Zasady postępowania w ogniskach zatruć pokarmowych

Zasady postępowania w ogniskach
zatruć pokarmowych
Małgorzata Sadkowska-Todys
Zakład Epidemiologii
Państwowego Zakładu Higieny
TRAKTAT USTANAWIAJĄCY WSPÓLNOTĘ EUROPEJSKĄ
ROZDZIAŁ 2
POSTANOWIENIA WSPÓLNE DLA WIELU INSTYTUCJI
Artykuł 249
W celu wykonania swych zadań oraz na warunkach przewidzianych w niniejszym Traktacie,
Parlament Europejski wspólnie z Radą, Rada i Komisja uchwalają rozporządzenia
i dyrektywy, podejmują decyzje, wydają zalecenia i opinie.
Rozporządzenie ma zasięg ogólny. Wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane we
wszystkich Państwach Członkowskich.
Dyrektywa wiąże każde Państwo Członkowskie, do którego jest kierowana, w odniesieniu do
rezultatu, który ma być osiągnięty, pozostawia jednak organom krajowym swobodę wyboru
formy i środków.
Decyzja wiąże w całości adresatów, do których jest kierowana.
Zalecenia i opinie nie mają mocy wiążącej.
DIRECTIVE 2003/99/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL
of 17 November 2003
on the monitoring of zoonoses and zoonotic agents, amending Council Decision
90/424/EEC and
repealing Council Directive 92/117/EEC
Dyrektywa ta dotyczy:
a) monitorowania zoonoz (chorób odzwierzęcych) i czynników zoonotycznych;
b) monitorowania ich lekooporności;
c) dochodzeń epidemiologicznych w ogniskach zatruć/zakażeń pokarmowych;
d) wymiany informacji o zoonozach (chorobach odzwierzęcych) i czynnikach
zoonotycznych.
Dyrektywa obowiązuje od dnia 12 czerwca 2004
DIRECTIVE 2003/99/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL
of 17 November 2003
on the monitoring of zoonoses and zoonotic agents, amending Council Decision
90/424/EEC and
repealing Council Directive 92/117/EEC
Definicje
d) „ognisko zatrucia/zakażenia pokarmowego” oznacza wystąpienie, w
określonych warunkach, dwóch lub więcej przypadków zachorowań ludzi na
tę samą chorobę i/lub zakażenia osób tym samym czynnikiem, lub sytuacji,
w której obserwowana liczba przypadków zachorowań przekracza liczbę
oczekiwaną i przypadki te są powiązane z jednym źródłem pokarmu, lub
istnieje prawdopodobieństwo takiego związku.
e) „monitorowanie” oznacza system zbierania, analizowania i rozpowszechniania
danych o zachorowaniach na zoonozy, występowaniu czynników
zoonotycznych oraz ich lekooporności.
DIRECTIVE 2003/99/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL
of 17 November 2003
on the monitoring of zoonoses and zoonotic agents, amending Council Decision
90/424/EEC and
repealing Council Directive 92/117/EEC
ANEKS IV - wymagania dla raportów składanych zgodnie z artykułem 9 (1)
E. Dla danych z ognisk zatruć/ zakażeń pokarmowych:
a) całkowita liczba ognisk w ciągu roku;
b) liczba zgonów oraz zachorowań ludzi w ogniskach;
c) czynniki etiologiczne ognisk, włączając w to informacje o typie serologicznym
lub inne ostateczne określenie czynnika etiologicznego. W przypadku gdy
niemożliwa jest identyfikacja czynnika etiologicznego należy podać tego
przyczynę;
d) pokarmy związane z ogniskiem, oraz inne potencjalne czynniki przenoszące
zakażenie;
e) określenie rodzaju miejsca, w którym podejrzany pokarm został wytworzony/
zakupiony/nabyty/spożyty;
f) czynniki sprzyjające zatruciu np. niedostateczne warunki sanitarne w trakcie
przygotowywania pokarmów.
