Tyreotoksyczne porażenie hypokaliemiczne oraz inne

Tyreotoksyczne porażenie
hypokaliemiczne oraz
inne rzadkie postacie
tyreotoksykozy
JERZY S. TARACH
Katedra i Klinika Endokrynologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
WIOSENNA SZKOŁA TYREOLOGII 20-21.05.2016, MIĘDZYZDROJE
25-lecie Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi
HIPERTYREOZA A TYREOTOKSYKOZA
Hipertyreoza – zwiększona synteza i uwalnianie
hormonów tarczycy
Tyreotoksykoza – każdy nadmiar hormonów
tarczycy we krwi i na poziomie tkankowym
Wszyscy chorzy z hipertyreozą mają tyreotoksykozę ALE
nie wszyscy chorzy z tyreotoksykozą mają nadczynność
tarczycy
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
RZADKIE TYPOWE POSTACIE
NADCZYNNOŚCI TARCZYCY
1) wrodzona nadczynność tarczycy – germinalna mutacja
genu rec. TSH
2) zespół niedostosowanego wydzielania TSH u chorych
z gruczolakami przysadki wydzielającymi TSH (TSH-oma) lub
selektywną opornością przysadki na hormony tarczycy
3) guzy trofoblastyczne wydzielające hCG (produkcja
większa niż podczas prawidłowej ciąży)
- zaśniad groniasty
- kosmówczak
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
WRODZONA NADCZYNNOŚĆ
TARCZYCY - FNAH
1) Rodzinna nieautoimmunologiczna nadczynność
tarczycy (Familial Nonautoimmune Hyperthyroidism –
FNAH) – germinalna mutacja genu rec. TSH


po raz pierwszy opisana w 1982 r.
mutacja dziedziczona autosomalnie
dominująco - opisano > 20 typów
mutacji u ok. 30 rodzin (łącznie > 100 pts)
www.chemistry.berea.edu
Agretti P. i wsp. Sporadic congenital nonautoimmune hyperthyroidism caused by P639S mutation in thyrotropin receptor gene. Eur J
Pediatr 2012; 171: 1133–1137.
Jaeschke H. i wsp. A newly discovered TSHR variant (L665F) associated with nonautoimmune hyperthyroidism in an Austrian family
induces constitutive TSHR activation by steric repulsion between TM1 and TM7. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E2051-E2059.
WRODZONA NADCZYNNOŚĆ
TARCZYCY - FNAH
Objawy kliniczne: tyreotoksykoza oraz wole (może pojawić się
przed lub po wystąpieniu objawów nadczynności tarczycy)
 najczęściej łagodny przebieg
 początek choroby w późniejszym wieku (ale opisywano przypadki z
początkiem choroby: 18 mc.ż. – 74 r.ż.)
 różnie nasilone objawy kliniczne nawet wśród członków tej samej
rodziny


Leczenie: tyreoidektomia lub terapia radiojodem
Agretti P. i wsp. Sporadic congenital nonautoimmune hyperthyroidism caused by P639S mutation in thyrotropin receptor gene. Eur J
Pediatr 2012; 171: 1133–1137.
Jaeschke H. i wsp. A newly discovered TSHR variant (L665F) associated with nonautoimmune hyperthyroidism in an Austrian family
induces constitutive TSHR activation by steric repulsion between TM1 and TM7. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E2051-E2059.
WRODZONA NADCZYNNOŚĆ
TARCZYCY - SNAH
2) Sporadyczna wrodzona nieautoimmunologiczna
nadczynność tarczycy (Sporadic Congenital Nonautoimmune
Hyperthyroidism – SNAH) – germinalna mutacja genu rec. TSH
pierwszy przypadek opisano w 1995r.
(mutacja: p.Phe631Leu)
 mutacje de novo - dotychczas opisano
11 typów mutacji u 16 chorych
 brak związku między fenotypem a genotypem
– rola czynników epigenetycznych,
środowiskowych

www.chemistry.berea.edu
Scaglia P.A. i wsp. Severe congenital non-autoimmune hyperthyroidism associated to a mutation in the extracellular domain of
thyrotropin receptor gene. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; 56 :513-518.
Jaeschke H. i wsp. A newly discovered TSHR variant (L665F) associated with nonautoimmune hyperthyroidism in an Austrian family
induces constitutive TSHR activation by steric repulsion between TM1 and TM7. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E2051-E2059.
Kopp P. i wsp. Congenital Hyperthyroidism Caused by a mutation in the thyrotropin – receptor gene. NEJM 1995:332(3), 150-154
WRODZONA NADCZYNNOŚĆ
TARCZYCY - SNAH

Objawy kliniczne: najczęściej ciężka tyreotoksykoza oraz wole z
początkiem choroby w okresie noworodkowym lub niemowlęcym,
* dodatkowo mogą współistnieć:
- mikrocefalia,
- zaburzenia rozwoju psychomotorycznego,
- niedorozwój umysłowy,
- wcześniactwo,
- niska masa urodzeniowa

Leczenie: całkowita tyreoidektomia – metoda z wyboru
Scaglia P.A. i wsp. Severe congenital non-autoimmune hyperthyroidism associated to a mutation in the extracellular domain of
thyrotropin receptor gene. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; 56 :513-518.
Larsen C.C. i wsp. A new family with an activating mutation (G431S) in the TSH receptor gene: a phenotype discussion and review of the
literature. Int J Pediatr Endocrinol 2014; 2014: 23.
TSH-oma
0,5-2,0% wszystkich gruczolaków przysadki (1-2 /1 mln.)
 wywodzi się z kom. tyreotropowych, autonomicznie wydziela TSH
 po raz pierwszy opisany w 1960r.
 70% TSH-oma to makrogruczolaki
 rozpoznawany najczęściej: 50-60 r.ż., K=M

Bad. laboratoryjne: ↑FT4, ↑FT3, ↑ lub
prawidłowe stęż. TSH (brak supresji)
- podj. α / TSH: >1,0 [α (µg/l); TSH (mU/l)]

Beck -Peccoz P. i wsp. Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas. W: De Groot L.J. I wsp.(ed) Source Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2015.
TSH-oma
Objawy kliniczne:
- obj. tyreotoksykozy
- wole
- obj. neurologiczne (bóle
głowy, zaburzenia widzenia)
- częściowa lub całkowita
niedoczynność przysadki


n = 442
Beck -Peccoz P. i wsp. Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas. W: De Groot L.J. I wsp.(ed) Source Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2015.
TSH-oma
ok. 72% gruczolaków wydziela jedynie TSH, często z
towarzyszącą hipersekrecją podjednostki α glikoproteiny:
podj. α / TSH: >1,0 [α (µg/l); TSH (mU/l)]

Beck -Peccoz P. i wsp. Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas. W: De Groot L.J. I wsp.(ed) Source Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2015.
TSH-oma
Testy hormonalne:
www. commons.wikimedia.org
1) test hamowania z T3
- 300 μg w południe: TSH 0' oraz TSH po 48 godz. - brak supresji
TSH (norma: TSH 48 godz. < 10% stęż. TSH 0')
- 80-100 μg przez 8-10 dni – brak supresji TSH
2) test stymulacji z TRH (200 μg i.v.): brak ↑TSH po TRH (norma:
↑TSH 3-5x w 30 min.)


