WYTYCZNE LECZENIA DEPRESJI

WYTYCZNE LECZENIA DEPRESJI
WSTĘP
1. ryzyko wystąpienia depresji w okresie całego życia jest szacowane u kobiet na 1025%, u mężczyzn 5-12%
2. zaburzenia psychiczne są związane z 1% całkowitej liczby zgonów – pochłaniają 11%
kosztów związanych z opieką zdrowotną na całym świecie
3. Przyjmuje się że w 2020 depresja będzie drugą w kolejności przyczyną niesprawności
na świecie, najważniejszą przyczyną niesprawności kobiet, najważniejsza przyczyną
niesprawności w krajach rozwijających się
Duża depresja:
- występowanie w ciągu 2-ch tygodni więcej lub 5 objawów które doprowadziły do znacznej
zmiany w funkcjonowaniu chorego
- co najmniej jednym z objawów musi być nastrój depresyjny, albo utrata zainteresowań, albo
utrata odczuwania przyjemności
- ponadto zaobserwowane zmiany muszą dotyczyć przynajmniej 3 z następujących cech:
masa ciała
sen
poziom aktywności
energia
zdolność myślenia lub koncentracji
myśli samobójcze
Podtypy dużej depresji:
1. depresja bez objawów psychotycznych
2. depresja z objawami psychotycznymi
3. depresja z objawami nietypowymi
4. depresja sezonowa (może korzystnie reagować na terapię światłem)
Bardzo ważną sprawa jest odróżnienie dużej depresji od stanów depresyjnych wywołanych:
1. stresem
2. nadużywaniem alkoholu
3. przyjmowaniem narkotyków
4. chorobami somatycznymi
5. stratą kogoś bliskiego
OBJAWY DEPRESJI TRZEBA LECZYĆ NIEZALEŻNIE OD ICH PRZYCZYNY!!!!
Cele leczenia krótkoterminowego:
1. złagodzenie cierpienia (i chociaż osiągnięcie max efektu leków przeciwdepresyjnych
trwa wiele tygodni, to poprawa snu, zmniejszenie niepokoju i pobudzenia mogą
nastąpić wcześniej)
2. rozbudzenie nadziei (przepisanie leku jako sygnał ze choroba jest uleczalna)
3. uzyskanie poprawy funkcjonowania
Jeżeli po 4 tyg. Nie obserwuje się poprawy – zwykle zwiększa się dawkę (stopniowe
zwiększanie dawki do 2/3 dawki max)
Brak poprawy powinien nas skłonić do rozważenia zmiany leku. (lek z innej grupy, inny lek z
tej samej grupy)
1
Przy wyborze leku bierzemy pod uwagę:
1. płeć: TLPD są lepiej tolerowane przez mężczyzn, SSRI SA lepiej tolerowane przez
kobiety
2. podeszły wiek wiąże się z osłabieniem metabolizmu wątrobowego oraz osłabienie
klirensu nerkowego – zwiększona toksyczność, szczególnie TLPD oraz inhibitorów
MAO
3. chorzy w podeszłym wieku są szczególnie narażeni na antycholinergiczne działania
niepożądane TLPD, często nie tolerują inhibitorów MAO z powodu niedociśnienia
ortostatycznego
4. interakcje z innymi lekami
Cele leczenia długoterminowego:
1. zapobieganie nawrotowi zaburzeń i choroby (duża depresja wykazuje tendencję do
nawrotów w ciągu 2 -10 lat – 70% chorych) – co najmniej 6 miesięczna terapia
zmniejsza ryzyko nawrotu
2. chorzy z dwoma lub większą liczbą nasilonych nawrotów w ciągu 5 lat albo trzema
nawrotami znacznie nasilonych zaburzeń w ciągu życia powinni otrzymywać leki
długotrwale (1-3 lat)
3. objawy rezydualne (mogą się utrzymywać miesiącami lub latami po ustąpieniu
epizodu depresji) – konieczne stosowanie dodatkowych środków potencjalizujących
(LIT i TRÓJJODOTYRONINA) – małe dawki litu mogą spowodować całkowite
ustąpienie objawów u około 50% chorych, max efekt uzyskuje się w ciągu 6 tygodni.