INSTRUKCJA NR 51/61
MINSTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 7 grudnia 1961 r. (EZ-4462-Og-30/61)
w sprawie postępowania w przypadkach zatruć pokarmowych
I. Postanowienia ogólne
§1. W rozumieniu niniejszej instrukcji:
1) zatruciami pokarmowymi są ostre schorzenia o charakterze infekcji, toksykoinfekcji lub
intoksykacji występujące po spożyciu pokarmów:
a) zawierających określone rodzaje drobnoustrojów lub toksyny przez nie wytwarzane,
bądź też drobnoustroje i toksyny albo
b) zawierających substancje trujące, organiczne lub nieorganiczne innego pochodzenia,
bądź zanieczyszczonych takimi substancjami;
2) za zbiorowe zatrucie pokarmowe przyjmuje się:
a) ognisko obejmujące cztery lub więcej przypadków zachorowań wskutek zatrucia
pokarmowego, które wystąpiły w tym samym czasie w określonym środowisku,
b) ogniska rozsiane, z których każde obejmuje mniej niż cztery przypadki takich
zachorowań, występujące w tym samym czasie i związane ze spożyciem tego samego
posiłku (artykułu żywności);
3) pojedynczym zatruciem pokarmowym jest zatrucie pokarmowe nie odpowiadające
warunkom określonym w pkt 2.
Cele dochodzenia epidemiologicznego w ognisku
zatrucia pokarmowego
W czasie trwania ogniska:
• określenie przyczyny zatrucia poprzez ustalenie
• czynnika zakażenia (np. Salmonella),
• przenośnika (np. sałatka),
• rodzaju zaniedbania (np. niewłaściwe przechowywanie żywności).
• zapobiegnięcie dalszym przypadkom zatrucia poprzez
• wyeliminowanie żywności/potrawy będącej przyczyną zatrucia ze spożycia,
• ewentualne odsunięcie od pracy osób mogących być źródłem zakażenia
• leczenie i ewentualną izolacjię osób chorych.
Cele dochodzenia epidemiologicznego w ognisku
zatrucia pokarmowego
Pomimo jego wygaśnięcia jeszcze przed rozpoczęciem
dochodzenia:
• opracowanie zaleceń i strategii działań profilaktycznych
mających na celu zapobiegnięcie podobnym wybuchom
epidemii w przyszłości;
• możliwość opisania nowej choroby i poszerzenia wiedzy o już
istniejących;
• ocena istniejących działań zapobiegawczych/profilaktycznych;
• uczenie epidemiologii;
• skierowanie uwagi publicznej na ogniska.
TYPY DZIAŁAŃ PRZY
OPRACOWANIU
OGNISKA
KOMUNIKACJA:
DOCHODZENIE
SPOŁECZEŃSTWEM,
EPIDEMIOLOGICZNE
MEDIAMI
SYSTEMEM PRAWNYM
BADANIA
ŚRODOWISKOWE
Podstawowe elementy działania w ognisku:
Otrzymanie wstępnego sygnału
Potwierdzenia wystąpienia epidemii
Potwierdzenie diagnozy
Stworzenie odpowiedniego zespółu do opracowania ogniska
Zastosowanie bezpośrednich działań przeciwepidemicznych
i zaradczych
6. Opracowanie definicji przypadku i wyszukiwanie kolejnych
przypadków
7. Opis przypadków w kategoriach czasu miejsca i osoby
8. Sformułowanie hipotez odnośnie źródła, czynnika oraz dróg
szerzenia się
9. Testowanie hipotezy
10. Zastosowanie działań przeciwepidemicznych
i zapobiegawczych
11. Sporządzenie raportu
1.
2.
3.
4.
5.
2. Potwierdzenia wystąpienia epidemii
• epidemia:
– wzrost częstości występowania przypadków
zachorowań
– przypadki zachorowań na daną chorobę
zgromadzone są w czasie i/lub miejscu
• porównanie z częstością występowania
tych zachorowań w poprzenich latach
– wyższe niż spodziewane?
