Monika Drogosiewicz-Streszczenie

Monika Drogosiewicz
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
U DZIECI Z NACIEKAJĄCYMI GUZAMI PNIA
MÓZGU
ROZPRAWA NA TYTUŁ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH
Promotor - Prof. dr hab. n. med. Danuta Perek
KLINIKA ONKOLOGII
INSTYTUT „POMNIK – CENTRUM ZDROWIA DZIECKA”
Kierownik Kliniki - prof. dr hab. n. med. Danuta Perek
WARSZAWA 2010
STRESZCZENIE
Wstęp
W ciągu kilkunastu ostatnich lat dokonał się ogromny postęp dotyczący zarówno
diagnostyki jak i leczenia nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u dzieci.
Przyczynił się do tego rozwój diagnostyki obrazowej, anestezjologii, udoskonalenie technik
neurochirurgicznych i radioterapeutycznych oraz wprowadzenie intensywnych, skutecznych
schematów chemioterapii. Pomimo ogromnego postępu jaki dokonał się w neuroonkologii,
wyniki leczenia nowotworów pnia mózgu są nadal niezadowalające. Najgorzej rokującą
grupę pacjentów stanowią dzieci z rozpoznaniem naciekającego guza pnia mózgu. Pomimo
stosowania róŜnych metod leczenia 5-letni okres przeŜycia (OS) w tej grupie pacjentów
wynosi według róŜnych doniesień od 3 do 20% z medianą przeŜycia wynoszącą 8-12
miesięcy. Dane z piśmiennictwa oraz dane własne wskazują jednak na moŜliwość
występowania bardzo zróŜnicowanego przebiegu choroby w tej grupie pacjentów. U części
pacjentów przebieg ten jest bardzo gwałtowny, z szybko postępującą progresją choroby i
brakiem reakcji na stosowane leczenie, u części natomiast przebieg choroby jest bardzo
powolny, a przeŜycie z obserwowaną w badaniach obrazowych stabilizacją choroby jest
wieloletnie. MoŜliwość prognozowania przebiegu choroby w oparciu o znane czynniki
rokownicze stanowi we wszystkich dziedzinach medycyny, takŜe w onkologii dziecięcej,
podstawę tworzenia programów i schematów diagnostyczno – terapeutycznych. Najczęściej
wymienianym dotychczas w piśmiennictwie czynnikiem rokowniczym w guzach pnia mózgu
u dzieci jest histopatologia guza. Ze względu jednak na lokalizację i naciekający charakter
nowotworu większość neurochirurgów odstępuje od wykonywania obciąŜonej ryzykiem
powikłań biopsji. W związku z tym ponad połowa pacjentów z rozpoznaniem guza pnia
mózgu rozpoczyna leczenie bez weryfikacji histopatologicznej.
Celem pracy było określenie czynników prognostycznych innych niŜ badanie
patomorfologiczne w naciekających nowotworach pnia mózgu u dzieci oraz wyodrębnienie
grup ryzyka, które będą stanowiły kryterium kwalifikacji do odpowiedniego sposobu
leczenia.
Materiał i metoda
Analizie poddano 107 historii chorób pacjentów leczonych z powodu naciekającego
guza pnia w IP CZD w latach 1990 – 2007.
2
Kryterium doboru pacjentów stanowiło: ustalone na podstawie badania obrazowego
rozpoznanie naciekającego nowotworu pnia mózgu, rozrastającego się w obrębie mostu i
zajmującego minimum 50% jego objętości, brak rozpoznania patomorfologicznego w chwili
rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego oraz kompletna dokumentacja przebiegu
leczenia i dostępność danych dotyczących obserwacji po zakończeniu terapii. Pacjenci leczeni
byli radioterapią lub chemioterapią i radioterapią.
Przeprowadzono zarówno analizę jedno- jak i wieloczynnikową wpływu na 1 –
roczne, 2, 3 i 5 – letnie całkowite przeŜycie pacjentów następujących czynników: płeć; wiek
w chwili rozpoznania; rodzaj objawów choroby; czas trwania objawów od momentu
wystąpienia do chwili ustalenia rozpoznania; obraz guza w badaniach obrazowych (wielkość
guza, wzmocnienie po kontraście, obecność torbieli śród i okołoguzowych), rodzaj
zastosowanego leczenia przeciwnowotworowego (chemioterapia, radioterapia); reakcja na
zastosowaną chemioterapię indukcyjną; reakcja na zastosowaną radioterapię. Na podstawie
czynników, których znaczenie rokownicze potwierdzono w analizie wieloczynnikowej Coxa
wyodrębniono grupy ryzyka.
