Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca. W
advertisement
© MEDI PRESS Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca. W czym różne w czym podobne? Piotr Rozentryt, Jolanta Nowak III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii ŚUM, Śląskie Centrum Chorób Serca Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca. W czym różne w czym podobne? Istnieje wiele podziałów niewydolności serca (NS). Z patofizjologicznego punktu widzenia najistotniejszym jest podział na skurczową i rozkurczową NS. Istotą pierwszej jest obniżona kurczliwość ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (EF), druga zaś charakteryzuje się dobrze zachowaną kurczliwością, ale z obecnością zmniejszonej podatności i zaburzeń napełniania komór w fazie rozkurczu. W piśmiennictwie anglosaskim często używanym terminem w odniesieniu do tej ostatniej formy NS jest niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFPEF). Podział na skurczową i rozkurczową NS jest jednak umowny, gdyż często chorzy z NS mają upośledzoną zarówno funkcję skurczową, jak i rozkurczową lewej komory (LK). [1, 2]. W genezie niewydolności serca istotne znaczenie ma także struktura i czynność wielkich naczyń, ponieważ są one ściśle anatomicznie i funkcjonalnie powiązane z sercem. Zmiany miażdżycowe dużych tętnic powodują zwiększenie ich sztywności, ograniczenie zdolności do akumulacji energii wyrzucania krwi w skurczu, a przez to przyspieszenie prędkości przebiegu fali tętna ku obwodowi i zwiększenie amplitudy fali odbitej. Może to w niektórych sytuacjach (tachykardia) przyczyniać się do translokacji płynu do łożyska płucnego i wystąpienia epizodów ostrego obrzęku płuc. Wzajemna kombinacja i zależność tych mechanizmów została przedstawiona na rycinie 1. Wymienione tu patomechanizmy uczestniczące w powstawaniu NS mogą w różnej proporcji występować u chorego i warunkować profil i nasilenie objawów podmiotowych, przedmiotowych i zmian w badaniach laboratoryjnych. W skurczowej NS zawsze obecny jest mechanizm dysfunkcji skurczowej, towarzyszyć mu mogą pozostałe dwa mechanizmy w proporcjach różnych u poszczególnych chorych (Ryc. 2). Upośledzona funkcja skurczowa Upośledzona podatność wielkich naczyń Ryc. 2. Dominujący mechanizm to upośledzenie funkcji skurczowej Prawidłowa funkcja skurczowa Upośledzona funkcja rozkurczowa Upośledzona funkcja skurczowa Upośledzona podatność wielkich naczyń Ryc. 1. Podstawowe mechanizmy zaburzeń funkcji serca Upośledzona funkcja rozkurczowa Upośledzona funkcja rozkurczowa Upośledzona podatność wielkich naczyń Ryc. 3. D ominujący mechanizm to upośledzenie funkcji rozkurczowej przy braku zaburzeń funkcji skurczowej Kardiologia info 3 Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca. W czym różne, w czym podobne? Co ciekawe, objawy NS lepiej korelują ze stopniem dysfunkcji rozkurczowej niż frakcją wyrzutową LK [3]. Z kolei u chorych z rozkurczową NS dominujące mechanizmy to upośledzenie fazy rozkurczu oraz sztywność naczyń tętniczych z towarzyszącym dużym oporem systemowym (Ryc. 3). Z tego powodu objawy NS mogą, choć nie muszą, różnić się pomiędzy chorymi ze skurczową i rozkurczową NS. Choć rozróżnienie obydwu postaci jest trudne, postaramy się wskazać, które informacje mogłyby okazać się w tym pomocne. Tak więc, co dzieli a co łączy NS skurczową i rozkurczową? Definicja i zmiany patofizjologiczne Istotą rozkurczowej NS jest upośledzenie napełniania komory, w wyniku czego pojemność minutowa jest utrzymywana kosztem podwyższenia ciśnienia napełniania w lewym przedsionku (LP). Napełnianie LK jest upośledzone przez utrudnienie napływu lub w wyniku zmniejszonej podatności (np. w