2. Potwierdzenia wystąpienia epidemii
Należy pamiętać, że wzrost liczby
zachorowań może być tylko pozorny
(nieprawdziwy), spowodowany przez np.
– wzrost świadomości społeczeństwa, lekarzy itd.
– wzrost liczby diagnozowanych zachorowań
• nowe testy laboratoryjne
• nowi lekarze
– zwiększone raportowanie
– zmiany demograficzne w populacji
3. Potwierdzenie diagnozy
• Rozpozanie postawione na podstawie objawów
klinicznych zawsze należy spróbować
potwierdzić testami laboratoryjnymi;
• należy także upewnić się, że inne przypadki,
o podobnych objawach klinicznych, są
epidemiologicznie powiązane z przypadkami
potwierdzonymi.
 Nie należy czekać z rozpoczęciem dochodzenia
epidemiologicznego na wyniki badań
laboratoryjnych
3. Potwierdzenie diagnozy
Nie ma potrzeby laboratoryjnego potwierdzania
wszystkich przypadków zachorowań w ognisku
Które należy?
– Pierwsze przypadki zachorowań
– przypadki oddalone
– niecharakterystyczne/ specyficzne przypadki (inne objawy
kliniczne…)
– przypadki nie mające powiązania epidemiologicznego
• Ile?
– zapytaj laboratorium o jego możliwości
– pomóż laboratorium w ustaleniu priorytetów
4. Stworzenie odpowiedniego zespółu
do opracowania ogniska
Powołanie zespołu
– lokalnego, wojewódzkiego, krajowego
– epidemiolodzy, pracownicy laboratorium, lekarze,
osoby z nadzoru nad żywnością
Przypisanie odpowiedzialności
– zbieranie i analizowanie danych
– wprowadzenia działań przeciwepidemicznych
i zapobiegawczych
– komunikację
– nadzorowanie działań
5. Zastosowanie bezpośrednich działań
przeciwepidemicznych i zapobiegawczych
W celu szybkiego powstrzymania epidemii należy
wprowadzić ogólne środki zapobiegawcze np.:
• promocję higieny oraz mycia rąk
• zalecenie społeczeństwu gotowania wody
• przestrzeganie przed żywnością podejrzaną
o zakażenie
• zamknięcie obiektów takich jak np. szkoła, basen,
restauracja
• ...
• Zbieranie i zabezpieczanie próbek żywności
6. Wyszukiwanie przypadków
• leczenie
• powstrzymanie rozprzestrzeniania się
epidemii
• określenie rozmiarów epidemii
• znalezienie wskazówek odnośnie źródła
zakażenia
6 a) Opracowanie definicji przypadku
 czas
 osoby
 miejsce
 objawy
 wyniki lab
 możliwy
 prawdopodobny
 pewny/potwierdzony
6 b) Określenie populacji narażonej
na zachorowanie
miejsce zamieszkania, pracy, spędzanie czasu
w określonych miejscach
• uczestniczenie w specjalnych wydarzeniach
(uroczystościach, przyjęciach, festynach...)
