Charakterystyka udaru niedokrwiennego u dzieci w latach 1968

PRACE ORYGINALNE
Izabela WITEK1
Sławomir KROCZKA2,3
Marek KACIŃSKI1,2
Charakterystyka udaru niedokrwiennego
u dzieci w latach 1968-1998 i 2010-2015
Characteristics of ischemic stroke in children in the
years 1968-1998 and 2010-2015
Klinika Neurologii Dziecięcej
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
1
Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Kierownik Katedry i Ordynator Kliniki:
Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Kaciński
2
Pracownia Neurofizjologii Katedry Neurologii
Dzieci i Młodzieży
Kierownik Pracowni:
Dr hab. n med. Sławomir Kroczka
3
Dodatkowe słowa kluczowe:
udar niedokrwienny mózgu
dzieci
czynniki etiologiczne
diagnostyka
farmakoterapia
Additional key words:
ischemic cerebral stroke
children
etiological factors
diagnostics
pharmacotherapy
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Sławomir Kroczka
Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży
Uniwersytetu Jagiellońskiego
Collegium Medicum
30-663 Kraków ul. Wielicka 265
tel./fax. 12 6581870
email: [email protected]
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 3
Wprowadzenie: Udary niedokrwienne mózgu u dzieci występują rzadko.
Etiologia i czynniki ryzyka udaru
niedokrwiennego u niemowląt i dzieci
różnią się od czynników ryzyka osób
w starszym wieku. Objawy kliniczne
zależą od lokalizacji i rozległości
uszkodzenia OUN i od wieku pacjenta.
Celem pracy było porównanie obrazu
klinicznego udarów niedokrwiennych
mózgu u dzieci w dwóch przedziałach
czasowych.
Materiał i metody: Badaniem objęto
32 dzieci (grupa I), które przebyły udar
w latach 1968-1998 i 27 dzieci (grupa II),
które zachorowały w latach 2010-2015.
U każdego dziecka zebrano dokładny
wywiad, wykonano badania przedmiotowe, neurologiczne, laboratoryjne
oraz neuroobrazowe. Do określenia
lokalizacji zmian niedokrwiennych
zastosowano klasyfikację oksfordzką
udarów mózgu. Dla określenia stopnia
niedowładu połowiczego użyto skali
Ashwortha.
Wyniki: U większości dzieci objętych badaniami nie stwierdzono obciążonego wywiadu okołoporodowego
ani neurologicznego. Etiologię udaru
ustalono u 20/59 dzieci. Charakter
niedokrwienny udaru mózgu w I grupie
rozpoznano na podstawie badania angiograficznego u 13 dzieci, natomiast u
pozostałych 19 na podstawie badania
TK głowy. TACI stwierdzono u 11, natomiast PACI u 21 dzieci. W skali Ashwortha 1. stopień niedowładu stwierdzono
u 14 dzieci, stopień 2. u 5 dzieci 11
dzieci miało 3. stopień a 2 dzieci 4. stopień niedowładu. W II grupie etiologię
udaru ustalono u 6 dzieci. Udar niedokrwienny mózgu u wszystkich dzieci
rozpoznano na podstawie badania TK
w pierwszej dobie od zachorowania.
U 24 dzieci potwierdzono rozpoznanie
w MRI głowy. Dodatkowo u 4 dzieci
wykonano angio TK i u 5 MRA. TACI
rozpoznano u 3 dzieci, u kolejnych
21 stwierdzono PACI a POCI u innych
3 dzieci. W skali Ashwortha stopień
1 niedowładu stwierdzono u 8 dzieci
a stopień 2 u 16. U 2 dzieci wystąpił
niedowład 3 stopnia a u 1 niedowład 4
stopnia. U żadnego dziecka w grupie
I i II nie stwierdzono ukrwotocznienia
udaru niedokrwiennego. W leczeniu
Background: Ischemic strokes in
children are rare. The etiology and risk
factors for ischemic stroke in children
and adolescence differ from those
typical in adults. Clinical symptoms depend on the location, extent of damage
of the central nervous system and age.
The aim of the study was to compare
the clinical picture of ischemic stroke
in children at two periods.
Material and methods: The study
included children who had a stroke:
32 children (group I) in the years
1968-1998 and 27 children (group II)
in 2010-2015. In each case medical
history, physical and neurological
examination, laboratory tests and neuroimaging were taken. To determine
the location of ischemia in children
The Oxford Community Stroke Project
classification was used. To determine
the score of hemiparesis the Ashworth
scale was used. Results: Pregnancy,
delivery, neonatal period and neurological history in the majority of
children enrolled to the study, was
unbounded. Etiology of stroke in first
group was found in 20 children. Diagnosis of ischemic stroke was made
on the basis of angiography in 13
children, while the remaining 19 based
on head CT. TACI were found in 11
children, while PACI had 21 children. In
the Ashworth scale 1 score of paralysis
was observed in 14 children, 2 score in
5 children. 3 score had 11 children and
2 children 4 score of paralysis. In the
second group, the etiology of stroke
was found in 6 children. Ischemic
stroke in all children was diagnosed
based on CT scans. Additionaly, 24
children had MRI, 4 children had CT
angiography and in 5 children MRA.
TACI was diagnosed in 3 children, in
the next 21 children PACI and POCl in
other 3 children. The Ashworth Scale
score 1 paralysis were observed in 8
children and score 2 at 16. 2 children
had paresis score 3, in 1 paralysis had
score 4. No child in group I and II, had
hemorrhagic stroke. In the pharmacological treatment of the acute phase of
stroke steroidotherapy and diuretics
were used, in children with infection
antibiotic therapy was introduced. Antithrombotic therapy was administered
161
farmakologicznym w okresie ostrym udaru stosowano
sterydoterapię, leki moczopędne, u dzieci ze stwierdzoną
przy przyjęciu infekcją stosowano antybiotykoterapię. Leczenie antyagregacyjne zastosowano u 2 dzieci. Wcześnie
włączano leczenie neuroprotekcyjne nootropilem oraz
leczenie usprawniające. Dzieci z niedokrwiennym udarem
mózgu w grupie I hospitalizowane były średnio 80 dni. Czas
hospitalizacji w grupie II wyniósł średnio 23 dni.
Wnioski: 1. Pomimo dynamicznego rozwoju diagnostyki
laboratoryjnej nie poprawiła się wykrywalność etiologii udaru niedokrwiennego u dzieci. 2. Badanie tomokomputerowe
jest nadal istotnym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu udaru u dzieci. 3. Zarówno w latach 1968-1998
jak i 2010-2015 u wszystkich dzieci po przebytym udarze
niedokrwiennym mózgu wystąpiły następstwa kliniczne. 4.
