Niedoczynność tarczycy u kobiety w okresie prokreacyjnym i w
advertisement
Niedoczynność tarczycy u kobiety ciężarnej . Marta Jonas Zakład Badawczo-Leczniczy Endokrynologii Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN Częstość niedoczynności tarczycy Colorado Thyroid Study, 2000 Niedoczynność tarczycy w ciąży • Jawna 0.3% - 0.5% ciąż • Subkliniczna 2% - 3% ciąż • p/ciała p/tarczycowe u 5-12% kobiet w okresie rozrodczym Niedoczynność tarczycy a zagrożenie ciąży- aspekt matki MATKA Częstość % Type of Hypo First author, year (Ref) niedokrwistość Increased 31 % jawna Davis, 1988 (197) Krwotok okołoporodowy Increased 4% Subklin. Leung, 1993 (198) Krwotok okołoporodowy Increased 19 % jawna Davis, 1988 (197) Zaburzenia czyn. serca Increased n. a. jawna Davis, 1988 (197) Stan przerzucawkowy Increased 15 % Subklin. Leung, 1993 (198) Stan przerzucawkowy Increased 22 % jawna Leung, 1993 (198) Stan przerzucawkowy Increased 44 % jawna Davis, 1988 (197) Stan przerzucawkowy Increased n. a. jawna Mizgala, 1991 (199) Odklejenie łożyska Increased 19 % jawna Davis, 1988 (197) Ok. 60-70% → Niedoczynność tarczycy a zagrożenie ciąży- aspekt dziecka częstość % Typ hypo First author, year (Ref) Stres okołoporodowy (Fetal distress in labour) increased 14 % Jawna HO Wasserstrum, 1995 (200) Niedojrzałość płodu/niska masa urodzeniowa increased increased increased increased increased increased 31 % 9% 22 % 13 % R.R. : 1.8 O.R. : 3.6 jawna subklin. Jawna jawna Subklin. jawna Davis, 1988 (197) Leung, 1993 (198) Leung, 1993 (198) Abalovich 2002 (196) Casey, 2005 (201) Idris, 2005 (202) Położenie pośladkowe Cięcie cesarskie increased increased O.R. : 4.7 29 % Early hypo-T4 jawna Pop, 2004 (203) Idris, 2005 (202) Opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny increased n. a. jawna Blazer, 2003 (204) Malformacje increased increased 4% 6% Jawna jawna Leung, 1993 (198) Abalovich 2002 (196) Śmierć płodu increased increased increased increased 4% 12 % 3% 8% Jawna Jawna Jawna jawna Leung, 1993 (198) Davis, 1988 (197) Abalovich 2002 (196) Allan, 2000 (175) Śmiertelność okołoporodowa increased increased 9-20 % 3% Jawna jawna Montoro, 1981 (205) Allan, 2000 (175) PŁÓD-NOWORODEK O.R.: Odds Ratio; R.R.: Relative Risks. Niedoczynność tarczycy matki w czasie ciąży a rozwój psychoneurologiczny potomstwa • • ’70 XX w.- obniżony iloraz inteligencji 1999r., Haddow- obniżenie IQ o 7 pkt. 8-latków urodzonych przez matki z niedoczynnością tarczycy w I poł. ciąży w porównaniu z gr. kontrolną (zdrowe matki i matki leczone tyroksyną); 3x częściej IQ <2 SD • 1999, 2003, Pop- gorszy rozwój psychomotoryczny dzieci 10 mies., 1- i 2-latków matek z hypotyroksynemią; brak zaburzeń u dzieci matek z rozpoznaniem HO we wczesnej ciąży, leczonych L-tyroksyną→ przedłużąjąca się HO prowadzi do rozwoju zaburzeń • 2004r, Rovet- badanie 5-latków, których matki leczone Ltyroksyną miały TSH 5-7 mIU/l w ciąży: 1. Inteligencja odwrotnie proporcjonalna do TSH w III trym. 2. Nierównomierny