Bad. obrazowe: MRI – makrogruczolak (70%), mikrogruczolak
(30%)
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Sowiński J., Gurgul E. Nadczynność tarczycy. W: Milewicz A. (ed). Endokrynologia kliniczna II. Polskie Towarzystwo
Endokrynologiczne. Wrocław 2012; s. 272-273.
TSH-oma
Leczenie:
- okres przedoperacyjny – długo działające analogi somatostatyny
(↓TSH, ↓FT4, ↓FT3 oraz zmniejszenie rozmiarów i konsystencji guza)

- transfenoidalna resekcja makrogruczolaka, ew. kraniotomia (guzy
nadsiodłowe) – uzyskanie eutyreozy w 75-83% przypadków
 w razie p-wskazań do operacji lub zabiegu nieradykalnego
- analogi somatostatyny (oktreotyd, lanreotyd) – uzyskanie
eutyreozy w większości przypadków, zmniejszenie rozmiarów guza – w
50% przypadków, ustąpienie zaburzeń widzenia - w 75% przypadków
- radioterapia (45 Gy w dawce 2 Gy/d lub 10-25 Gy w 1 dawce z
wykorzystaniem stereotaktycznego Gamma Knife) – uzyskanie eutyreozy
w 37% przypadków w ciągu 2 lat
Beck -Peccoz P. i wsp. Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas. W: De Groot L.J. I wsp.(ed) Source Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2015.
ZESPÓŁ OPORNOŚCI
na HORMONY TARCZYCY
75 % przypadków – występowanie rodzinne, dziedziczenie
autosomalne dominujące: mutacja germinalna genu rec. TRβ
(TRβ1 – wątroba, nerki; TRβ2 – podwzgórze, przysadka)
 Częstość występowania: 1/40 000 – 50 000
 Typy oporności:
1) całkowita – oporność przysadki oraz tkanek obwodowych

posiadających rec. dla T3, eutyreoza
2) przysadkowa – izolowana oporność przysadki, prawidłowa
wrażliwość tkanek obwodowych na hormony tarczycy, obecne objawy
kliniczne tyreotoksykozy
3) obwodowa – izolowana oporność tkanek obwodowych na hormony
tarczycy, obecne objawy kliniczne hipotyreozy
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Bednarczuk T., Niedziela M. Zespoły oporności na hormony tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia. Część
I. Medical Tribune Polska, Warszawa 2011; s.333-335.
ZESPÓŁ OPORNOŚCI
na HORMONY TARCZYCY

Bad. laboratoryjne: ↑FT4, ↑FT3, ↑ lub prawidłowe stęż. TSH
prawidłowa lub nadmierna odpowiedź TSH w teście z TRH

zwiększony wychwyt radiojodu w scyntygrafii tarczycy

konieczność różnicowania z TSH-oma

Leczenie: β-blokery

Rivas A.M., Lado-Abeal J. Thyroid hormone resistance and its management. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2016; 29: 209–211.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- rola hCG 
hCG – ludzka gonadotropina kosmówkowa – strukturalne
podobieństwo do TSH
- podjednostka α – występuje w hormonach przysadkowych, m.in. w
TSH, zbudowana z 92 aminokwasów oraz 2 oligosacharydowych Nkońcowych łańcuchów
* kodowana przez pojedynczy gen na chromosomie 6
- podjednostka β – specyficzna dla hCG, zbudowana z 145
aminokwasów oraz 2 N-końcowych oraz 4 O-końcowych łańcuchów
oligosacharydowych
* kodowana przez 6 genów na chromosomie 19
Azezli A. i wsp. Hyperthyroidism in molar pregnancy : rapid preoperative preparation by plasmapheresis and complete improvement
after evacuation. Transfus Apher Sci 2007; 36: 87-89.
Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- rola hCG 
obie podjednostki β - TSH oraz
hCG – różnią się w C-końcowym
peptydzie, ale obie:
- posiadają 12 reszt cysteinowych w
wysoce konserwowanych pozycjach
- 3 wiązania dwusiarczkowe tworzące
strukturę pętli cysteinowych (cystine
knot) – odgrywające kluczowa rolę w
wiązaniu hormonów z receptorem
- N-końcowy fragment
oligosacharydowy
Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- rola hCG -

szczyt wydzielania hCG podczas
ciąży: 9-11 tc (30-100 U/l)
- utrzymuje się przez kilka dni, a
następnie stęż. hCG obniża się do
poziomu 5-10 U/l
Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- rola hCG tyreotropowa aktywność hCG zależy od metabolizmu
cząsteczki – deglikozylacja oraz desjalizacja zwiększają tą
aktywność
- βhCG produkowana przez guzy trofoblastyczne ma zmniejszoną
sjalizację, co powoduje zwiększenie aktywności tyreotropowej
 1 cząsteczka βhCG stanowi ekwiwalent dla 0,0013 μU TSH
- 1 cząsteczka βhCG produkowanego przez guzy trofoblastyczne
stanowi ekwiwalent dla 3,72-46,8 μU TSH

25 000 U/l hCG jest ekwiwalentem dla 1 mU/l TSH
 wskazane monitorowanie stęż. hormonów tarczycy przy
stęż. hCG >50 000 IU/l

Sotello D. i wsp. Choriocarcinoma presenting with thyrotoxicosis. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2016; 29: 42–43.
Moskovitz J.B., Bond M.C. Molar pregnancy-induced thyroid storm. J Emerg Med 2010; 38: e71-e76.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- rola hCG receptory dla TSH oraz hCG:
- w 70% homologiczne w domenach przezbłonowych
- w 45% homologiczne w domenach zewnątrzkomórkowych
 tyreotropowa aktywność hCG podczas prawidłowej ciąży:
↑hCG, ↓TSH, ↑ sekrecji FT4 i FT3
- hCG pobudza rec. dla TSH
- u 20-30% pacjentek rozwija się znamienna supresja TSH
 utrzymywanie się przez kilka tygodni hCG > 200 U/ml – rozwój
tyreotoksykozy

Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
Yoshimura M., Hershman J.M. Thyrotropic action
of human chorionic gonadotropin. Thyroid 1995; 5: 425-434.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- ZAŚNIAD GRONIASTY www.patolodzynaklatce.wordpress.com
guz trofoblastyczny wydzielający duże ilości hCG
(najczęściej > 100 000 U/ml), proporcjonalnie do jego masy
- częstość występowania tyreotoksykozy: 25-64% pacjentek z
zaśniadem groniastym, 5% - klinicznie jawna
tyreotoksykoza
 częstość występowania: 0,5-2,5 / 1000 ciąż (USA), częstszy w
populacjach azjatyckich i Ameryce Łacińskiej
- częstszy u K > 50 r.ż. oraz < 15 r.ż.
- częstszy w przypadku zaśniadu w wywiadzie

Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265. Moskovitz J.B., Bond M.C. Molar pregnancy-induced thyroid storm. J Emerg Med 2010; 38:
e71-e76.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- ZAŚNIAD GRONIASTY Objawy kliniczne:
- krwawienia maciczne
- powiększenie macicy adekwatne do tygodnia ciąży
lub większe (50%)
- niepowściągliwe wymioty ciężarnych (20%)
- toksemia (5-10%)

www.asgo.gumed.edu.pl

Rozpoznanie zaśniadu groniastego – USG: obraz ,,burzy
śnieżnej” bez uwidocznienia płodu
Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265 , Yoshimura M., Hershman J.M. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid 1995; 5:
425-434.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- ZAŚNIAD GRONIASTY Rozpoznanie tyreotoksykozy:
- bad. laboratoryjne: ↑FT4, ↑FT3,
↑hCG
- scyntygrafia tarczycy: zwiększony
wychwyt jodu

Leczenie: chirurgiczna resekcja
guza, histerektomia
- ↓hCG
- ↓FT4, ↓FT3

Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- ZAŚNIAD GRONIASTY 
Przygotowanie przedoperacyjne:
1) tyreostatyki, β-blokery
2) plazmafereza – szybkie osiągnięcie zmniejszenia stęż.
hormonów w okresie przedoperacyjnym – w przypadku ciężkiej
tyreotoksykozy i konieczności zabiegu w trybie pilnym
Azezli A. i wsp. Hyperthyroidism in molar pregnancy : rapid preoperative preparation by plasmapheresis and complete improvement
after evacuation. Transfus Apher Sci 2007; 36: 87-89.
Stevens E.T. i wsp. Gestational Trophoblastic Disorders: An Update in 2015. Geburtsh Frauenheilk 2015; 75: 1043-1050.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- KOSMÓWCZAK 
złośliwy guz trofoblastyczny wydzielający duże ilości hCG,
zbudowany z kom. syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu,
ognisk martwicy, nie posiada kosmków
Częstość występowania: 1 / 20 000 – 40 000 ciąż (USA,
Europa)
- 50% pacjentek – w wywiadzie zaśniad groniasty
- 3-5% pacjentek z zaśniadem groniastym rozwija kosmówczaka

Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
Jiao L. i wsp. Intraplacental choriocarcinoma:
Systematic review and management guidance. Gynecol Oncol 2016; doi: 10.1016/j.ygyno.2016.03.026.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- KOSMÓWCZAK Objawy kliniczne:
- szybka progresja, przerzuty drogą krwionośną
- objawy przerzutów odległych
* do płuc (krwioplucie)
* pochwy (krwawienia)
* mózgu (ubytki neurologiczne)
* wątroby
- utrata masy ciała
- objawy tyreotoksykozy

www.cancerwall.com
Sotello D. i wsp. Choriocarcinoma presenting with thyrotoxicosis. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2016; 29: 42–43.
GUZY TROFOBLASTYCZNE
- KOSMÓWCZAK nieleczony kosmówczak prowadzi do zgonu w ciągu kilku miesięcy
 Leczenie: usunięcie guza, chemioterapia
- wyleczenie kosmówczaka = ustąpienie tyreotoksykozy
- przygotowanie do operacji: tyreostatyk, β-bloker
 Rokowanie: długotrwałe przeżycie u ok. 95% chorych

www.lookfordiagnosis.com
Wong T. i wsp. Primary gestational choriocarcinoma of the vagina: magnetic resonance imaging findings. Hong Kong Med J 2016; 22:
181-183.
Sotello D. i wsp. Choriocarcinoma presenting with thyrotoxicosis. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2016; 29: 42–43.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA
Def.: przedłużające się ciężkie nudności i wymioty we
wczesnym okresie ciąży prowadzące do utraty 5% masy ciała,
odwodnienia i ketozy oraz zaburzeń elektrolitowych: hyponatremii
i hypokaliemii
- występują u ok. 0,3-1,0% ciężarnych,
częściej w populacji azjatyckiej niż kaukaskiej

Leczenie: dożylna suplementacja płynów,
elektrolitów, tiamina, leki p-wymiotne
 rola hCG w patogenezie zaburzeń funkcji tarczycy u
ciężarnych z niepowściągliwmi wymiotami

Mc Parlin C. i wsp. Hyperemesis in Pregnancy Study: a pilot randomised controlled trial of midwife-led outpatient care. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2016; 200:6-10. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.02.016.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA

obserwuje się korelację między ciężkością wymiotów a stęż.
βhCG w surowicy oraz występowaniem tyreotoksykozy (↓TSH,
↑FT4)
Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA

obserwuje się ujemną korelację między stęż. βhCG w surowicy a
stęż. TSH (r= -0,48, p<0,001) oraz dodatnią korelację między
stęż. βhCG a stęż. FT4 (r= 0,45, p<0,001)
Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA
tyreotropowa aktywność hCG
– mierzona wychwytem jodu w
linii komórek szczurzych

porównanie tyreotropowej
aktywności hCG:
- pacjentki z niepowściągliwymi
wymiotami
vs
- pacjentki z ciążą niepowikłaną
(p<0,001)

Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA


tyreotropowa aktywność hCG –
korelacja ze stęż. hCG
- aktywność hCG mierzona
wychwytem jodu w linii komórek
szczurzych
korelacja między stęż. hCG a jej
aktywnością tyreotropową u
kobiet z niepowściągliwymi
wymiotami ciężarnych oraz w ciąży
niepowikłanej (r= 0,50, p<0,001)
Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2004; 18: 249-265.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA
Tyreotoksykoza ciężarnych
- kliniczne wykładniki nadczynności tarczycy we wczesnej ciąży
- wymioty ciężarnych
- bad. laboratoryjne: ↓TSH, ↑FT4, ↑FT3, brak p-ciał anty-TPO,
anty-TG, TSI oraz↑hCG
- nieobciążony wywiad tarczycowy,
- samoistne ustąpienie tyreotoksykozy wraz z wymiotami w
późniejszym okresie ciąży
- leczenie: rzadko konieczne, ew. tyreostatyki oraz β-blokery
(propranolol)

