Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia ………………. (poz. …) Załącznik nr 1 WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395) POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole. Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”. I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta Komentarz [AP1]: Należy wpisać organ administracji publicznej zgodnie z ogłoszeniem o konkursie, np. Burmistrz Miasta Kamienna Góra 1) 2. Rodzaj zadania publicznego 1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert. 1 Komentarz [AP2]: Zgodnie z ogłoszeniem o konkursie, np. Upowszechnianie kultury fizycznej wśród mieszkańców Gminy Miejskiej Kamienna Góra 3. Tytuł zadania publicznego 4. Termin realizacji zadania publicznego Data rozpoczęcia Komentarz [AP3]: Nazwa własna zadania oferenta, np. „Wakacje z piłką plażową” Data zakończenia II. Dane oferenta(-tów) 1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji 2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu) Komentarz [AP4]: Należy wpisać kontakt roboczy, w celu usprawnienia komunikacji proszę o podanie numeru komórkowego oraz adresu e-mail, można dopisać również numer rachunku bankowego 3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta) 4. Przedmiot działalności pożytku publicznego: 1) działalność nieodpłatna pożytku publicznego: Komentarz [AP5]: Całość działalności nieodpłatnej zgodnie ze statutem 2) działalność odpłatna pożytku publicznego: Komentarz [AP6]: Całość działalności odpłatnej zgodnie ze statutem 2 III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej2) Komentarz [AP7]: Należy podać dane wszystkich osób upoważnionych do reprezentowania oferenta, zgodnie ze statutem, wpisem do KRS lub innej ewidencji IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego 1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji Komentarz [AP8]: Opis zadania publicznego, musi zostać wskazane miejsce realizacji zadania 2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania Komentarz [AP9]: Opis potrzeb oraz opis grup docelowych zadania wraz z podaniem przybliżonej liczby uczestników 2) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa. 3 3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu 3) realizacji zadania Komentarz [AP10]: Dotyczy oferentów, którzy zamierzają dokonać zakupów inwestycyjnych na kwotę powyżej 3.500,00 zł 4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego Komentarz [AP11]: Cele powinny być konkretne i realne, np.. zorganizowanie czasu wolnego dla grupy około 50 osób z terenu miasta Kamienna Góra przez okres wakacji w godzinnych od 10 .00 do 15.00, zorganizowanie festynu dla mieszkańców Gminy Miejskiej Kamienna Góra 3) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 4 5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu) Komentarz [AP12]: Rezultaty powinny zostać określone w formie ilościowej, np. zorganizowanie zajęć w wymiarze 5 godzin dziennie przez okres dwóch miesięcy, organizacja 1 imprezy Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego 4) Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa) Zakładane rezultaty zadania publicznego Komentarz [AP13]: Wypełnić tylko w wypadku, gdy wymagane rezultaty Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu realizacji zadania zostały określone w wskaźnika ogłoszeniu o konkursie, w ogłoszeniu znajdzie się informacja na temat minimalnych zakładanych rezultatów, np. zorganizowanie wypoczynku letniego dla grupy minimum 40 osób Komentarz [AP14]: Należy wpisać minimum określone w ogłoszeniu o konkursie Komentarz [AP15]: Należy wpisać jaki rezultat organizacja zamierza osiągnąć, np. organizacja wypoczynku dla 50 dzieci Komentarz [AP16]: Np. lista uczestników prowadzona przez kierownika wypoczynku 6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń w trakcie realizacji zadania publicznego) udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka Komentarz [AP17]: Należy określić czego dotyczy zdanie (np. organizacja czasu wolnego), jak będzie realizowane (np. prowadzenie warsztatów artystycznych), ogólny opis zadania, sposób realizacji poszczególnych działań zaplanowanych w ramach realizacji zadania 4) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał te informacje jako obowiązkowe. 5 7. Harmonogram na rok ………………. (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie) Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta Lp. odpowiedzialnego za realizację działania) Planowany termin realizacji 5) Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną Komentarz umowy [AP20]: Należy wpisać nazwę oferenta lub, w przypadku oferty wspólnej, należy podać, który z wnioskujących podmiotów będzie odpowiedzialny za dane działanie Komentarz [AP19]: Np. od 01 maja do 30 czerwca 2017 Komentarz [AP18]: Np. promocja zadania 5) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 6 7 8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ………………. (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie) Kategoria kosztu I Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń) Koszty merytoryczne Nr poz. Liczba jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł) z wnioskowanej dotacji (w zł) z innych środków finansowych6) (w zł) z wkładu osobowego7) (w zł) z wkładu rzeczowego8), 9) (w zł) Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z harmonogramem 10) Koszty po stronie: ………………………………………. : (nazwa oferenta) 6) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania. Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego. 8) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe. 9) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego. 10) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 7) 8 Komentarz [AP21]: Należy uzupełnić wszystkie białe pola, w wypadku braku środków należy wpisać 0,00 Komentarz [AP22]: Tylko gdy możliwość wkładu rzeczowego jest dopuszczona w ogłoszeniu o konkursie Razem: II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne 11) Koszty po stronie: Nr poz. ………………………………………. : (nazwa oferenta) 11) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 9 Razem: III Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem12): …………………….…………………………… : (nazwa oferenta 1) …………………….