Wyniki oceny funkcji autonomicznych u dzieci z migreną z aurą

PRACE ORYGINALNE
Aleksandra GERGONT1,2,3
Beata GAJDA2
Ewa WESOŁOWSKA2
Wyniki oceny funkcji autonomicznych u dzieci
z migreną z aurą wzrokową i czuciową
Results of autonomic testing in children with migraine
with aura, including visual and sensory
Pracownia Neurosonografii Dopplerowskiej
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
1
Klinika Neurologii Dziecięcej
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Dyrektor:
Dr hab. n. med. Maciej Kowalczyk
2
Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Kierownik:
Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Kaciński
3
Dodatkowe słowa kluczowe:
migrena z aurą
dysautonomia
pionizacja
Additional key words:
migraine with aura
dysautonomia
head-up tilting
Adres do korespondencji:
ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków
tel./fax. 12 568 20 11 wew. 1751
e-mail: [email protected]
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 3
Wprowadzenie: Pomimo objawów
wskazujących na udział autonomicznego układu nerwowego (ANS) w
patomechanizmie migreny, znaczenie
poszczególnych składowych, w tym
współczulnej i przywspółczulnej nie
zostało poznane. Jednym z parametrów oceniających równowagę obu
części ANS jest relacja niskich (LF)
do wysokich częstotliwości (HF) spektrum zmienności rytmu serca (HRV),
czyli wskaźnik LF/HF. Wykazano dużą
zależność HF od aktywacji przywspółczulnej, a LF od aktywacji współczulnej i przywspółczulnej oraz oddechu.
Nieliczne badania analizowały tę zależność u osób z migreną z aurą.
Cel pracy: Było nim określenie
stosunku LF do HF u dzieci z migreną
z aurą, zarówno w spoczynku jak i
podczas biernej oraz czynnej pionizacji. Praca miała charakter prospektywny. Badanie uzyskało aprobatę
Komisji Bioetycznej Uniwersytetu
Jagiellońskiego Collegium Medicum
KBET/188/B/2011.
Materiał i metody: Badanie przeprowadzono u 47 dzieci z migreną z
aurą w okresie bez bólu głowy (w tym
u 31 dziewczynek i 16 chłopców, średni
wiek 14 lat) oraz u 32 dzieci z grupy
kontrolnej (bez bólu głowy i omdleń w
wywiadzie, w tym u 19 dziewczynek i
13 chłopców dobranych pod względem
wieku). W spoczynku a następnie podczas trwającego 10 minut testu pionizacyjnego pod kątem 70 stopni oraz
trwającej 3 minuty pionizacji czynnej,
oceniono HRV za pomocą aparatu Task
Force Monitor 3030i/3040i.
Wyniki: W grupie dzieci z migreną z
aurą nie obserwowano indukowanego
bierną pionizacją omdlenia, jednak w
grupie 24 dzieci z aurą czuciową rozpoznano zespół ortostatycznej tachykardii posturalnej u 4 badanych (8,5%
dzieci z migreną z aurą). Omdlenie
wystąpiło natomiast u 2 dzieci (6%) z
grupy kontrolnej (jako wynik fałszywie dodatni, jednak u jednego z nich
omdlenie powtórzyło się w szkole).
Wyniki LF/HF nie różniły się istotnie
pomiędzy grupami z migreną z aurą
i grupą kontrolną, były one jednak
istotnie wyższe w grupie 24 dzieci
z migreną z aurą czuciową podczas
Background: Despite the signs of
involvement of autonomic nervous
system (ANS) in the pathomechanism
of migraine, the significance of its
dysfunction was not fully explained.
One of parameters serving to establish
a balance of both ANS parts is relation
of low frequency (LF) to high frequency
(HF) heart rate variability (HRV), LF/
HF ratio. HF reflects parasympathetic
activity, whereas LF both sympathetic
and parasympathetic as well as respiratory rhythm.
Aims: The aims of the study was to
establish LF and HF ratio in children
with migraine with aura, during rest,
passive tilting and also during active standing. Prospective research,
approved by Bioethical Commission of Jagiellonian University, Nr
KBET/188/B/2011.
Material and methods: The examination was performed in 47 children with migraine with aura during
headache-free period (within 31 girls
and 16 boys, mean age 14 years) and
in 32 children without headaches and
syncope (19 female and 13 male volunteers), constituting an age-matched
control group. HRV was evaluated during rest, during a 10-min 70 degrees
head-up passive tilting and during
3-min active standing test, using Task
Force Monitor 3030i/3040i.
