Umowa nr

Załącznik nr 4 do umowy
RAPORT KOŃCOWY
z wykonania zadania realizowanego
w ramach
Programu Operacyjnego „Promocja polskiego filmu za granicą”
w okresie od ................. do .....................1,
określonego w umowie nr ........................,
zawartej w dniu ..........................., między
Polskim Instytutem Sztuki Filmowej, z siedzibą przy ul. Krakowskie Przedmieście
21/23, 00-071 Warszawa,
a
………………………………………………………………………………………………...….…
………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres Beneficjenta)
Data złożenia raportu: ................................................. r.
Część I. Informacje ogólne
1. Stopień realizacji zadania na dzień złożenia raportu
2. Szczegółowy opis wykonania zadania, ze szczególnym uwzględnieniem
poszczególnych etapów prac, opisanych we wniosku o dofinansowanie2.
realizacji
3. Opis działań partnerów w ramach realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem
organów administracji publicznej).
1 od
(początek etapu przygotowawczego, zgodnie z harmonogramem załączonym do umowy) do (data
wystawienia ostatniej faktury w ramach zadania).
2 Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem
zawartym we wniosku, który był podstawą przygotowania umowy o dofinansowanie. W opisie konieczne
jest uwzględnienie stanu realizacji wszystkich zaplanowanych działań (przygotowanie, realizacja i
podsumowanie), zakresu, w jakim zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich
realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji.
1
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania
Całkowity koszt realizacji zadania w okresie sprawozdawczym:
w tym koszty pokryte / do pokrycia3 z dofinansowania ze środków PISF:
w tym środki własne (w porównaniu z umową):
w tym środki innych podmiotów (w porównaniu z umową):
PLN
PLN
PLN
PLN
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (PLN)4
Lp.
Rodzaj kosztów
Preliminarz
(kosztorys załączony
do umowy)
koszt
całkowity
w tym z
dofinansow
ania PISF
Bieżący okres
sprawozdawczy
koszt
całkowity
w tym z
dofinansow
ania PISF
Łącznie:
3
Zaznaczyć właściwe (umowa dotyczyła dofinansowania – pokryte; umowa dotyczyła refundacji – do
pokrycia)
4 Zestawienie to stanowi porównanie kosztów planowanych z faktycznie poniesionymi. Należy w nim
uwzględnić wszystkie pozycje, które figurowały w kosztorysie załączonym do umowy, w tej samej
kolejności.
2
2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania5
Źródło finansowania
Preliminarz
(kosztorys załączony
do umowy)
PLN
%
Bieżący okres
sprawozdawczy
PLN
%
Koszty pokryte / do pokrycia* z
dofinansowania PISF
*zaznaczyć właściwe
Środki własne
Środki partnerów.
Podać nazwę.
Na jakiej podstawie przekazano środki?
Pozostałe źródła publiczne.
Podać nazwę.
Na jakiej podstawie przekazano środki?
Inne źródła, w tym sponsorzy prywatni.
Podać nazwę.
Na jakiej podstawie przekazano środki?
Ogółem:
100%
100%
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu6:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5
Zestawienie to stanowi porównanie kosztów planowanych z faktycznie poniesionymi.
Uwaga: procentowy wkład dotacji PISF w finalnym budżecie przedsięwzięcia nie może przekroczyć
wkładu zakładanego (określonego w umowie). Jeżeli faktycznie poniesiony koszt całkowity
przedsięwzięcia okazał się niższy od planowanego lub Beneficjent nie wykorzystał całej dotacji, należy
dokonać zwrotu na rachunek PISF i dostarczyć wraz z raportem potwierdzenie przelewu. Nr rachunku
PISF:
Banku Gospodarstwa Krajowego
Beneficjenci krajowi: 97 1130 1017 0020 1234 1320 0005
Beneficjenci zagraniczni: IBAN: PL 97 1130 1017 0020 1234 1320 0005, SWIFT: GOSKPLPW
Powyższa uwaga dotyczy również Beneficjentów, którzy oczekują na zrefundowanie poniesionych
kosztów. W tym przypadku należy wyliczyć odpowiednio niższą kwotę dotacji.
6
Jeżeli Beneficjent wykorzystał dotację PISF inaczej, niż było to planowane (np. dokonał pewnych
przesunięć między pozycjami kosztorysu w ramach przyznanej kwoty dofinansowania), konieczne jest
wystosowanie przezeń specjalnego pisma, w którym opisze i wyjaśni zaistniałe różnice i zwróci się z
prośbą o ich akceptację. Wzór pisma znajduje się na końcu formularza raportu.
3
B. Zestawienie faktur (rachunków)7
– należy wypełnić, jeżeli wszystkie faktury zostały wystawione w walucie PLN
Lp.