…………………………… : (nazwa oferenta 2) Ogółem: 12) Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 10 9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego Lp. 1 Nazwa źródła Wartość zł Wnioskowana kwota dotacji 13) Inne środki finansowe ogółem : zł (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4) 2.1 Środki finansowe własne 13) zł 2.2 Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego 2 Środki finansowe z innych źródeł publicznych 13) zł 13), 14) Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, zł 2.3 który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 2.4 Pozostałe 13) zł Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: zł (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2) 3 zł 3.1 Wkład osobowy 3.2 Wkład rzeczowy 15) zł 16) % 4 Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego 5 Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 6 Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 17) % 18) % Komentarz [AP23]: Pkt. 1 w stosunku do całości wartości zadania (kwoty całości realizacji zadania - nie ma tej wartości w tabelce) Komentarz [AP24]: Pkt. 2 w stosunku do pkt. 1 Komentarz [AP25]: Pkt. 3 w stosunku do pkt. 1 Komentarz [AP26]: Uwaga! Suma procentów z punktów 4,5 i 6 nie da 100%, wartości wpisywane w pola 4, 5 i 6 mogą wynieść ponad 100% 13) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego. Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych. 15) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego. 16) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać 14) z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 17) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 18) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 11 19) 10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania (jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń) Komentarz [AP27]: Należy wpisać jaka jest jednostkowa opłata, sposób zapłaty, całościowa wartość pobranych opłat 11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie) Komentarz [AP28]: Należy opisać doświadczenie i kompetencje kadry która będzie realizować zadanie 12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób 7) wyceny wkładu osobowego , który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) Komentarz [AP29]: Należy opisać metodologię obliczeń, np. 23,92 zł za godzinę – świadczenie wolontariusza wymagające określonych kompetencji, porównywalne z pracą wykwalifikowanego pracownika (np. nauczyciel, koordynator projektu) sposób wykonania oblicze ń: przeciętne miesięczne wynagrodzenie 4019,88 zł 4019,00 zł : 168 godz. pracy w miesiącu = 23,92 zł za godzinę pracy. 13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz 9) sposób wykorzystania wkładu rzeczowego w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) Komentarz [AP30]: Jeżeli podajemy wartość wkładu rzeczowego należy przedstawić sposób wykonania obliczeń, np. wartość krzeseł z których korzystać będą uczestnicy zadania x procentowo określona wartość wykorzystania krzeseł na potrzeby zadania w skali roku. Jeżeli nie podajemy wartości należy określić zasoby rzeczowe, którymi dysponuje organizacja i które zostaną wykorzystane podczas realizacji zadnia, np. piłki, materace, sztalugi, instrumenty muzyczne, itp. 19) Pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania jest realizowane wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego. 12 14. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty Komentarz [AP31]: Np. do obliczenia czasu pracy wolontariusza zastosowana wyższe stawki ponieważ praca wykonywana wymaga szczególnych kompetencji, uprawnień, itp. 15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych Komentarz [AP32]: Należy opisać doświadczenie w realizacji podobnych zadań 20) Oświadczam(my) , że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). ................................................................. ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Data ........................................................ Załączniki: 21) 1.1. Harmonogram *. 21) 1.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów *. 1.3. Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 20) 21) Katalog oświadczeń jest otwarty. Jedynie w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy. 13 Załączniki do oferty realizacji zadania publicznego Załącznik nr 1.1 WZÓR HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Komentarz [AP33]: Za łącznik do wypełnienia tylko w wypadku zadań realizowanych dłużej niż 1 rok budżetowy. Harmonogram na rok ………………. (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy) Lp. Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania) 22) Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot 22) niebędący stroną umowy Dotyczy zakresu/części działania, które będzie realizowane przez podmiot niebędący stroną umowy na podstawie podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 14 Załącznik nr 1.2 WZÓR PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW Komentarz [AP34]: Załącznik do wypełnienia tylko w wypadku zadań realizowanych dłużej niż 1 rok budżetowy Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ………………. (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy) Kategoria kosztu I Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń) Koszty merytoryczne Nr poz. Liczba jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł) z wnioskowanej dotacji (w zł) z innych środków finansowych23) (w zł) z wkładu osobowego24) (w zł) z wkładu rzeczowego25), 26) (w zł) Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z harmonogramem 27) Koszty po stronie: ………………………………………. : (nazwa oferenta) Razem: 23) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania. Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego. 25) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe. 26) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego. 27) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 24) 15 II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne 28) Koszty po stronie: Nr poz. ………………………………………. : (nazwa oferenta) Razem: III Planowane koszty poszczególnych oferentów 29) ogółem : …………………….…………………………… : (nazwa oferenta 1) …………………….…………………………… : (nazwa oferenta 2) Ogółem: 28) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 29) Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 16