Do przeprowadzenia analizy statystycznej uŜywano programu statystycznego SPSS 9
dla Windows.
Wyniki
Okres przeŜycia 1 – roczny, 2 – letni, 3 – letni i 5 – letni w całej grupie pacjentów
leczonych w IP CZD z powodu naciekającego guza pnia mózgu w okresie od stycznia 1990
do grudnia 2007 wynosił odpowiednio: 54%, 21,4%, 20% i 16,7%.
Analiza jednoczynnikowa pozwoliła zdefiniować następujące czynniki prognostyczne:
- czynniki korzystne - wiek w chwili rozpoznania poniŜej 4 roku Ŝycia, czas trwania
objawów powyŜej 3 miesięcy, wzmocnienie jednorodne guza po podaniu kontrastu, obecność
torbieli śród- lub okołoguzowej i dobra reakcja na chemioterapię indukcyjną;
- czynniki niekorzystne - występowanie od początku choroby takich objawów jak:
wielonerwowe poraŜenie nerwów czaszkowych, zaburzenia równowagi, niedowład kończyn,
pełnoobjawowy zespół pniowy, wielkość guza (objętość guza większa niŜ 30 cm3 lub średnica
w największym wymiarze powyŜej 4 cm), brak wzmocnienia lub wzmocnienie obrączkowate
po podaniu kontrastu.
W analizie wieloczynnikowej istotny statystycznie wpływ na ostateczny wynik
leczenia stwierdzono dla następujących czynników: czas trwania objawów, występowanie
pełnoobjawowego zespołu pniowego, rodzaj wzmocnienia kontrastowego, reakcja kliniczna
na indukcyjną chemioterapię.
3
Na podstawie powyŜszych czynników wyodrębniono grupy ryzyka wysokiego,
standardowego i niskiego. Do grupy ryzyka wysokiego zaliczono 28 pacjentów z krótkim
czasem trwania objawów (< 3 miesięcy), z pełnoobjawowym zespołem pniowym
występującym w chwili rozpoznania oraz guzem nie wzmacniającym się w badaniu
tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (RM) po podaniu kontrastu lub
wzmacniającym się obrączkowato. Grupę ryzyka niskiego stanowiło 11 pacjentów z
dłuŜszym niŜ 3 miesiące okresem trwania objawów, bez w pełni wyraŜonego zespołu
pniowego oraz z guzem wzmacniającym się jednolicie po podaniu kontrastu. Pozostałych 68
pacjentów zaliczono do grupy ryzyka standardowego.
Pięcioletni OS w grupie ryzyka niskiego wyniósł 76%, podczas gdy w grupie
pacjentów z ryzykiem wysokim prawdopodobieństwo przeŜycia 5 lat wyniosło 0%
(p<0,0001). 5 - letni OS 68 pacjentów z ryzykiem standardowym wyniósł 14,4%.
Wnioski
1. Rokowanie w naciekających guzach pnia mózgu jest złe.
2. Najistotniejszymi niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi jest: występowanie od
początku choroby pełnoobjawowego zespołu pniowego oraz obrączkowatego
wzmocnienia guza po podaniu kontrastu.
3. Najistotniejszymi korzystnymi czynnikami rokowniczymi są: czas trwania objawów
dłuŜszy niŜ 3 miesiące, jednorodne, silne wzmocnienie guza po podaniu kontrastu oraz
dobra reakcja kliniczna na chemioterapię indukcyjną.
4. Wyodrębnienie grup ryzyka, na podstawie ustalonych w analizie wieloczynnikowej
czynników prognostycznych dotyczących obrazu klinicznego i radiologicznego
choroby, pozwala na kwalifikację do odpowiedniego sposobu leczenia bez badania
patomorfologicznego.
5. Konieczne są dalsze badania i poszukiwania nowych sposobów leczenia w tej grupie
pacjentów.
4