kardiomiopatii restrykcyjnej czy zaciskającym zapaleniu osierdzia). Do rozpoznania rozkurczowej NS konieczna jest: obecność podmiotowych i przedmiotowych objawów klinicznych NS przy zachowanej frakcji wyrzutowej LK (EF >40-50%) oraz cechy upośledzenia funkcji rozkurczowej LK oceniane najczęściej echokardiograficznie. Częstość tej formy NS oceniana jest na 38-54% chorych z NS [4]. W skurczowej NS dominującą nieprawidłowością jest dysfunkcja skurczowa LK, czego miernikiem jest zmniejszona EF; towarzyszy temu zwykle znaczne powiększenie jam serca (szczególnie LK), często z obecnością niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych. W rozkurczowej NS muszą istnieć zaburzenia fazy rozkurczu oceniane echokardiograficznie z napływu mitralnego, profilu przepływu krwi w żyłach płucnych i pomiaru prędkości fali wczesnego napełniania (E’) pierścienia mitralnego. Zmiany strukturalne i molekularne Obecność istotnych różnic pomiędzy skurczową i rozkurczową NS wykazano już na poziomie molekularnym. Uważa się, że w rozkurczowej NS kardiomiocyty są dłuższe, miofilamenty gęściej ułożone, a napięcie spoczynkowe znacznie większe w porównaniu z chorymi ze skurczową NS [5]. Towarzyszy temu znacznie zwiększona ilość kolagenu w warstwie śródmiąższowej. Wszystko to przesądza o znacznie większej sztywności i braku podatności mięśnia sercowego. Odmienny jest także metabolizm. Nieprawidłowa ekspresja metaloproteinaz i ich inhibitorów prowadzi do spowolnienia przebudowy i przewagi procesów przeciwdziałających rozpadowi tkanek nad procesami ich degradacji. Przykładem są chorzy z nadciśnieniem tętniczym i przerostem LK, u których zmniejszenie aktywności metaloproteinaz i zwiększenie ekspresji ich inhibitorów prowadzi do spowolnienia przebudowy i utrwalenia przerostu. Wywiad i objawy podmiotowe Rozwojowi rozkurczowej NS sprzyjają starszy wiek, płeć żeńska, obecność cukrzycy, nadciśnienia oraz przerostu 4 LK spowodowanego różnymi przyczynami (kardiomiopatia przerostowa, stenoza aortalna, choroby nerek przebiegające z nadciśnieniem tętniczym, intensywne ćwiczenia fizyczne). Także u starszych chorych po epizodach ostrego niedokrwienia często dochodzi do rozkurczowej dysfunkcji LK, przy prawidłowej funkcji skurczowej [6]. Długotrwała choroba wieńcowa, powtarzające się ostre epizody wieńcowe, stany zapalne mięśnia sercowego czy kardiomiopatia rozstrzeniowa częściej powodują skurczową NS. Wspólnym, dominującym objawem podmiotowym u chorych ze skurczową i rozkurczową NS jest zawsze nietolerancja wysiłku. Manifestuje się ona dusznością w czasie podejmowania wysiłku, uczuciem zmęczenia, osłabienia. U chorych z NS rozkurczowa duszność wysiłkowa jest zwykle najwcześniejszym objawem. Przyspieszenie rytmu serca podczas wysiłku, powodujące skrócenie fazy rozkurczu, pogarsza i tak zaburzone napełnianie komory, szybko dochodzi do wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym i wystąpienia duszności. W niewydolności skurczowej bez komponenty rozkurczowej narastanie duszności w odpowiedzi na wysiłek jest zwykle mniej dynamiczne, dominuje odczucie osłabienia i zmęczenia. Jest to spowodowane znacznie zmniejszoną u tych chorych pojemnością minutową serca, zaburzeniem metabolizmu mięśni szkieletowych i naczyniowej wazodilatacji. Różnice te są jednak na tyle dyskretne, iż nie mogą stanowić pomocy w różnicowaniu postaci NS. Występowanie innych objawów podmiotowych, takich jak duszność o typie ortopnoe, napadowa duszność nocna, kaszel wysiłkowy lub pojawiający się w pozycji leżącej, utrata apetytu, uczucie rozpierania w nadbrzuszu (szczególnie po posiłku), nasilona nykturia czy obecność obrzęków również nie dostarcza