U większości dzieci po przebytym udarze niedokrwiennym
stopień niedowładu był mały. 5. Dzięki lepszej dostępności
ambulatoryjnego, wielospecjalistycznego leczenia usprawniającego możliwe było istotne skrócenie czasu leczenia
szpitalnego w grupie dzieci hospitalizowanych w latach
2010-2015.
Wstęp
Zachorowalność w ostrych udarach
niedokrwiennych u dzieci występuje w
przedziale od 0,6 do 7,9/100000 dzieci
rocznie [1-3]. U dorosłych w wieku poniżej
45 lat, zachorowalność populacji kaukaskiej
waha się pomiędzy 3,4 do 11,3/100000/rok
[4,5], natomiast częstość występowania u
młodych dorosłych afro-amerykanów wynosi
nawet 22,8/100000 osób rocznie [6]. Liczne
badania wykazały, że pediatryczne udary
niedokrwienne występują częściej u chłopców niż u dziewcząt [7-9]. Wyjaśnienie tej
męskiej dominacji częstości występowania
udarów jest nieznane.
Etiologia i czynniki ryzyka dla udaru
niedokrwiennego u niemowląt i dzieci różnią
się od czynników ryzyka osób w starszym
wieku. Do najczęstszych przyczyn udaru
niedokrwiennego mózgu u dzieci należą
choroby serca, hematologiczne, naczyniowe
oraz metaboliczne. Ich udział w patogenezie
udaru jest bardzo zróżnicowany w zależności od badanej populacji. Wśród kardiogennych przyczyn udaru niedokrwiennego
najczęściej wymienia się wrodzone wady
serca, które są istotnym czynnikiem ryzyka
udaru mózgu zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym lub po cewnikowaniu serca.
Kardiomiopatie, zapalenie wsierdzia, czy
zaburzenia rytmu są rzadszymi przyczynami udarów sercopochodnych w populacji
dziecięcej [10-13].
Wśród przyczyn hematologicznych wymienia się wrodzone lub nabyte zaburzenia
obejmujące niedokrwistość (zwłaszcza z
niedoboru żelaza), zespół antyfosfolipidowy,
mutację czynnika V Leiden, niedobór białka
C, niedobór białka S, niedobór antytrombiny
III, czy mutację genu protrombiny [14,15].
Natomiast w populacji światowej z częstszych hematologiczny przyczyn udaru mózgu u dzieci jest niedokrwistość sierpowata.
Przyczyny naczyniowe mogą być wrodzone lub nabyte i mieć etiologię zapalną
albo niezapalną. Najczęściej opisywaną
naczyniową przyczyną udaru mózgu wśród
dzieci jest rozwarstwienie tętnic, a ponadto
pierwotna lub wtórna choroba moyamoya,
pierwotne lub wtórne zapalenia naczyń
czy ogniskowa arteriopatia mózgowa. Do
162
in 2 children. Neuroprotective treatment (piracetam) and
rehabilitation therapy was used. Children with ischemic
stroke in group I were hospitalized an average of 80 days.
Hospitalization time in group II was an average of 23 days.
Conclusions: 1. In spite of dynamic development of laboratory diagnosis detection of the etiology of ischemic stroke
in children has not improved. 2. Computed tomography is
still a primary diagnostic tool in the diagnosis of stroke in
children. 3. In both groups of children hospitalization in
the years 1968-1998 and 2010-2015 clinical consequences
after ischemic were observed. 4. Majority of children after
ischemic stroke has a small degree of paralysis. 5. Better
availability of outpatient multidisciplinary rehabilitation
treatment enabled significantly shortened hospitalization
of children in 2010-2015.
pierwotnych zapaleń naczyń wiodących
do udaru zalicza się chorobę Takayasu,
olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, chorobę Kawasaki i przemijającą arteriopatię
mózgową (transistent cerebral arteriopathy,
TCA) oraz izolowane zapalenie naczyń
OUN (isolated anginitis of the CNS, IACNS).
Wtórne zapalenia naczyń występują w przebiegu układowego tocznia rumieniowatego,
bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych
zapaleń opon mózgowych, w tym w HIV,
ospie wietrznej, kile czy gruźlicy. W przypadku infekcji wirusowych obraz zmian
może odpowiadać ogniskowej arteriopatii
mózgowej wieku dziecięcego (focal cerebral
arteriopathy of childhood, FCA) [16-24]. W
patomechaniźmie udaru niedokrwiennego
u dzieci ważną rolę mogą odgrywać także
choroby metaboliczne, a ich udział związany
jest z różnorakim mechanizmem oddziaływania na ścianę naczynia. Zalicza się do
nich między innymi CADASIL (mózgowa
autosomalna dominująca arteriopatia z
podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią), chorobę Fabry’ego, homocystynurię,
chorobę Menkesa, niedobór deamidazy
adenozyny 2, zespól MELAS, jak również
hiperlipoproteinemię [25-32].
Objawy kliniczne niedokrwiennego
udaru mózgu dzieci obejmują nie tylko
objawy ogniskowe, ale również zaburzenia
świadomości i przytomności, a także bóle
głowy. Często stwierdzanymi objawami
są zaburzenia zachowania i aktywności,
zaburzenia połykania, mowy, osłabienie
kończyny lub połowicze zaburzenia równowagi lub chodu. Dzieci mogą skarżyć się na
zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, ból
szyi (przy rozwarstwieniu tętnicy szyjnej).
W badaniu neurologicznym stwierdza się
objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu:
afazję, dyzartrię niedowład połowiczy lub
obejmujący jedną kończynę oraz zaburzenia
czucia. U niemowląt częściej niż u dzieci obserwuje się osłabienie, napady drgawkowe,
zmianę stanu psychicznego/czuwania i zaburzenia oddechowe [33]. Wzrost ciśnienia
śródczaszkowego powoduje uwypuklenie
ciemiączka, jednak wykrycie niedowładów
u małego dziecka jest ograniczone brakiem
współpracy. Rozwarstwieniu tętnicy szyjnej
może towarzyszyć zespół Hornera [34-37].