Trójjodotyronina nie jest tak skuteczna jak lit. Inne strategie polegają na łączeniu
trazodonu, bupropionu lub TLPD z SSRI lub wenlafaksyną
STRATEGIE LECZENIA DUŻEJ DEPRESJI BEZ OBJAWÓW PSYCHOTYCZNYCH
ETAP 1
Monoterapia: SSRI (preferowane), bupropion, nefazodon lub wenlafaksyna.
Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…
ETAP 2
Monoterapia alternatywna: SSRI, bupropion, nefazodon, TLPD lub wenlafaksyna
Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…
ETAP 3
Monoterapia alternatywna (koniecznie rozważyć zastosowanie TLPD lub wenlafaksyny,
jeżeli chory nie otrzymywał wczesniej tych leków): SSRI, bupropion, nefazodon, TLPD,
wenlafaksyna – lek z innej grupy niż stosowane w 1 lub 2 etapie. Rozważyć równoczesne
stosowanie TLPD oraz SSRI.
Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…
ETAP 4
Elektrowstrząsy
Jeżeli na którymkolwiek z etapów obserwujemy poprawę – kontynuacja leczenia + leczenie
podtrzymujące.
2
STRATEGIE LECZENIA DUŻEJ DEPRESJI Z OBJAWAMI PSYCHOTYCZNYMI
ETAP 1
TLPD + lek przeciwpsychotyczny
SSRI + lek przeciwpsychotyczny
Wenlafaksyna + lek przeciwpsychotyczny
Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…
ETAP 2
TLPD jeśli wcześniej nie stosowano
Jeśli już wcześniej stosowano TLPD, przejść do ETAPU 3
Jeżeli w ETAPIE 1 obserwowano objawy niepożądane zastosować lek o innej budowie.
ETAP 3
Terapia elektrowstrząsowa
ETAP 4
Wcześniej niestosowany lek pierwszego wyboru + lit
Środki potencjalizujące
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe:
Wyróżniamy 2 typy choroby dwubiegunowej:
TYP 1 – występują epizody depresji i manii
TYP 2 – występują epizody depresji i hipomanii (podwyższony nastrój niepowodujący
poważnych zaburzeń funkcjonowania i niewymagający hospitalizacji)
Mania: okres nienormalnie podwyższonego nastroju lub nienormalnej ekspansywności,
skłonności do irytacji, trwający co najmniej tydzień, z takimi objawami jak:
 Poczucie wielkości
zmniejszona potrzeba snu
 Gonitwa myśli
 Przesadne zaangażowanie w aktywności, których konsekwencje prawdopodobnie będą
bolesne
Rozpoznanie różnicowe obejmuje zaburzenia osobowości, dużą depresję, schizofrenię,
nadużywanie substancji psychoaktywnych, pierwotne choroby somatyczne lub neurologiczne.