przesłanek do rozpoznania konkretnej postaci NS. Warto zwrócić jednak uwagę, że w rozkurczowej NS najczęściej występują objawy wynikające z przekrwienia łożyska płucnego (duszność o typie ortopnoe, napadowa duszność nocna, kaszel wysiłkowy lub pojawiający się w pozycji leżącej), zwykle bez towarzyszących objawów z łożyska trzewnego (utrata apetytu, uczucie rozpierania w nadbrzuszu, szczególnie po posiłku, nasilona nykturia czy obecność obrzęków). Zależność taka zanika jednak w przypadkach rozkurczowej NS z upośledzonym napływem do prawej komory. Dość obiektywną oceną stopnia upośledzenia tolerancji wysiłku, tak w skurczowej jak i rozkurczowej NS, jest test wysiłkowy z pomiarem szczytowego pochłaniania tlenu (V02 max). Wartość <14 ml/kg/min oznacza znaczne ograniczenie zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego. Podobnie jak dystans <300 metrów w teście 6-minutowego marszu. Na podstawie samych tylko objawów podmiotowych, które mogą być identyczne, nie potrafimy określić z jaką postacią NS mamy do czynienia. Objawy przedmiotowe Zarówno w skurczowej jak i rozkurczowej NS spektrum objawów przedmiotowych może być podobne i obejmować: tachykardię, obecność III i IV tonu serca, szmerów skurczowych, rzężeń, trzeszczeń i/lub cech obturacji drzewa oskrzelowego, obecności płynu w jamach ciała, powiększenia wątroby i obrzęków obwodowych. Podobnie jak w przypadku objawów podmiotowych niewydolność rozkurczowa wykazuje skłonność do generowania objawów pochodnych przekrwienia płucnego. Nie jest to jednak cecha skutecznie różnicująca skurczową i rozkurczową NS. Kardiologia info Piotr Rozentryt, Jolanta Nowak Badania dodatkowe Podstawowym sposobem różnicowania skurczowej i rozkurczowej NS jest echokardiografia. Dostarcza ona najistotniejszych informacji potrzebnych do odpowiedzi na pytanie, z którą postacią NS mamy do czynienia. Najważniejszym parametrem różnicującym skurczową i rozkurczową NS jest frakcja wyrzutowa LV oceniana echokardiograficznie. I stopien II stopien Upośledzona relaksacja pseudonormalizacja III stopien restrykcja Ryc. 4. Trzy stopnie zaburzeń funkcji rozkurczowej LK. Napływ mitralny. Fala E i fala A. DT – czas deceleracji fali E (Nagueh et al. JASE, 2009) Ryc. 5 Prawidłowa funkcja rozkurczowa i trzy stopnie jej zaburzeń. Panel 1 – obraz hemodynamiczny, Panel 2 – napływ mitralny, Panel 3 – napływ żył płucnych, Panel 4 – dopler tkankowy (Nageueh et al. JASE, 2009, 22, 2:107-133) Mimo pewnych ograniczeń metody jaką jest subiektywność oceny, czasami brak dobrego okna diagnostycznego u chorego, echokardiografia jest wciąż metodą prostą, powszechnie dostępną i stosunkowo tanią. W przypadku rozkurczowej NS wartość frakcji wyrzutowej LV powinna przekraczać 40-50%, a indeks objętości LV nie powinien być większy niż 97ml/m2 [1, 2]. W badaniu echokardiograficznym można również ocenić odcinkową oraz globalną kurczliwość mięśnia LK, objętość końcowo-rozkurczową i końcowo-skurczową LK, wymiary końcowo-rozkurczowy i końcowo-skurczowy LK, a także frakcję skracania włókien. Aby wiarygodnie rozpoznać rozkurczową NS, konieczne jest również udokumentowanie zaburzeń fazy rozkurczu. Echokardiograficzna ocena funkcji rozkurczowej LK opiera się głównie na pomiarze metodą dopplera fali pulsacyjnej parametrów napływu mitralnego u chorych z rytmem zatokowym. Na podstawie wartości stosunku maksymalnej prędkości wczesnego napływu (fala E) do maksymalnej prędkości fali A, czasu izowolumetrycznego rozkurczu (IVRT), czasu deceleracji fali E (DT), ocenie przepływu w żyle płucnej i czasu propagacji napływu mitralnego ocenianego w M-mode – wyróżnia się trzy stadia upośledzenia funkcji rozkurczowej LV, które