Osiowym objawem udaru niedokrwiennego jest nagle pojawiający się niedowład
lub porażenie połowicze, którym nierzadko
towarzyszy napad drgawek i taki obraz
kliniczny może być mylnie rozpoznany jako
ponapadowe porażenie Todda. Objawy
kliniczne w niedrożności tętnic zależą od
topografii uszkodzenia mózgu, a rozległość
zawału od kalibru niedrożnego naczynia.
wydolności krążenia obocznego oraz
efektywności zastosowanego leczenia.
Udaropodobny przebieg zachorowania u
dzieci mogą dawać też nowotwory, napad
migreny z aurą, zakażenia wewnątrzczaszkowe (ropień mózgu lub zapalenie opon
i mózgu), poinfekcyjne zapalenie mózgu,
ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia,
stwardnienie rozsiane, łagodne nadciśnienie
śródczaszkowe, zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i przyczyny psychogenne [38].
Wstępna ocena udaru mózgu u dzieci
powinna obejmować szereg badań laboratoryjnych, a w tym badanie morfologii wraz z
płytkami krwi, poziomu elektrolitów, mocznika, kreatyniny, prób wątrobowych i glukozy.
Z badań koagulologicznych istotne znaczenie mają badania: czas protrombinowy
(PT) i INR, czas częściowej tromboplastyny,
(PTT), oraz czynnik V Leiden. Badanie
zaburzeń krzepnięcia powinny obejmować
także oznaczenie: poziomu przeciwciał
antyfosfolipidowych, bezpośredniego inhibitora trombiny lub inhibitora bezpośredniego
czynnika Xa, białka C, białka S i aktywności
antytrombiny III. U pacjentów z podejrzeniem niedokrwistości sierpowatokrwinkowej
należy wykonać elektroforezę hemoglobiny,
dostępna jest także diagnostyka molekularna. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
pomaga wykluczyć krwotok podpajęczynówkowy lub potwierdzić infekcyjną etiologię
udaru. Należy rutynowo oznaczać poziom
homocysteiny [39-42].
Każdy pacjent z udarem niedokrwiennym powinien mieć przeprowadzoną szczegółową kliniczną diagnostykę kardiologiczną
z elektrokardiogramem, echokardiografią
(również przezprzełykową) i holterem EKG
(w przypadku podejrzenia zaburzeń rytmu
serca, zwłaszcza migotania przedsionków).
I. Witek i wsp.
Pierwszym najbardziej dostępnym w
każdym szpitalu oraz zalecanym badaniem
neuroobrazowym jest tomografia komputerowa (TK), dlatego iż jest badaniem
szybkim i różnicującym zmiany krwotoczne od niedokrwiennych. Zdecydowanie
dokładniejszym badaniem jest jądrowy
rezonans magnetyczny (MRI) wraz z opcją
naczyniową (MRA), jednak nadal trudniej
dostępny niż TK. Umożliwia on szybsze
wykrycie ostrego niedokrwienia mózgu,
ujawnia ostre i przewlekłe zmiany krwotoczne, jest także badaniem rozstrzygającym u
pacjentów, u których dopiero podejrzewa się
udar. Badaniem potwierdzającym dokładną
lokalizację niedrożności pozostaje nadal
klasyczna angiografia subtrakcyjna naczyń
mózgowych (DSA) [43].
Celem tej pracy było porównanie obrazu
klinicznego, przebiegu niedokrwiennych
rodzaju udarów niedokrwiennych mózgu
u dzieci w latach 1968-1998 i 2010-2015.
Materiał i metody
W latach 1968-1998 hospitalizowano
45 dzieci z ostrym naczyniopochodnym
niedowładem połowiczym. Dzieci te były
hospitalizowane w Oddziałach Neurologii II
Kliniki Chorób Dzieci i w Klinice Neurologii
Dziecięcej Instytutu Pediatrii w Krakowie.
U czworga z nich w badaniach neuroobrazowych wykazano charakter krwotoczny
udaru, pozostałe 41 przebyły udar niedokrwienny. Szczegółową analizą można było
objąć 32 dzieci, w tym 18 dziewczynek i 14
chłopców, które w wieku 1-15 lat przebyły
niedokrwienny udar mózgu. Udar wystąpił u
12 dzieci do 7 roku życia (37,5%, w tym u 8
dziewczynek i 4 chłopców) a u pozostałych
20 dzieci powyżej 7 roku życia (62,5%, w
tym u 10 dziewczynek i 10 chłopców). Dzieci
te stanowiły grupę I.
Grupę II stanowiło 27 dzieci z udarem
niedokrwiennym mózgu, które hospitalizowane były w latach 2010-2015 w Klinice
Neurologii Dziecięcej Katedry Neurologii
Dzieci i Młodzieży UJ CM. W tej grupie
zanotowano przewagę zachorowalności u
chłopców (19 chłopców, 8 dziewczynek).
W grupie II udar niedokrwienny mózgu
wystąpił u 7 dzieci do 7 roku życia (25,9%,
w tym u 5 chłopców i 2 dziewczynek). U
pozostałych 20 osób udar wystąpił powyżej
7 roku życia (74,1%), w tym u 14 chłopców
i 6 dziewczynek).
W obu grupach dzieci dla określenia
lokalizacji zmian niedokrwiennych u dzieci
zastosowano klasyfikację oksfordzką udarów mózgu, w której wyróżniono:
- TACI - zawał mózgu w obszarze całego
przedniego unaczynienia tzn. tętnicy środkowej i tętnicy przedniej mózgu),
- PACI - częściowy zawał mózgu z zakresu tętnicy przedniej lub środkowej,
- POCI - zawał mózgu w obszarze
unaczynienia tylnego, tzn. kręgowo-podstawnego,
- LACI - zawał lakunarny lub zatokowy.
Dla określenia stopnia niedowładu połowiczego skalę Ashwortha (Tab. I).
Wyniki
Grupa I
U zdecydowanej większości dzieci z grupy I nie stwierdzono obciążonego wywiadu
okołoporodowego ani neurologicznego czy
nabytego wcześniej zespołu neurologicznego. Jedynie u 2/32 z nich stwierdzono niedo-
Tabela I
Skala oceny niedowładów (wg. Ashwortha).
Testing spasticity (Ashworth scale).
Stopień
Charakterystyka kliniczna
0
Napięcie mięśniowe prawidłowe lub obniżone
1
Nieznaczny wzrost napięcia mięśniowego występujący przy chwytaniu i uwalnianiu, lub objawiający
się minimalnym wzrostem napięcia mięśni w końcowej fazie ruchu zginania lub prostowania
2
Bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większa część zakresu ruchu w stawie, ale
dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszać
3
Wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania
4
Dotknięta część (części) sztywne w zgięciu i wyproście
Tabela II
Etiologia udaru niedokrwiennego u dzieci.
