badanie układu wewnątrzwydzielniczego

Badanie układów i narządów
5
BADANIE UKŁADU WEWNĄTRZWYDZIELNICZEGO
Oczy
4
5
Twarz
• Cechy
zespołu Cushinga
choroby Addisona
akromegalii
6
Szyja
• Wole – miąższowe/guzkowe
7
Piersi
• Ginekomastia
• Mlekotok
8
Kości
• Osteoporoza w nadczynności
tarczycy, zespole Cushinga
i hipogonadyzmie
9
Narządy płciowe
• Wirylizacja
• Cechy dojrzałości płciowej
• Objętość jąder
10
Kończyny dolne
• Miopatia proksymalna
• Obrzęk przedgoleniowy
• Tłuszczowate obumieranie skóry
(necrobiosis lipoidica)
11
Wzrost, masa ciała, BMI
12
Diureza
• Wytrzeszcz
• Oftalmoplegia
• Ubytki pola widzenia
Tętno i ciśnienie tętnicze 3
• Tachykardia/migotanie przedsionków
– nadczynność tarczycy
• Nadciśnienie – zespół Cushinga
i zespół Conna
• Hipotonia ortostatyczna
– choroba Addisona
Ręce 2
• Przebarwienia linii zgięć – choroba Addisona
• Ręce duże, spocone – akromegalia
• Drżenie rąk – nadczynność tarczycy
• Zespół cieśni nadgarstka
• Rumień dłoniowy
Ogólna obserwacja 1
• Zachowanie, stan psychiczny, np. pobudzenie – nadczynność
tarczycy, spowolnienie – niedoczynność tarczycy
• Wygląd, np. otyłość brzuszna w zespole Cushinga
• Bladość
• Owłosienie, np. brak owłosienia pachowego, łonowego
– niedoczynność przysadki mózgowej
• Bielactwo
• Hirsutyzm
13
94
Ocena psychologiczna/psychiatryczna
Układ wewnątrzwydzielniczy
Anatomia
Podwzgórze/przysadka
Główne gruczoły wewnątrzwydzielnicze to: przysadka mózgowa, tarczyca, przytarczyce, trzustka, nadnercza i gonady: jądra i jajniki (ryc. 5.1). Gruczoły te
wytwarzają hormony, które są uwalniane do krążenia
i działają w odległych narządach docelowych. Niektóre gruczoły, np. przytarczyce i trzustka, są pobudzane bezpośrednio przez bodźce metaboliczne, jednak większość gruczołów dokrewnych pozostaje pod
kontrolą hormonów wytwarzanych przez przysadkę
mózgową. Hormony to bardzo różnorodne chemicznie cząsteczki:
Ÿ
peptydy, np. insulina
Ÿ
glikoproteiny, np. tyreotropina (TSH)
Ÿ
aminy, np. noradrenalina (norepinefryna)
Ÿ
hormony steroidowe, np. kortyzol
Ÿ
estrogeny
Ÿ
trijodotyronina
Ÿ
witamina D
Tarczyca
Przytarczyce
Nadnercza
5
Trzustka
Jajniki
Jądra
BAdaNIE FIZYKALNE
Objawy zaburzeń wewnątrzwydzielniczych są różnorodne i nieswoiste, dotyczą wielu układów (ramka
5.1). Choroby układu wewnątrzwydzielniczego bywają wykrywane przypadkowo, np. niedoczynność
Ryc. 5.1 Główne gruczoły wewnątrzwydzielnicze.