Results: In all 47 children with
migraine with aura head-up tilt test
was negative for syncope, however in
4 children (8.5%), postural orthostatic
tachycardia syndrome was diagnosed
(all of them from a group of 24 children
with migraine with sensory aura). In 2
children from the control group headup tilt-induced syncope (6%), reflecting false positive result (in one of
children the second neurocardiogenic
syncope occurred). Results of LF/HF
ratio did not differ between groups
with migraine with aura and controls
significantly, whereas they were higher
in group of 24 children with migraine
with sensory aura during passive tilting. Active standing did not reveal
differences of LF/HF ratio between
any groups.
Conclusions: Predominance of
sympathetic nervous system activity
143
biernej pionizacji. Pionizacja czynna nie ujawniła różnic
pomiędzy grupami.
Wnioski: Przewaga współczulna podczas biernej pionizacji i częstsze występowanie zespołu ortostatycznej
tachykardii posturalnej u dzieci z migreną z aurą czuciową wskazuje na odmienną reaktywność w porównaniu z
dziećmi zdrowymi i pacjentami z migreną z aurą wyłącznie
wzrokową. Fałszywie dodatni wynik biernego testu pionizacyjnego u dzieci zdrowych może sygnalizować większe
ryzyko omdlenia. Pomimo gorszej tolerancji stresu ortostatycznego przez osoby z migreną, pionizacja czynna nie
ujawniła różnic pomiędzy grupami.
Wprowadzenie
Udział autonomicznego układu nerwowego (ANS) w patomechanizmie migreny
jest niepodważalny ze względu na objawy
składające się na poszczególne fazy napadu, w tym wymioty, zawroty głowy, nudności,
czy zmiany kolorytu skóry. Nie wiadomo jednak do końca jak kształtuje się równowaga
współczulnej (SNS, sympathetic autonomic
nervous system) i przywspółczulnej (PNS,
parasympathetic autonomic nervous system) jego części w okresie bez bólu głowy.
Dotychczas pisano o takich zaburzeniach,
jak mniejsza aktywność lub niestabilność
części współczulnej czy dysfunkcja części
przywspółczulnej, albo też kombinacja
zaburzeń obu składowych. Nie wiadomo
też czy dysfunkcje ANS są przyczyną, czy
może skutkiem zaburzeń prowadzących
do migreny, a ponadto czy istnieją różnice
aktywności obu składowych ANS w stresie
ortostatycznym. Badania demograficzne i
ocena chorób współistniejących z migreną wskazują na częstsze współistnienie
migreny i omdleń niż w populacji osób bez
migreny, a testy funkcjonalne ANS wskazują
dodatkowo na istnienie różnic w przebiegu
samego omdlenia w tej grupie (syncopal
migraine), z dłuższym okresem zaburzeń
świadomości i powrotu do zdrowia w
porównaniu z omdleniem u osób bez migreny [1,2]. Z badań wynika również, że u
osób z migreną z aurą częściej występują
zaburzenia depresyjno-lękowe, a ryzyko
udaru mózgu jest większe szczególnie u
młodych kobiet. U młodych dorosłych z
migreną z aurą wykazano większe wartości
trójglicerydów, a analiza częstotliwościowa
zmienności rytmu serca (HRV) w nocy, z
oceną proporcji niskich częstotliwości (low
frequency, LF) do wysokich częstotliwości
(high frequency, HF) wykazała mniejszą
aktywność PNS, z dominacją SNS [3].
Analiza HRV jest miarą zmienności odstępu
pomiędzy kolejnymi uderzeniami serca, która pozostaje pod wpływem ANS. Wskaźnik
LF/HF uważany jest za marker określający
równowagę obu części ANS, ponieważ
wykazano dużą zależność składowej HF
od aktywacji przywspółczulnej, natomiast
komponent LF spektrum ma zależeć od
aktywacji współczulnej i przywspółczulnej
oraz oddechu.
Aura migrenowa należy do niezwykłych
zjawisk wywoływanych przez falę szerzącej
się depresji korowej (cortical spreading
depression, CSD) opisanej przez Leao.