Etiology of ischemic stroke in children.
Etiologia
Grupa I
Grupa II
Infekcje nosogardzieli i górnych dróg oddechowych
12
2
Ropień okołozębowy
2
0
Okres wylęgania ospy wietrznej
1
0
Toksoplazmoza
1
0
Uraz tylnej ściany gardła
1
0
Hipercholesterolemia
1
0
Zespół antyfosfolipidowy
1
1
Zaburzenia krzepliwości
0
2
Choroba moya-moya
1
0
MELAS
0
1
Razem
20
6
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 3
tlenienie okołoporodowe średniego stopnia,
natomiast jedno dziecko przebyło ropne
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w
3 roku życia (na 4 lata przed wystąpieniem
udaru). U żadnego dziecka nie wykazano
etiologii urazowej udaru ani też wady czy
zaburzeń rytmu serca.
Charakter niedokrwienny udaru mózgu rozpoznano na podstawie badania
angiograficznego u 13 dzieci, natomiast u
pozostałych 19 na podstawie kontrastowego
badania TK głowy. Te badania obrazowe
wykazały u wszystkich dzieci obecność
niedrożność tętnic wewnątrzczaszkowych i/
lub jej strukturalne następstwa. TACI stwierdzono u 11 dzieci, natomiast PACI miało 21
dzieci. U żadnego dziecka nie stwierdzono
POCI ani LACI.
U 14 dzieci przyczyną udaru mózgu
była infekcja twarzoczaszki, u 12 infekcja
nosogardzieli i górnych dróg oddechowych,
w 2 przypadkach ropień okołozębowy. Inne,
rzadsze przyczyny udaru zamieszczono w
tabeli II.
Obraz kliniczny udaru mózgu w badanej
grupie był różnorodny. U wszystkich dzieci
wystąpił niedowład połowiczy a w skali Ashwortha 1. stopień niedowładu stwierdzono
u 14 dzieci, stopień 2. u 5 dzieci, 11 dzieci
miało 3. stopień a 2 dzieci 4. stopień niedowładu. Bóle głowy wystąpiły u 15 (47%)
dzieci do 12 dni przed wystąpieniem niedrożności, a u 12 (37%) miały one charakter
bólów zwiastunowych poprzedzających
tylko na kilka godzin wystąpienie udaru.
U pozostałych trojga dzieci stwierdzano
okresowe bóle głowy do 3 miesięcy przed
wystąpieniem udaru. U 4/32 dzieci bóle
głowy były zlokalizowane i odpowiadały lokalizacji wystąpienia niedrożności naczynia
tętniczego. We wszystkich przypadkach były
one miernie nasilone i nie miały charakteru
bólu migrenowego. Charakter bólu głowy
nie zawsze był możliwy do określenia, ale
nie wyróżniał się w tej grupie dzieci na tyle,
aby można było podejrzewać zagrożenie
wystąpieniem niedrożności. U żadnego
dziecka nie stwierdzono przed wystąpieniem
niedowładu połowiczego nadciśnienia tętniczego (wielokrotne pomiary z uwagi na bóle
głowy), jedynie u dwojga dzieci stwierdzono
przemijające w ciągu kilku dni po udarze
zwyżki do 150/90mmHg. U 6/15 dzieci bóle
głowy poprzedzały utratę przytomności, u
2 w przebiegu niedrożności tętnicy szyjnej
wewnętrznej, u 2 w przebiegu niedrożności
tętnicy mózgu środkowej i u 2 z niedrożnością tętnicy mózgu przedniej.
Utrata przytomności towarzyszyła początkowi udaru u 13/32 dzieci, w tym u 6/11
dzieci w przebiegu niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej, u 5/16 dzieci w przebiegu
niedrożności tętnicy mózgu środkowej, oraz
u 2/5 w przebiegu niedrożności tętnicy mózgu przedniej. Drgawki towarzyszyły utracie
przytomności u 7/13 dzieci (3/11 z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej, 3/16 z
niedrożnością tętnicy mózgu środkowej i u
1/5 dziecka z niedrożnością tętnicy mózgu
przedniej).
W leczeniu farmakologicznym w okresie
ostrym udaru u większości dzieci stosowano
sterydoterapię, leki moczopędne i antybiotykoterapię. Wcześnie włączano również do
leczenia sadaminę, nootropil i nicergolinę,
163
natomiast u dzieci ze stwierdzoną przejściową zwyżką ciśnienia tętniczego stosowano
przez krótki czas łagodne leki hipotensyjne.
W zależności od stanu dziecka włączano
stopniowo, ze wzrastającą intensywnością
leczenie usprawniające, u dzieci z zadowalającym stanem neurologicznym już od
drugiej doby po wystąpieniu udaru, u innych
do 21 dni od wystąpienia udaru. U żadnego
z 32 dzieci nie stwierdzono ukrwotocznienia
udaru niedokrwiennego.
Dzieci z niedokrwiennym udarem mózgu
z grupy I hospitalizowane były przez 17 do
199 dni (średnio 80 dni). Dzieci z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej przebywały
w oddziale 33-155 dni (średnio 90 dni), dzieci z niedrożnością tętnicy mózgu środkowej
23-143 dni (średnio 72 dni), natomiast dzieci
z niedrożnością tętnicy mózgu przedniej 17199 dni (średnio 79 dni).
Grupa II
U dzieci z tej grupy nie stwierdzono
obciążonego wywiadu okołoporodowego
ani neurologicznego lub też nabytego wcześniej zespołu neurologicznego. Większość
dzieci tej grupy była hospitalizowana w
szpitalach rejonowych przed przyjęciem do
Kliniki i miały wykonaną wstępną tomografie komputerową głowy przed przyjęciem,
U pozostałych od początku wystąpienia
udaru hospitalizowanych w klinice TK była
pierwszym neuroobrazowym badaniem
diagnostycznym. U 24/27 dzieci z tej grupy
rozpoznanie udaru potwierdzono badaniem
MRI. Dodatkowo u 5 z nich wykonano MRA a
u 4 angioTK. Badania te wykazały u wszystkich dzieci obecność niedrożności tętnic
wewnątrzczaszkowych i/lub jej strukturalne
następstwa.
TACI rozpoznano u 3 dzieci, u 21 stwierdzono PACI, a POCI u 3 dzieci. Podobnie
jak w grupie I, również w grupie II u żadnego
dziecka nie stwierdzono LACI.