Sun S. i wsp. Clinical analysis of 65 cases of hyperemesis gravidarum with gestational transient thyrotoxicosis. J Obstet Gynaecol Res
2014; 40: 1567-1572.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA

n = 143 pacjentek z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych (25,8±4,1 lat)

48,3 % - tyreotoksykoza, normalizacja funkcji tarczycy w II trymestrze, bez leczenia

↑ częstości tyreotoksykozy przy hCG > 80 000 IU/l
- subkliniczna: hCG 80 000 – 140 000 IU/l
- jawna: hCG > 180 000 IU/l
Sun S. i wsp. Clinical analysis of 65 cases of hyperemesis gravidarum with gestational transient thyrotoxicosis. J Obstet Gynaecol Res
2014; 40: 1567-1572.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA

n = 143 pacjentek z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych (25,8±4,1 lat)

48,3 % - tyreotoksykoza
Sun S. i wsp. Clinical analysis of 65 cases of hyperemesis gravidarum with gestational transient thyrotoxicosis. J Obstet Gynaecol Res
2014; 40: 1567-1572.
NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY
CIĘŻARNYCH a TYREOTOKSYKOZA

n = 143 pacjentek z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych (25,8±4,1 lat)

48,3 % - tyreotoksykoza
Sun S. i wsp. Clinical analysis of 65 cases of hyperemesis gravidarum with gestational transient thyrotoxicosis. J Obstet Gynaecol Res
2014; 40: 1567-1572.
POSTACIE TYREOTOKSYKOZY BEZ
NADMIERNEJ PRODUKCJI
HORMONÓW TARCZYCY
1) Postacie tarczycowe:
- zapalenia tarczycy: podostre, ciche, poporodowe
- leki zawierające jod, jodowe środki kontrastowe
2) Postacie pozatarczycowe:
- tyreotoxicosis factitia lub medicamentosa
- przerzuty zróżnicowanego raka tarczycy
- wole jajnikowe
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
CICHE BEZBOLESNE ZAPALENIE
TARCZYCY
ostre pogorszenie choroby autoimmunologicznej tarczycy:
typowo ↑ przeciwciał anty-TPO (60%); możliwy ↑ przeciwciał antyTg (25%) oraz TSI (5-10%)
 obraz histopatologiczny: nacieki z limfocytów, brak kom.
oksyfilnych oraz włóknienia
 1,5-2,1 x częściej u kobiet, gł. 30-60 rż.


powiększenie gruczołu tarczowego
w 50-60% przypadków
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Kochman M. Zapalenia tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I. Medical Tribune Polska, Warszawa
2011; s. 285-286.
CICHE BEZBOLESNE ZAPALENIE
TARCZYCY
tyreotoksykoza – ma charakter samoograniczający (1-3
m-cy), eutyreoza, hypotyreoza; trwała niedoczynność tarczycy u 520% pacjentów
 wyniki oznaczeń hormonalnych zależą od fazy zapalenia; OB –
prawidłowe
 USG tarczycy - zmniejszony przepływ naczyniowy
 Scyntygrafia tarczycy – zahamowanie jodochwytności
 Leczenie fazy tyreotoksykozy: β-blokery, prednizon (30-50
mg/d ze stopniową redukcją dawki w ciągu 4-6 tyg.)

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Kochman M. Zapalenia tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I. Medical Tribune Polska, Warszawa
2011; s. 285-286.
POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY
ostre pogorszenie choroby autoimmunologicznej tarczycy o
identycznej patofizjologii jak w przypadku cichego bezbolesnego
zapalenia tarczycy (↑ anty-TPO oraz ↑ anty-Tg)
 obraz histopatologiczny: nacieki z limfocytów
 po prawidłowej ciąży: 1,1-16,7% (śr. 7,2%), możliwe także po
poronieniu lub przerwaniu ciąży w I trymestrze (zakończenie ciąży
= ustąpienie relatywnej immunosupresji)
 najczęściej: 2-10 m-cy po porodzie
 tyreotoksykoza, eutyreoza, hypotyreoza; trwała niedoczynność
tarczycy u 20% pacjentek we wczesnym okresie po zapaleniu oraz
do 60% - w ciągu 3-10 lat po epizodzie zapalenia

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Kochman M. Zapalenia tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I. Medical Tribune Polska, Warszawa
2011; s. 285-286.
POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY
objawy kliniczne tyreotoksykozy: jedynie u 1/3 pacjentek,
trwają ok. 8 tygodni
 większość pacjentek nie wymaga leczenia, ew.
- faza tyreotoksykozy: β-blokery – ostrożnie u karmiących matek
- faza hypotyreozy: L-tyroksyna – do rozważenia podczas laktacji

możliwy nawrót zapalenia w kolejnych ciążach: do 70%

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Kochman M. Zapalenia tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I. Medical Tribune Polska, Warszawa
2011; s. 285-286.
LEKI ZAWIERAJĄCE JOD
- AMIODARON 75 mg jodu w 200 mg tabletce – tyreotoksykoza w przypadku
niedoboru jodu (1-23% osób populacji ubogiej w jod, częściej u
mężczyzn - 75%)
 zaburza syntezę hormonów tarczycy i uszkadza tyreocyty

- zawartość jodu w amiodaronie (jodowany benzofuran)
- hamowanie przez amiodaron konwersji T4 do T3
- inicjowanie przez amiodaron reakcji zapalnej
metabolizm 200 mg amiodaronu: uwalnianie 6-8 g jodu/dobę
 długi okres półtrwania amiodaronu – uwalnianie jodu także po
odstawieniu leku (28-100 dni)
 tyreotoksykoza – w trakcie leczenia lub 6-9 m-cy po odstawieniu leku

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Jastrzębska H. Wpływ wybranych leków na czynność tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I.
Medical Tribune Polska, Warszawa 2011, s. 293-299.
LEKI ZAWIERAJĄCE JOD
- AMIODARON: typy tyreotoksykozy Typ I: na podłożu utajonej choroby tarczycy – wole guzkowe
nietoksyczne, choroba Graves-Basedowa
- wykorzystanie nadmiaru jodu do syntezy hormonów tarczycy
* rozpoznanie:
- wole lub orbitopatia tarczycowa
- obecność przeciwciał: anty-TPO, anty-Tg, TSI
- USG doppler – wzmożone ukrwienie tarczycy
- jodochwytność: obniżona (5-17%)
- scyntygrafia MIBI – wzmożona retencja znacznika
- ↑ Il-6

