Rozkurczowa niewydolność serca
advertisement
PRACE POGLĄDOWE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 817–823 ISSN 1230−025X ADAM SPRING, WOJCIECH KOSMALA Rozkurczowa niewydolność serca Diastolic Heart Failure Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu Streszczenie Izolowane lub dominujące zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory serca stwierdza się u około 40% cho− rych na zastoinową niewydolność serca. Rozkurczowa niewydolność serca jest zespołem klinicznym, charaktery− zującym się występowaniem podmiotowych i przedmiotowych objawów zastoinowej niewydolności serca u cho− rych z prawidłową czynnością skurczową i upośledzoną funkcją rozkurczową lewej komory. W pracy opisano no− we poglądy na rozpoznawanie i leczenie rozkurczowej niewydolności serca (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 817–823). Słowa kluczowe: niewydolność rozkurczowa serca, zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory, zastoinowa niewydolność serca. Abstract Isolated or predominant diastolic dysfunction of left ventricle is present in about 40% patients with congestive heart failure. Diastolic heart failure is a clinical syndrome characterized by the symptoms and signs of heart failure, a pre− served ejection fraction and abnormal diastolic function. This paper shows new concepts in diagnosis and treat− ment of diastolic heart failure (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 817–823). Key words: diastolic heart failure, diastolic dysfunction of left ventricle, congestive heart failure. Rozwój metod diagnostycznych przyczynił się do wzrostu częstości rozpoznawania niewydolno− ści serca wywołanej zaburzeniami funkcji rozkur− czowej lewej komory. Rozkurczową niewydol− ność serca (r.n.s.) rozpoznaje się wtedy, gdy przy− czyną niewydolności serca są dominujące lub izo− lowane zaburzenia czynności diastolicznej lewej komory. U około 1/3 chorych z objawami zastoi− nowej niewydolności serca globalna czynność skurczowa lewej komory jest prawidłowa [1]. W światowym piśmiennictwie spotkać można również doniesienia o większej częstości występo− wania r.n.s. W trzech dużych badaniach populacyj− nych przeprowadzonych w USA wykazano, że u 40% pacjentów, u których w krótkim czasie po− jawią się objawy zastoinowej niewydolności serca (z.n.s.) oraz u 50–60% chorych z obecnymi obja− wami z.n.s., czynność skurczowa lewej komory jest prawidłowa [2]. W innych badaniach, których autorzy uwzglę− dnili wpływ wielu czynników, a zwłaszcza wieku, na napełnianie lewej komory, r.n.s. stwierdzono u około 50% chorych w wieku powyżej 70 lat, u których występowały objawy z.n.s. [3]. Najczę− stszymi przyczynami zaburzeń funkcji rozkurczo− wej serca są: nadciśnienie tętnicze, choroba niedo− krwienna serca, podeszły wiek i kardiomiopatie. Zapadalność wzrasta z wiekiem i r.n.s. jest uzna− wana za chorobę wieku podeszłego [4]. Zaburze− nia funkcji rozkurczowej lewej komory serca mo− gą wynikać z upośledzenia relaksacji lub ze zwiększenia biernej sztywności lewej komory, czyli zmniejszenia jej podatności [5]. Należy odróżnić zaburzenie funkcji rozkurczowej od roz− kurczowej niewydolności serca. Dysfunkcja roz− kurczowa oznacza obecność zaburzeń czynności rozkurczowej serca, rozkurczowa niewydolność serca jest natomiast stanem, w którym u chorego z prawidłową czynnością skurczową i zaburze− niami funkcji rozkurczowej lewej komory wystę− pują objawy niewydolności serca, a chory zgła− sza objawy, na podstawie których można go za− 818 kwalifikować do każdej z czterech klas w skali NYHA [6]. Brutsaert [9] definiuje dysfunkcję rozkurczo− wą jako stan, w którym występuje wzrost oporu le− wej komory dla napływu krwi, co prowadzi do nieprawidłowego wzrostu ciśnienia końcoworoz− kurczowego w lewej komorze i wystąpienia obja− wów zastoju w płucach podczas wysiłku fizyczne− go. Z kolei niewydolność rozkurczowa charakte− ryzuje się występowaniem objawów zastoju płuc− nego już w spoczynku. Upośledzenie funkcji roz− kurczowej lewej komory uniemożliwia napełnia− nie komory bez kompensacyjnego wzrostu