Przyczynę udaru mózgu ostatecznie
ustalono u 6 (22,22%) dzieci, u pozostałych
21 (77,78%) nie udało się wykazać czynnika sprawczego udaru mózgu. U żadnego
dziecka nie wykazano etiologii urazowej ani
kardiogennej. U 2 dzieci przyczyną udaru
mózgu była infekcja nosogardzieli i górnych
dróg oddechowych, która bezpośrednio
poprzedzała pojawienie się niedowładu.
U 1 dziecka przyczyną udaru mózgu był
zespól antyfosfolipidowy (Ryc. 1), u 2 dzieci
zaburzenia krzepliwości a u 1 enefalopatia
mitochondrialna MELAS (Ryc. 2).
Obraz kliniczny udaru mózgu w badanej
grupie był różnorodny. U wszystkich dzieci
wystąpił niedowład połowiczy. W skali Ashwortha stopień 1. niedowładu stwierdzono u
8 dzieci, stopień 2. u 16, u 2 dzieci wystąpił
niedowład 3. stopnia a u 1 niedowład 4.
stopnia.
Bóle głowy występowały u 9 dzieci
(30%), na 1-16 dni przed wystąpieniem
udaru. U 6 dzieci bólom głowy towarzyszyły
wymioty a bóle nie miały charakteru zlokalizowanego. U jednego dziecka na dwa dni
przed wystąpieniem udaru mózgu wystąpił
bardzo silny ból głowy a \u pozostałych
miały one charakter umiarkowanie nasilony.
U 5/9 dzieci bóle głowy poprzedzały utratę
przytomności. U 1/5 z nich bóle głowy z
utratą przytomności wystąpiły w przebiegu
niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej, u
3/5 w przebiegu niedrożności tętnicy mózgu
środkowej, a u 1/5 z niedrożnością tętnicy
mózgu przedniej. U żadnego dziecka nie
występowały podwyższone wartości ciśnienia tętniczego. U 11 dzieci występowało
porażenie ośrodkowe nerwu twarzowego,
w tym u 5 dzieci po stronie lewej i u 6 dzieci
po stronie prawej.
Utrata przytomności towarzyszyła
początkowi udaru u 14/27 dzieci, w tym u
2/3 dzieci w przebiegu niedrożności tętnicy
szyjnej wewnętrznej, u 9/14 dzieci w przebiegu niedrożności tętnicy mózgu środkowej, oraz u 2/7 w przebiegu niedrożności
tętnicy mózgu przedniej, 1/3 w przebiegu
niedrożności t. tylnej mózgu. U 2/14 dzieci
utracie przytomności towarzyszyły drgawki.
Stwierdzono je u 1 dziecka z niedrożnością
tętnicy szyjnej wewnętrznej i u 1 w przebiegu
niedrożności tętnicy mózgu środkowej.
Rycina 1
15-letni chłopiec z udarem niedokrwiennym lewej półkuli mózgu w przebiegu
zespołu antyfosfolipidowego. MRI głowy: w sekwencji DWI po stronie lewej
widoczne ognisko zawałowe lewej półkuli mózgu.
A 15 year old boy with ischemic stroke in left hemisphere due to antiphospholipid syndrome. The head MRI shows cerebral infarction of the left hemisphere in sagittal DWI.
164
W leczeniu farmakologicznym w okresie ostrym udaru u 16 dzieci włączono
neuroprotekcyjne leczenie nootropilem, u
2 dzieci zastosowano leczenie antyagregacyjne. Sterydoterapię dexametasonem
włączono we wczesnym okresie udaru u
2 dzieci u których występowały objawy kliniczne ciasnoty śródczaszkowej, natomiast
antybiotykoterapię u dzieci ze stwierdzoną
infekcją. Również w tej grupie u żadnego
dziecka nie nastąpiło ukrwotocznienie udaru
niedokrwiennego.
Czas hospitalizacji w grupie II był krótszy i wyniósł od 6 dni do 59 dni (średnio 23
dni). Dzieci z niedrożnością tętnicy szyjnej
wewnętrznej przebywały na oddziale 19-26
dni (średnio 22 dni), dzieci z niedrożnością
tętnicy środkowej mózgu przebywały na
oddziale 11-26 dni (średnio 16,5 dnia), z
kolei dzieci z niedrożnością tętnicy przedniej
mózgu 11-37 dni (średnio 17,5 dnia), natomiast dzieci z niedrożnością tętnicy tylnej
mózgu 13-59 dni (średnio 31 dni).
Dyskusja
Postęp w diagnostyce i leczeniu udarów mózgu dorosłych spowodował wzrost
zainteresowania problematyką udarów
mózgu w wieku dziecięcym. Dzieci hospitalizowane w Klinice krakowskiej w latach
1968-1998 zostały szczegółowo scharakteryzowane we wcześniejszej publikacji [44].
Większość prac naukowych pojawiających
się w Polsce i na świecie poświęcona jest
etiologii, diagnostyce i obrazowi klinicznemu
udarów. Mniej jest danych o odrębności patogenetycznej udarów w wieku dziecięcym i
właściwych dla udaru dziecięcego strategii
terapeutycznych.
W grupie objętej obecną analizą nie
było udarów kardiogennych i urazowych i
częściej obserwowano go u dzieci po ukończeniu 7 roku życia (67,8%). Natomiast w
materiale Pilarskiej [45] oraz Michałowicza
i wsp. [46] udary niedokrwienne częściej
występowały w młodszej grupie wiekowej.
Na taki wynik wydaje się, iż wpływ miała
struktura objętych badaniami. Włączenie do
Rycina 2.
16-letnia dziewczynka z udarem niedokrwiennym prawej półkuli mózgu w
przebiegu zespołu MELAS. MRI głowy: w prawej półkuli mózgu na styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznym widoczna jest rozległa strefa podwyższonego
sygnału w obrazach T2W.
A 16 old year girl with ischemic stroke on the right hemisphere due to MELAS syndrome.
The head MRI shows in right hemisphere on temporo-parietal-occipital lobe high signal
zone in sagittal T2-weighted.
I. Witek i wsp.
opracowania dzieci z udarem krwotocznym
i niedokrwiennym o etiologii kardiogennej i
pourazowej, jak również noworodków i niemowląt z udarami będącymi skutkiem wcześniactwa, czy zaburzeń metabolicznych
(odwodnienie, hipernatremia, zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych i in.) w dużym
stopniu przesunęłoby wiek zachorowania w
kierunku grupy młodszej.