przedstawiono na rycinie 4 i 5. Najbardziej znanym i przydatnym wskaźnikiem oceny funkcji rozkurczowej jest stosunek E/E’ (tj. stosunek prędkości fali wczesnego napływu mitralnego E do prędkości rozkurczowej ruchu pierścienia mitralnego E’ w okresie szybkiego napełniania komory – oceniany w dopplerze tkankowym – TDI). Jeśli wskaźnik E/E’ wynosi >15, to rozpoznanie dysfunkcji rozkurczowej lewej komory jest pewne i świadczy o podwyższonym ciśnieniu późno-rozkurczowemu w LK, natomiast jeśli mieści się w przedziale między 8 a 15, to jedynie sugeruje dysfunkcję rozkurczową LK [7]. W innych badaniach laboratoryjnych różnice pomiędzy skurczową a rozkurczową NS są mniej wyraźne. Stężenie peptydów natriuretycznych koreluje ze stopniem zaburzeń funkcji rozkurczowej [8]. Szczególnie zalecana jest ich interpretacja w powiązaniu ze stosunkiem E/E’. Podobnie jak dla skurczowej NS także tutaj zostały określone stężenie progowe: dla NT-proBNP >220 pg/ml, dla BNP >200 pg/ml (najwyższa wartość przewidywania pozytywnego) oraz dla NT-proBNP <120 pg/ml, dla BNP <100pg/ml (najwyższa wartość przewidywania negatywnego). Peptydy natriuretyczne są zalecane nie tyle do potwierdzenia obecności rozkurczowej NS, ile do jej wykluczenia. Nie pozwalają one jednak na różnicowanie pomiędzy skurczową a rozkurczową NS. Co więcej, ich stężenie jest wyższe u ludzi starszych, u kobiet, w przypadku współistnienia posocznicy, niewydolności wątroby czy niewydolności nerek. Także choroby związane z obecnością nadciśnienia płucnego (zator tętnicy płucnej, pierwotne nadciśnienie płucne, wspomaganie mechaniczne) mogą wpływać na wzrost stężenia peptydów natriuretycznych w surowicy krwi. Natomiast otyłość (BMI >35 kg/m2) obniża stężenie peptydów natriuretycznych [1, 2]. Pozostałe badania dodatkowe wnoszą niewiele do różnicowania między skurczową a rozkurczową NS. Pewne znaczenie może mieć badanie radiologiczne klatki piersiowej(RTG-KLP). Prawidłowy wynik tego badania u chorego z objawami klinicznymi typowymi dla NS może sugerować rozkurczową NS. W tej formie NS częściej spotyka się koncentryczny przerost LK (bez powiększenia wymiaru serca), a badanie boczne z kontrastem w przełyku może wskazywać na powiększenie lewego przedsionka. Prawidłowy wynik badania elektrokardiograficznego (EKG) z dużym prawdopodobieństwem wyklucza występowanie NS. U chorych z rozkurczową NS częściej możemy mieć do czynienia z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków. Leczenie skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca Głównym celem postępowania terapeutycznego w NS jest zahamowanie progresji NS i zmniejszenie śmiertelności. Ustalenie przyczyny NS umożliwia wybór właściwego lecze- Kardiologia info 5 Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca. W czym różne, w czym podobne? nia. Należy zawsze dążyć do uzyskania informacji o etiologii niewydolności serca. W przypadku obecności choroby niedokrwiennej serca uzyskanie informacji o stanie tętnic wieńcowych (koronarografia) i żywotności mięśnia sercowego (np. echokardiograficzny test dobutaminowy, rezonans magnetyczny) pozwala w większości przypadków ustalić możliwości i celowość rewaskularyzacji. Poprawa ukrwienia mięśnia sercowego zwykle powoduje także poprawę czynności skurczowej i rozkurczowej. Ważna jest korekta wad zastawkowych, w rzadszych przypadkach uzasadnione bywa chirurgiczne leczenie zaciskającego zapalenia osierdzia lub leczenie przyczynowe przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego. Oprócz właściwego i skutecznego leczenia choroby będącej przyczyną NS należy także eliminować czynniki odpowiedzialne za zaostrzenia przewlekłej NS. Bardzo istotne