rozkład zaburzeń psycho-motorycznych • Ciężarna, u której HO nie była rozpoznana przed końcem I trym. powinna zostać poinformowana o możliwym wystąpieniu zaburzeń w rozwoju intelektualnym i poznawczym dziecka. Nie stanowi to wskazania do przerwania ciąży. • Położnik prowadzący ciążę powinien dostarczać bieżącej informacji na temat ryzyka wystąpienia zaburzeń w rozwoju dziecka • oznaczenie całkowitej T4 • Uwaga! Zakres wartości prawidłowych w ciąży różni się od wartości pozaciążowych- proponowane zwiększenie norm 1,5x • oznaczenie fT4 • Uwaga! Zakres wartości prawidłowych w ciąży różni się od wartości pozaciążowych, ale brak konsensusu • Niedoczynność tarczycy obniża płodność, ale 34% kobiet w hypotyreozie zachodzi w ciążę bez leczenia (11% z jawną HO, 89% z subkliniczną HO) Przyczyny niedoczynności tarczycy w czasie ciąży 1. autoimmunologiczna- choroba Hashimoto 2. niedobór jodu 3. niedoczynność pooperacyjna lub po terapii jodem promieniotwórczym 4. pochodzenia podwzgórzowego i przysadkowego Zalecenia: leczenie farmakologiczne Dawka L-tyroksyny normalizująca poziom TSH w dolnym przedziale zakresu prawidłowego (< 2,5 mIU/l) Autoimmunologiczne przyczyny niedoczynności tarczycy- częstość występowania p/ciał p/tarczycowych w zależności od poziomu TSH Choroba Hashimoto Poziom aTPO i/lub aTG CIĄŻA Z powodu zmniejszonej rezerwy tarczycowej: • Kobiety aTPO (+) i/lub aTG (+) w eutyreozie we wczesnej ciąży mogą rozwinąć subkliniczną lub jawną hypotyreozę w ciągu trwania ciąży • Kobiety z subkliniczną hypotyreozą mogą rozwinąć jawną HO kontrola czynności tarczycy Kobiety w ciąży aTPO (+) Wartości TSH i FT4 w czasie ciąży w gr. A (TPOAb+ leczone LT4), gr. B (TPOAb+) i gr. C (TPOAb-) Kobiety w ciąży aTPO (+) Negro, R. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2587-2591 Zasady leczenia substytucyjnego L-tyroksyną kobiet w ciąży (1) • Zwiększenie dawki L-tyroksyny o 30-50% w porównaniu do dawki sprzed ciąży już od 4-8 HBD lub bezpośrednio przed zapłodnieniem lub natychmiast po potwierdzeniu ciąży (wzrost TBG wskutek hiperestrogenizmu, przesączania kłębuszkowego, objętości dystrybucji HT, transport i metabolizm przezłożyskowy matczynej T4). Kobiety bez rezerwy tarczycowej (po tyroidektomii, po radioablacji, z agenezją tarczycy) będą wymagać większego zwiększenia dawki L-tyroksyny niż kobiety z chor. Hashimoto • TSH 5-10 mIU/l - zwiększenie dawki L-T4 o 25-50 µg/dobę • TSH 10-20 mIU/l - zwiększenie dawki L-T4 o 50-75 µg/dobę • TSH >20 mIU/l - zwiększenie dawki LT4 o 75-100 µg/dobę Zasady leczenia L-tyroksyną kobiet w ciąży (2) • Dawka początkowa powinna wynosić 100-150 µg L-T4/dobę ( w zależności od wagi kobiety) lub powinna być stopniowo zwiększana, aby uzyskać 2,0-2,4 µg/kg m.c./dobę • W przypadku ciężkiej niedoczynności tarczycy przez pierwszych kilka dni substytucji dawka L-tyroksyny powinna być zwiększona 2x w stosunku do oczekiwanego zapotrzebowania • Kontrola TSH i FT4 po 4 tyg. • Docelowa wartość TSH< 2,5 mIU/l w I