ciśnie− nia w lewym przedsionku powyżej 12 mm Hg [7]. Dysfunkcja rozkurczowa jest istotna klinicz− nie wtedy, gdy powoduje wzrost ciśnienia końco− worozkurczowego w lewej komorze serca, począt− kowo tylko podczas wysiłku fizycznego, a później także w spoczynku. Prowadzi to do zastoju krwi w płucach, podwsierdziowego niedokrwienia mię− śnia serca oraz do przebudowy lewej komory ser− ca na skutek zwiększenia naprężenia rozkurczo− wego [5]. Należy podkreślić, że u wszystkich chorych z upośledzoną globalną funkcją skurczową lewej komory i podwyższonym ciśnieniem końcoworoz− kurczowym w lewej komorze należy rozpoznać mieszaną, skurczowo−rozkurczową niewydolność serca [6]. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaproponowała, by pierwotną rozkurczową niewydolność serca rozpoznawać wtedy, gdy jednocześnie są spełnione trzy nastę− pujące warunki: 1) obecność objawów zastoino− wej niewydolności serca, 2) prawidłowa lub pra− wie prawidłowa czynność skurczowa lewej komo− ry, 3) obecność nieprawidłowej relaksacji, napeł− niania, rozkurczowej rozszerzalności lub sztywno− ści lewej komory serca. Za prawidłową lub niemal prawidłową czynność skurczową Grupa Robocza uznaje stan, w którym frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi co najmniej 45% [8]. Vasan et al. [9] zaproponowali rozszerzenie ww. kryteriów i podział r.n.s. na pewną, prawdopodobną i możli− wą. Pewną r.n.s. rozpoznaje się, gdy u pacjenta w czasie pierwszych 72 godzin incydentu niewy− dolności serca frakcja wyrzutowa lewej komory jest większa od 50%, a cewnikowanie serca wyka− zuje zaburzoną funkcję rozkurczową lewej komo− ry. Prawdopodobna r.n.s. według ww. autorów wy− stępuje wówczas, gdy w czasie pierwszych 72 go− dzin od początku incydentu niewydolności serca stwierdza się prawidłową frakcję wyrzutową lewej komory, ale nie potwierdzono zaburzeń rozkur− czowej funkcji lewej komory serca za pomocą cewnikowania serca. Jeśli u pacjenta z objawami niewydolności serca frakcja wyrzutowa wynosi A. SPRING, W. KOSMALA wprawdzie więcej niż 50% ale nie była ona ozna− czana w czasie pierwszych 72 godzin incydentu niewydolności serca, a ponadto nie oceniano funk− cji rozkurczowej lewej komory serca za pomocą cewnikowania serca, to wówczas rozpoznawać powinno się możliwą r.n.s. Kryterium 72 godzin wynika z tego, że z reguły po upływie tego czasu od początku incydentu zaostrzenia zastoinowej niewydolności krążenia występuje stabilizacja sta− nu chorego. Z wyjątkiem ostrej niewydolności ser− ca, wynikającej z nasilonego niedokrwienia mię− śnia serca, frakcja wyrzutowa w czasie pierwszych 72 godzin incydentu niewydolności serca nie zmienia się istotnie [1]. Zile et al. [1] na podstawie badań echokardio− graficznych i cewnikowania serca wykonanych u chorych z objawami zastoinowej niewydolności serca uważają, że rozpoznanie r.n.s. może być po− stawione bez oznaczenia funkcji rozkurczowej, gdy są spełnione dwa poniższe kryteria. Pierw− szym z nich jest występowanie objawów niewy− dolności serca, a drugim wykazanie frakcji wyrzu− towej lewej komory większej od 50%. Vasan et al. [10] uważają natomiast, że zaburzenia funkcji roz− kurczowej lewej komory u osób z prawidłową funkcją skurczową lewej komory (EF > 50%) mo− gą być uznane za przyczynę niewydolności serca jedynie wtedy, gdy wykluczono wadę mitralną, serce płucne, niewydolność prawej komory z in− nych przyczyn, przeciążenie objętościowe lewej komory, pozasercowe przyczyny objawów oraz przemijającą niewydolność skurczową lewej ko− mory. Diastoliczną czynność lewej komory serca można oceniać wieloma metodami. Złotym stan− dardem jest bezpośredni pomiar ciśnień i objętości lewej komory serca metodą inwazyjną [11]. Ze względów praktycznych, takich jak: powszechna dostępność aparatury oraz nieinwazyjność, w co− dziennej praktyce klinicznej czynność rozkurczo− wa lewej komory serca jest oceniana najczęściej na podstawie badania metodą Dopplera przepływu krwi przez zastawkę mitralną, spływu z żył płuc− nych lub rzadziej – analizy propagacji wewnątrz− komorowego napływu krwi ocenianego