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Jastrzębska H. Wpływ wybranych leków na czynność tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia część I.
Medical Tribune Polska, Warszawa 2011, s. 293-299.
LEKI ZAWIERAJĄCE JOD
- AMIODARON: typy tyreotoksykozy Typ I: brak tendencji do samoograniczania się nadczynności
tarczycy
* leczenie:
- tyreostatyki (hamują organifikację jodu i syntezę hormonów
tarczycy)
- β-blokery
- nadchloran potasu (hamuje wychwyt jodu przez tarczycę poprzez
bezpośrednie hamowanie jodowego kotransportera sodowego)
- węglan litu
- tyreoidektomia

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Jastrzębska H. Wpływ wybranych leków na czynność tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I.
Medical Tribune Polska, Warszawa 2011, s. 293-299.
LEKI ZAWIERAJĄCE JOD
- AMIODARON: typy tyreotoksykozy Typ II: destrukcyjne zapalenie uprzednio niezmienionej
tarczycy – proces samoograniczający (1-3 m-cy)
- uwolnienie zapasów hormonów z uszkodzonych pęch. tarczycy
* rozpoznanie:
- brak choroby tarczycy
- brak przeciwciał przeciwtarczycowych
- USG doppler – brak ukrwienia tarczycy
- jodochwytność: zahamowana (< 1-3%)
- scyntygrafia MIBI – brak wychwytu znacznika
- ↑↑↑ Il-6

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Jastrzębska H. Wpływ wybranych leków na czynność tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I.
Medical Tribune Polska, Warszawa 2011, s. 293-299.
LEKI ZAWIERAJĄCE JOD
- AMIODARON: typy tyreotoksykozy Typ II: tyreotoksykoza z tendencją do samoograniczania się
- w okresie zdrowienia – możliwa niedoczynność tarczycy
* leczenie: GKS – prednizon


Typ III: mieszany
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
Jastrzębska H. Wpływ wybranych leków na czynność tarczycy. W: Zgliczyński W. (ed). Wielka Interna. Endokrynologia Część I.
Medical Tribune Polska, Warszawa 2011, s. 293-299.
THYROTOXICOSIS FACTITIA
- MEDICAMENTOSA Przyczyny:
1) leczenie raka tarczycy – supresyjne dawki L-tyroksyny
2) choroba psychiczna lub chęć odchudzenia się – celowe
przyjmowanie ponadterapeutycznych dawek L-tyroksyny
 Bad. laboratoryjne:↑FT4, ↑ FT3,↓TSH, niskie stęż.
tyreoglobuliny
 Bad. jodochwytności: niski wychwyt jodu
 Leczenie: przerwa w terapii L-tyroksyną
- węgiel aktywowany, płukanie żołądka, cholestyramina – przy
niedawnym przyjęciu ponadterapeutycznych dawek L-tyroksyny

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
PRZERZUTY RAKA ZRÓŻNICOWANEGO
TARCZYCY

najczęściej: rak pęcherzykowy
www. onlinecancerguide.com
Diagnostyka różnicowa – trudna, ponieważ supresja TSH jest
także skutkiem terapii L-tyroksyną – wskazane odstawienie Ltyroksyny na kilka tygodni
- przerzuty raka zróżnicowanego: utrzymywanie się supresji TSH
131I całego ciała – niski wychwyt w loży
 Scyntygrafia jodowa
po usunięciu tarczycy, zwiększony wychwyt w miejscu przerzutów
nowotworowych zróżnicowanego raka tarczycy

Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
WOLE JAJNIKOWE
guz jajnika w całości lub w dużej części (>50%) złożony z
tkanki tarczycowej lub dojrzały potworniak zawierający
< 50% tkanki tarczycowej ale z komponentą raka
tarczycy (najczęściej – rak brodawkowaty)
 opisane po raz pierwszy w 1888r. (Bottlin)
 0,3-1,0% wszystkich guzów jajnika
 2-4% potworniaków jajnika, 5-20% dojrzałych potworniaków

biochemicznie i histologicznie identyczna tkanka z obecną w
gruczole tarczowym

wywodzi się z pojedynczej kom. rozrodczej (germ cell tumor)
 95% to guzy łagodne

Wei S. i wsp. Pathology of Struma Ovarii: A Report of 96 Cases.Endocr Pathol 2015; 26: 342-348.
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
WOLE JAJNIKOWE

n = 118 pacjentów z dojrzałymi potworniakami z komponentą
tkanki tarczycowej (University of Pennsylvania Institutional
Review Board, 1989-2014), w tym 96 chorych z wolem
jajnikowym (81,36%)
* n = 80 przypadków z tkanką tarczycową > 50% guza
* n= 10 przypadków raka brodawkowatego (w tym 8
przypadków wariantu pęcherzykowego)
* n = 5 przypadków strumal carcinoid
* n = 1 przypadek wysoko zróżnicowanego raka pęcherzykowego
o jajnikowym pochodzeniu (highly differentiated follicular
carcinoma of ovarian origin -HDFCO)
Wei S. i wsp. Pathology of Struma Ovarii: A Report of 96 Cases.Endocr Pathol 2015; 26: 342-348.
WOLE JAJNIKOWE
obecne liczne anomalie chromosomalne, także w guzach
łagodnych, gł. delecje
 główna manifestacja kliniczna: masa guza w obrębie miednicy
- powiększenie obwodu brzucha,
- ból brzucha
- wodobrzusze – rzadko

Wei S. i wsp. Pathology of Struma Ovarii: A Report of 96 Cases.Endocr Pathol 2015; 26: 342-348.

5-15% przypadków przebiega z tyreotoksykozą – objawy
subklinicznej lub jawnej klinicznie nadczynności tarczycy
Nayak B., Hodak S.P. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617-656.
WOLE JAJNIKOWE
Bad. laboratoryjne: ↑FT4, ↑ FT3,↓TSH, wysokie stęż.
tyreoglobuliny
 Bad. jodochwytności: brak wychwytu znacznika w okolicy szyi,
obecny wychwyt jodu w miednicy

Leczenie:
- resekcja chirurgiczna – guz (± jajnik ± jajowód ± macica)

- tyreostatyki – przed operacją celem uzyskania eutyreozy
Ciccarelli A. i wsp. Thyrotoxic adenoma followed by atypical hyperthyroidism due to struma ovarii: clinical and genetic studies. Eur J
Endocrinol 2004; 150: 431-437.
MASKI HIPERTYREOZY
Postacie kliniczne tyreotoksykozy sugerujące inną niż
choroba tarczycy przyczynę dolegliwości.
1) Postać apatyczna hipertyreozy
2) Postać nerwowo-mięśniowa hipertyreozy
3) Postać żołądkowo-jelitowa hipertyreozy
4) Zespół tarczycowo-sercowy
5) Mioklonie
6) Pląsawica uogólniona i jednostronna, przemijająca i przetrwała
7) Stwardnienie zanikowe boczne – poprawa stanu w eutyreozie
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
Ejma M. Powikłania neurologiczne w schorzeniach gruczołu tarczowego. Polski Przegląd Neurologiczny 2009; 5: 24-31.
MASKI HIPERTYREOZY
- postać apatyczna 
termin wprowadzony przez Lahey'a w 1931r.