LECZENIE EPIZODÓW DEPRESJI W PRZEBIEGU ZABURZENIA
DWUBIEGUNOWEGO (żadnego leku przeciwdepresyjnego nie powinno się stosować
bez stabilizatora nastroju !!!!!!!!!!!!) – w przeciwnym wypadku destabilizacja nastroju i
możliwość wywołania manii)
ETAP 1
SSRI lub Bupropion + stabilizator nastroju
Nastrój niestabilny…
ETAP 2
Stabilizator nastroju + SSRI lub Bupropion (odwrotnie jak w Etapie 1) lub:
3
Stabilizator nastroju + wenlafaksyna lub nefazodon
Nastrój niestabilny…
ETAP 3
Stabilizator nastroju + wenlafaksyna lub nefazodon
Nastrój niestabilny…
ETAP 4
Stabilizator nastroju + inhibitor MAO
Nastrój niestabilny…
ETAP 5
Elektrowstrząsy
Nastrój niestabilny…
ETAP 6
Inne leki przeciwpadaczkowe (np. lamotrygina)
Uwagi ogólne:
1. Na każdym etapie dopuszczalne jest zastosowanie soli litu w celu wzmocnienia
efektu, zanim przejdzie się do następnego etapu
2. Epizody mieszane lub z szybka zmianą faz często manifestują się tak jak epizody
dużej depresji
3. Po uzyskaniu poprawy objawowej leczenie powinno być ograniczone do 3-6 miesięcy
LECZENIE EPIZODÓW MANII W PRZEBIEGU ZABURZENIA DWUBIEGUNOWEGO
(stan maniakalny)
ETAP 1
Pochodna kwasu walproinowego lub lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 2
Pochodna kwasu walproinowego + lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 3
Karbamazepina + lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 4
Pochodna kwasu walproinowego + karbamazepina
Nastrój niestabilny…
ETAP 5
Dodanie atypowego leku przeciwpsychotycznego do stabilizatora (stabilizatorów) nastroju
(nietypowy lek przeciwpsychotyczny może być podany bez stabilizatora nastroju)
Nastrój niestabilny…
4
ETAP 6
Elektrowstrząsy
Nastrój niestabilny…
ETAP 7
Inne (lamotrygina, gabapentyna)
LECZENIE TYPU 2 ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH (epizod mieszany lub zaburzenie
afektywne dwubiegunowe z częstą zmianą faz)
Uwaga ogólna: jeżeli jeden lek nie jest dobrze tolerowany, należy go zastąpić innym lekiem z
tego samego etapu. Jeżeli jest dobrze tolerowany, należy rozważyć dodanie innego leku i
przejście do następnego etapu.
ETAP 1
Karbamazepina lub pochodna kwasu walproinowego
Nastrój niestabilny…
ETAP 2
Karbamazepina + lit lub pochodna kwasu walproinowego + lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 3
Odwrócenie etapu 2 (jeśli stosowano nieskutecznie karbamazepinę + lit, teraz zastosować
pochodną kwasu walproinowego + lit i odwrotnie)
Nastrój niestabilny…
ETAP 4
Pochodna kwasu walproinowego + karbamazepina
Nastrój niestabilny…
ETAP 5
Dodanie atypowego leku przeciwpsychotycznego do stabilizatora (stabilizatorów) nastroju
(nietypowy lek przeciwpsychotyczny może być podany bez stabilizatora nastroju)
Nastrój niestabilny…
ETAP 6
Elektrowstrząsy
Nastrój niestabilny…
ETAP 7
Inne (lamotrygina, gabapentyna)
Leczenie krótkoterminowe zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
1. Podstawowym celem jest zmniejszenie ciężkości i skrócenie czasu trwania epizodów
manii lub depresji
2. Występuje tendencja do odchodzenia od litu jako leku pierwszego rzutu na rzecz
leków przeciwdrgawkowych
5
3. W leczeniu zaburzeń dwubiegunowych typu I (klasyczna ostra mania) można
stosować lit lub pochodne kwasu walproinowego jako lek pierwszego rzutu.