W analizowanej grupie u większości
dzieci (52,6%) udar wystąpił w zakresie unaczynienia tętnicy mózgu środkowej a więc
podobnie jak w materiale Satoh (91%) [47].
Jest to istotne z uwagi na predyspozycję do
występowania udaru w zakresie tej tętnicy,
która jest naturalnym przedłużeniem tętnicy
szyjnej wewnętrznej. Nie występuje jednak
jak się wydaje bezpośredni związek między
etiologią udaru a jego lokalizacją.
Etiologię niekardiogennego udaru
niedokrwiennego ustalono u 30,5% dzieci
objętych obecną analizą. Najczęstszą przyczyną udaru była infekcja twarzoczaszki, co
niewiele różni się od danych uzyskanych
przez Aicardiego [48] oraz Nagaraję [49].
Właściwy wywiad i pogłębiona diagnostyka
pediatryczna oraz wprowadzenie nowych
technik analitycznych, biochemicznych i
immunologicznych powoduje poprawę rozpoznawalności przyczyn udaru, a co za tym
idzie możliwość wcześniejszego włączenia
celowanego leczenia i profilaktyki udarów
wtórnych.
Przebycie udaru niedokrwiennego
mózgu w analizowanej grupie dzieci pozostawiło po sobie częściej (72,8%) niedowład
połowiczy o mniejszym nasileniu. Podobne
wyniki podaje Marszał i wsp. [50]. Porównując oba analizowane okresy należy zauważyć, że wyraźnie zmieniła się dostępność
do bardziej precyzyjnych badań neuroobrazowych. W drugiej grupie nie wykonano ani
jednego badania DSA. Zapewne szybsze i
dokładniejsze zdiagnozowanie udaru niedokrwiennego miało wpływ na krótszy okres
hospitalizacji w badanej grupie II.
Racjonalne postępowanie terapeutyczne w ostrej fazie udaru niedokrwiennego
powinno być rozpoczęte jak najszybciej i
prowadzone równolegle z diagnostyką a
wszystkie dzieci powinny być hospitalizowane w ośrodkach wysoko specjalistycznych.
Algorytm postępowania wspomagającego w
ostrym udarze zamieszczono w tabeli III [51].
Napady drgawek w ostrej fazie udaru
wymagają leczenia przeciwdrgawkowego.
W razie obrzęku mózgu należy rozważyć
łagodne postępowanie przeciwobrzękowe.
Leczenie przeciwobrzękowe nie powinno
być agresywne, bo wtedy obarczone być
może wieloma jatrogennymi powikłaniami.
Przy stwierdzeniu czynników infekcyjnych
konieczna jest antybiotykoterapia. Metody
leczenia udaru niedokrwiennego u dzieci
zależą od jego przyczyny i obejmują leczenie przeciwzakrzepowe i antyagregacyjne
(przeciwpłytkowe), transfuzje krwi (anemia
sierpowata) a czasem również leczenie
neurochirurgiczne [52-55]. Leczenie antyagregacyjne kwasem acetylosalicylowym
w dawce 3–5 mg/kg/dobę, stosuje się nie
tylko w ostrej fazie udaru, ale również w
profilaktyce wtórnej udaru niedokrwiennego. Zaleca się stosowanie aspiryny przez
okres 3–5 lat w zależności od przyczyny
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 3
Tabela III
Postępowanie wspomagające po udarze mózgu [51].
Helping procedure after stroke [51].
Utrzymanie drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia
Utrzymanie normoglikemii i normotermii
Kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi (nie jest zalecane jego gwałtowne obniżanie)
Kontrolne badania neurologiczne
Monitorowanie saturacji wraz z ewentualną tlenoterapią bierną dla utrzymania nasycenia tlenem> 95%
Monitorowanie pracy serca w ciągu pierwszych 24 godzin po udarze
udaru i ryzyka jego nawrotu. Podkreśla się
konieczność podawania zapobiegawczego
antykoagulantów u pacjentów z zakrzepem
na podłożu zespołu antyfosfolipidowego
[56]. Leki przeciwkrzepliwe, do których należy heparyna, powinny być zastosowane u
dzieci tylko w uzasadnionych przypadkach.
American Academy of Chest Physicians
(ACCP) zaleca heparynę niefrakcjonowaną
lub heparynę niskocząsteczkową (LMWH)
lub kwas acetylosalicylowy jako leczenie
początkowe, do momentu wykluczenia
przyczyn zatorowych. Z kolei American
Heart Association Stroke Council zaleca zainicjowanie leczenia przeciwzakrzepowego
LMWH lub heparyną niefrakcjonowaną u
dzieci z udarem niedokrwiennym do czasu
zakończenia oceny diagnostycznej. Natomiast Royal College of Physicians zaleca
wstępną terapię ASA. W piśmiennictwie
są także doniesienia na temat stosowania
leczenia rekombinowanym tkankowym
aktywatorem plazminogenu (rtPA) u dzieci, mimo że nie jest to metoda z wyboru
w tej grupie wiekowej. Są to pojedyncze
nierandomizowane obserwacje, a korzyści
wynikające ze stosowania u dzieci leczenia
rozpuszczającego skrzeplinę nie zostały
jasno i szeroko potwierdzone [57,58,59].
Produkt ten nie został dopuszczony do stosowania w Polsce w udarze mózgu u dzieci.
W piśmiennictwie brak jest danych na temat
jego dawki, długości stosowania a także
długości okienka terapeutycznego, w którym
jego zastosowanie jest względnie bezpieczne. Randomizowane badania u dorosłych
dowiodły natomiast zwiększenie ryzyka
ukrwotocznienia i śmiertelności w udarach,
przy niewielkiej statystycznie skuteczności w
ograniczeniu rozmiaru niepełnosprawności
[60]. Wciąż nie ma jednoznacznych zaleceń
na temat leków neuroprotekcyjnych we
wczesnym udarze, a dotychczasowe próby
kliniczne nie dostarczyły jednoznacznych
podstaw do ich stosowania. W grupach
dzieci objętych obecną analizą stosowano
piracetacetam.
Nadal niekwestionowaną metodą leczenia dziecka z udarem jest neurorehabilitacja:
fizykoterapia, kinezyterapia, terapia zajęciowa, terapia mowy, trening pamięci czy
EEGbiofeedback. Istotną naszym zdaniem
jest obserwacja, że w zarówno w grupie I jak
pomimo II zachowano bardzo zachowawczą
postawę terapeutyczną, uzyskując zaskakująco dobre wyniki.
