Prezentacja prof. J. Duława 4,0 MB PPTX File pobierz plik

Warszawa, 9.06.2016, Ministerstwo Zdrowia
Problemy finansowe
interny w Polsce
JAN DUŁAWA
KO N S U LTA N T W OJ . D S . C H O R Ó B W E W N Ę T R Z N YC H
W OJ E W Ó D Z T WA Ś L Ą S K I E G O
P R O R E K TO R D S . N A U K I
Ś L Ą S K I E G O U N I W E R S Y T E T U M E DYC Z N E G O
K I E R O W N I K K AT E D R Y C H O R Ó B W E W N Ę T R Z N YC H S U M
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
2
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
3
Przeanalizowano oddziały chorób
wewnętrznych 3 szpitali
• Miasto wojewódzkie
300 000 mieszkańców – szpital kliniczny, 36 łóżek
• Miasto na prawach powiatu
140 000 mieszkańców – szpital wojewódzki, 55 łóżek
• Miasto powiatowe
7000 mieszkańców – szpital powiatowy (jednooddziałowy)
4
D 48 – zapalenie płuc
• NFZ: 25 pkt x 52 zł = 1 300 zł
• Realne koszty: 2 300 (minimum) – 3 000 (mediana)
6–7 osobodni (300 – 400 zł) + procedury (np. TK = 500 zł)
• Straty: 1 chory: 1 000 – 1 700 zł; 35 chorych: 35 000 – 59 500 zł
5
S 06 – zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi
i śledziony powyżej 1 dnia
czytaj: niedokrwistość wymagająca przetoczenia KKCz,
zwykle chorzy z chorobą nowotworową
• NFZ: 11 pkt + 3 x 5 pkt (za KKCz) = 26 pkt x 52 zł = 1 352 zł (572 zł + 780 zł)
• Realne koszty: 3–4 osobodni (900 – 1 200 zł) + procedury (min 100 zł)
+ krew (540 zł), w małym szpitalu transport krwi (450 zł)
razem: 2 000 – 2 300 zł
• Straty od: 1 chory = 650 – 950 zł; 20–30 chorych: 13 000 – 28 500 zł
6
F 04 diagnostyczne i małe zabiegi przewodu
pokarmowego (zwykle nowotwór żołądka)
• NFZ: 11 pkt x 52 zł = 572 zł
• Realne koszty: 2 000 zł (minimum)
3–4 osobodni (300 – 400 zł) + procedury (TK = 500 zł)
• Straty: 1 chory: 1 400 zł; 5 chorych: 7 000 zł
7
Inne przykłady najbardziej
niedoszacowanych procedur (100% chorych)
• G 26 Choroby dróg żółciowych (1 560 zł)
• S 55 Gorączka nieznanego pochodzenia (1 404 zł)
• D 26 Wysiękowe zapalenie opłucnej (2 756 zł)
z wyjątkiem hospitalizacji ≤4 dni
• D 46 POChP i inne obturacyjne ch. ukł. odd. (1 872 zł)
z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni
• E 53 Niewydolność krążenia powyżej 69 r.ż. lub z powikłaniami (2 444 zł)
z wyjątkiem hospitalizacji ≤4 dni
8
Inne przykłady najbardziej
niedoszacowanych procedur (100% chorych)
• E 54 Niewydolność krążenia poniżej 70 r.ż, bez powikłań (1 612 zł)
• E 71 Omdlenie i zapaść (1 404 zł)
• K 26 Zaburzenia wodno-elektrolitowe (1 456 zł)
z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni
• L 07 Zakażenia nerek lub dróg moczowych (1 248 zł)
z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni
• L 83 Przewlekła niewydolność nerek (1 872 zł)
z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni
• L 85 Kamica moczowa (884 zł)
9
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
10
E 18 – Ostre Zespoły Wieńcowe
• NFZ: 6 pkt x 52 zł = 312 zł
• Realne koszty: 1 600 (minimum)
1–2 osobodni (300 – 400 zł) + procedury + transport (1 250 zł)
• Straty od: 1 chory: 1 300 zł; 18 chorych: 23 400 zł
11
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
12
• Do 14 dni od ostatniego pobytu (nawet na innym oddziale!)