• jedzenie w tej samej restauracji
• korzystanie z tego samego ujęcia wody
• …
6. c) Szukanie przypadków
– Przegląd retrospektywny
ORAZ
– Prospektywny nadzór epidemiologiczny
– wzmocnienie biernego
LUB
– aktywny nadzór epidemiologiczny
7. Wstępna analiza danych
Opis zebranych danych w kategoriach
– Osoby
– Czasu
– Miejsca
Cel - sformułowanie hipotezy odnośnie
potencjalnego źródła zakażenia
Osoba
• Liczba przypadków, ryzyko bezwzględne
= różnica ryzyka (attack rate)
• Wiek
• Płeć
• Objawy kliniczne
• Czynniki ryzyka
• Zgony, śmiertelność
Czas
• Zastosowanie krzywej epidemii do określenia
– narażenia
– czasu inkubacji
– sposobu rozprzestrzeniania
Miejsce
• geograficzne rozprzestrzenienie
• geograficzne wzory skupisk
Mapowanie
– przypadki zachorowań
– inne punkty geograficzne
•
•
•
•
•
źródła wody
występowanie/rozmieszczenie zwierząt
drogi
restauracje
…
8. Sformułowanie hipotez
Ustalenie trendów i typów epidemii na
podstawie:
• zebranych danych o osobach, miejscu i czasie
• wizyt i pogłębionych wywiadów z osobami,
które zachorowały
– zmiany pytań w miarę napływania nowych
informacji
8. Sformułowanie hipotez
W formułowanie hipotez pomaga:
– spostrzegawczość
– wytrwałość
– przeprowadzanie większości wywiadów przez
jedną osobę
9. Testowanie hipotezy
• Badania epidemiologiczne
– przekrojowe
– kohortowe
– kliniczno-kontrolne
• Badania środowiskowe
• Dotarcie do źródła zakażonej żywności
Badanie przekrojowe
Stosowane są:
w przypadku
• dobrze zdefiniowanej populacji, której powtórne lub
wielokrotne badanie w czasie nie jest możliwe,
• bardzo dużej populacji
do:
– oszacowania rozpowszechnienia choroby;
– badania czynników ryzyka;
– epidemii dotyczącej dużej części społeczeństwa
Badanie przekrojowe
Ch+
ChN+
NCzas
Miara siły związku
• Obliczenie ryzyka względnego (RR) jeżeli
przegląd przeprowadzany jest w całej
populacji lub na reprezentatywnej próbie
• jeżeli nie, obliczenie ilorazu szans (OR)
Badanie kohortowe
Stosowane są:
w przypadku
• dobrze zdefiniowanej populacji, w której możliwe jest
powtórne lub wielokrotne badanie w czasie,
• epidemii, która wystąpiła w dobrze określonej, łatwej
w dotarciu grupie osób lub miejscu
– pojedyncze wydarzenie (ślub, przyjęcie...)
– jedno miejsce (restauracja, bar...)
do:
– oszacowania zapadalności
– oceny czynników ryzyka
Badanie kohortowe (prospektywne)
Ch+
Ch -
N+
N-
Ch +
Ch Czas
Badanie kohortowe (retrospektywne)
Ch +
Ch -
N+
N-
Ch +
Ch Czas
Ryzyko względne
RR = (a/a+b)
(c/c+d)
Chorzy
Zdrowi
RAZEM
Narażenie
a
b
a+b
Brak
narażenia
c
d
c+d
a+c
b+d
n
Badania kliniczno-kontrolne
Stosowane są:
w przypadku
• słabo zdefiniowanej populacji
• bardzo dużej populacji, w przypadku gdy trudno jest
zidentyfikować narażenie
• epidemii, w której przypadki zachorowań są
rozprzestrzenione w czasie i/lub w przestrzeni lub dotyczą
bardzo dużej kohorty
do:
– badania rzadkich chorób
– badania wzrostu raportowanych przypadków
– określenia czynników ryzyka w sporadycznych
chorobach
Badanie kliniczno-kontrolne
N+
NN+
Ch+
Ch-
NCzas
Iloraz szans
OR = ad/bc
Przypadki
/chorzy
Kontrola
Razem
Narażeni
a
b
a+b
Brak
narażenia
c
d
c+d
a+c
b+d
n
10. Zastosowanie działań
przeciwepidemicznych i zapobiegawczych
Wyeliminowanie źródła zakażenia
• Bezzwłoczne
– wycofanie zakażonego produktu z rynku
– zalecenie społeczeństwu nie spożywania
danego produktu
• Długoterminowe
– zmiany procedur w zakresie hodowli,
transportu i przetwarzania żywności
11. Raport końcowy
• Opis powstania i przebiegu epidemii
• Sposób dochodzenia i określenie czynnika
etiologicznego
• Źródło zakażenia i drogi przenoszenia
• Zwalczanie epidemii - uzyskany efekt
• Zarządzenia pokontrolne
• Wnioski ogólne, które mogą być użyteczne
w profilaktyce lub zwalczaniu innych
podobnych epidemii w przyszłości