Jej objawy są subiektywnie odczuwane na
początku napadu migreny, po fazie objawów
prodromalnych, a przed lub w czasie rozpoczynającego się bólu głowy. Aura wzrokowa
144
during passive head-up tilt test, as well as more common
postural orthostatic tachycardia syndrome in patients with
migraine with sensory aura as compared with children with
migraine with visual aura and healthy volunteers indicate
differential autonomic reactivity. False positive result of
passive tilting in healthy children may suggest a higher risk
of syncope recurrence. In spite of poor orthostatic tolerance reported by patients with migraine, active standing
did not reveal differences between migraine patients and
healthy volunteers.
wynika ze zmniejszenia przepływu krwi w
obszarze bieguna potylicznego, a zaburzenia somatosensoryczne pojawiają się,
gdy zmiany krążeniowe obejmują również
pierwotną korę czuciową. Ból głowy ma charakter pulsacyjny, lokalizację jednostronną
(zwykle naprzemienną podczas kolejnych
napadów), nasilenie od umiarkowanego
do znacznego, z pogorszeniem podczas
zwykłej codziennej aktywności. O ile ból
głowy u dzieci może być jednostronny,
czołowo-skroniowy i krótszy niż u dorosłych,
to charakterystyka aury wzrokowej i czuciowej jest podobna, z wyjątkiem niezwykłych
objawów zespołu „Alicji w Krainie Czarów”.
Rzadziej obserwuje się aurę przebiegającą z zaburzeniami mowy (dysfatyczną)
i niedowładem połowiczym (rodzinna lub
sporadyczna migrena hemiplegiczna).
Fotofobia jest jednym z typowych objawów
migreny, jako wyraz czynnościowego zaburzenia drogi wzrokowej od siatkówki do
kory potylicznej a także braku równowagi
współczulno-przywspółczulnej, może ona
wyrażać nocyceptywną odpowiedź na
światło. Odruchy trójdzielno-naczyniowy i
trójdzielno-autonomiczny uważane są za
przyczynę nastrzyknięcia spojówek, łzawienia i bólu okolic oczodołów, a wpływ ANS
widoczny jest również w regulacji szerokości
źrenic. Fotofobia indukowana migreną charakteryzuje się aktywowaniem większego
obszaru korowego, w porównaniu z grupą
kontrolną, nawet w okresie bezbólowym,
a ponadto jest wynikiem zaburzonej integracji wielu układów i dlatego zwiększonej
wrażliwości na światło towarzyszy również
nadwrażliwość na ból [4].
Ze względu na wzrokowe objawy w
przebiegu napadów migreny, w badaniach
nad jej patomechanizmem zarówno u
dorosłych jak i u dzieci, wykorzystano wywołane potencjały wzrokowe (visual evoked
potentials, VEP). W okresie bezobjawowym
zarejestrowano wyższą amplitudę potencjałów u osób z aurą wzrokową krócej trwającą,
natomiast wydłużone latencje fal u osób
z dłużej trwającą aurą. Ponadto wyższa
amplituda u dzieci z migreną z aurą korelowała z wcześniejszym ujawnieniem się
choroby [5]. Wykazano również korelację
pomiędzy wywołanymi przez fotostymulację zmianami prędkości przepływu krwi
w badaniu ultrasonografii dopplerowskiej
przezczaszkowej (transcranial doppler,
TCD) a amplitudą VEP u pacjentów z
migreną z aurą, co może wskazywać na
silniejsze sprzężenie nerwowo-naczyniowe
w tej grupie w porównaniu z grupą kontrolną
[6]. Pomimo licznych badań klinicznych i
eksperymentalnych i wysunięciu różnych
hipotez nie opracowano dotychczas jednej
teorii tłumaczącej patomechanizm migreny
z jej poszczególnymi fazami.
Od wielu lat trwa także nierozstrzygnięta
pomimo licznych argumentów za i przeciw
debata, czy migrena z aurą i migrena bez
aury to spektrum tego samego zaburzenia,
czy są to dwie odmienne jednostki. Migrena
występuje w populacji ogólnej u 10-12%
osób, przy czym migrena z aurą u 1-4%
mężczyzn i 3-10% kobiet. Napady migreny z
aurą występują rzadziej, a u części chorych
z migreną występują naprzemiennie oba
rodzaje migreny. Obecność aury odbierana
jest subiektywnie jako bardziej obciążająca,
niż sam ból, który niekiedy może bardziej
przypominać ból głowy typu napięciowego,
a może nawet nie wystąpić (aura migrenowa bez bólu głowy). W przeciwieństwie do
migreny bez aury, podczas którego chory
pozostaje w bezruchu, napad z aurą może
wywołać panikę i lęk. Migrena z aurą ujawnia
się często we wczesnym dzieciństwie, ale
też wcześniej ustępuje a ponadto napady
występują nieregularnie, są bardziej nieprzewidywalne i nie podlegają w tak dużym
stopniu cyklom. U cierpiących na nią kobiet
antykoncepcja wywołuje więcej działań niepożądanych, a w skojarzeniu z przetrwałym
otworem owalnym może zwiększać ryzyko
udaru niedokrwiennego w młodym wieku [7].