• Ruch międzyoddziałowy (problem dużych szpitali)
• Skala problemu:
6,83 % wszystkich hospitalizacji
7,50 % wartości wszystkich hospitalizacji
13
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
14
Koszt pompy wysokiego ciśnienia o numerze
BM.0013773.A w skrzyni Selespeed
1 500 zł
12 000 zł
15
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
16
… co zrobiłby ekonomista–księgowy,
gdyby dostał zadanie optymalizacji pracy orkiestry symfonicznej?
Najprawdopodobniej wyeliminowałby
wszystkie pauzy z koncertów Beethovena.
W końcu do niczego nie są przydatne i tylko wszystko spowalniają.
A przecież nie można płacić muzykom za to, że nie grają.
Vaclav Havel
przedmowa do:
Ekonomia dobra i zła, Tomas Sedlacek,
wyd. polskie 2012
17
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
18
Interna zastępuje
• podstawową opiekę zdrowotną
• ambulatoryjną opiekę specjalistyczną
• opiekę środowiskową
• oddziały pielęgnacyjno-opiekuńcze
• oddziały detoksykacyjne
• izby wytrzeźwień (1 mln alkoholików, 3 mln nadużywających alkoholu)
•…
hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych (bezradność chorych)
mały szpital ~8%, duży szpital ~4%
19
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
20
Izba przyjęć (2015)
duży szpital
mały szpital
ogółem
interna
80% chorych konsultowanych przez internistę
ogółem zgłoszeń
(na dobę)
2 752
(7,5)
14 571
(40)
3 252
(9)
przyjęcia na oddział
(na dobę)
1 256
(3,5)
3 346
(9)
2 217
(6)
odesłani do domu
(na dobę)
1 496
(4)
11 225
(31)
1 035
(3)
21
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
22
Nie wszystko co da się policzyć się liczy
i nie wszystko co się liczy, da się policzyć
Albert Einstein
… podstawowe znaczenie ma odróżnienie
wiedzy o faktach od wiedzy o wartościach
Zbigniew Szawarski
23
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
24
Zasady kodowania rozpoznań i procedur
medycznych (dokument NFZ)
„ … jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na którego leczenie
zużyto najwięcej zasobów (leków, pracy, itp.)”
fragmentacja medycyny, medykalizacja,
sprzeczność z zasadami medycyny i ekonomii
Zasada swoistości i szczegółowości:
„Każde stwierdzenie diagnostyczne powinno zawierać możliwie jak
najbardziej wyczerpującą informację, tak by móc przyporządkować
dany stan kliniczny do najbardziej szczegółowej kategorii Klasyfikacji”
medycyna podporządkowana biurokracji
biurokracja jako podstawa redukcjonizmu
25
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
26
Objawy, których przyczyny nie udaje się określić
mimo intensywnej diagnostyki (hospitalizacji)
• gorączka ~1/3 FUO (po 1 tygodniu intensywnej diagnostyki)
• zawroty głowy ~13%
• limfadenopatia ~29–64%
• przewlekłe zmęczenie ~(?!)