badaniem dopplerowskim znakowanym kolorem [12]. Naj− częściej podczas rutynowego badania echokardio− graficznego analizie jest poddawana dopplerow− ska krzywa prędkości rozkurczowego przepływu krwi przez lewe ujście żylne. Na podstawie kształ− tu tej krzywej wyróżnia się 3 profile napływu mi− tralnego: typowy dla zaburzonej relaksacji, pseu− donormalizację napływu mitralnego oraz typowy dla restrykcji. W naturalnej historii zaburzeń czynności roz− kurczowej lewej komory początkowo jest obser− wowany profil napływu mitralnego typowy dla za− Rozkurczowa niewydolność serca burzeń relaksacji, później występuje tzw. pseudo− normalizacja napływu mitralnego, a profil napły− wu mitralnego charakterystyczny dla restrykcji stwierdza się u chorych z najbardziej zaawanso− wanymi zaburzeniami czynności rozkurczowej le− wej komory [13]. W codziennej praktyce echokar− diograficznej największą przydatność w ocenie czynności rozkurczowej lewej komory serca mają: wartość ilorazu maksymalnej prędkości wczesne− go (E) i późnego (A) napływu mitralnego (E/A), czas deceleracji wczesnego napływu mitralnego (E−DT) oraz czas izowolumetrycznej relaksacji (IVRT). Oznaczenie ww. wskaźników jest proste i mało pracochłonne, a ich analiza pozwala na określenie profilu napływu mitralnego. Należy podkreślić, że dopplerowskie wskaźniki napływu mitralnego zależą od wielu czynników, z których najważniejsze są zmiany częstotliwości serca oraz obciążenie wstępne. Wartościowym uzupełnie− niem pomiaru przepływu mitralnego jest dopple− rowska rejestracja napływu krwi z żył płucnych do lewego przedsionka. W odróżnieniu od przepływu mitralnego, którego zmiany wraz z nasileniem dysfunkcji rozkurczowej przybierają kształt krzy− wej J, wskaźniki napływu z żył płucnych zmienia− ją się liniowo, co – pod warunkiem uzyskania do− statecznie dobrego jakościowo obrazu – ułatwia interpretację. Podstawowe wskaźniki napływu płucnego to prędkość maksymalna w fazie skurczu (S), rozkurczu (D) oraz w czasie skurczu przed− sionka (Ar). Nieinwazyjną metodą oceny relaksa− cji lewej komory, niezależną od obciążenia wstęp− nego i częstości serca, jest pomiar prędkości pro− pagacji przepływu wczesnorozkurczowego w le− wej komorze za pomocą kolorowego M−mode (Vp). Wykazano, że wskaźnik ten bardzo dobrze koreluje ze stałą relaksacji τ mierzoną inwazyjnie [14]. Rzadziej funkcję rozkurczową lewej komory oceniano dotychczas za pomocą Dopplera tkanko− wego (tissue Doppler imaging – TDI) [15], w tym również odkształcenia i współczynnika odkształ− cenia (strain and strain rate) [16]. Metody te po− zwalają na pomiar prędkości ruchu wybranego fragmentu mięśnia serca lub pierścienia mitralne− go w dowolnej fazie cyklu serca. Ze względu na coraz większą dostępność TDI, mniejszą zależ− ność parametrów echokardiograficznych oceniają− cych funkcję rozkurczową od zmian obciążenia serca, a także możliwość oceny nie tylko global− nej, ale również i odcinkowej funkcji rozkurczo− wej lewej komory, TDI stanie się najprawdopo− dobniej w najbliższej przyszłości podstawową me− todą służącą do oceny funkcji rozkurczowej lewej komory podczas badania echokardiograficznego. Najwcześniejszym objawem rozkurczowej niewydolności serca jest duszność wysiłkowa wy− wołana zastojem krwi w krążeniu płucnym. Du− 819 szność wysiłkowa i zmniejszona tolerancja wysił− ku fizycznego u chorych z upośledzoną funkcją rozkurczową lewej komory wynikają ze wzrostu ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komo− rze, zwiększenia ciśnienia w żyłach płucnych, a także z tego, że niepodatna komora nie jest w stanie przyjąć odpowiedniej ilości krwi, co uniemożliwia pełne wykorzystanie mechanizmu Franka−Starlinga do zwiększenia rzutu serca pod− czas wysiłku fizycznego [7]. Badaniem przedmio− towym u chorych na r.n.s. lewej komory stwierdza się rzężenia nad płucami i obecność dodatkowego III lub/ i IV tonu nad sercem. Mogą również wy− stąpić objawy prawokomorowej niewydolności serca, takie jak: poszerzenie żył szyjnych, powięk− szenie wątroby, obrzęki obwodowe. Badaniem ra− diologicznym u chorych na r.n.s. można