wzór sprawozdania

WZÓR
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)
z wykonania zadania publicznego
.................................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od ................ do .................
określonego w umowie nr ..............
zawartej w dniu .............................................................. pomiędzy
..........................................................................................................
(nazwa Zleceniodawcy)
a .........................................................................................................
(nazwa Zleceniobiorcy/(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub
ewidencji3))
Data złożenia sprawozdania4)
……………….......................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Informacja czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze
określonym w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.
1
W tym miejscu należy odnieść się do punktu III.6 oferty i dokładnie opisać w jaki sposób
cele zostały osiągnięte, jakimi metodami zostały zmierzone, należy przedstawić dane
potwierdzające osiągnięcie rezultatów.
Należy zwrócić szczególną uwagę na tzw. rezultaty „miękkie” tj. wzrost samooceny,
integracja, zwiększenie wiedzy, wzrost umiejętności, przeciwdziałanie wykluczeniu
społecznemu, rozwiązanie problemu itp. Nie jest wystarczające samo stwierdzenie, że
założone cele i rezultaty zostały osiągnięte. Stwierdzenie to musi zostać poparte opisem
w jaki sposób osiągnięto te rezultaty, w jaki sposób zostało to sprawdzone i zmierzone oraz
jaki miało wpływ na odbiorców projektu (należy również dołączyć np. raport
ewaluacyjnym, wyniki ankiet, własne obserwacje, badania z przykładami itp. – o ile
Oferent przewidział takie formy w ofercie).
2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów,
o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania
określone w części III pkt 9 oferty.5)
Poszczególne
działania
w
zakresie Terminy realizacji Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,
realizowanego zadania publicznego wraz z poszczególnych
krótkim opisem wykonania zadania
działań
który
wykonywał
działanie
w zakresie realizowanego zadania
publicznego
W tabeli tej należy opisać przeprowadzone działania, wskazać termin ich realizacji oraz
wskazać podmiot, który działania wykonał. Opis powinien być spójny z punktem III.9 oferty i z
harmonogramem stanowiącym zał. nr 2 do umowy. Konieczne jest uwzględnienie wszystkich
planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych
odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli chodzi o ich zakres, jak i harmonogram realizacji.
Należy opisać, które działania zostały zrealizowane, czy zrealizowano je zgodnie z założeniami
oferty, czy podczas realizacji wystąpiły jakieś problemy i jak je rozwiązano.
2
3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania
wpłynęło na jego wykonanie
Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy dotyczy danej oferty (punkt III.4). Jeśli oferta nie
przewidywała inwestycji wpisać - „nie dotyczy”.
4. Opis osiągniętych rezultatów
Należy odnieść się do punktu III.10 oferty i opisać czy zakładane rezultaty zostały
osiągnięte i w jakiej skali, jeśli nie, jakie kroki zostały podjęte aby zminimalizować
zagrożenie.
Wszelkie odstępstwa od realizacji zakładanej skali należy uzasadnić.
Należy dokładnie uzasadniać zmniejszenie skali osiągniętych rezultatów, wpływ takiej
sytuacji na osiągnięte cele projektu oraz np. opisać jakie środki zaradcze zostały
przedsięwzięte aby zminimalizować wielkość zmian.
5. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)
3
W tym miejscu najważniejsze są dane liczbowe tj. ilość godzin wsparcia, liczba
przeprowadzonych szkoleń, liczba uczestników, ilość porad itp. Ważne, żeby każde
działanie było udokumentowane np. listami uczestników, raportami, oświadczeniami,
dokumentacją zdjęciową, badaniami itp. (Stosownie do przewidzianych form w ofercie).
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Kwoty podane w kolumnach 8 - 9 powinny być zgodne z danymi z Zestawienia rachunków
4
I
z tego pokryty
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
z tego pokryty z dotacji
z tego z
finansowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł, w
tym wpłat i
opłat
adresatów
zadania
publicznego
Bieżący okres sprawozdawczy - za okres
realizacji zadania publicznego (w zł)
koszt całkowity
z tego pokryty
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
z tego z pokryty dotacji
z tego
pokryty z
finansowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł, w
tym wpłat i
opłat
adresatów
zadania
publicznego
Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł)7)
koszt całkowity
Całość zadania zgodnie z umową (w zł)
z tego pokryty z dotacji
Rodzaj kosztów
koszt całkowity
Lp.
z tego z
finansowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł, w
tym wpłat i
opłat
adresatów
zadania
publicznego
z tego pokryty
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
Koszty
merytoryczne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
…(nazwa
Zleceniobiorcy)8):
1) ……..
2) ……..
II
Koszty obsługi
zadania
publicznego, w tym
koszty
administracyjne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
…(nazwa
Zleceniobiorcy)8):
1) ……..
2) ……..
III
Inne koszty, w tym
koszty wyposażenia
i promocji
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
…(nazwa
Zleceniobiorcy)8):
1) ……..
2) ……..
IV
Ogółem
Pola Całość zadania (zgodnie z umową” należy wpisać z kosztorysu stanowiącego załącznik do
umowy. Dane w tabeli „Za okres realizacji zadania (faktycznie poniesione wydatki” stanowić
będą podsumowanie kwot ujętych w tabeli: „Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł.)
za 2011 r”
5
Należy zwrócić uwagę na odsetki bankowe od dotacji. Mogą być one wykorzystane w projekcie
lub zwrócone na konto Zleceniodawcy (odpowiednie miejsce wpisania kwoty odsetek
wydatkowanych w ramach realizacji projektu zostało zaznaczone na rysunku powyżej).
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
Tutaj należy wpisać wszelki informacje, które mogą mieć wpływ na ocenę rozliczenia, których
nie można ująć w innych punktach sprawozdania.
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
Całość zadania
Bieżący okres
(zgodnie z umową)
sprawozdawczy – za okres realizacji zadania
zł
%
zł
%
Koszty pokryte z dotacji:
Z tego z odsetek
bankowych od dotacji
Koszty pokryte
ze środków finansowych
własnych:
Koszty pokryte ze środków
finansowych z innych
źródeł (ogółem):
Z tego:
Z wpłat i opłat adresatów
zadania publicznego:
Z finansowych środków
z innych źródeł
publicznych
(w szczególności: dotacji
z budżetu państwa lub
budżetów jednostek
samorządu terytorialnego,
funduszy celowych,
środków z funduszy
strukturalnych:
Z pozostałych źródeł:
6
Koszty pokryte z wkładu
osobowego
(w tym świadczeń
wolontariuszy, pracy
społecznej członków)
Ogółem:
100%
100%
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
..............................................................
..............................................................
3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek
bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym
Tutaj należy wpisać kwotę przychodów oraz kwotę odsetek od dotacji jaką organizacja
uzyskała w okresie realizacji zadania publicznego.
4. Zestawienie faktur (rachunków)9)
7
Lp. Numer
Numer
Data
Nazwa
Kwota Z tego
Z tego ze
Data
dokumentu
pozycji
wystawienia
kosztu
(zł)
ze środków
środków
zapłaty
księgowego
kosztorysu
dokumentu
pochodzących
finansowych
(zgodnie
księgowego
z dotacji (zł)
własnych,
z częścią II.1
środków
– rozliczenie
z innych źródeł
ze względu
w tym wpłat i
na rodzaj
opłat adresatów
kosztów)
zadania
publicznego
(zł)
W Zestawieniu rachunków i faktur należy wpisać jedynie koszty bezpośrednio związane z
realizacja projektu zgodnie z opisem faktury.
W kolumnie dotyczącej nr dokumentu księgowego należy wpisać nr faktury lub rachunku (nie
wewnętrzne numery nadawane przez Wnioskodawcę).
W kolejnej kolumnie należy wskazać, której pozycji w Rozliczeniu ze względu na rodzaj kosztów
wskazany dokument dotyczy. W przypadku gdy jedna faktura dotyczy więcej niż 1 kategorii lub
pozycji kosztorysu, należy ją wpisać kilkukrotnie wykazując odpowiadające danej pozycji
kosztorysu wartości.
W kolumnie „Data” należy wpisać datę wystawienia dokumentu księgowego (faktury lub
rachunku) a nie np. daty końcowe umowy cywilno-prawnej. Ostatnia kolumna dotyczy daty
płatności danego dokumentu księgowego.
W kolumnie „nazwa koszty” należy wpisać nazwę wydatku z faktury.
Następnie w kolumnach 8 i 9 należy wskazać w jakiej części wydatek został pokryty z dotacji
a w jakiej ze środków własnych Wnioskodawcy.
Przykład: jedna faktura dotyczy zakupu mebli (np. kat. V) i zakupu materiałów biurowych (np.
kat. IV). W takiej sytuacji fakturę wpisuje się dwukrotnie: najpierw w kategorii IV, wykazując
kwotę odpowiadającą kosztom materiałów biurowych, następnie w kategorii V wykazując
koszty zakupu mebli.
W przypadku gdy na fakturze są jeszcze inne wydatki nie związane z projektem, należy wpisać
tylko kwoty opłacone w ramach realizacji projektu (z dotacji oraz środków własnych).
Przykład:
8
Zakup środków czystości.
W projekcie założono zakup środków czystości na kwotę 1 500,00 zł w tym 1 000,00 zł z dotacji,
a z wkładu własnego 500,00 zł.
Organizacja zrobiła zakupy na kwotę 2 500,00 zł i na fakturze znajdują się zakupione artykuły
w ramach innego projektu.
W takim przypadku w zestawieniu faktur w kolumnie (kwota) należy wpisać tylko kwotę
opłaconą w ramach projektu obecnie rozliczanego 1 500,00 zł (1 000,00 z dotacji a ze środków
własnych 500,00 zł.) Nie należy wpisywać kwoty zakupu artykułów w ramach innego projektu.
Część III. Dodatkowe informacje
..............................................................
..............................................................
..............................................................
W tym miejscu można wpisać wszelki informacje, które mogą mieć wpływ na ocenę
sprawozdania, a które nie mogły być wpisane w innych punktach sprawozdania.
Załączniki:10)
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
Zleceniobiorca dołącza materiały dokumentujące działania faktyczne podjęte przy realizacji
zadania (np. listy uczestników projektu, zdjęcia, dzienniki zajęć, publikacje wydane w ramach
projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również konieczne działania prawne
(kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach
zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113,
poz. 759, z późn. zm.).
Oświadczam(-y), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym;
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach
umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo
zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);
9
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie
poniesione;
5) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym
z gromadzeniem,
przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do
systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy/(-ów)12))
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli
w imieniu Zleceniobiorcy(-ów)
Poświadczenie złożenia sprawozdania4)
Adnotacje urzędowe4)
______________
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres
Zleceniodawcy.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu
elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów
realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia
Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
Niepotrzebne skreślić.
Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
3)
Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
4)
Wypełnia Zleceniodawca.
5)
Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym
w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich
1)
2)
10
planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich
realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
6)
Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
7)
Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy
wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
8)
W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
9)
Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać:
numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części
została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być
opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób
trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było
przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być
podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu,
o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi
przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.
W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur
(rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
10)
Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji
zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych
ewaluacji), jak również konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia
odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika
obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.
Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).
11)
Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. – Prawo zamówień publicznych.
12)
Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.
11