• poty nocne ~30–40% przyczyn jest zespół przewlekłego zmęczenia
27
Objawy, których przyczyny nie udaje się określić
mimo intensywnej diagnostyki (hospitalizacji)
• zmniejszenie masy ciała ~ 23–26%
• kaszel ~5%
• kołatania serca ~16%
• omdlenie ~13–41%
• biegunka ~20%
• bóle krzyża ~80% nieswoisty ból mięśniowy
28
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
29
Definicja choroby według WHO
• jednostka nozologiczna (disease)
(obiektywny proces patologiczny)
• subiektywne „złe samopoczucie” (illness)
lub „słabość zdrowotna” (ailment)
— definicja WHO
• wszystkie okoliczności zewnętrzne, towarzyszące chorobie,
w tym przeszkadzające w korzystaniu z uprawnień i możliwości
oraz wypełnianiu obowiązków społecznych (sickness)
30
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
31
Dzień pracy rezydenta oddziału klinicznego
chorób wewnętrznych; 6.06.2016 (AW)
• 30 minut
- odprawa lekarska
• 120 minut
- badanie chorych i obchód lekarski
• 30 minut
- konsultacja na oddziale onkologii
• 60 minut
- odczyt Holtera
• 210 minut
- liczne rozmowy telefoniczne dotyczące dwóch chorych
w sumie: 7,5h
32
Plan wystąpienia
1. Problemy banalne (łatwe do nazwania)
a. niedostatecznie wycenione procedury
b. procedury poniżej 3 dni
c. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji
d. brak procedur „nadrabiających”
2. Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania)
a. hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych
b. pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć
3. Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania)
a. fragmentacja ochrony zdrowia
b. wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki
c. definicja choroby wg WHO
d. hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych
4. Wnioski
33
Działania długoterminowe:
• zmiana filozofii i paradygmatu systemu ochrony zdrowia
z biurokratycznocentrycznego na pacjentocentryczny,
uwzględniający specyfikę medycyny, streszczającej się
w stwierdzeniu „one key doesn’t fit all”
• zmiana system finansowania z opartego na procedurach
na kapitacyjny lub (przynajmniej) wiązany
— rozszerzenie systemu kapitacyjnego poza POZ
• zahamowanie „korporatyzacji” ochrony zdrowia i „proletariatyzacji”
zawodu lekarza
34
Działania długoterminowe:
• usprawnienie opieki środowiskowej i zakładów pielęgniarskoopiekuńczych
• urealnienie koszyka świadczeń gwarantowanych,
czyli skończenie z hipokryzją decydentów (niezależnie od opcji
politycznej)
• edukacja społeczeństwa: zdrowie jest sprawą zbyt ważną i poważną,
aby zostawiać je tylko lekarzom (służba zdrowia odpowiada za około
20% zdrowia społeczeństwa)
• opieka koordynowana (?!)
35
Działania krótkoterminowe (doraźne):
• zwiększenie finansowania niektórych procedur
• uwzględnienie wielochorobowości
(np. wprowadzenie odpowiedniego współczynnika >1)
oraz ruchu międzyoddziałowego
(wprowadzenie finansowania regresyjnego,
np.: 1. oddział 100%, 2. oddział 60%, 3. oddział 30%)
36
Działania krótkoterminowe (doraźne):
• stworzenie osobnej stawki (ryczałtowej lub kapitacyjnej)
za zastępowanie przez oddział chorób wewnętrznych
wielu niewydolnych elementów systemu ochrony zdrowia
• preferowanie (nagradzanie) kompleksowości opieki medycznej,
w tym prewencji i rehabilitacji
37
Podstawowy finansowy problem interny (medycyny)
Każde dzieło wytworzone w toku uczciwej działalności biznesowej jest
potwierdzeniem wiedzy, umiejętności i kompetencji twórcy. Chociaż bywa, że
kompetencje te są podważane, bowiem sam klient nie bardzo wie czego chce.
W takich wątpliwych przypadkach umowa między kontrahentami łączy ich
zobowiązaniami, pozwalając na jednoczesne określenie dzieła, które jedna strona
sprzedaje, a druga kupuje. Tu pojawia się zasadnicza różnica między „zwykłym”
biznesem i medycyną. Lekarz nie dysponuje dziełem, który mógłby w podobny
sposób wykazać i zakontraktować. Za takie nie może uchodzić zdrowie, bo żadne
najlepiej wykonane dzieło nie gwarantuje powrotu zdrowia.
za HG Gadamer, O skrytości zdrowia
Z punktu widzenia celu, któremu służy, wartość biznesowa usługi medycznej jest
trudna do oszacowania. Medycyna to coś znacznie więcej niż najlepiej (bezbłędnie)
wykonana usługa.
38
NIE WSZYSTKO
TAK JEST, JAK SIĘ PAŃSTWU ZDAJE
Luigi Pirandello