jest skuteczne leczenie cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego, ponieważ stany te są współodpowiedzialne za postępującą rozkurczową dysfunkcję serca i progresję zaburzeń napełniania komór. W leczeniu nadciśnienia tętniczego należy zawsze uwzględnić stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego (ACEI) i/lub leków blokujących receptor angiotensynowy (sartany), ponieważ udowodniono, że leki te są w stanie zmniejszyć istniejący już przerost LK. Z metod niefarmakologicznych na szczególną uwagę zasługują: ograniczenie podaży sodu oraz podaży płynów do 1,5-2 l/dobę, ograniczenie picia napojów alkoholowych (1-2 lampek wina dziennie), zaprzestanie palenia tytoniu. U otyłych chorych z NS należy rozważyć redukcję masy ciała. Nie zaleca się rutynowej redukcji masy ciała, gdyż częstym problemem chorych w zaawansowanej NS jest wyniszczenie i jadłowstręt. Wyniszczenie sercowe (kacheksję) rozpoznaje się, gdy w ciągu ostatnich 6 miesięcy nastąpiła utrata ponad 6% masy ciała. Ważne jest regularne ważenie się celem monitorowania zmian masy ciała, regularny umiarkowany wysiłek fizyczny oraz coroczne szczepienie przeciwko grypie i zakażeniom pneumokokowym. Zalecenia te obejmują tak chorych ze skurczową, jak i rozkurczową NS. W odróżnieniu od aktualnych standardów leczenia skurczowej NS opartych na wielu randomizowanych badaniach klinicznych (dowody skuteczności oparte na faktach, ang. EBM), podstawą leczenia rozkurczowej NS są głównie zalecenia grup eksperckich. Dysponujemy zbyt małą ilością danych klinicznych o skuteczności leczenia farmakologicznego w rozkurczowej NS. W leczeniu przewlekłej NS stosuje się następujące leki: I nhibitory konwertazy angiotensyny Beta-adrenolityki Blokery receptora angiotensynowego A ntagoniści aldosteronu Diuretyki, w razie występowania cech przewodnienia Digoksyna, w przypadku konieczności kontroli szybkiego rytmu komór w migotaniu przedsionków lub epizodów dekompensacji nie poddających się stosowanemu leczeniu Hydralazyna i nitraty, choć nadal wymieniane w standardach, mają raczej znaczenie historyczne Inne, takie jak leki przeciwkrzepliwe w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z NS i migotaniem przedsionków lub skrzepliną wewnątrzsercową, lub gdy istnieją inne, poza NS czynniki ryzyka powikłań zakrzepowych. 6 Leki te mają swoją udokumentowaną pozycję w leczeniu skurczowej NS. Dotychczas nie udowodniono aby wymienione tu grupy leków zmniejszały istotnie śmiertelność i chorobowość w rozkurczowej NS. Wciąż dysponujemy zbyt małą ilością badań naukowych na skuteczność leczenia farmakologicznego u tych chorych. Rozczarowały wyniki badania I-PRESERVE z Irbezartanem, który nie poprawił rokowania u chorych z rozkurczową NS [9]. Podobnie badanie CHARM-Added z Cardesartanem oraz PEP-CHF z Perindoprilem nie wykazały, aby blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron zmniejszyła śmiertelność czy częstość hospitalizacji u tych chorych (10,11). Jedynie w odniesieniu do beta-adrenolityku (Nebiwolol) w badaniu SENIORS wykazano korzystny efekt u starszych chorych z rozkurczową NS (12). Jednak, z pewnymi zastrzeżeniami, grupy leków stosowanych w leczeniu skurczowej NS można wykorzystać u chorych z rozkurczową NS. Jak już wspomniano, ACEI, sartany i beta-adrenolityki stosuje się z powodzeniem w leczeniu przewlekłej NS u chorych z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową czy cukrzycą i to niezależnie od tego, z jaką dominującą postacią NS mamy do czynienia. Należy jednak unikać nadmiernego obniżania wartości ciśnienia tętniczego krwi, co u chorych z zaburzeniami funkcji rozkurczowej może być bardzo źle tolerowane. Diuretyki