Stąd też pytanie czy zasadniczą różnicą w
mechanizmie migreny bez aury i z aurą jest
szerzenie się CSD w obszarach kory niemej
klinicznie lub podkliniczne pobudzenie kory
mózgowej u chorych z migreną bez aury
[8]. Przemijające zaburzenia przetwarzania
bodźców somatosensorycznych zostały
zarejestrowane podczas napadów migreny
bez aury [9]. U pacjentów z migreną wykazano w okresie międzybólowym istotnie
różną reaktywność układu sercowo-naczyniowego w odpowiedzi na umysłowy
bodziec stresowy, chociaż nie stwierdzono
istotnych różnic pomiędzy pacjentami z
migreną z aurą i bez aury [10]. Potwierdza
to znaczenie powiązań kory przedczołowej i
istoty szarej okołowodociągowej w migrenie,
nie tylko w odmiennej kontroli uwagi ale też
regulacji układu sercowo-naczyniowego,
poprzez ośrodkową regulację autonomiczną. U chorych z migreną z aurą częściej
występuje nietolerancja stresu ortostatycznego, a nawet omdlenia, chociaż obniżenie
ciśnienia tętniczego rzadko spełnia kryteria
podciśnienia ortostatycznego. Niewiele jest
badań oceniających równowagę współczulno-przywspółczulną u chorych z migreną
z aurą, szczególnie w wieku rozwojowym.
Celem tej pracy było określenie stosunku LF do HF u dzieci z migreną z
A. Gergont i wsp.
aurą, zarówno w spoczynku jak i podczas
trwającej 10 minut biernej oraz trwającej
3 minuty czynnej pionizacji. Praca miała
charakter prospektywny a badanie uzyskało
aprobatę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu
Jagiellońskiego Collegium Medicum KBET/188/B/2011.
Materiał i metody
Zgodnie z prospektywną rejestracją
chorych, stosując kryteria rozpoznania migreny opracowane przez Międzynarodowe
Towarzystwo Bólów Głowy (International
Headache Society, IHS), edycję II, a następnie kryteria opublikowane w 2013 roku
(III edycja, wersja beta), migrenę z aurą
rozpoznano u 47 dzieci [11,12]. Kryterium
włączenia była epizodyczna migrena z aurą.
Kryterium wyłączenia były współistniejące
choroby OUN, układu sercowo-naczyniowego i dysautonomia oraz przewlekła farmakoterapia. W grupie 47 dzieci z migreną z
aurą w okresie bez bólu głowy (w tym u 31
dziewczynek i 16 chłopców w wieku średnio
13,8 lat) migrenę z aurą wzrokową rozpoznano u 23, a u pozostałych 24 migrenę z
aurą czuciową, przy czym 13 dzieci z tej
grupy zgłaszało dodatkowo zaburzenia dysfatyczne. Dzieci z migreną z aurą wzrokową
były nieco młodsze (średni wiek 13,13 lat),
aura czuciowa występowała nieco później
(średni wiek 14,46 lat).
Dodatkowym kryterium wyłączenia w
grupie kontrolnej było występowanie bólów
głowy oraz innych stanów napadowych.
Grupę kontrolną stanowiło 32 dzieci (bez
bólu głowy i omdleń w wywiadzie, w tym u 19
dziewczynek i 13 chłopców dobranych pod
względem wieku). W grupie tej byli zdrowi
ochotnicy, a także pacjenci Kliniki Neurologii Dziecięcej hospitalizowani z powodu
obwodowego niedowładu mięśni twarzy, po
wykluczeniu organicznych przyczyn i po wyleczeniu niedowładu, spełniający wszystkie
kryteria wykluczenia.