5.1 Częste objawy kliniczne w chorobach układu wewnątrzwydzielniczego
Objaw lub dolegliwość
Rozpoznania różnicowe
Zwiększenie masy ciała
Niedoczynność tarczycy, zespół policystycznych jajników (PCOS), zespół Cushinga
Utrata masy ciała
Nadczynność tarczycy, cukrzyca, niewydolność nadnerczy
Niski wzrost
Konstytucjonalny, choroba niezwiązana z układem wewnątrzwydzielniczym, np. celiakia, niedobór hormonu wzrostu
Opóźnione dojrzewanie płciowe
Konstytucjonalne, choroba niezwiązana z układem wewnątrzwydzielniczym, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, pierwotna niedoczynność gonad
Zaburzenia miesiączkowania
PCOS, hiperprolaktynemia, zaburzenia czynności tarczycy
Wole
Wole proste, choroba Gravesa-Basedowa, choroba Hashimoto
Wzmożone pragnienie
Cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność przytarczyc, zespół Conna
Hirsutyzm
Idiopatyczny, PCOS, zespół Cushinga, wrodzony przerost nadnerczy
Nietypowe objawy
Hipoglikemia, guz chromochłonny, guzy neuroendokrynne
Wzmożona potliwość
Nadczynność tarczycy, hipogonadyzm, akromegalia, guz chromochłonny nadnerczy
Napadowe zaczerwienienie twarzy
Hipogonadyzm (szczególnie menopauza), zespół rakowiaka
Oporne nadciśnienie tętnicze
Zespół Conna, zespół Cushinga, guz chromochłonny nadnerczy, akromegalia, zwężenie tętnicy nerkowej
Zaburzenia wzwodu
Hipogonadyzm pierwotny lub wtórny, cukrzyca, choroba niezwiązana z układem wewnątrzwydzielniczym
Osłabienie siły mięśniowej
Zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, osteomalacja
Osteoporoza i złamania
Zespół Cushinga, hipogonadyzm, nadczynność tarczycy
Zmiany wyglądu twarzy
Niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, akromegalia, PCOS
95
Badanie układów i narządów
5
5.2 Chorobowość i zachorowalność na choroby układu wewnątrzwydzielniczego
Choroba
Chorobowość/zachorowalność
Częste
Cukrzyca typu 2
Pierwotna niedoczynność tarczycy
Zespół policystycznych jajników (PCOS)
4–8% chorobowość (większa u osób otyłych)
2% chorobowość (w tym 5% niedoczynność subkliniczna); w większości kobiety
6–8% chorobowość, zależnie od definicji
Średnio częste
Nadczynność tarczycy
Cukrzyca typu 1
Hipogonadyzm męski
1% chorobowość (80% choroba Gravesa-Basedowa, 80% kobiety)
0–5% chorobowość (większa u dzieci)
1–2% chorobowość, zależnie od definicji
Rzadsze
Niedoczynność przysadki
Choroba Addisona
Zróżnicowany rak tarczycy
Chorobowość: 50–100/ milion
Chorobowość: 50/milion (kraje zachodnie, głównie tło autoimmunologiczne)
Zachorowalność: 5 nowych przypadków/100 000/rok
Rzadkie
Rakowiak
Choroba Cushinga
Akromegalia
Zachorowalność: 20 nowych przypadków/ 1 000 000/rok
Zachorowalność: 5 nowych przypadków/ 1 000 000/rok
Zachorowalność: 4 nowe przypadki/ 1 000 000/rok
tarczycy podczas przesiewowych badań krwi, wole
podczas rutynowego badania przedmiotowego, czy
akromegalia, w sytuacji gdy lekarz widzi pacjenta
po kilkuletniej przerwie. Należy pamiętać, że poza
cukrzycą, chorobami tarczycy i niektórymi zaburzeniami narządów płciowych, choroby układu wewnątrzwydzielniczego występują rzadko; u większości pacjentów, którzy skarżą się np. na zmęczenie lub
wzmożoną potliwość, nie stwierdza się zaburzeń endokrynologicznych (ramka 5.2).
Schemat badania
Choroby układu wewnątrzwydzielniczego
Zacznij badanie od ogólnej obserwacji pacjenta.
Już uścisk ręki na powitanie może wskazać na rozpoznanie.
Przyjrzyj się twarzy, poszukując charakterystycznych zmian (ryc. 5.5A, 5.6A,
5.9A, 5.10A, 5.11A, 5.12A).
Czy pacjent jest niespokojny i pobudzony? (nadczynność tarczycy) lub
spowolniały i senny (niedoczynność tarczycy)?
Obejrzyj całą powierzchnię skóry, zwracając uwagę na nadmierną bladość (niedoczynność przysadki), bielactwo, zaczerwienienie twarzy (zespół Cushinga lub zespół
rakowiaka) oraz przebarwienia (choroba Addisona). Jeśli pacjent jest otyły, należy
ocenić, czy jest to otyłość centralna (zespół Cushinga, niedobór hormonu wzrostu).
Czy owłosienie ciała jest prawidłowe pod względem lokalizacji i ilości?
Należy poszukiwać hirsutyzmu u kobiet z zaburzeniami cyklu miesiączkowego, zwłaszcza owłosienia na twarzy, klatce piersiowej i brzuchu (zespół
policystycznych jajników (PCOS)) (ryc. 5.14).