u chorych z rozkurczową NS powinny być stosowane tylko w wypadku występowania cech zatrzymania wody i sodu w ustroju. Zalecana jest duża ostrożność, z uwagi na możliwość nadmiernego odwodnienia i zmniejszenia ilości krwi krążącej, co w przypadku utrudnionego napływu krwi do LK może dać objawy zespołu małego rzutu. Digoksyna nie jest zalecana u chorych z rozkurczową NS. Do kontroli rytmu zatokowego w migotaniu przedsionków można u takich chorych wykorzystać blokery kanałów wapniowych (Isoptin). Stosowanie leków przeciwzakrzepowych nie różni się w skurczowej i rozkurczowej NS. Trwa badanie oceniające przydatność stosowania antagonisty aldosteronu w rozkurczowej NS. Na wyniki trzeba jednak poczekać do zakończenia badania. III. Rokowanie w skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca W skurczowej NS śmiertelność roczna wynosi przeciętnie 10%, w rozkurczowej jest nieco niższa i wynosi 5-8%. Rokowanie odległe tak w skurczowej, jak i rozkurczowej NS jest złe. Podsumowanie Choć skurczowa i rozkurczowa NS wykazują pewne różnice, to niewątpliwie oba te zespoły przenikają się wzajemnie i wykazują wiele cech wspólnych. Podobna jest bowiem nie tylko ich etiologia, ale także objawy, leczenie i rokowanie. Zasadnicza różnica między nimi występuje jedynie w badaniu echokardiograficznym w wielkości frakcji wyrzutowej LK. Być może kolejne lata przyniosą pewne nowe, lepsze rozwiązania w diagnostyce i leczeniu tych dwóch podobnych, choć w pewnym stopniu różniących się postaci NS. Kardiologia info Piotr Rozentryt, Jolanta Nowak Piśmiennictwo: 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al.: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442. 2. Paulus W, Tschope C, Sanderson JE et al.: How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 2539-2550. 3. Hadano Y, Murata K, Yamamoto T et al.: Usefulness of mitral annular velocity in predicting exercise tolerance in patients with impaired left ventricular systoli function. Am J Cardiol 2006; 97: 1025-1028. 4. Qwan TE, Hodge DO, Herges RM et al.: Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006; 355: 251-259. 5. Van Heerebeek L, Borbrly A, Niessen HW et al.: Myocardial structure and function differ in systolic and diastolic heart failure. Circulation 2006; 113: 774-781. 6. Ferrari R and the PREAMI Investigators: Effect of angiotensing converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med 2006; 166: 659-666. 7. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA et al.: Doppler tissue imagin: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527-1533. 8. Tschope C, Kasner M, Westermann D et al.: The role of NT-proBNP in then diagnostic of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements. Eur Heart J 2005.; 26: 2277-2284. 9. Carson P, Massie BM, McKelvie R et al.: The irbesartan in heart failurw with preserved systolic function (I-PRESERVE) trial rationale and design. J Card Fail 2005; 11:576-585. 10. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K et al.: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARMPreserved Trial. Lancet 2003; 362: 777-781. 11. Cleland J, Tendera M, Adamus J et al.: The perindopril in elderly people wiyh chronic heart failure (PEP-CHF) study.” Eur Heart J 2006; 27(19): 2338-2345. 12. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS et al.: Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26:215-225. Adres do korespondencji: *Piotr Rozentryt III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii ŚUM, Śląskie Centrum Chorób Serca ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze tel.: 0-32 373 36 19 e-mail: [email protected] Kardiologia info 7