trym. lub TSH < 3 mIU/l w II i III trym. !!! • Kontrola czynności tarczycy po jej normalizacji co 6-8 tyg. Jeśli czynność tarczycy nadal nieprawidłowa należy zmodyfikować dawkę L-tyroksyny i powtórzyć badania hormonalne (TSH, FT4) po 30 dniach Leczenie L-tyroksyną po porodzie • Większość kobiet wymaga zmniejszenia dawki L-tyroksyny w ciągu 2-4 tyg. po porodzie • U kobiet aTPO(+) i/lub aTG (+) zapotrzebowanie na L-tyroksynę może różnić się od zapotrzebowania sprzed ciąży • U kobiet z autoimmunologiczną chorobą tarczycy (aTPO+, aTG +) należy kontrolować czynność tarczycy przez minimum 6 mies. po porodzie ( ryzyko poporodowego zapalenia tarczycy) Czy u kobiet w ciąży należy rutynowo badać czynność tarczycy? REKOMENDACJE • Obecnie brak wystarczających dowodów, aby wszystkie zdrowe kobiety w okresie prokreacyjnym objąć programem badań przesiewowych w kierunku zaburzeń czynności tarczycy ale • rozbieżności wśród ekspertów powodują, że taka praktyka stosowana jest w wielu rejonach świata Zalecenia oznaczenia poziomu tyreotropiny (TSH) u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży: • Wole • Stwierdzona wcześniej niedoczynność lub nadczynność tarczycy lub objawy sugerujące hypo- lub hypertyreozę • Pozytywny poziom przeciwciał p/tarczycowych (aTPO, aTG) • Kobiety po strumektomii lub lobektomii • Cukrzyca t.1 • Indywidualny lub rodzinny wywiad chorób autoimmunologicznych tarczycy (poporodowe zapalenie tarczycy) • Inne choroby autoimmunologiczne w wywiadzie • Wcześniejsze napromienianie terapeutyczne głowy lub szyi • Poronienie, poród przedwczesny w wywiadzie • Niepłodność Autoimmunologiczne choroby tarczycy a poronienia Czy u kobiet w okresie poprzedzającym prokreację należy rutynowo badać przeciwciała p/tarczycowe? REKOMENDACJE •Obecnie nie istnieją wystarczające powody, aby kobiety w okresie prokreacyjnym objąć programem badań przesiewowych w kierunku AITD Istnieje związek pomiędzy obecnością przeciwciał p/tarczycowych a częstością poronień 25 20 15 p/ciała (+) p/ciała (-) 10 5 0 Stangaro-Green, 1990 Prummel 2004 [metaanaliza] OR=2,3 Na czym polega związek pomiędzy przeciwciałami p/tarczycowymi a poronieniami? Subtelne zaburzenia czynności tarczycy? Współistnienie innej chor. autoimmunologicznej? Ig iv? L-tyroksyna? aTPO Inne czynniki nieimmunologiczne np. wiek? ? aTG Bezpośredni wpływ przeciwciał? Ig iv ? Jak postępować z pacjentkami z AITD aTPO (+) i/lub aTG (+) AITD (+) Eutyreoza TSH<2,5 mIU/l AITD (+) Eutyreoza TSH>2,5 mIU/l AITD (+) Subkliniczna hipotyreoza Obserwacja Rozważyć L-T4 Leczenie L-T4 Kontrola TSH docelowe TSH<2,5 docelowe TSH<2,5 PODSUMOWANIE • Hormony tarczycy matki są niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu • Kobiety z grup ryzyka należy objąć ścisłą kontrolą • Niedoczynność tarczycy matki (nawet subkliniczna) może mieć negatywny wpływ na rozwój płodu i dziecka • Niedoczynność tarczycy matki (również subkliniczną) należy niezwłocznie leczyć odpowiednimi dawkami L-tyroksyny Dziękuję za uwagę