Oceniając ręce, zwróć uwagę na wzmożoną potliwość, przerost tkanek miękkich (akromegalia), przebarwienia w liniach zgięć (choroba Addisona) oraz
96
zanik mięśni kłębu w zespole cieśni nadgarstka (niedoczynność tarczycy,
akromegalia) (ryc. 14.32, s. 413). Skóra pacjentów z zespołem Cushinga
często jest cienka i delikatna (ryc. 5.11D).
Ocena tętna, rytmu serca i wolemii. Tachykardia i migotanie przedsionków
mogą być objawami nadczynności tarczycy.
Zmierz ciśnienie tętnicze. Nadciśnienie tętnicze jest objawem zaburzeń
endokrynologicznych, takich jak guz chromochłonny czy zespół Conna
(hiperaldosteronizm pierwotny) (ramka 5.1). Należy ocenić, czy występuje
hipotonia ortostatyczna, wykonując pomiar ciśnienia w pozycji leżącej i po
pionizacji w przypadku podejrzenia niewydolności nadnerczy.
Przeprowadź badanie oczu u wszystkich pacjentów z chorobami tarczycy, szukając
stanu zapalnego, wytrzeszczu, podwójnego widzenia i funkcję narządu wzroku.
Oceń ostrość wzroku i pole widzenia u pacjentów z podejrzeniem guza przysadki, by
wykryć dwuskroniowe niedowidzenie połowicze, wywołane uciskiem na skrzyżowanie wzrokowe. W badaniu dna oka u pacjentów z długotrwałym uciskiem drogi
wzrokowej można stwierdzić zanik nerwu wzrokowego (ryc. 12.32, s. 353).
Badając szyję, sprawdź czy występuje wole. Jeśli tak, oceń jego wielkość,
powierzchnię i konsystencję.
U mężczyzn należy sprawdzić, czy występuje ginekomastia (częsta w zespole
Klinefeltera 47XXY) (ryc. 5.13), oraz mlekotok u mężczyzn lub kobiet niekarmiących. Jeśli istnieje podejrzenie mlekotoku, można go wykryć wykonując
delikatny masaż piersi w kierunku brodawki sutkowej. Przed wykonaniem
tego badania należy uprzedzić pacjenta, na czym polega i wyjaśnić, czemu
służy, a podczas badania uważnie obserwować pacjenta, ponieważ może
odczuwać znaczny dyskomfort.
Oglądając doły pachowe, poszukuj rogowacenia ciemnego (acanthosis
nigricans) (ryc. 5.8A) oraz zaniku owłosienia pachowego (ryc. 5.10B).
Sprawdź, czy nie występuje pogłębiona kifoza piersiowa, która może być
objawem patologicznego złamania trzonu kręgu w przebiegu osteoporozy.
Zbadaj brzuch pacjenta. U pacjentów z zespołem rakowiaka często stwierdza
się powiększoną, niekiedy znacznie, wątrobę o guzowatej powierzchni.
Układ wewnątrzwydzielniczy
Kość gnykowa
Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
5
Chrząstka tarczowata
Chrząstka pierścieniowata
Płat tarczycy
Przytarczyca
Cieśń tarczycy
Tchawica
Rękojeść mostka
A
B
Ryc. 5.2 Tarczyca. (A) Anatomia gruczołu i struktur otaczających. (B) Badanie palpacyjne tarczycy.
Guzy nadnerczy czasem mogą być wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, ale
należy zachować ostrożność, jeśli zachodzi podejrzenie guza chromochłonnego, ponieważ zbyt intensywne badanie brzucha może spowodować nagły
wzrost ciśnienia tętniczego.
W badaniu zewnętrznych narządów płciowych u kobiety należy zwrócić
uwagę na ilość owłosienia łonowego, a u wszystkich pacjentów w okresie
dojrzewania ocenić stopień dojrzałości płciowej, używając skali Tannera.
Ocenia się strukturę i objętość jąder (za pomocą orchidometru; ryc. 15.26,
s. 465).
W badaniu kończyn dolnych zwróć uwagę na obecność obrzęku przedgoleniowego (choroba Gravesa-Basedowa; ryc. 5.5D), osłabienie siły mięśniowej
lub zanik mięśni proksymalnych (zespół Cushinga i nadczynność tarczycy).
