Fitoestrogeny- alternatywa hormonalnej terapii zastępczej

Zaburzenia seksualne
w okresie menopauzy
i andropauzy
Prof. SUM dr hab. n. med.
Violetta Skrzypulec
Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Pozycja kobiety w społeczeństwie
„Trzeba było dwunastu pokoleń
zanim średniowieczna Europa
oswoiła się z myślą, że kobiety
zasługują na szacunek”.
„Trzy generacje dojrzewała w
epoce wiktoriańskiej idea, że
powinny im przysługiwać
prawa obywatelskie”.
„Historia seksu” 1997
Jan van Eyck
Pozycja kobiety w społeczeństwie
„W XX wieku wyzwolona kobieta
ogłosiła deklarację swej
niepodległości seksualnej.
Było to (...) najbardziej
rewolucyjne wyzwanie rzucone
nawykom i postawom
kształtowanym przez 5 000 lat”.
„Historia seksu” 1997
Tamara Lempicka
Maria Skłodowska-Curie
1867-1934
 Nagroda Nobla (chemia)
 Pierwsza kobieta profesor
na Sorbonie
Indira Ghandi
(1917-1984)
 Premier Indii
(trzy kadencje)
 Walka z ubóstwem
i ekstremizm religijnym
Wisława
Szymborska
(ur.1923)
 Poetka i eseistka
 Nagroda Nobla
(literatura)
Każda, nawet dojrzała
kobieta ma prawo
czuć się
spełniona,
być aktywna,
być szczęśliwa ...
Anthony Hopkins
ur. 1937
 Sławny aktor
 „Milczenie owiec”
Czesław Miłosz
1911-2004
 Nagroda Nobla –
z dziedziny literatury
Roman Polański
ur. 1933
 Oskar dla najlepszego
reżysera
 „Pianista” Złota Palma
Dane demograficzne kobiety
Średnia długość
życia
Kobiety
po 60 r.ż.
2005
2050


68,4
76,7
5,7%
11,6%
WHO 2005
Dane demograficzne mężczyźni
Średnia długość
życia
Kobiety
po 60 r.ż.
2005
2050


64,2
72
4,6%
9,7%
WHO 2005
Klimakterium i senium
ok. 43 lat
K
l
ok. 49 lat
i
m
a
k
t
ok. 55 lat
e
r
i
u
m
ok. 70 lat
S e n i u m
Menopauza
Premenopauza
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0
Postępująca niewydolność
ciałka żółtego
Niedobór progesteronu ze
względnym
hiperestrogenizmem
Postępujące zwiększenie
wydzielania gonadotropin;
zanik cyklicznego
wydzielania LH
Postmenopauza
1
2
3
4 5
Brak ciałka żółtego
Brak progesteronu,
stopniowy spadek
stężenia estrogenów
Wybitny wzrost stężenia
gonadotropin.
Zwiększenie
obwodowej konwersji
androstendionu do
estronu
Niedoczynność
estrogenna jajników
Bardzo niskie wartości
estrogenów
Stopniowy spadek
stężenia gonadotropin
Profil hormonalny
kobiety po menopauzie






FSH 
LH 
Estradiol 
Progesteron 
DHAE, DHEAS 
Testosteron 
OBJAWY
WYPADOWE
 objawy naczynioruchowe –
uderzenia gorąca, nocne pocenie
 objawy somatyczne –
zawroty i bóle głowy, drętwienie
 objawy psychiczne –
drażliwość, depresja
 objawy zanikowe i dysfunkcje seksualne
Zdrowie seksualne
Połączenie fizycznych,
emocjonalnych, intelektualnych
i społecznych aspektów danej osoby,
poprzez pozytywne wzmacnianie
zachowań, które rozwijają
osobowość, porozumienie i miłość.
World Health Organization
Zaburzenie seksualne (%)
Epidemiologia zaburzeń
seksualnych kobiet
100
100
94
88
90
80
70
62
60
50
50
39
40
30
20
10
0
 libido
 pożądania
 akt. sex
 satysfakcji
zab. orgazmu
dyspareunia
Am J Obstet Gynecol 1999
Częstość współżycia w okresie menopauzy
Częstość współżycia
50
49
40
40
39
30
20
10
0
Premenopauza
Perimenopauza
Postmenopauza
Menopause 2000
Aktywność seksualna kobiet w okresie
klimakterium
T
Tygodniowa
aktywność seksualna
Cykl jajnikowy
Hormones and Behavior (2001)
Prawidłowa reakcja seksualna
Łechtaczka przepływu
Stymulacja
seksualna
E T P T E P
 NOS
 NO
 CG
Zwiotczenie
SMC naczyń
 cGMP5GMP
GTP
Women’s Health Monitor 2002
Testosteron – działanie
ośrodkowe
układ
dopaminergiczny
układ
serotoninergiczny
TESTOSTERON
Fertility and Sterility 2002
Testosteron - działanie
obwodowe
 obecność receptorów androgenowych w
pochwie (RA)
 wpływ na aktywność NOS
 wpływ na aktywność arginazy
Fertility and Sterility 2002
Ekspresja receptora androgenowego (RA) w
tkankach pochwy
200
180
fmol/mg białka
160
Proksymalna część
Dystalna część
140
120
100
80
60
40
20
0
Kontrola
Owarektomia
Owarektomia
+E2
Owarektomia
+T
Owarektomia
+ ET
Fertility and Sterility 2002
NOS – lokalizacja w tkankach pochwy
 proksymalna i dystalna część pochwy - inna
ekspresja NOS
 leczenie T, -dihydroT, DHEA,
5-androstendiol –  NOS (proksymalna część)
 leczenie E2 -  NOS (proksymalna część)
Fertility and Sterility 2002
Regulacja aktywności arginazy
Estrogeny –  arginazy (proksymalna część
pochwy)
Androgeny –  arginazy (proksymalna część
pochwy)
Fertility and Sterility 2002
Testosteron a funkcjonowanie seksualne
 T – relaksacja SMC pochwy
(układ nieadrenergicznoniecholinergiczny i VIP)
Prawidłowa
odpowiedź
seksualna
 E2 – potęgowanie działania T
Fertility and Sterility 2002
Zespół niedoboru androgenów u kobiet
(Androgen Deficiency Syndrome)
  pożądania seksualnego
  czucia w okolicy łechtaczki i brodawek sutkowych
 problemy z osiągnięciem orgazmu
 zcieńczenie i utrata owłosienia łonowego
  witalności, samopoczucia
  napięcia mięśniowego
J Obstet Gynecol Can 2001
Zmiany fizjologii
seksualnej po 40 r.ż.
  przekrwienia piersi i skóry w czasie
podniecenia
  napięcia układu mięśniowego
  nabrzmienia łechtaczki i zdolności
podnoszenia warg sromowych
Menopause 2000
Zmiany fizjologii
seksualnej po 40 r.ż.
  wymiaru podłużnego i poprzecznego
pochwy
 opóźnienie lubricatio
  czucia w strefach erogennych
 skrócenie fazy orgazmu
 trzon i szyjka macicy kurczą się
Menopause 2000
Kryzys
egzystencjalny
 świat wspomnień
 ucieczka w pracoholizm
 romansowe lektury
 przygnębienie - depresja
 nowy związek
– nowe potrzeby
 zespół „wdowy”
 idealizacja obecnego
związku
 zespół „Łazarza”
 zespół paranoicznej zazdrości
Menopause 2000
Depresja inwolucyjna
w okresie klimakterium
 świadomość końca okresu młodości
 obniżony nastrój
 spowolnienie procesów intelektualnych
 niepokój psychiczny i motoryczny
 zaburzenia wegetatywne i somatyczne
Zaburzenia seksualne w okresie
okołomenopauzalnym - etiopatogeneza
  estrogenu, testosteronu
 nietrzymanie moczu
 zapalenie dolnych odc. dróg moczowych
 zapalenie narządów miednicy, STD
 zespoły bólowe miednicy
Menopause 2001
Profil hormonalny – zaburzenia seksualne
P
T
E
 GABA
 NO
 VIP
 Motywacji
seksualnej
 DA, NA,
oxytocyny
 lubricatio
Zaburzenia odpowiedzi
seksualnej
Women’s Health Monitor 2002
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza
 urazy głowy, padaczka
 choroba Parkinsona, SM
 przebyte operacje (sympatektomia, zaotrzewnowe
usunięcie węzłów chłonnych)
 choroby ogólnoustrojowe (tarczyca, cukrzyca,
otyłość, choroby serca)
Obstet Gynaecol 2002
Zaburzenia seksualne - histerektomia
 skrócenie pochwy
 wewnętrzne blizny
 przekrwienia
i obrzmienia pochwy
  ogólnego zastoju krwi
 brak skurczu macicy w czasie
stymulacji
Nadpochwowa histerektomia –
zachowanie funkcji seksualnych???
Obstet Gynaecol 2000
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza
 nadużywanie alkoholu – ( testosteronu)
impotencja
 hiperlipidemia – impotencja
naczyniopochodna
 styl życia (ruch, sen, relaks, praca)
 relacje partnerskie
 czynniki natury psychologicznej
Obstet Gynaecol 2001
Zaburzenia seksualne - leki
 p/depresyjne
 p/psychotyczne
 BZD (Diazapam)
 barbiturany
 hipotensyjne (diuretyki)
 p/histaminowe
Am J Obstet Gynaecol 2002
Zaburzenia
seksualne kobiet
(DSM - IV)
 zaburzenia pożądania seksualnego
 zaburzenia podniecenia seksualnego
 zaburzenia orgazmu
 zaburzenia seksualne związane z bólem
American Psychiatric Association. International Consensus 2000
Zaburzenia pożądania seksualnego
OBNIŻONY POPĘD
PŁCIOWY
 30 – 50 %
 brak aktywności
 brak fantazji seksualnych
AWERSJA SEKSUALNA
 niechęć i unikanie kontaktu
płciowego z partnerem
 fobie – awersja na nasienie
Journal of Urology 2000
Zaburzenia w
fazie podniecenia
 częściowy lub całkowity brak fizycznych
objawów podniecenia
 hipoestrogenizm -  przesięku, nawilżenia
i rozpulchnienia górnej połowy pochwy
Journal of Urology 2000
Zaburzenia orgazmu
 10 % przez całe życie
 50 % przejściowe lub sytuacyjne
problemy
 urazy, zabiegi operacyjne miednicy,
kręgosłupa
 leki p/depresyjne, p/psychotyczne
Journal of Urology 2000
Dyspareunia
 10-15% - młode, aktywne
seksualnie kobiety
 39% - kobiety po menopauzie
The Management of the Menopause 2003
Dyspareunia - podział
 Typ I - powierzchowna
 A – utrwalona
 Typ II środkowopochwowa
 B – sytuacyjna
 Typ III - głęboka
 C – organiczna, nieznana
psychogenna, mieszana
American Urological Association. International Consensus 2000
Dyspareunia - Typ I i II
etiopatogeneza
  stężenia hormonów płciowych
 zapalenie pochwy i sromu
 dystrofia sromu
 jatrogenna
 traumatyczna
 neurologiczna
 naczyniowa-mięśniowa
American Urological Association. International Consensus 2000
Dyspareunia – Typ III
etiopatogeneza
 endometrioza
 stany zapalne narządów miednicy (PID)
 żylaki w obrębie miednicy mniejszej
American Urological Association. International Consensus 2000
Objawy suchości pochwy a menopauza
  E2 w surowicy < 50 pg/ml
  koncentracji E2 w pochwie
Obstet Gynecol. 2000
Zapalenie i dystrofia sromu
HIPOESTROGENIZM
 pH
pH>5
 Gardnerella
vaginalis
pH>6,5
 E. Coli
pH>7
 Candida spp.
 Enterococcus
faecalis
Journal of Infectious Diseases 2003
Ocena zaburzeń
seksualnych - wywiad
 wywiad medyczny
- choroby, operacje, leki
- wywiad ginekologiczny
 wywiad psychologiczny
- wykorzystywanie seksualne
- depresja, lęk
The Management of the Menopause 2003
Życie intymne - skale
diagnostyczne
 Sexual Function Inventory for Women (SFIW)
 Sexual Function Scale (SFS)
 Index of Sexual Satisfaction (ISS)
 Female Sex Functioning Index (FSFI)
 Body Satisfaction Scale (BSS)
 Impact of Female Sexual Dysfunction
Archives of Sexual Behavior 2004
Ocena zaburzeń seksualnych –
badanie ginekologiczne
 badanie dwuręczne
 tkliwość szyjki przy poruszaniu
 bolesność mięśnia dźwigacza odbytu
(część boczno-tylna)
 badanie okolicy gruczołu Bartholina,
cewki, pęcherza, odbytu
The Management of the Menopause 2003
Ocena zaburzeń seksualnych –
badanie ginekologiczne
 zanikowe zap. pochwy
 zaczerwienienie w szczycie pochwy,
upławy
 stan zapalny sromu i przedsionka
 wypadanie narządu rodnego
 blizny, zwężenia, zrosty
The Management of the Menopause 2003
Badania dodatkowe
 badanie piersi, mammografia
 USG dopochwowe
 cytologia, posiew (kanał szyjki)
 badania hormonalne
(E, P, FSH, LH, PRL, TSH i ewentualnie T)
 morfologia, OB
 Hb A1C
 toksyny (Pb, Hg)
 analiza moczu
The Management of the Menopause 2003
Leczenie hormonalne zaburzeń
seksualnych
HTZ (estrogenowo-progestagenowa)
Drogi podania:
 doustna
 przezskórna
 dopochwowa
HTZ z wstawką androgenną
J Obstet Gynecol Can 2001
Terapia testosteronem
 metylotestosteron (Metandren) 1,25-2,5 mg/d
 E + P +T (Tibolon)
E + T (Climacteron)
Testosteron (Delatestryl)
doustnie
domięśniowo 0,5 ml
co 4-6 tyg.
Testosteron (sc. 300 g/d) + ETZ
J Obstet Gynecol Can 2001
Terapia testosteronem –
działania niepożądane
 hirsutyzm
 zmiana głosu
 przerost łechtaczki
 zaburzenia gospodarki lipidowej
 hepatotoksyczność ??? (metylotestosteron)
J Obstet Gynecol Can 2001
Monitorowanie pacjentek
leczonych androgenami
 badanie wydolności wątroby
 lipidogram (3-6 miesięcy terapii)
NORMA
ZABURZENIE
Kontynuacja
leczenia
Odstawić T !!!
J Obstet Gynecol Can 2001
Leczenie niehormonalne zaburzeń
seksualnych
 Leki p/depresyjne (małe d.) – spadek libido
 SSRI – zaburzenia orgazmu
 utrzymywanie regularnej aktywności seksualnej
 metody treningowe (masturbacyjne, partnerskie)
 psychoterapia indywidualna, partnerska, grupowa
Obstet Gynecol 2000
Sildenafil –
alternatywa dla kobiet?
 brak poprawy w zaburzeniach seksualnych
(ośrodkowe randomizowane badania)
 Viagra (50 mg) w połączeniu z SSRI –
poprawa w osiąganiu orgazmu
International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003
Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych
 kobiety z atrofią pochwy – miejscowo E
 obniżenie libido (obustronna oopherectomia)
–E+T
 nie wskazane jest stosowanie samych
androgenów - tylko w połączeniu z ETZ
J Obstet Gynecol Can 2001
Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych
 Nie zaleca się rutynowego oznaczania
stężenia hormonów (gł. androgenów
w surowicy) u kobiet z zab. psycho-seksualnymi
 Nie zaleca się stosowania Sildenafilu,
z wyjątkiem spadku libido (łącznie z SSRI)
J Obstet Gynecol Can 2001
ANDROPAUZA - FAKTY
Werner – 1939 rok
„męska menopauza”
ADAM/PADAM
„zespół
psychoendokrynologiczny”
Zaburzenie seksualne (%)
Epidemiologia andropauzy
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
49
28
12
> 50 rż
19
> 60 rż
> 70 rż
> 80 rż
Wiek mężczyzn
Andropauza 2002
Profil hormonalny
zespołu PADAM




Testosteron 
DHEA, DHEAS 
Hormon wzrostu 
Melatonina 
Urology 2003
TESTOSTERON normy

Całkowity:
 >11 nmol/L (3 ng/ml)
 Wolny:
 >0,225 nmol/L
 T (ng/ml) / LH
(IU/L)  1
 Biodostępny:
 2,0-2,5 nmol/L
Urology 2003
Objawy zespołu PADAM
Objawy somatyczne:
↓ masy mięśniowej o 25%
↑ masy tk. tłuszczowej (10-15 kg)
 osteoporoza
Objawy psychiczne:
↓ funkcji poznawczych
 zaburzenia snu, depresja
 niepokój
Objawy seksualne
Urology 2003
Zaburzenia reakcji
seksualnych w PADAM






zaburzenia erekcji (słabsza erekcja, niepełny wzwód)
niewrażliwość na bodźce seksualne
skrócenie czasu trwania orgazmu
mniejsza objętość ejakulatu
mniejsza siła wytrysku (czasem wyciek nasienia)
zanik wzwodu zaraz po ejakulacji
(„wypadanie członka z pochwy”)
 osłabienie potrzeby wytrysku
Urology 2003
Ocena zaburzeń
seksualnych PADAM
 wywiad medyczny
- schorzenia ogólnoustrojowe,
operacje, leki
- wywiad psychologiczny
 Skale diagnostyczne
- Kwestionariusz Morleya
- Test Samooceny
- Skala Heinemanna
Urology 2003
Badanie przedmiotowe
i andrologiczne
 ocena budowy ciała, kondycji fizycznej
 tętno na kończynach dolnych
 ocena występowania żylaków powrózka nasiennego,
przepuklin
 ocena reakcji neurologicznych