Wnioski
1. Rozwój diagnostyki laboratoryjnej
na przestrzeni prawie 50 lat nie poprawił
wykrywalności etiologii udaru niedokrwiennego u dzieci.
2. Badanie tomokomputerowe jest nadal
istotnym narzędziem diagnostycznym w
rozpoznawaniu udaru mózgu u dzieci.
3. Następstwa kliniczne udarów niedokrwiennych mózgu u dzieci zarówno
w latach 1968-1998 jak i 2010-2015 były
łagodne.
4. Zachowawcza terapia udarów niedokrwiennych mózgu u dzieci była prawie
zawsze skuteczna.
5. Czas hospitalizacji dzieci z udarem
niedokrwiennym mózgu w latach 2010-2015
był istotnie krótszy.
Piśmiennictwo
1. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, Nivelon J, Milan
C, Dumas R: Cerebrovascular disease in children
under 16 years of age in the city of Dijon, France: a
study of incidence and clinical features from 1985 to
1993. J Clin Epidemiol. 1995; 48: 1343-1348.
2. Earley C, Kittner S, Feeser B, Gardner J, Epstein
A. et al: Stroke in children and sickle-cell disease:
Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke
Study. Neurology 1998; 51: 169-176.
3. Tuckuviene R, Christensen A, Helgestad J, Johnsen S, Kristensen S: Paediatric arterial ischaemic
stroke and cerebral sinovenous thrombosis in Denmark 1994–2006: a nationwide population-based
study. Acta Paediatr. 2011; 100: 543-549.
4. Nencini P, Inzitari D, Baruffi M, Fratiglioni L, Gagliardi R. et al: Incidence of stroke in young adults
in Florence, Italy. Stroke 1988; 19: 977-981.
5. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, Stegmayr B,
Backman C. et al: Epidemiology and etiology of
ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years
in northern Sweden. Stroke 1997; 28: 1702-1709.
6. Kittner S, McCarter R, Sherwin R, Sloan M, Stern
B. et al: Black-white differences in stroke risk among
young adults. Stroke 1993; 24: 113-115.
7. Sträter R, Becker S, von Eckardstein A, Heinecke
A, Gutsche S. et al: Prospective assessment of
risk factors for recurrent stroke during childhood--a
5-year follow-up study. Lancet 2002; 360: 1540-1545.
8. Fullerton H, Wu Y, Zhao S, Johnston S: Risk of
stroke in children: ethnic and gender disparities.
Neurology 2003; 61: 189-194.
9. Golomb M, Fullerton H, Nowak-Gottl U, de Veber
G: Male predominance in childhood ischemic stroke:
findings from the international pediatric stroke study.
Stroke 2009; 40: 52-57.
10. Mackay M, Wiznitzer M, Benedict S, Lee K, Deveber G. et al: Arterial ischemic stroke risk factors:
the International Pediatric Stroke Study. Ann Neurol.
2011; 69: 130-140.
11. Rodan L, McCrindle B, Manlhiot C, MacGregor
D, Askalan R. et al: Stroke recurrence in children
with congenital heart disease. Ann Neurol. 2012;
72: 103-111.
12. Sinclair A, Fox C, Ichord R, Almond C, Bernard T.
et al: Stroke in children with cardiac disease: report
from the International Pediatric Stroke Study Group
Symposium. Pediatr Neurol. 2015; 52: 5-15.
13. Ricci S: Embolism from the heart in the young patient:
a short review. Neurol Sci. 2003; 24 (Suppl. 1): S13.
14. Kenet G, Lütkhoff L, Albisetti M, Bernard T,
Bonduel M. et al: Impact of thrombophilia on risk
of arterial ischemic stroke or cerebral sinovenous
thrombosis in neonates and children: a systematic
review and meta-analysis of observational studies.
Circulation 2010; 121: 1838.
15. Trenor C III, Michelson A: Thrombophilia and pediatric stroke. Circulation 2010; 121: 1795.
165
16. Mineyko A, Kirton A: Mechanisms of pediatric cerebral arteriopathy: an inflammatory debate. Pediatr
Neurol. 2013; 48: 14.
17. Askalan R, Laughlin S, Mayank S, Chan A, MacGregor D. et al: Chickenpox and stroke in childhood:
a study of frequency and causation. Stroke 2001;
32: 1257.
18. Danchaivijitr N, Cox T, Saunders D, Ganesan V:
Evolution of cerebral arteriopathies in childhood
arterial ischemic stroke. Ann Neurol. 2006; 59: 620.
19. Sébire G: Transient cerebral arteriopathy in childhood. Lancet 2006; 368: 8.
20. Mineyko A, Narendran A, Fritzler M, Wei X, Schmeling H. et al: Inflammatory biomarkers of pediatric
focal cerebral arteriopathy. Neurology 2012; 79: 1406.
21. Lanthier S, Armstrong D, Domi T, deVeber G: Post-varicella arteriopathy of childhood: natural history of
vascular stenosis. Neurology 2005; 64: 660.
22. Miravet E, Danchaivijitr N, Basu H, Dawn E,
Saunders VG: Clinical and radiological features
of childhood cerebral infarction following varicella
zoster virus infection. Dev Med Child Neurol. 2007;
49: 417-422.
23. Ortiz G, Koch S, Romano JG, Forteza AM, Robinstein AA: Mechanisms of ischemic stroke in HIV-infected patients. Neurology 2007; 68: 1257-1261.
24. Tipping B, de Villiers L, Wainwright H, Candy S,
Bryer A: Stroke in patients with human immunodeficiency virus infection. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2007; 78: 1320-1324.
25. Kelly PJ, Furie KL, Kistler JP, Baron M, Picard EH.
et al: Stroke in young patients with hyperhomocysteinemia due to cystathionine beta-synthase deficiency.
Neurology 2003; 60: 275-279.
26. Alehan F, Saygi S, Gedik S, Kayahan Ulu EM:
Stroke in early childhood due to homocystinuria.
Pediatr Neurol. 2010; 43: 294-296.
27. Ruhoy IS, Merritt JL 2nd, Amlie-Lefond C: Cystathionine beta-synthase deficiency heralded by
cerebral sinus venous thrombosis and stroke. Pediatr
Neurol. 2014; 50: 108-111.
28. Hsich GE, Robertson RL, Irons M, Soul S, du
Plessis AJ: Cerebral infarction in Menkes’ disease.
Pediatr Neurol. 2000; 23: 425-428.