Zmierz wzrost (za pomocą stadiometru u dzieci i młodzieży) (ryc. 15.23,
s. 457) i wagę ciała.
Oblicz wskaźnik masy ciała (BMI; s. 65).
Wykonaj badanie moczu, szukając cukromoczu (cukrzyca) i białkomoczu
(nefropatia nadciśnieniowa).
U niektórych pacjentów wskazana jest również ocena psychologiczna. Dwie
trzecie pacjentów z zespołem Cushinga wymaga opieki psychologicznej lub
psychiatrycznej.
TARCZYCA
Anatomia
Tarczyca jest narządem o kształcie motyla. Składa
się z dwóch symetrycznych płatów połączonych cieśnią,
które prawidłowo przykrywają drugi i trzeci pierścień
chrzęstny tchawicy (ryc. 5.2A). Gruczoł może sięgać do
śródpiersia górnego, lub, rzadko, w całości znajdować
się za mostkiem. Rzadko jest zlokalizowany wyżej w obrębie szyi, wzdłuż linii przewodu tarczowo-językowego. W przypadku umiejscowienia u podstawy języka
(wole językowe), może być widoczny przy otwartych
ustach. Prawidłowa tarczyca jest wyczuwalna w badaniu palpacyjnym u około 50% kobiet i 25% mężczyzn.
Powiększenie tarczycy określa się jako wole.
Schemat diagnostyki
Tarczyca
Oglądaniem oceń szyję od przodu.
Kiedy pacjent przełyka łyk wody, obserwuj, czy występują na szyi zmiany
guzowate. Tarczyca (lub torbiel przewodu tarczowo-językowego) przemieszcza się ku górze podczas przełykania, ponieważ jest pokryta przez powięź
przedtchawiczą, połączoną z chrząstką pierścieniowatą krtani.
Poproś pacjenta, żeby usiadł i rozluźnił mięśnie szyi i stań z tyłu za nim.
Ułóż delikatnie ręce na przedniej powierzchni szyi chorego, tak aby palce
wskazujące stykały się ze sobą (ryc. 5.2B). Poproś pacjenta, by wypił łyk wody,
żeby w czasie połykania wymacać tarczycę, która przesuwa się ku górze. Niektórzy pacjenci odczuwają dyskomfort podczas badania palpacyjnego tarczycy,
dlatego należy zwracać uwagę, czy pacjent nie jest zdenerwowany.
Oceń wielkość, kształt i strukturę wola, sprawdź, czy wyczuwalne jest
drżenie. Zmierz każdy wyczuwalny guzek. W przypadku dużego wola,
zmierz obwód szyi w najgrubszym miejscu za pomocą miarki (obiektywny
pomiar w długotrwałej obserwacji).
Osłuchaj stetoskopem czy występuje szmer naczyniowy.
Odchylenia od normy
w badaniu fizykalnym
Kształt i powierzchnia
Wole proste (miąższowe) zwykle jest względnie symetryczne w początkowych stadiach, ale z czasem często
przechodzi w wole guzkowe. W chorobie Gravesa-Basedowa powierzchnia tarczycy jest zwykle gładka i rozlana, natomiast w przypadku wola wieloguzkowego lub
pojedynczego guzka tarczycy – nieregularna (ryc. 5.3).
Ruchomość
W większości przypadków wole przesuwa się ku górze podczas połykania. Bardzo duże wole może być
nieruchome, również inwazyjny rak tarczycy może
trwale ufiksować tarczycę do otaczających struktur.
97
Badanie układów i narządów
5
Ryc. 5.3 Wole (A i B). Miąższowe – choroba Gravesa-Basedowa. (C) Guzek autonomiczny pojedynczy. (D) Wole wieloguzkowe.
Ryc. 5.4 Rak tarczycy. Rak brodawkowaty tarczycy z powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych szyjnych.
98
Konsystencja
Tkliwość
Guzki tarczycy o strukturze zbliżonej do prawidłowego gruczołu mogą być duże lub małe, pojedyncze
lub mnogie i zwykle są łagodne. Bardzo twarde guzki
wskazują na złośliwy charakter zmiany. Powiększone,
nieruchome węzły chłonne w sąsiedztwie tarczycy
wskazują na raka tarczycy (ryc. 5.4).
Rozlana bolesność jest typowa dla wirusowego zapalenia tarczycy, natomiast bolesność miejscowa może
być objawem krwawienia do światła torbieli tarczycy.