U wszystkich badanych zastosowano
jednolity protokół. Podczas trwającego 5
minut spoczynku w pozycji leżącej, następnie podczas trwającego 10 minut biernego
testu pionizacyjnego pod kątem 70 stopni
oraz trwającej 3 minuty pionizacji czynnej
oceniono HRV za pomocą aparatu Task
Force Monitor (TFM) 3030i/3040i, który
pozwala na ciągłe monitorowanie ciśnienia
tętniczego metodą nieinwazyjną oraz zapisu EKG. TFM jest systemem pomiarowym
„beat-to-beat” pozwalającym na pomiar
ciśnienia z automatyczną korektą względem oscylometrycznego ciśnienia krwi, a
dodatkowo na ocenę oporu obwodowego,
analizę stanu inotropowego serca oraz
analizę w czasie rzeczywistym napięcia
SANS i nerwu błędnego, wyliczaną z częstości skurczów serca i zmienności ciśnienia
krwi. W obecnym badaniu analizie poddano
współczynnik LF/HF, który odzwierciedla
równowagę współczulno-przywspółczulną.
W grupie dzieci z migreną z aurą było
24 dzieci z migreną z aurą czuciową (współistniejącą a aurą wzrokową, a u 12 również
dysfatyczną) oraz 23 z aurą wyłącznie
wzrokową, dominowała płeć żeńska (66%),
a sport uprawiało aktywnie, poza zajęciami
szkolnymi 42,6% dzieci. U 8,5% współistniały bóle głowy typu napięciowego (tension
type headache, TTH). Wywiad rodzinny
obciążony był migreną u 29,8% badanych
z tej grupy.
W grupie kontrolnej również dominowała
płeć żeńska (57,6%), sport uprawiało aktywnie 15,2%. U dzieci tych nie występowała
migrena, ani inne rodzaje bólów głowy, w
tym TTH oraz omdlenia, a wywiad rodzinny
w kierunku migreny był ujemny.
Do analizy wyników zastosowano
metody statystyczne: testy chi-kwadrat
Pearsona, test dokładny Fishera, test U
Mnnna-Whitney’a oraz Kruskala-Wallisa dla
prób niezależnych.
czuciową (p=0,004). Uzyskane w poszczególnych grupach wyniki wskaźnika LF/HF
w spoczynku, podczas biernej i czynnej
pionizacji przedstawiono w tabeli I.
Ryciny 1, 2 i 3 przedstawiają oscylacje
HRV zarejestrowane podczas całego badania, rozpoczynające się w spoczynku (oznaczenie cyframi 2-3 po stronie prawej ryciny),
w czasie pionizacji biernej (faza oznaczona
10-11) oraz czynnej (faza oznaczona 1213), z rozkładem w przedziale oscylacji w
zakresie LF (0,04-015 HZ) i HF (0,15-0,4
Hz) odpowiednio u dziecka z migreną z aurą
wzrokową, czuciową i u dziecka z grupy
kontrolnej. W grupie kontrolnej, zarówno w
spoczynku, jak i podczas biernej pionizacji
oscylacje dominowały w przedziale HF (0,30,4 Hz), podczas gdy u dzieci z migreną z
aurą czuciową podczas biernej pionizacji
przeważały oscylacje w zakresie LF.
Dyskusja
Najważniejszym ustaleniem wynikającym z obecnego badania było wykazanie
różnic wskaźnika LF/HF pomiędzy grupami
dzieci z migreną z aurą czuciową, u których
wskaźnik ten był istotnie wyższy, a grupami
dzieci zdrowych i dzieci z migreną z aurą
wyłącznie wzrokową. Większe napięcie SNS
w okresie bez bólu głowy podczas biernej,
trwającej 10 min pionizacji na stole pochyleniowym pod kątem 70o u dzieci z migreną
z aurą czuciową, wskazuje na dominujący
wpływ części współczulnej na zmienność
rytmu serca w stresie ortostatycznym. Z
danych z piśmiennictwa wynika, że analiza
spektralna HRV w domenie czasowo-częstotliwościowej uznawana jest za ważną
metodę określania równowagi współczulno-przywspółczulnej, a dodatkową jej zaletą
jest nieinwazyjność. Oscylacje HF uznawane są za marker aktywności przywspółczulnej, natomiast komponent LF odzwierciedla
nie tylko aktywność współczulną, ale też zależy od wpływu oddechu i PANS. Pomimo to
większość autorów interpretuje wskaźnik LF/
HF jako miarę równowagi współczulno-przywspółczulnej. Uwzględniając to, w obecnej
pracy wskaźnik ten został zastosowany do
porównania fluktuacji SNS i PNS u osób z
migreną z aurą i zdrowych ochotników w
spoczynku i w stresie ortostatycznym. Zbyt
mała jeszcze liczebność grupy dzieci, u
których występowały aura czuciowa i dysfatyczną, nie pozwala na osobną analizę
statystyczną.