wykazać cechy zastoju w płucach. Nie istnieją objawy kli− niczne umożliwiające odróżnienie r.n.s. od skur− czowej niewydolności serca (s.n.s.), chociaż nie− którzy [10] uważają, że u chorych na r.n.s. zwykle stwierdza się wyższe wartości tętniczego ciśnienia skurczowego, niższą częstotliwość serca i mniej− sze wymiary lewej komory. McDermott et al. [18] oraz Echeverria et al. [19] nie stwierdzili nato− miast istotnych różnic w częstości występowania duszności wysiłkowej, dychawicy sercowej, rzę− żeń nad płucami, obrzęków obwodowych, po− większenia wątroby oraz w stopniu powiększenia sylwetki serca w badaniu radiologicznym miedzy chorymi na skurczową niewydolność serca a cho− rymi z objawami niewydolności serca, prawidło− wą funkcją skurczową i upośledzoną czynnością rozkurczową lewej komory. Chociaż na ogół przyjmuje się, że rokowanie w r.n.s. jest bardziej pomyślne niż u chorych ze s.n.s. [4], to jednak śmiertelność w grupie chorych na r.n.s. jest większa niż w pozostałej populacji porównywalnej pod względem wieku [20]. Rocz− na śmiertelność chorych na r.n.s. wynosi 5–8%, w wypadku skurczowej niewydolności serca sięga 10–15%, a w pozostałej populacji w porównywal− nym wieku wynosi 1%. Roczna śmiertelność cho− rych z izolowaną rozkurczową niewydolnością serca wywołaną chorobą niedokrwienną serca wy− nosi 2–3% [20, 21]. U chorych powyżej 70 roku życia roczna śmiertelność z powodu r.n.s. jest zbli− żona do śmiertelności z powodu skurczowej nie− wydolności serca [4, 22]. Schillaci et al. [23], ob− serwując przez średnio 4,4 roku grupę 1839 cho− rych na nadciśnienie tętnicze wykazali, że zmniej− szenie wartości ilorazu prędkości fali E i fali A na− pływu mitralnego, świadczące o upośledzeniu re− laksacji lewej komory, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia. U pacjentów w wieku podeszłym wyka− zanie badaniem dopplerowskim zaburzonej rela− 820 ksacji jest niezależnym czynnikiem rozwoju z.n.s. Restrykcyjny profil napływu mitralnego w bada− niu dopplerowskim, świadczący o ciężkim upośle− dzeniu podatności lewej komory i zwiększeniu ci− śnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze, wiąże ze się ze znacznym wzrostem śmiertelności i rokuje gorzej niż profil typowy dla zaburzonej relaksacji [24, 25]. U pacjentów po zawale stosu− nek E/Vp > 1,5 był niezależnym czynnikiem pro− gnostycznym rozwoju niewydolności serca oraz zgonu [25]. Podobne zależności wykazano u cho− rych z ilorazem E/E’ > 10, gdzie E’ oznacza wcze− snorozkurczową maksymalną prędkość pierście− nia mitralnego [25]. Powyższe spostrzeżenia są związane z istnieniem ścisłego związku między wartościami E/Vp i E/E’ a ciśnieniem końcowo− rozkurczowym w lewej komorze. Ważnym wska− źnikiem rokowniczym u pacjentów ze skurczowo− rozkurczową niewydolnością serca jest różnica ∆A−dur między czasem trwania fali Ar napływu płucnego a czasem trwania fali A napływu mitral− nego. W przypadku wartości ∆A−dur < 30 ms dwuletnia przeżywalność wynosiła 86%, podczas gdy przy ∆A−dur > 30 ms obniżała się aż do 37% [21]. Należy podkreślić, że dotychczas nie przepro− wadzono wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych dotyczących terapii chorych na r.n.s. Zalecenia dotyczące leczenia chorych na r.n.s. oparte są na badaniach klinicznych stosunko− wo niewielkich grup chorych, doświadczeniu kli− nicznym oraz przesłankach patofizjologicznych. Zalecenia dotyczą leczenia chorych z r.n.s., nie ist− nieją natomiast wskazówki odnośnie do terapii bezobjawowych chorych z upośledzoną funkcją rozkurczową lewej komory [26]. Zili et al. [26] proponują, by postępowanie terapeutyczne u cho− rych na r.n.s. skoncentrowało się na osiagnięciu 3 celów. Pierwszym jest zmniejszenie nasilenia objawów, co osiągane jest przez obniżenie ciśnie− nia w żyłach płucnych w czasie wysiłku fizyczne− go i w spoczynku. Drugim celem jest leczenie cho− roby zasadniczej będącej przyczyną r.n.s. Trzecim celem terapii powinien być wpływ na procesy pa− tofizjologiczne doprowadzające do r.n.s. Ze względu na to, że nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca są najczęstszymi schorzeniami doprowadzającymi do r.n.s., należy te schorzenia leczyć intensywnie [1]. Poprawę re− laksacji można uzyskać zwiększając ukrwienie mięśnia serca, na podatność korzystny wpływ ma− ją leki zmniejszające zawartość kolagenu oraz zmniejszające masę mięśnia lewej komory. Postę− powanie mające na celu ograniczenie nasilenia ob− jawów r.n.s. polega przede wszystkim na zmniej− szeniu ciśnienia w żyłach płucnych oraz poprawie tolerancji wysiłków fizycznych. Obniżenie ciśnie− A. SPRING, W. KOSMALA nia w żyłach płucnych można uzyskać przez zmniejszenie objętości lewej komory, wydłużenie czasu trwania rozkurczu oraz utrzymywaniu czyn− ności mechanicznej przedsionków zsynchronizo− wanej z czynnością komór. Zmniejszenie objętości lewej komory można uzyskać zmniejszając azotanami powrót krwi żyl− nej do serca oraz zawartość sodu i objętość krążą− cego osocza za pomocą leków moczopędnych i stosowania diety ubogiej w sól kuchenną. Leki moczopędne są stosowane w celu zmniejszenia objawów r.n.s. ponieważ obniżają płucne i ośrod− kowe ciśnienie krwi, wtórna aktywacja układu re− nina–angiotensyna–aldosteron (RAA) jest jednak zjawiskiem niekorzystnym u chorych na niewy− dolność serca. Dodatkowo leki te powinny być stosowane w małych dawkach, ponieważ u cho− rych na r.n.s. niewielkie zmniejszenie obciążenia wstępnego i objętości rozkurczowej lewej komory może prowadzić do znacznego obniżenia rzutu serca. Podobne zastrzeżenia odnoszą się do azota− nów, których niewielkie dawki, zmniejszając ob− ciążenie wstępne i poprawiając ukrwienie mięśnia serca, mogą być korzystne w r.n.s. W wypadku na− padowego migotania przedsionków ważne jest za− pobieganie jego nawrotom, co umożliwi zachowa− nie czynności mechanicznej przedsionków, popra− wę napełniania lewej komory oraz zmniejszenie zastoju w krążeniu płucnym. Bardzo istotnym za− gadnieniem jest również zapobieganie nadmierne− mu zwiększeniu częstotliwości serca. Tachykardia upośledza czynność rozkurczową lewej komory, zwiększając zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen oraz skracając czas trwania rozkurczu. Ponad− to przy nadmiernej częstotliwości serca krzywa obrazująca zależność relaksacji od częstotliwości zostaje spłaszczona lub nawet staje się ujemna, co może się przyczynić do dalszego upośledzenia re− laksacji i wzrostu ciśnienia końcoworozkurczowe− go w lewej komorze [27]. Do utrzymywania opty− malnej częstotliwości serca, która w r.n.s. wynosi w spoczynku 60–70/min, najczęściej są stosowane leki będące antagonistami receptorów β−adrener− gicznych lub leki blokujące wolny kanał wapnio− wy [28]. Poprawa tolerancji wysiłku fizycznego jest kolejnym celem w terapii chorych na r.n.s. U chorych na r.n.s. prawo Franka−Starlinga ma ograniczone zastosowanie z powodu zwiększonej sztywności lewej komory, która uniemożliwia zwiększenie wymiaru końcoworozkurczowego le− wej komory w czasie wysiłku fizycznego [29]. Nieprawidłowy przebieg krzywej obrazującej za− leżność między prędkością relaksacji a częstością serca uniemożliwia ponadto poprawę relaksacji podczas zwiększenia częstości serca [30]. U cho− rych na r.n.s. jest także obserwowany nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego krwi podczas wysiłku Rozkurczowa niewydolność serca fizycznego [31], w związku z czym nie występuje u nich odpowiednie zwiększenie objętości końco− worozkurczowej lewej komory, zwiększa się nato− miast ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej ko− morze, co wywołuje duszność i uczucie wyczerpa− nia [36]. Leki blokujące wolny kanał wapniowy, antagoniści receptorów AT1 i receptorów β−adre− nergicznych zmniejszają nasilenie objawów u cho− rych na r.n.s., co nie zawsze koreluje z poprawą wskaźników funkcji rozkurczowej lewej komory serca [32]. Wprawdzie zahamowanie zwrotnego wychwytu kationów wapniowych przez siateczkę endoplazmatyczną upośledza [33] relaksację lewej komory, to jednak zmniejszenie obciążenia wstęp− nego i następczego, zwiększenie ukrwienia mię− śnia serca, zmniejszenie przerostu mięśnia lewej komory, obniżenie