występuje głównie u osób starszych

Etiologia - nieznana

Obraz kliniczny – przypomina hipotyreozę lub depresję
- brak zainteresowania własną osobą i otoczeniem
- senność, letarg, pseudodemencja
- brak apetytu
- bóle i sztywność stawów
- osłabienie, apatia
Poudel R.R. i wsp. Apathetic thyrotoxicosis presenting with diabetes mellitus. J Community Hosp Intern Med Perspect 2014; 4: 25502.
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
MASKI HIPERTYREOZY
- postać apatyczna 
W bad. fizykalnym:
- obrzęki twarzy i rąk
- skóra zimna i pomarszczona
- tachykardia

Rozpoznanie – oznaczenie stęż. FT4, T3, TSH
Poudel R.R. i wsp. Apathetic thyrotoxicosis presenting with diabetes mellitus. J Community Hosp Intern Med Perspect 2014; 4: 25502.
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
MASKI HIPERTYREOZY
- postać nerwowo-mięśniowa Może manifestować się jako:
1) Postać miopatyczna, zespół miasteniczny
2) Porażenie napadowe
MASKI HIPERTYREOZY
- postać miopatyczna 

występuje gł. u starszych mężczyzn
Objawy kliniczne:
- osłabienie i zanik proksymalnych mięśni
kończyn – trudności z chodzeniem po schodach,
niemożność uniesienia ramion do góry
- zajęcie mięśni twarzy – osłabienie mimiki
- zajęcie mięśni gardła – dysfagia
- zajęcie krtani – zmiana barwy głosu
Kim T.J. i wsp. A case of thyrotoxic myopathy with extreme type 2 fiber predominance. Exp Neurobiol 2013; 22: 232-234.
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
MASKI HIPERTYREOZY
- postać miopatyczna 
Badanie fizykalne:
- zaniki mięśni obręczy barkowej i miednicy
- odruchy głębokie – zachowane lub nadmierne

Bad. laboratoryjne: prawidłowe lub niskie stęż. CK oraz
mioglobiny
Kim T.J. i wsp. A case of thyrotoxic myopathy with extreme type 2 fiber predominance. Exp Neurobiol 2013; 22: 232-234.
Ejma M. Powikłania neurologiczne w schorzeniach gruczołu tarczowego. Polski Przegląd Neurologiczny 2009; 5: 24-31.
MASKI HIPERTYREOZY
- postać miopatyczna 


Bad. histopatologiczne: cechy zwyrodnienia włókien mięśni
szkieletowych, dominują włókna typu 2 (''fast twitch'')
objawy zespołu miastenicznego korelują ze stęż. FT4, ale nie ze
stęż. CK w surowicy
objawy zmniejszają się w trakcie leczenia tyreostatycznego u ok.
79% chorych oraz ustępują całkowicie po uzyskaniu eutyreozy
(średnio po 3,6 miesiącach)
Kim T.J. i wsp. A case of thyrotoxic myopathy with extreme type 2 fiber predominance. Exp Neurobiol 2013; 22: 232-234.
MASKI HIPERTYREOZY
- postać miopatyczna 
wpływ hormonów tarczycy na rozwój miopatii (rola FT4):
- wzrost aktywności lizosomalnej oraz proteoliza i uwalnianie aminokwasów
z włókien mięśniowych, katabolizm białek mięśniowych
- zaburzenie fosforylacji oksydacyjnej
- indukcja metabolizmu komórkowego (hypermetabolizm) poprzez aktywację
błonowego szlaku cyklazy adenylowej i zwiększenie cyklicznego
adenozynomonofosforanu (AMP)
- zmniejszenie pobudliwości błon kom. oraz zmniejszenie siły skurczu
wskutek zwiększenia szybkości relaksacji
- zaburzenie metabolizmu mięśni szkieletowych: zmiana stosunku włókien
typu 1 (''slow twitch'') : typu 2 (''fast twitch'') – przewaga włókien typu 2
Kim T.J. i wsp. A case of thyrotoxic myopathy with extreme type 2 fiber predominance. Exp Neurobiol 2013; 22: 232-234.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe opisane po raz pierwszy w 1902r. przez Rosenfelda w przebiegu
choroby Graves-Basedowa
 występuje najczęściej u mężczyzn rasy azjatyckiej
- ok. 2% chorych z hipertyreozą
- M:K = 17:1 do 70:1 (średnio 20:1)
- początek choroby: 20-40 r.ż.
 w populacji amerykańskiej obserwowane u 0,1-0,2% chorych (w
tej grupie częstsze rodzinne napadowe porażenie hypokaliemiczne)
 ↑ częstości występowania w krajach zachodnich – migracje
ludności

Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
u większości chorych z tyreotoksykozą nie występuje
hipokaliemia oraz związane z nią objawy mięśniowe,
ponieważ zwiększona aktywność Na+/K+ ATP-azy jest
kompensowana przez zwiększony przepływ jonów K+ na
zewnątrz komórki przez kanały Kir 2.6
www.archiwum.wiz.pl
Falhammar H. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013, 43: 274-284.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Etiologia: PARADOKSALNA DEPOLARYZACJA
- predyspozycja genetyczna: HLA-DRw8 (Japonia), HLA-A2,
Bw22, Aw19, B17 (Singapur, Chiny), B5, Bw46 (Hong-Kong,
Chiny)
- wzrost aktywności Na+/K+ATP-azy (wpływ hormonów tarczycy)
- mutacje genu kodującego kanał potasowy Kir 2.6 (utrata funkcji)
- wzrost reaktywności mięśni na stymulację ẞ-adrenergiczną
- wzrost wydzielania insuliny po posiłku węglowodanowym
- zaburzenia wewnątrzkomórkowego transportu wapnia w
mięśniach
Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Czynniki wyzwalające napad:
- ciepła i wilgotna pogoda (wzmożona potliwość)
- odpoczynek po intensywnym wysiłku fizycznym
- posiłek wysokowęglowodanowy (ALE test OGTT nie jest stosowany do
diagnostyki – duży odsetek wyników negatywnych)
- alkohol
- dieta bogatosolna
- uraz lub stres
- leki: NLPZ, GKS, epinefryna, acetazolamid
Kluj P. i wsp. Prehospital and earlyhospital treatment in acute endocrine glands diseases. Part III: Thyroid gland disturbances. Anestez
Ratow 2012; 6: 68-75.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Etiologia:
- hormony tarczycy stymulują aktywność
Na+/K+ ATP-azy w mięśniach szkieletowych
(wzrost transkrypcji genu kodującego
azę oraz zwiększanie wewnętrznej
pompy jonowej)
ATPaktywności
- nadczynność tarczycy – zwiększona aktywność
adrenergiczna (rec.β2) – katecholaminy
aktywność Na+/K+ATP-azy
zwiększają
- nadczynność tarczycy – stym. współczulna wzrost uwalniania insuliny z kom. ß –
zwiększenie aktywności Na+/K+ATP-azy
Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Etiologia:
- częstsze występowanie u mężczyzn – androgeny zwiększają ekspresję
genu kodującego pompę oraz aktywność Na+/K+ATP-azy
- częstsze ataki porażenia rano – większe ranne stęż. katecholamin
powoduje wzrost aktywności Na+/K+ATP-azy
- występowanie ataków porażenia w trakcie
odpoczynku po wysiłku fizycznym (wysiłek –
uwalnianie potasu z kom. mięśni szkieletowych,
odpoczynek – powrót potasu do komórek oraz
utrata potasu z potem)
Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Etiologia:
- częstsze ataki porażenia w lecie
(sezonowość ataków) – większa
aktywność fizyczna na powietrzu
oraz częstsze spożywanie zimnych
i słodkich napojów (wyrzut insuliny)
- częstsze ataki w przypadku infekcji
wirusowych dróg oddechowych –
cytokiny stymulują uwalnianie
kortyzolu oraz adrenaliny, co
zwiększa aktywność Na+/K+ ATP-azy
Chakrabarti S. A rare case of thyrotoxic periodic paralysis precipitated by hydrocortisone. J Nat Sci Biol Med 2015; 6: 271-274.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Etiologia:
- hamowanie funkcji kanału potasowego Kir 2.6 przez insulinę oraz
katecholaminy
- mutacje genu kodującego kanały Kir 2.6 (gen KCNJ18) – utrata jego
funkcji (stwierdzane u 1/3 chorych)
* ekspresja genu zależy m.in. od hormonów tarczycy
- predyspozycja genetyczna:
* HLA-DRw8 – populacja japońska
* HLA-A2, Bw22 oraz AW19, B17, B5, Bw46 – populacja chińska
Chakrabarti S. Normokalemic thyrotoxic periodic paralysis with preserved reflexes – a unique case report. J Clin Diagn Res 2015; 9: 5-6.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe -
Falhammar H. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013, 43: 274-284.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe -
Li X. i wsp. The clinical and genetic features in a cohort of mainland Chinese patients with thyrotoxic periodic paralysis. Neurology 2015;
15: 38.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczneporażenie napadowe 
towarzyszy najczęściej chorobie Graves-Basedowa - w
przypadku nieleczonej lub niewyrównanej nadczynności tarczycy
- u większości chorych - umiarkowane podwyższenie stęż. hormonów tarczycy, u ok.
55% osób nie ma obj. klinicznych nadczynności tarczycy
- nie ma korelacji między ciężkością ataku a stęż. hormonów tarczycy

opisywane także w przebiegu tyreotoksykozy
spowodowanej: zap. tarczycy, gruczolakiem autonomicznym,
wolem guzkowym toksycznym, TSH-oma, amiodaronem oraz innymi
prep. zawierającymi jod, przedawkowaniem L-tyroksyny

może być pierwszym objawem nadczynności tarczycy (ok. 76%)

po uzyskaniu eutyreozy zazwyczaj nie powtarza się
Hegde S. i wsp. Hypokalaemic periodic paralysis in a patient with subclinical hyperthyroidism: a rare case. J Clin Diagn Res 2016; 10: 14-15.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Objawy kliniczne:
- mają charakter napadowy i przemijający (od kilku do 72 godz.)
- ciężkość objawów koreluje ze stopniem hipokaliemii
- okresy remisji – normalizacja stęż. potasu
- napadowe osłabienie, niedowład lub uogólnione wiotkie
proksymalne porażenie mięśni (mięśnie dystalne rzadziej zajęte)
- objawy mają charakter wstępujący – od kończyn dolnych (kończyny
górne rzadziej / łagodniej zajęte), ale u 80% - zajęcie 4 kończyn
- napad może być poprzedzony bólem, sztywnością lub skurczami mięśni
Falhammar H. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013, 43: 274-284.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Objawy kliniczne:
- zajęcie mięśni może być asymetryczne
- bóle mięśni u mniej niż połowy pacjentów
- zmniejszone napięcie mięśni
- zniesienie lub osłabienie odruchów głębokich (wyjątkowo –
odruchy prawidłowe lub wygórowane)
- funkcje czuciowe zachowane
- jedynie u ok. 1/3 chorych udaje się zidentyfikować czynnik
wyzwalający napad
Hegde S. i wsp. Hypokalaemic periodic paralysis in a patient with subclinical hyperthyroidism: a rare case. J Clin Diagn Res 2016; 10: 14-15.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Objawy kliniczne:
- rzadkie zajęcie mięśni okoruchowych oraz oddechowych i
porażenie oddechu (wskazana wentylacja mechaniczna)
- jelito oraz pęcherz moczowy – nigdy nie są zajęte
- zab. rytmu i przewodzenia – ryzyko zgonu
- świadomość zachowana
- nieobciążony wywiad rodzinny – brak wywiadu
w kierunku porażenia napadowego (w odróżnieniu
od rodzinnego porażenia napadowego)
- częste współistnienie nadciśnienia tętniczego (gł. skurczowego)
Tella SH. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: an underdiagnosed and under-recognized condition. Cureus 2015; 7: e342.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Bad. laboratoryjne:
- hypokaliemia < 3,0 mmol/l (nawet do 1,1 mmol/l) - przesunięcie
jonów K+ do komórki (całkowita pula K+ nie zmienia się)
- hypokaliuria
- hypofosfatemia i hypofosfaturia
- hypomagnezemia
- normokalcemia i hyperkalciuria
- brak zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
- ↓TSH, ↑FT4, ↑FT3
- ↑CK oraz ↑ fosfatazy zasadowej (2/3 pacjentów, gł. po wysiłku fiz.)
Vijayumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe Bad. laboratoryjne:
- opisano także kilka przypadków normokaliemicznego
napadowego porażenia tyreotoksycznego (stęż. K+ w zakresie
dolnej granicy zakresu referencyjnego) z następczą hipokaliemią po
krótkim czasie, z ustąpieniem napadu po suplementacji potasu