4. W leczeniu zaburzeń dwubiegunowych typu II zaleca się podawanie leków
przeciwpadaczkowych i ewentualne dodanie litu
5. Pamiętać o przeciwwskazaniach dla karbamazepiny: porfiria, blok przedsionkowokomorowy
6. Pamiętać o przeciwwskazanich dla walproinianu: dysfunkcja wątroby.
7. W przypadku stosowania walproinianu do pełnej dawki dochodzimy po 2-3 dniach
(szybkie nasycenie) – znaczna poprawa w ciągu 5-7 dni. Zmniejsza to potrzebę
przyjmowania benzodiazepiny (lorazepam) czy leku przeciwpsychotycznego
Haloperidol). Jeśli istnieje konieczność dodania leku przeciwpsychotycznego – leki
przeciwpsychotyczne atypowe (II generacji)
8. Przy wyborze leku należy brać pod uwagę ryzyko samobójstwa (wynosi około 15%) –
leki przeciwdrgawkowe działają szybciej niż lit (5-10 dni vs 10-14). Leki zawsze
stosować w odpowiedniej dawce i odpowiednio długo!!! Z drugiej strony jest praca
potwierdzająca że lit zmniejsza śmiertelność u chorych z myślami samobójczymi.
Leczenie długoterminowe zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
1. Zalecana jest kontynuacja farmakoterapii po ustąpieniu ostrej fazy, okresowa ocena
chwiejności i wahań nastroju w okresie między ostrymi epizodami, racjonalna
polipragmazja (stosowanie więcej niż jednego leku)
2. Jeżeli rozwija się hipomania , okresowo można dodać benzodiazepinę, kwas
walproinowy w większych dawkach, mała dawkę leku przeciwpsychotycznego o
działaniu sedatywnym
3. Stabilizatory nastroju zmniejszają objawy manii, ale mogą się przyczyniać do
nasilonej przewlekłej depresji. Jeśli u chorego występuje depresja: rozważyć
zmniejszenie dawki stabilizatora nastroju lub dodanie drugiego leku z tej grupy LITU
(nie dołączać automatycznie antydepresantu).
4. Klasyczne i nowej generacji antydepresanty mogą nasilać przejście fazy depresyjnej w
maniakalną.
5. U chorych opornych na leczenie podaje się atypowe leki przeciwpsychotyczne:
klozapina, rysperydon, olanzapina, kwetiapina
6. Można stosować nowe leki przeciwpadaczkowe: gabapentyna i lamotrygina.
NOWE KIERUNKI ROZWOJU LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH
ENANCJOMERY
Wiele antydepresantow to preparaty chiralne (mieszanina 2-chstereoizomerów stanowiących
swoje lustrzane odbicie, które nazywa się enancjomerami). Taka mieszaninę okresla się
mianem racematu.
Udowodniono, że biotransformacja leku chiralnego do pojedynczego stereoizomeru może
wpływać na jego działanie kliniczne (wieksza skuteczność kliniczna, lepsza tolerancja,
poprawa właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, zmniejszone ryzyko
wystąpienia interakcji, zmniejszona toksyczność, wygodniejsze dawkowanie, oraz
prawdopodobnie mniejsze koszty leczenia)
6
CITALOPRAM – jest racemicznym lekiem przeciwdepresyjnym składającym się z R- i Senancjomerów.
S-CITALOPRAM – jest pierwszym lekiem enancjomerycznym, pochodnym leku
racemicznego, który dostępny jest w praktyce klinicznej. S-CITALOPRAM cechuje się taką
sama skutecznością jak lek pierwotny, przy możliwości zmniejszenia dawki, mniejszym
nasileniu niektórych działań niepożądanych oraz zmniejszeniem ryzyka interakcji z innymi
lekami.
NOWE MECHANIZMY DZIAŁANIA
1. Preparaty wykazujące wybiórcze powinowactwo do receptorów 5-HT1A (agoniści i
antagoniści)
2. Antagoniści receptora neurokininowego typ I (substancja P), typ II (neurokinina A) i
typ III (neurokinina B)
3. Antagoniści receptora NMDA glutaminianu
4. Antagoniści kortykoliberyny (występowanie w depresji zaburzeń czynności osi
podwzgórze-przysadka-nadnercza)
5. Agoniści receptora GABA-A
6. Inhibitory enkefalinazy
7. Inhibitory syntezy tlenku azotu
8. Leki potencjalizujące wpływ glutaminianu na receptor AMPA
9. Inhibitory fosfodiesterazy
7