częstotliwości serca, bezpośre− dnie ujemne działanie inotropowe i zwiększenie jednorodności rozkurczu sprawiają, że leki bloku− jące wolny kanał wapniowy poprawiają napełnia− nie lewej komory [5]. Leki blokujące receptory β− adrenergiczne wywierają korzystny wpływ na funkcję rozkurczową lewej komory. Wprawdzie bezpośredni wpływ tych leków na mięsień serca charakteryzuje się upośledzeniem relaksacji, ale zmniejszenie częstotliwości serca, wydłużenie czasu trwania rozkurczu, zmniejszenie niedo− krwienia mięśnia serca, regresja przerostu lewej komory, zmniejszenie kurczliwości i wartości ci− śnienia tętniczego sprawiają, że przeważa korzyst− ny wpływ leków z tej grupy na funkcję rozkurczo− wą lewej komory [34]. Leki blokujące receptory β−adrenergiczne zmniejszają również aktywność układu RAA. Stosując inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), leki będące antagonistami receptorów AT1 oraz aldosteronu, zmniejsza się aktywację neurohormonalną, co prowadzić może do korzystnego wpływu na takie procesy wpływa− jące na czynność diastoliczną lewej komory, jak zatrzymanie sodu i płynów, aktywność fibrobla− stów, zwłóknienie śródmiąższowe, zaburzenia transportu wapnia w komórce czy przerost mięśnia lewej komory serca. ACEI korzystnie wpływają na funkcję rozkurczową lewej komory przez wpływ na hemodynamikę oraz ingerując w tkankowy i oso− czowy układ RAA. Prowadzi to do zmniejszenia obciążenia następczego i wstępnego lewej komory, zwiększenia stężenia bradykininy i prostacykliny, podwyższenia stężenia EDRF, regresji przerostu mięśnia lewej komory, zmniejszenia napięcia ukła− du współczulnego oraz stężenia aldosteronu [5]. Leczenie inhibitorami enzymu konwertujące− go angiotensynę i lekami β−adrenolitycznymi zmniejsza śmiertelność u chorych na r.n.s. [35]. Obecnie jest prowadzone badanie o akronimie PEP−CHF (Perindopril in Eldery Patients with 821 Congestive Heart Failure), w którym jest oceniany wpływ perindoprylu na przebieg r.n.s. u chorych w wieku podeszłym [36]. Powszechnie uważa się, że leków o dodatnim działaniu inotropowym nie należy stosować w przewlekłej terapii chorych na r.n.s., gdyż mogą nawet pogorszyć funkcję roz− kurczową. Tym niemniej leki z tej grupy mogą być ostrożnie stosowane w krótkotrwałym leczeniu obrzęku płuc wynikającym z zaburzeń funkcji roz− kurczowej, gdyż przyspieszają relaksację, zwięk− szają przepływ trzewny i diurezę. Ich działaniem niekorzystnym jest możliwość indukowania nie− dokrwienia mięśnia serca [37]. Nieustalona jest dotychczas rola glikozydów naparstnicy w leczeniu chorych na z.n.s. i prawi− dłową czynnością skurczową lewej komory. W ba− daniu DIG [38] w podgrupie chorych na z.n.s. i z prawidłową funkcją skurczową lewej komory, digoksyna zmniejszała nasilenie dolegliwości i liczbę hospitalizacji, podobnie jak w podgrupie chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej ko− mory. Obecnie wiadomo, że ten korzystny wpływ wynika nie z dodatniego działania inotropowego, lecz jest związany przede wszystkim ze zmniej− szeniem aktywności współczulnego układu ner− wowego i układu RAA wskutek zwiększenia czu− łości baroreceptorów [39]. Mimo tych obserwacji, dotychczas nie ustalono, czy należy stosować na− parstnicę w r.n.s. Zile et al. [26], podkreślają, że różnice w terapii skurczowej (s.n.s.) i rozkurczo− wej (r.n.s.) niewydolności serca nie ograniczają się jedynie do niestosowania leków o działaniu ino− tropowym dodatnim w r.n.s. Wprawdzie leki blo− kujące receptory β−adrenergiczne oraz leki moczo− pędne są stosowane zarówno w s.n.s., jak i r.n.s., to w r.n.s. leki moczopędne są jednak stosowane w dawkach mniejszych, a antagoniści receptorów β−adrenergicznych w dawkach większych od tych, które znajdują zastosowanie w terapii s.n.s. W od− różnieniu od s.n.s. w r.n.s. nie ma na ogół koniecz− ności powolnego i ostrożnego zwiększania dawki leków β−adrenolitycznych. Leki blokujące wolny kanał wapniowy są stosowane w leczeniu chorych na r.n.s., a nie powinny być podawane chorym na s.n.s. Obecnie są przeprowadzane 3 duże programy kliniczne służące ocenie skuteczności leczenia far− makologicznego r.n.s. W pierwszym z nich, o akronimie CHARM jest badany kandesartan. Czas obserwacji ma wynosić 3 lata. W drugim programie o nazwie Wake Forest jest badany lo− sartan. Trzeci program jest poświęcony ocenie preparatu MCC−135, który ma zwiększać wy− chwyt zwrotny kationów wapnia [26]. Na podsta− wie tych badań zostanie lepiej określony sposób leczenia rozkurczowej niewydolności serca. 822 A. SPRING, W. KOSMALA Piśmiennictwo [1] Zile M. R., Gaasch W. H., Carroll J. D.: Heart failure with normal ejection fraction; is measurement of diasto− lic function necessary to make the diagnosis of heart failure? Circulation 2001, 104, 779–782. [2] Vasan R. S., Larson M. G., Benjamin E. J., Evans J. C., Reiss C. K., Levy D.: Congestive heart failure in sub− jects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction. J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 33 1948–1955. [3] Kitzman D. W., Gardin J. M., Gottdiner J. S.: Predictors of congestive heart failure in the eldery: the Cardio− vascular Health Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, 1628–1637. [4] Senni M., Redfield M. M.: Heart failure with preserved systolic function. A different natural history? J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 38, 1277–1282. [5] Witkowska M.: Mechanizm rozkurczu lewej komory. W: Zaburzenia czynności rozkurczowej serca. Red. Wit− kowska M. PZWL, Warszawa 2002, 16–45. [6] Ziele M. R., Brutsaert D. L.: New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Part I. Diagnosis, prognosis and measurements of diastolic function. Circulation 2002, 105, 1387–1393. [7] Brutsaert D. L., Sys S. U.: Diastolic dysfunction in heart failure. J. Heart Failure 1997, 3, 225–241. [8] European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur. Heart J. 1998, 19, 990–1003. [9] Vasan R. S., Levy D.: Defining diastolic heart failure; a call for standardized diagnostic criteria. Circulation 2000, 101, 2118–2121. [10] Vasan R. S., Benjamin E. J., Levy D.: Congestive heart failure with normal left ventricular function. Clinical ap− proach to the diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Arch. Intern. Med. 1996, 156, 146–157. [11] Mirsky I., Pasipoulardies A.: Clinical assessment of diastolic function. Prog. Cardiovasc. Dis. 1990, 32, 291–318. [12] Nashimura R. A., Tajik J.: Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echo− cardiography is the clinican’s Rosetta stone. J. Am. Coll. Cariol. 1997, 30, 8–18. [13] Appleton C. P., Hatle L. K.: The natural history of left ventricular filling abnormalities; assessment by two−di− mensional and Doppler echocardiography. Echocardiography 1992, 9, 437–457. [14] Ommen S.: Echocardiographic assessment of diastolic function. Curr. Opin. Cardiol. 2001,16,240–245. [15] Sutherland G. R., Stewart M. J., Groundstroem K. W. E., Moran C. M., Fleming A., Guell−Peris F. J., Rie− mersma R. A., Fenn L. N., Fox K. A. A., Mc Dicken W. N.: Color Doppler myocardial imaging: a new tech− nique for the assessment of myocardial function. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1994, 7, 441–458. [16] Pislaru C., Abraham T. P., Belohlavek M.: Strain and strain rate echocardiography. Curr. Opinion Cardiol. 2002, 17, 443–454. [17] Kitzman D. W., Higginbotham M. B., Cobb F. R.: Exercise intolerance in patients with heart failure and prese− rved left ventricular systolic function: failure of the Frank−Starling mechanism. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, 1065–1072. [18] McDermott M. M., Feinglass J., Sy J.: Hospitalized congestive heart failure in patients with preserved versus abnormal left ventricular systolic function: clinical characteristics and drug therapy. Am. J. Med. 1995, 99, 629–635. [19] Echeverria H. H., Bilsker M. S., Myerberg R. J.: Congestive heart failure; echocardiographis insights. Am. J. Med. 1983, 75, 750–755. [20] Setaro J. F., Soufer R., Remetz M. S.: Long−term outcome in patients with congestive heart failure and intact sy− stolic left ventricular performance. Am. J. Cardiol. 1992, 69, 1212–1216. [19] Judge K. W., Pawitan Y., Caldwell J.: Congestive heart failure in patients with preserved left ventricular systo− lic function: analysis of the CASS registry. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 18, 337–382. [22] Taffet G. E., Teasadle T. A., Bleyer A. J., Kutka N. J., Lunchi R. J.: Survival of eldery men with congestive heart failure. Age Ageing 1992, 21, 28–36. [23] Schillaci G., Pasqualini L., Verdechia P., Vaudo G.: Prognostic significance of left ventricular diastolic dysfunc− tion in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39, 2005–2011. [24] Hansen A., Haass M., Zugck C.: Prognostic value of Doppler ecchocardiographic mitral inflow patterns: impli− cations for risk stratification in patients with chronic congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37, 1049–1055. [25] Cerisano G., Bolognese L., Buonamici P.: Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in reper− fused anterior acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37, 793–799. [26] Zile M. R., Brutsaert D. L.: New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: part II. Causal me− chanisms and treatment. Circulation 2002, 105, 1503–1508. [27] Mulieri L. A., Hasenfuss G., Leavitt B.: Altered myocardial force−frequency relation in human heart failure. Cir− culation 1992, 85, 1743–1750 [28] Levine H. K.: Optimum heart rate of large falling hearts. Am. J. Cardiol. 1988, 61, 633–636. [29] Kitzman D. W., Higginbotham M. B., Cobb F. R.: Exercise intolerance in patients with heart failure and prese− rved left ventricular systolic function: failure of the Frank−Starling mechanism. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, 1065–1072. [30] Liu C. P., Ting C. T., Lawrence W.: Diminished contractile response to increased heart rate in intact human left ventricular hypertrophy; systolic versus systolic determinants. Circulation 1993, 88, 1893–1906. Rozkurczowa niewydolność serca 823 [31] Zile M. R., Nishimura R. A., Gaasch W. H.: Hemodynamic loads and left ventricular diastolic function: factors affecting the indices of isovolumetric and auxotonic relaxation. In: Gasch W. H., Le Winter M. M (Eds.) Left ven− tricular diastolic dysfunction and heart failure. Lea and Febinger, Philadelphia 1994, 219–242. [32] Warner J. G., Metzger D. C., Kitzman D. W.: Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. J. Am. Cardiol. 1993, 33, 1567–1572. [33] Walsh R. A.: The effects of calcium entry blockade on normal and ischemic ventricular diastolic function. Circu− lation 1989, 80 Suppl. IV, 52–58. [34] Andersson B., Lomsky M., Waagstein F.: The link between acute hemodynamic adrenergic beta−blockade and long−term effects in patients with heart failure. A study on diastolic function, heart rate and myocardial metabo− lism following intravenous metoprolol. Eur. Heart J. 1993, 14, 1375–1385. [35] Chen H. H., Lainchbury J. B., Senni M., Redfield M. M.: Factors influencing survival in patients with diasto− lic heart failure in Olmsted County, MN. In 1996–1997 (abstract). Circulation 2000, 102, II 412. [36] Cleland J. G. F., Tendera M., Adamus J.: Perindopril for eldery people with chronic heart failure: the PEP−CHF study. Eur. J. Heart Failure 1999, 1, 211–217. [37] Lorell B. H., Isoyama S., Grice W. N.: Effects of ouabain and isoproterenol on left ventricular diastolic function during low−flow ischemia in isolated, blood−perfused rabbit hearts. Circ. Res. 1988, 63, 457–467. [38] The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N. Engl. J. Med. 1997, 336, 525–533. [39] Ferguson D. W., Berg W. J., Sanders J. S.: Sympatoinhibitory responses to digitalis glycosides in heart failure patients. Direct evidence from sympathetic neural recordings. Circulation 1989, 80, 65–77. Adres do korespondencji: Adam Spring Katedra i Klinika Kardiologii AM Wybrzeże L. Pasteura 4 50−367 Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: 9.01.2003 r. Po recenzji: 20.02.2003 r. Zaakceptowano do druku: 7.03.2003 r. Received: 9.01.2003 Revised: 20.02.2003 Accepted: 7.03.2003