Chakrabarti S. Normokalemic thyrotoxic periodic paralysis with preserved reflexes – a unique case report. J Clin Diagn Res 2015;
Kannan L. Thyrotoxic periodic paralysis in long standing Graves' disease: an unusual presentation with normokalemia. N Am J Med
Sci 2015; 7: 119-121.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
EKG: nieprawidłowe u 83-100% chorych
- tachykardia zatokowa lub zahamowanie zatokowe
- wydłużenie odstępu PR, ↑amplitudy zał. P oraz ↓amplitudy zał. T
- poszerzenie zesp. QRS
- bloki p-k
- migotanie komór, migotanie przedsionków
- asystolia
Falhammar H. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013, 43: 274-284.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
EMG:
- zmiany miopatyczne z obniżeniem amplitudy potencjałów
czynnościowych, brak odpowiedzi na małe dawki epinefryny
(brak zmiany amplitudy) – cecha różnicująca porażenie
tyrotoksyczne od rodzinnego (↓ amplitudy)
- prawidłowe przewodnictwo nerwowe w nerwach obwodowych
- przedłużony test wysiłkowy – badanie czułe (czułość - 90%) i
swoiste (swoistość - 70%) - zmiany charakterystyczne w EMG dla
porażenia napadowego (aktywność fizyczna indukuje osłabienie
mięśni), ale test nie różnicuje porażenia tyreotoksycznego i
rodzinnego
Falhammar H. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013, 43: 274-284.
Ejma M. Powikłania neurologiczne w schorzeniach gruczołu tarczowego. Polski Przegląd Neurologiczny 2009; 5: 24-31.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Diagnostyka różnicowa:
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe Diagnostyka różnicowa: często błędnie stawiana
diagnoza, opóźnienie w rozpoznaniu – ok. 14
miesięcy
1) przesunięcie jonów K+
- leki: teofilina, chlorochina, insulina, β2-agoniści
- kofeina, kokaina, amfetamina
- rodzinne porażenie napadowe
- sporadyczne lub idiopatyczne porażenie napadowe
- zatrucie barem
Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Diagnostyka różnicowa:
2) utrata K+ przez nerki
- leki: diuretyki
- pierwotny lub wtórny hiperaldosteronizm
- zespół Cushinga
- zespół Barttera, zespół Gitelmana
- kwasice cewkowe proksymalne i dystalne
- ostra martwica cewek nerkowych
- cukrzycowa kwasica ketonowa
Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Diagnostyka różnicowa:
3) utrata K+ przez przewód pokarmowy
- celiakia
- sprue tropikalna
- biegunki infekcyjne: Salmonella, Strongyloides, Yersinia
- zespół krótkiego jelita
Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Leczenie:
1) leczenie przyczynowe
- tyreostatyki
- terapia radiojodem
- tyreoidektomia - raczej totalna a nie subtotalna
(zminimalizowane ryzyko nawrotu nadczynności tarczycy)
* przed uzyskaniem eutyreozy – częstość nawrotów sięga ok. 63%,
gł. w ciągu pierwszych 3 miesięcy od rozpoznania
Boissier E. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: a case series of four patients and literature review. Rev Med Interne 2013; 39: 565-572.
Lin YC. i wsp. Surgical treatment for thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: case report. World J Surg Oncol 2012; 10: 21.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Leczenie:
2) doustna suplementacja potasu (2 g co 2 godz. KCl
p.o.) z jednoczesnym monitorowaniem stęż. K+ we krwi
* unikanie dożylnego podawania potasu (ew. 10 mmol/godz. KCl i.v.
do max dawki < 50 mmol)
* ryzyko hiperkaliemii z odbicia pod koniec napadu (40-60%)
* profilaktyczne stosowanie suplementacji potasu między napadami
nie jest zalecane
Falhammar H. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013, 43: 274-284.
Lin S.H. Thyrotoxic periodic paralysis. Concise review for clinicians. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Leczenie:
3) nieselektywne ẞ-blokery - propranolol i.v. (1 mg co
10 min. max 3 mg) lub p.o. (3-4 mg/kg mc) - blokowanie
ẞ-adrenergicznej stymulacji Na+/K+ ATP-azy
* alternatywnie do suplementacji potasu lub przy braku efektu po
podaniu potasu
* nie ma ryzyka hiperkaliemii z odbicia
* skuteczne jako profilaktyka napadów – propranolol 40 mg
4x/d
Falhammar H. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013, 43: 274-284.
Tella SH. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: an underdiagnosed and under-recognized condition. Cureus 2015; 7: e342.
MASKI HIPERTYREOZY
- tyreotoksyczne porażenie napadowe 
Leczenie:
4) spironolakton
5) unikanie podawania glukozy i.v. - jednoczesne i.v. podanie
glukozy i KCl może zakończyć się zgonem
6) dieta ubogowęglowodanowa, unikanie wysiłku fizycznego
oraz innych czynników wyzwalających napad porażenia
Vijayakumar A. i wsp. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014: 649502, doi: 10.1155/2014/649502.
MASKI HIPERTYREOZY
- zespół tarczycowo-sercowy wpływ hormonów tarczycy na ukł. s-n po raz pierwszy opisany w
1835r. przez Roberta Gravesa
 choroba serca indukowana nadczynnością tarczycy: migotanie
przedsionków, tachyarytmie, niewydolność serca – Levine i
Sturgis (1924r.)
 hormony tarczycy (T3) – wpływ na ukł. s-n (↑kurczliwości
mięśnia sercowego)

- bezpośrednio: wpływ na kardiomiocyty (efekt inotropowy + i
chronotropowy +, potęgowanie wpływu katecholamin)
- pośrednio: rozszerzenie naczyń obwodowych, zmniejszenie oporu
obwodowego, ↑ pojemności minutowej serca oraz obj. krwi ALE

długotrwałe obciążenie objętościowe może prowadzić do ↓
kurczliwości mięśnia sercowego i niewydolności serca
Eliades M. i wsp. Takotsubo cardiomyopathy associated with thyrotoxicosis: a case report and review of the literature. Thyroid 2014; 24:
383-389.
MASKI HIPERTYREOZY
- zespół tarczycowo-sercowy 
może występować zarówno
- u osób młodych, jak i starszych
- u osób z dodatnim wywiadem kardiologicznym jak i zdrowych
- w przypadku utajonej jak i jawnej nadczynności tarczycy

Objawy kliniczne:
- zaburzenia rytmu serca, gł. migotanie przedsionków
- choroba wieńcowa
- niewydolność krążenia

Leczenie: tyreostatyki, ß-blokery
Syrenicz A. i wsp. Atypical forms of hyperthyroidism. Endokrynol Pol 2006; 5: 518-524.
Eliades M. i wsp. Takotsubo cardiomyopathy associated with thyrotoxicosis: a case report and review of the literature. Thyroid 2014;
24: 383-389.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ !