Dr Andrzej Pawełas

HCV i rak wątrobowokomórkowy (HCC)
Andrzej Pawełas & Andrzej Habior
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i
Onkologii Klinicznej CMKP
HCC
Nowotwory wątroby
wewnątrzwątrobowe*
okołownękowe (Klatskin,1965)
obwodowe
CCC
nabłonkowy nowotwór z komórek wyściełających przewody żółciowe
*
wewnątrzwątrobowe CCC +raki wywodzące się z hepatocytów
[HCC] w ICD klasyfikowane są jako pierwotne raki wątroby
Rak pierwotny wątroby
Z komórek wewnątrzwątrobowych
dróg żółciowych (CCC)
10%
Z hepatocytów (HCC)
90%
Aktualnie obowiązujące wytyczne
EASL-EORTC
EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines:
Management of hepatic carcinoma
EASL
J. Hepatol.
2012;56 (4)
EORTC
Eur. J. Cancer
2012; 48 (5)
HCC – problem ogólnoświatowy
6.na liście nowotworów złośliwych
3.nowotworowa przyczyna zgonów
ok. 700 000 zgonów / rok
7% wszystkich nowotworów
> 90% nowotworów wątroby
Świat
Bosch i wsp. Gastroenterology 2004;127:S5
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC)
7% nowotworów na świecie
85%
Azja wschodnia,
Subsahara
Afryka,
Melanezja
> 600 000 /rok
Livraghi, Scand J Gastroent. 2011
Bosch, Clin.Liv.Dis.2005; Hussain, El-Serag Min.Gastr.Dietol. 2009; Caldwell, Park, J. Gastrol. 2009
Zachorowania na „C22” w Polsce
przyp / 100 000
2010: 1416 chorych
5
4
3
K
2
1
Mężczyźni
Współczynnik standaryzowany
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
„Nowotwory Złośliwe w Polsce”, Centrum Onkologii, 1999…2007… 2012
2010
HCC w Polsce
Mężczyźni
Rok
Zachorowalność
1999
838
1030
24
2000
788
993
29
2001
817
1042
35
2002
741
1014
39
2003
813
1047
34
2004
755
1027
37
2005
660
921
48
2006
800
1045
46
2007
704
995
49
2008
697
993
57
Liczba Zgonów
Rozpoznanie
histopatologiczne (%)
http://epp.eurostat.ec.europa/tgm/ (pobrano 28.12.2010), „Nowotwory złośliwe w Polsce, 2007,2008, COI, Warszawa
Czynniki ryzyka HCC
HBV
HCV
Alkohol
NASH
Hemochromatoza
Aflatoksyna*
Otyłość
Cukrzyca
Papierosy
* mutacja p53
M
A
R
S
K
O
Ś
Ć
R
A
K
W
Ą
T
R
O
B
Y
Główne czynniki ryzyka HCC - świat
Region
Czynnik ryzyka (%)
HCV
HBV
Alkohol
Europa
60-70
Ameryka Płn 50-60
Azja/Afryka
20
10-15
20
70
20
20
10
70
10-20
10
31
54
15
Japonia
Świat
* aflatoksyna
Inne
10
10 (NASH)
10*
10
J Hepatol. EASL 2012
HCC u zakażonych HCV
 HCV – RNA wirus, rodzina Flaviwirusów
 kancerogen
 zapalenie, włóknienie, regeneracja,
marskość, rak
ryzyko HCC 20 x > populacja zdrowych
rocznie HCC powstaje
u 3% - 8% chorych z marskością HCV
Częstość zakażeń HCV
w Europie
Esteban et al. J. Hepatol. 2008,48,148
ozw
encefalopatia
pzw
wodobrzusze
(SBZO)
marskość
nadciśnienie wrotne
(żylaki)
HCC
Kto ma największe ryzyko HCC?
• Osoby z marskością wątroby niezależnie od
etiologii
• Chorzy z pzw B lub pzw C
• Ryzyko wzrasta, gdy
–
–
–
–
–
płeć męska
starszy
cukrzyca
otyłość
NAFLD
Zwiększone ryzyko HCC
zalecany nadzór
 marskość, C-P A i B
 marskość C-P C na liście do przeszczepienia
 zakażeni HBV, bez marskości, z zapaleniem
lub z wywiadami HCC w rodzinie
 pzw C bez marskości, ale z zaawansowanym
włóknieniem (F3 Metavir)
Metoda nadzoru:
USG co 6 miesięcy*
Dodanie testu (testów) serologicznych nie jest
zalecane
Dalsze kroki nadzoru
chory z marskością wątroby
potwierdzenie HCC
guzek < 1 cm
– kontrolować USG co 4 mies.
guzek 1 – 2 cm - techniki nieinwazyjne lub
histologiczne
guzek > 2 cm - badanie obrazowe (1technika),
ewentualnie potwierdzenie
badaniem bioptatu
Rozpoznawanie HCC - wytyczne
Podstawa: kryteria nieinwazyjne lub histopatologia
Badanie
histologiczne:
dodatkowe barwienia,
ocenia ekspert
Badania tylko
nieinwazyjne:
tylko u chorych z marskością
4 fazowa TK wielorzędowa
lub dyn. MR z kontrastem
Gdy guzek > 1 cm – może być 1 technika
W warunkach suboptymalnych – 2 techniki
PET, CEUS, angiografia - ??
Leczenie HCC
• Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia
- jaki jest stan miąższu wątroby poza guzem?
- jaka jest wielkość i ekspansja* guza?
- jaki jest stan ogólny pacjenta?
wiek
spodziewane przeżycie
- czy są odległe przerzuty (szpik)?
w Europie 85% - 90% HCC rozwija się w marskiej wątrobie
*- guzki satelitarne
- zakrzepica żyły (gałęzi) wrotnej
Wybór metody leczenia HCC
Guz
Chirurgiczne
Wydolność
Miejscowe
wątroby
(ablacyjne)
Stan chorego
Systemowe
Paliatywne
HCC
st. 0
st. A – C
PST 0, C-P A
PST 0-2, C-P A-B
b. wczes. 0
1 guz < 2 cm
carcinoma in situ
1 guzek
wczes. A
1 lub 3 guzy < 3 cm
PS 0
pośredn. B
wiele guzów
PS 0
st. D
PST >2, C-P C
zaawans. C
term. D
inwazja naczyń (wrotn)
N 1, M 1, PS 1-2
3 g < 3 cm
HVPG/bilirub
współistn. chor.
prawidł.
nie
Resekcja
tak
CLT/LDLT RFA/PEI
lecznicze
TACE
Sorafenib
paliatywne
Objawowe
Leczenie HCC
• Leczenie chirurgiczne
- resekcja: gdy HCC w „zdrowej” wątrobie
- przeszczepienie: gdy HCC w marskiej wątrobie
50% leczonych osiąga 5-letnie przeżycie gdy:
- jeden guz < 7 cm
- trzy guzki < 5 cm
- 5 guzków < 3 cm
Problemy w przeszczepianiu: brak dawców
długi czas oczekiwania
Ablacyjne metody leczenia HCC
• Chemiczna ablacja
- alkohol (PEI)
- kwas octowy
- sól fizjologiczna (gorąca)
• Termiczna ablacja
- fale radiowe (RTF)
- mikrofale
- laser
RFA
Ablacja mikrofalami
• Termiczne zniszczenie
komórek raka
• Dojście i technika
podobna do RFA
• Zalety
– łatwiejszy
– mniejsze ryzyko
szkodliwego działania
na otaczające
tkanki/naczynia
– mniej bolesny
Simon CJ, et al. Radiographics. 2005;25(suppl 1):S69-S83. zaczerpnięto z Clin Care Opt. 2013
PEI
 Całkowita Radiogr. Odpowiedź < 3 cm 70 - 80%
< 2 cm 96 -100%
 Nawroty 30% / 2 lata
 Śmiertelność < 1%
 Przeciwwskazania: duże wodobrzusze
zaburzenia krzepnięcia
 Wszczepy w kanale igły – 1,7%
PEI < RFA
Paliatywne leczenie HCC
- chemioterapia systemowa (celowana)
- embolizacja (TAE)
- chemoembolizacja (TACE)
- brachyterapia I131
- hormonalna terapia, immunoterapia
Chemoembolizacja
www.hopkinscoloncancercenter.org. Zaczerpnięto z Clin Care Opt. 2013
Sorafenib
inhibitor kinazy tyrozynowej
przeżycie
(mies)
Sorafenib
Placebo
10,7
7,9
Soraf + doxo
13,7
BCLC;EASL/EORTC, 2012
HCC
st. 0
st. A – C
PST 0, C-P A
PST 0-2, C-P A-B
b. wczes. 0
wczes. A
1 g < 2 cm
carcinoma in situ
1 lub 3 g < 3 cm
PS 0
1 guzek
pośredn. B
wiele g
PS 0
st. D
PST >2, C-P C
zaawans. C
term. D
inwazja naczyń (wrot)
N 1, M 1, PS 1-2
3 g < 3 cm
HVPG/bilirub
współistn. chor.
prawidł.
Resekcja
nie
CLT/LDLT
tak
RF/PEI
TACE
Sorafenib
Celem jest wyleczenie ( dotyczy30 – 40%)
20%
40%
średn. OS > 60 mies; 5 lat- 40-70%
OS 20m (45-14) OS 11m (6-14)
Objawowe
10%
OS < 3 m