formularz_wniosku_do_druku.doc

Nr wniosku
……………………….
Data wpłynięcia
………………..
(wypełnia organizator)
WNIOSEK GRUPY WOLONTARIUSZY
SKŁADANY W RAMACH KONKURSU „MŁODZIEŻOWA INICJATYWA LOKALNA”
ORGANIZATOR
REGIONALNE CENTRUM WOLONTARIATU W SŁUPSKU
KONKURS
MŁODZIEŻOWA INICJATYWA LOKALNA
CZAS TRWANIA DZIAŁANIA
CZERWIEC - GRUDZIEŃ
FINANSOWANIE
PROJEKT „DZIAŁAJMY RAZEM – WOLONARIAT W SZKOLE I ŚRODOWISKU
LOKALNYM, WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW MINISTERSTWA RODZINY,
PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, MIASTA SŁUPSK, REGIONALNEGO CENTRUM
WOLONTARIATU W SŁUPSKU
I.
PODSTAWOWE INFORMACJE O GRUPIE MŁODZIEŻÓWEJ
1.
Nazwa grupy: (Proszę podać nazwę Grupy, która będzie realizowała inicjatywę,
a także nazwę instytucji/organizacji, przy której grupa powstała, np. pełną nazwa szkoły/
organizacji )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.
Adres grupy młodzieżowej: (Proszę podać adres szkoły/organizacji, przy której grupa
powstała.)
Miejscowość: …………………………………………………………………………………………………………………………
Adres/ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Poczta: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gmina: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Powiat: ………………………………………………………………………………………………………………………………....
e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………................
telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Charakterystyka grupy młodzieżowej: (Kim są członkowie? Dotychczasowe działania
grupy.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt „Działajmy razem-wolontariat w szkole i środowisku lokalnym” współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Rodziny,
Pracy i Polityki Społecznej w ramach FIO 2017, Miasta Słupsk, Regionalnego Centrum Wolontariatu w Słupsku, realizowany
w partnerstwie z Gminą Brusy, Centrum Kultury i Bibliotek im .Jana Karnowskiego w Brusach, Miastem Słupsk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Koordynator/opiekun grupy młodzieżowej:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Tel., e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………..
5.
Osoba odpowiedzialna za realizację projektu- Młodzieżowy Koordynator (będący
członkiem grupy młodzieżowej)
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………
Tel., e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………….
6.
Lista członków grupy młodzieżowej: (Imiona i nazwiska co najmniej 4-6 osób z grupy.
W przypadku większej liczby osób, proszę załączyć listę na osobnej kartce.)
 ……………………………………………………..
 ……………………………………………………..
 ……………………………………………………..
 ……………………………………………………..
 ……………………………………………………..
 ……………………………………………………..
II.
1.
INFORMACJA O PROJEKCIE
Tytuł projektu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.
W jakim obszarze mieści się Wasz projekt? (zaznacz właściwą odpowiedź znakiem X):
▢
Edukacja, wychowanie
▢
Kultura, sztuka
▢
Pomoc społeczna
▢
Ekologia, ochrona środowiska
▢
Inny,jaki?
……………………………………………………
Projekt „Działajmy razem-wolontariat w szkole i środowisku lokalnym” współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Rodziny,
Pracy i Polityki Społecznej w ramach FIO 2017, Miasta Słupsk, Regionalnego Centrum Wolontariatu w Słupsku, realizowany
w partnerstwie z Gminą Brusy, Centrum Kultury i Bibliotek im .Jana Karnowskiego w Brusach, Miastem Słupsk
3.
Dla kogo projekt jest przeznaczony? (Kim są osoby, które będą brały udział w
realizowanych przez Was działaniach?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Liczba uczestników projektu:
a) liczba członków grupy biorąca udział w projekcie ( realizatorów): ……………………………………
b) liczba osób, do których skierowane będą działania (odbiorców działań):…………………………..
5.
Czas trwania projektu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.
Streszczenie projektu: (Informacja nt. celu projektu, jego uczestników,
zaplanowanych działań oraz sposobu ich prowadzenia, efektów)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.
Cel projektu (Co chcecie dzięki niemu osiągnąć?)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.
Dlaczego ten projekt jest dla Was ważny?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Projekt „Działajmy razem-wolontariat w szkole i środowisku lokalnym” współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Rodziny,
Pracy i Polityki Społecznej w ramach FIO 2017, Miasta Słupsk, Regionalnego Centrum Wolontariatu w Słupsku, realizowany
w partnerstwie z Gminą Brusy, Centrum Kultury i Bibliotek im .Jana Karnowskiego w Brusach, Miastem Słupsk
9.
Dlaczego ten projekt jest ważny dla lokalnego środowiska? (Waszej miejscowości,
sąsiadów, rówieśników i in.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10.
Szczegółowy opis działań (Opis działań, które będą prowadzone w ramach projektu;
należy umieścić tu wszystkie działania podejmowane w ramach przygotowania i realizacji
inicjatywy )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11.
Określ wymiar edukacyjny projektu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt „Działajmy razem-wolontariat w szkole i środowisku lokalnym” współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Rodziny,
Pracy i Polityki Społecznej w ramach FIO 2017, Miasta Słupsk, Regionalnego Centrum Wolontariatu w Słupsku, realizowany
w partnerstwie z Gminą Brusy, Centrum Kultury i Bibliotek im .Jana Karnowskiego w Brusach, Miastem Słupsk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12.
Czego będziecie potrzebować do realizacji projektu? Kto i jak może Wam pomóc w
realizacji zaplanowanych działań?
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Kosztorys projektu
L.p
Kategoria kosztu
Jednostka
Koszt
jednostkowy
Ilość
jednostek
Koszt
całkowity
1
2
3
Suma
…………………………………………………
………………………............................
(data i podpis Młodzieżowego Koordynatora)
(data i podpis Koordynatora Wolontariatu)
Projekt „Działajmy razem-wolontariat w szkole i środowisku lokalnym” współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Rodziny,
Pracy i Polityki Społecznej w ramach FIO 2017, Miasta Słupsk, Regionalnego Centrum Wolontariatu w Słupsku, realizowany
w partnerstwie z Gminą Brusy, Centrum Kultury i Bibliotek im .Jana Karnowskiego w Brusach, Miastem Słupsk