(odruch opuszkowo - jamisty, czucie w okolicy
okołoodbytniczej, napięcie mięśnia zwieracza odbytu)
Urology 2003
Ocena zaburzeń seksualnych
PADAM - badanie andrologiczne
Badanie narządów płciowych:
 prawidłowość anatomiczna członka
 kształt, wielkości, konsystencji jąder
 ocena gruczołu krokowego
Urology 2003
Badania dodatkowe
 Badania hormonalne (FSH, LH, testosteron,
T/LH, DHEA, DHEA-S, GH lub IGF-1,
SHBG, PRL)
 Swoisty antygen sterczowy (PSA)
 Badania dopplerowskie przepływu krwi w prąciu
 Arteriografia, kawernozografia
 Pełne monitorowanie nocnych wzwodów
Urology 2003
Leczenie objawów zespołu PADAM
Testosteron
Drogi podania:
 doustna
 domięśniowa (długo- i krótkodziałające)
 przezskórna (plastry i żele na ok. worka mosznowego)
DHEA (25 – 50 mg na dobę )
SARM - modulatory receptorów androgennych
Urology 2003
Terapia testosteronem
2,5 lub 5 mg na dobę
Monitorowanie:
badanie per rectum
PSA
Hematokryt
profil lipidowy
początkowo
po 3 miesiącach,
następnie - co 6 mies.
Urology 2003
Terapia testosteronem –
przeciwwskazania
 rak gruczołu krokowego
 łagodny przerost gruczołu krokowego
 nowotwór sutka
 choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego
 obturacyjne choroby płuc, nadwaga
(wystąpienie bezdechu sennego, ginekomastia)
Urology 2003
Leczenie zaburzeń erekcji
w PADAM
Metody farmakologiczne:
 Apomorfina
 Selektywne inhibitory fosfodiesterazy 5 – (PDE 5-I)
 Leki uspokajające i przeciwdepresyjne
 Testosteron
 Bromokryptyna
Urology 2003
Apomorfina - agonista receptorów
dopaminergicznych
 stymulacja receptorów dopaminergicznych w podwzgórzu,
śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym
 podjęzykowo – 2 mg, 3 mg
 czas działania od 20 min do 2 godz.
 przeciwwskazania – świeży zawał, niewydolność mięśnia
sercowego, hipotonia
 niska skuteczność, dużo DN, rzadko stosowana
Urology 2003
Inhibitory PDE 5
Generacja
I Generacja
II Generacja
Nazwa
Sildenafil Vardenafil
(Viagra)
(Levitra)
Tadalafil
(Cialis)
Postać
25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg
10 mg, 20 mg
Czas
działania
4 godz.
4-5 godz.
24 godz.
Urology 2003
Inhibitory PDE 5 – mechanizm działania
Pobudzenie płciowe
L-Arginina
O2
Komórka endotelium
Nerw
jamisty
Komórka mięśniowa
cGMP - kinaza
białkowa
NO
CG
GTP
Spadek
Ca2+
cGMP
PDE5
K+
5'GMP
Tadalafil
Ca2+
Relaksacja
mięsni
gładkich
i wzwód
Inhibitory PDE 5 - przeciwwskazania









przyjmowanie azotanów w każdej postaci
przebyty zawał mięśnia serca (< 90dni)
niestabilna choroba wieńcowa
napady bólu dławicowego podczas aktywności seksualnej
niewydolność krążenia (II wg NYHA)
niewyrównane zaburzenia rytmu serca,
niewyrównane nadciśnienie tętnicze
niedociśnienie tętnicze (< 90/50 mmHg)
przebyty udar mózgu (< 6 miesięcy)
Leczenie niefarmakologiczne
Metody fizyczne
 prostaglandynowe iniekcje do ciał jamistych
(PGE1 – Alprostadil)
Metody chirurgiczne
Psychoterapia
 metody treningowe
 psychoterapia indywidualna
 partnerska, grupowa
 metody treningowe
Urology 2003
„Kiedy kobieta jest stara?
Kiedy czuje się staro...”
Lew-Starowicz, 2003