29. Zhou Q, Yang D, Ombrello AK, Zavialov AV,
Toro C. et al: Early-onset stroke and vasculopathy
associated with mutations in ADA2. N Engl J Med.
2014; 370: 911-920.
30. Pavlakis SG, Phillips PC, DiMauro S, De Vivo
DC, Rowland LP: Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes:
a distinctive clinical syndrome. Ann Neurol. 1984;
16: 481-488.
31. Sproule DM, Kaufmann P: Mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes:
basic concepts, clinical phenotype, and therapeutic
management of MELAS syndrome. Ann N Y Acad
Sci. 2008; 1142: 133-158.
32. Case records of the Massachusetts General Hospital.
166
Weekly clinicopathological exercises. Case 39-1998.
A 13-year-old girl with a relapsing-remitting neurologic
disorder. N Engl J Med. 1998; 339: 1914-1923.
33. Zimmer JA, Garg BP, Williams LS, Golomb MR:
Age-related variation in presenting signs of childhood
arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol. 2007; 37:
171-175.
34. deVeber G: Arterial ischemic strokes in infants and
children: an overview of current approaches. Semin
Thromb Hemost. 2003; 29: 567-573.
35. Chadehumbe MA, Khatri P, Khoury JC, Alwell K,
Szaflarski JP. et al: Seizures are common in the
acute setting of childhood stroke: a population-based
study. J Child Neurol. 2009; 24: 9-12.
36. Abend NS, Beslow LA, Smith SE, Kessler SK, Vossough A. et al: Seizures as a presenting symptom of
acute arterial ischemic stroke in childhood. J Pediatr.
2011; 159: 479-483.
37. Yock-Corrales A, Mackay MT, Mosley I, Maixner W,
Babl FE. et al: Acute childhood arterial ischemic and
hemorrhagic stroke in the emergency department.
Ann Emerg Med. 2011; 58: 156-163.
38. Shellhaas RA, Smith SE, O’Tool E, Licht DJ, Ichord
RN: Mimics of childhood stroke: characteristics of a
prospective cohort. Pediatrics 2006; 118: 704-709.
39. Paediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood:
clinical guidelines for diagnosis, management and
rehabilitation. November 2004. www.rcplondon.
ac.uk/pubs/books/childstroke/ (Accessed on January
14, 2011).
40. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Askiel B,
Connors JJ (Buddy) et al: Guidelines for the early
management of patients with acute ischemic stroke: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke 2013; 44: 870-947.
41. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D,
Kase C. et al: Guidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:
2007 update: a guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke
Council, High Blood Pressure Research Council,
and the Quality of Care and Outcomes in Research
Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38:
2001-2023.
42. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels
S. et al: Management of stroke in infants and children:
a scientific statement from a Special Writing Group of
the American Heart Association Stroke Council and
the Council on Cardiovascular Disease in the Young.
Stroke 2008; 39: 2644-2691.
43. Kaciński M: Udar mózgu. W: Vademecum Pediatry
Pietrzyk JJ. (red.). Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2011: 362-364.
44. Kroczka S, Liszka-Kisielewska B, Kubik A, Wnęk
E, Steczkowska-Klucznik M. i wsp: Następstwa
kliniczne i neuroobrazowe udarów niedokrwiennych
mózgu u dzieci. Neur Dziec. 1999; 8 (Supl. 5): 75-83.
45. Pilarska E: Ostre choroby naczyniowe mózgu w
materiale Kliniki Neurologii Rozwojowej w okresie od
1975 do 1998 roku. Neur Dziec.1999; 8 (Supl. 5): 67.
46. Michałowicz R, Ignatowicz R, Kmieć T, Szal-Karkowska B: Choroby ośrodkowego układu
nerwowego pochodzenia naczyniowego u dzieci.
Klinika Pediatryczna 1995; 2: 9.
47. Satoh S, Shirane R, Yoshimoto T: Clinical survey
of ischemic cerebrovascular disease in children in a
district of Japan. Stroke 1991; 22: 586-589.
48. Aicardi J: Diseases of the nervous system in childhood. Mac Keith Press. London, 1998: 438.
49. Nagaraja D, Verma A, Taly AB, Veerendra M, Jayakumar PN: Cerebrovascular diseases in children.
Acta Neurol Scand. 1994; 90: 251-255.
50. Marszał E, Emich-Widera E, Kopyta I, Gołba A,
Kazibutowska Z: Prospektywna ocena stanu klinicznego oraz wyników TCD u dzieci po przebytym
udarze niedokrwiennym mózgu. Neur Dziec. 1999;
8 (Supl. 5): 53.
51. Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, Ichord RN,
Journeycake JM. et al: Antithrombotic therapy in
neonates and children: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012; 141: e737S-801S.
52. Strater R, Kurnik K, Heller C, Schobess R, Luigs
P. et al: Aspirin versus low-dose molecular– weight
heparin: antithrombotic therapy in pediatric ischemic
stroke patients: a prospective follow-up study. Stroke
2001; 32: 2544–2558.
53. Carpenter J, Tsuchida T, Lynch T: Treatment of
arterial ischemic stroke in children. Expert Rev
Neurother. 2007; 7: 383–392.
54. Younkin DP: Diagnosis and treatment of ischemic
pediatric stroke. Curr Neurol Neurosci Rep. 2002;
2: 18–24.
55. Kim SK, Seol HJ, Cho BK, Hwang YS, Lee DS,
Wang KC: Moyamoya disease among young
patients: its aggressive clinical course and the role
of active surgical treatment. Neurosurgery 2004;
54: 840–844.
56. Berkun Y, Padeh S, Barash J, Uziel Y, Harel L. et al:
Antiphospholipid syndrome and recurrent thrombosis
in children. Arthritis Rheum. 2006; 55: 850–855.
57. Carlson MD, Leber S, Devikis J, Silverstein FS:
Successful use rt-PA in pediatric stroke. Neurology
2001; 57: 157–158.
58. Janjua N, Nasar A, Lynch JK: Thrombolysis for
ischemic stroke in children: data from the nationwide
inpatient sample. Stroke 2007; 38: 1850–1854.
59. Thirumalai SS, Shubin RA: Successful treatment
for stroke in a child using recombinant tissue plasminogen activator. J Child Neurol. 2000; 15: 558.
60. Sandercock P, Wardlaw J, Lindley R, Dennis M,
Cohen G. et al: The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen
activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the
third international stroke trial [IST-3]): a randomised
controlled trial. Lancet 2012; 379: 2352–2363.
I. Witek i wsp.