Numer dokumentu
księgowego8
Numer
pozycji
kosztorysu9
Data
wystawienia
dokumentu
Nazwa wydatku
Kwota
(PLN)
W tym ze
środków
pochodzących z
dofinansowania
PISF (PLN)
Łącznie:
7
Zestawienie to spis wszystkich faktur (rachunków), które zostały opłacone (w przypadku refundacji –
mają zostać opłacone) w całości lub w części ze środków pochodzących z dofinansowania. Spis
zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jego wystawienia, rodzaj towaru lub zakupionej usługi
oraz wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dofinansowania.
Uwaga: Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanego dofinansowania powinna być opatrzona
na odwrocie pieczęcią Beneficjenta oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający
informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie
zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być
podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Beneficjenta. Do
raportu nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi
przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych.
8
Należy podać numery faktur/rachunków wystawionych przez zleceniobiorcę. Nie należy podawać
numerów nadawanych przez księgowość Beneficjenta.
9
Należy podać liczbę porządkową z tabeli „Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów”, której odpowiada
dana faktura. Zestawienie należy wypełnić tak, by liczy porządkowe podane w tej kolumnie układały się
rosnąco (jak w kosztorysie).
4
– należy wypełnić, jeżeli niektóre lub wszystkie faktury zostały wystawione w walucie
obcej 10
Numer
Lp. dokumentu
księgowego8
Numer
pozycji Data
Nazwa wydatku
kosztor i kurs
średni
NBP
ysu9
Kwota
(nazwa
waluty
obcej)
-
Łącznie:
10
Kwota
(PLN)
W tym ze
środków
pochodzą
cych
z
dofinans
owania
PISF
(nazwa
waluty
obcej)
W tym ze
środków
pochodzą
cych
z
dofinans
owania
PISF
(PLN)
-
Przeliczeń waluta obca – PLN należy dokonywać dla każdej pozycji osobno, wg średniego kursu NBP z
dnia wystawienia faktury. Uwzględnić należy wartość przelicznika do 4. miejsca po przecinku, a
otrzymaną wartość w PLN – zaokrąglić do 2. miejsca po przecinku.
5
C. Podsumowanie realizacji budżetu
Kwota dofinansowania określona w umowie:
PLN
Dotychczas przekazana łączna kwota dofinansowania:
PLN
Dotychczas poniesione łączne wydatki:
PLN
pokrywane / do pokrycia11 z dotacji PISF:
PLN
pokrywane ze środków własnych:
PLN
pokrywane z innych środków:
PLN
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań:12
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Część III. Dodatkowe informacje
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Załączniki:13
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
11
Zaznaczyć właściwe
12
Ewentualna kwota podlegająca zwrotowi na rzecz PISF po zakończeniu zadania lub kwota, która
powinna zostać wypłacona przez PISF w ramach refundacji przedsięwzięcia.
13
Do niniejszego raportu załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania
faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. materiały promocyjne, publikacje wydane w ramach
zadania, listy partnerów, raporty, wyniki prowadzonych prac), jak również dokumentować konieczne
działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w
ramach zamówień publicznych, itp.).
6
Oświadczam/my, że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Beneficjenta,
2) wszystkie podane w niniejszym raporcie informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do reprezentacji Beneficjenta oraz pieczęć)
Poświadczenie złożenia raportu (wypełnia PISF)
Adnotacje urzędowe (wypełnia PISF):
POUCZENIE
Raport składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym w trzech egzemplarzach
(załączniki – każdy w jednym egzemplarzu) w przewidzianym w umowie terminie na adres
PISF (z dopiskiem „Promocja zagraniczna – rozliczenie”, pokój nr 11).
7
Sz. P. Jerzy Bart
Zastępca Dyrektora Instytutu
d/s ekonomicznych i organizacyjno-prawnych
Polski Instytut Sztuki Filmowej
Dot. umowy z PISF nr …… o udzielenie dotacji na dofinansowanie/refinansowanie
przedsięwzięcia z zakresu promocji polskiego filmu za granicą pn.: ………
Beneficjent: …………
Szanowny Panie Dyrektorze
[nazwa Beneficjenta] dokonał pewnych zmian w wykorzystaniu środków
pochodzących z dofinansowania otrzymanego z PISF w wysokości [kwota dotacji] PLN. Jak
wynika z załączonych tabel,14[tu należy opisać różnice w wydatkowaniu dotacji PISF
między planem a wykonaniem, osobno dla każdej z pozycji kosztorysu.]
Uprzejmie proszę o zaakceptowanie wprowadzonych przez nas zmian w
kosztorysie przedsięwzięcia i umożliwienie – tym samym – jego rozliczenia.
14
Do pisma należy załączyć tabele: Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów oraz Kosztorys ze względu
na źródło finansowania – w tam samym kształcie, w jakim znajdują one się w raporcie końcowym.
8