Wykrycie przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi nie
advertisement
prof. dr hab. Małgorzata Pawłowska COLLEGIUM MEDICUM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Bydgoszczy, ul. Św. Floriana 12 HCV u ciężarnej Wykrycie przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi kobiety ciężarnej nie jest jednoznaczne z chorobą wątroby czy koniecznością leczenia. Oznacza ono kontakt z wirusem, nie informując o jego następstwach. Stąd pacjentka powinna zostać poddana szerszej diagnostyce zakażenia HCV. Przede wszystkim należy oznaczyć obecność wiremii HCV, czyli zbadać czy w organizmie ciężarnej dochodzi do namnażania się wirusa. Wykrycie replikacji (namnażania się) HCV przesądza o zakażeniu, a jej wysokość o ryzyku transmisji do płodu. Szacuje się, że transmisja wertykalna (z matki na dziecko) dotyczy od 3 do 5% noworodków urodzonych przez matki replikujące HCV i wzrasta 2-3 krotnie w przypadku współistniejącego, nie leczonego zakażenia HIV. Czynnikami zwiększającymi ryzyko transmisji wertykalnej HCV oprócz tej koinfekcji są wysoka replikacja HCV oraz przyjmowanie przez matkę leków odurzających drogą dożylną. Wiadomo, że najczęstszą postacią kliniczną zakażenia HCV jest zapalenie wątroby, stąd przeprowadza się rutynowo badania oceniające funkcje komórek wątrobowych hepatocytów. Do najczęściej wykonywanych należy badanie aktywności aminotransferazy alaninowej, której wzrost świadczy o procesie zapalnym w wątrobie. W wielu przypadkach właśnie podwyższona aktywność ALAT wykryta przypadkowo jest przyczyną diagnostyki w kierunku zakażenia HCV. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby aktywność AlAT jest znacznie podwyższona, w przewlekłym wzrost ten może być nieznaczny. W związku z systematycznym wzrostem liczby zakażeń HCV w populacji ogólnej wzrasta ich liczba u kobiet w wieku rozrodczym a tym samym potencjalne ryzyko ekspozycji perinatalnych. Wykrycie zakażenia HCV u kobiety ciężarnej umożliwia obok opieki hepatologicznej nad matką także szybką diagnostykę tego zakażenia u nowo narodzonego dziecka. Zakażenie HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. Według niektórych autorów większość dzieci urodzonych przez matki zakażone HCV rozwija odpowiedź immunologiczną, która prawdopodobnie ma chronić dziecko przed tym zakażeniem. Ponieważ matczyne przeciwciała anty-HCV przechodzą przez łożysko, mogą być obecne w surowicy krwi noworodka i niemowlęcia. Stąd diagnostyka wertykalnego zakażenia HCV w pierwszym roku życia dziecka wymaga przeprowadzenia badań wiremii HCV. Podstawą rozpoznania jest dwukrotne wykrycie u dziecka replikacji HCV (HCV RNA) techniką PCR lub utrzymywanie się przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi przez ponad 18 miesięcy. Wykluczenie zakażenia HCV u dziecka matki zakażonej tym wirusem wymaga przynajmniej dwóch negatywnych wyników oznaczenia HCV RNA lub zaniku przeciwciał anty-HCV przed 18 miesiącem życia. Wśród dzieci zakażonych wertykalnie HCV obserwuje się 3 modele przebiegu tego zakażenia. Pierwszy, który dotyczy około 20% związany jest z samoistną eliminacją HCV i wyzdrowieniem. Drugi, obejmujący połowę dzieci wertykalnie zakażonych HCV charakteryzuje się długotrwałym, bezobjawowym przebiegiem, z okresową replikacją HCV. Trzeci - to przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z utrzymującą się replikacją HCV, podwyższoną aktywnością AlAT i często powiększeniem wątroby. Przebieg zakażenia HCV u dzieci, jeszcze częściej niż u dorosłych jest bezobjawowy, aktywność biochemiczna choroby mierzona aktywnością AlAT u większości pozostaje w granicach normy, a zmiany histopatologiczne w wątrobie są mało zaawansowane. Z opublikowanych badań wynika, że od 20 do 40% zakażeń HCV u dzieci kończy się spontanicznym wyzdrowieniem, jednak u zakażonych przed 20 rokiem życia zaawansowana choroba wątroby ujawnia się po około 30 latach od zakażenia. Główną przesłanką do leczenia dzieci zakażonych HCV jest niemożliwość wczesnego prognozowania zejścia choroby w świetle jej poważnych następstw. Kolejnym argumentem „za leczeniem” jest jego wysoka skuteczność i dobra tolerancja. Wczesne leczenie przesądza o wyższej skuteczności. Rutynowym leczeniem przewlekłego zapalenia wątroby typu C u dorosłych jest terapia skojarzona pegylowanym interferonem i rybawiryną. Takie leczenie jest obecnie standardem stosowanym na całym świecie. Skuteczność tego leczenia zależy od wielu czynników, z których największą rolę odgrywa genotyp HCV, wysokość wyjściowej wiremii oraz wydolność układu immunologicznego osoby zakażonej. W przypadku zakażeń genotypem 2, 3 HCV skuteczność leczenia wynosi blisko 90% i jest znacznie wyższa niż wśród osób zakażonych genotypem 1, 4, 5 czy 6 HCV. Niestety w Polsce w zdecydowanej większości występują zakażenia genotypem 1 HCV, najbardziej opornym na leczenie. W tych przypadkach skuteczność leczenia wynosi niewiele ponad 50%. Ta niesatysfakcjonująca odpowiedź na leczenie powoduje pewne modyfikacje schematów terapeutycznych na przykład próby wydłużania leczenia lub konieczność reterapii czyli kolejnego kursu leczenia. Oczywiście przez cały czas trwają badania nad nowymi lekami przeciwwirusowymi i niektóre z nich są obiecujące. Warto jednak zdawać sobie sprawę, że na dzień dzisiejszy leczenie pzwC u dorosłych jest w Polsce identyczne z leczeniem tej choroby w USA czy innych krajach Unii Europejskiej. W leczeniu dzieci stosuje się terapię skojarzoną rekombinowanym interferonem i rybawiryną powyżej trzeciego roku życia.