Wyniki dotychczas przeprowadzonych
Wyniki
Wynik testu pionizacyjnego na stole
pochyleniowym był ujemny u 91,5% dzieci
z migreną z aurą, u żadnego pacjenta nie
wystąpiło omdlenie, natomiast zespół ortostatycznej tachykardii posturalnej (postural
orthostatic tachycardia syndrome, POTS)
rozpoznano u 4 pacjentów (8,5% dzieci z
migreną z aurą, ale 16% dzieci z migreną z
aurą czuciową).
Wynik testu pionizacyjnego w grupie
kontrolnej był ujemny u 93,9%, natomiast
omdlenie wystąpiło u 2 dzieci (6,1%), przy
czym w dalszej obserwacji u jednej z pacjentek wystąpiło omdlenie neurokardiogenne w
szkole. Była to wysportowana dziewczynka
w wieku lat 11, wegetarianka z BMI 17. W
grupie dzieci zdrowych podczas biernej
pionizacji nie zarejestrowano zasłabnięcia
ani POTS.
Za pomocą testu Kruskala-Wallisa dla
prób niezależnych wykazano istotnie wyższe wartości wskaźnika LF/HF w czasie
biernej pionizacji u dzieci z migreną z aurą
Tabela I
Wynik wskaźnika LF/HF w spoczynku i podczas pionizacji biernej na stole pochyleniowym oraz czynnej u dzieci z migreną z aurą wzrokową, czuciową i w grupie kontrolnej.
Results of LF/HF ratio during rest, passive head-up tilt test and active standing in children with migraine with visual aura, sensory aura and control group.
Wskaźnik LF/HF w grupach
LF/HF ratio in groups
Etap badania
The stage
of experiment
Grupa kontrolna
Control group
Migrena z aurą czuciową
Migraine with sensory aura
Migrena z aurą wzrokową
Migraine with visual aura
Mediana
Percentyl
25
Percentyl
75
Mediana
Percentyl
25
Percentyl
75
Mediana
Percentyl
25
Percentyl 75
w spoczynku
during rest
1,0
0,6
1,3
1,2
0,9
2,2
0,9
0,7
1,1
bierna pionizacja
passive head-up
1,8
0,9
3,5
3,3
2,0
5,7
1,7
1,2
2,2
czynna pionizacja
active standing
2,1
1,2
4,7
3,1
1,7
5,2
2,4
1,3
4,4
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 3
145
Rycina 1
Wynik analizy HRV u pacjentki z migreną z aurą wzrokową przedstawiający oscylacje w zakresie niskiej
(0,04-0,15 Hz) oraz wysokiej (0,15-0,4 Hz) częstotliwości w spoczynku (etap 2-3), podczas biernej (etap 10-11)
i czynnej pionizacji (etap 12-13).
Results of analysis of HRV in female patient with migraine with visual aura, presenting low frequency (0,04-0,15 Hz)
and high frequency (0,15-0,4 Hz) oscillations during rest (stage 2-3) as well as passive head-up tilting (stage 10-11)
and active standing (stage 12-13).
Rycina 2
Wynik analizy HRV u pacjentki z migreną z aurą czuciową przedstawiający oscylacje w zakresie niskiej
(0,04-0,15 Hz) oraz wysokiej (0,15-0,4 Hz) częstotliwości w spoczynku, podczas biernej i czynnej pionizacji.
Results of analysis of HRV in female patient with migraine with sensory aura, presenting low frequency (0,04-0,15
Hz) and high frequency (0,15-0,4 Hz) oscillations during rest as well as passive head-up tilting and active standing.
Rycina 3
Wynik analizy HRV u chłopca bez migreny (z grupy kontrolnej) przedstawiający oscylacje w zakresie niskiej
(0,04-0,15 Hz) oraz wysokiej (0,15-0,4 Hz) częstotliwości w spoczynku, podczas biernej i czynnej pionizacji.
Results of analysis of HRV in a male patient without migraine (control group), presenting low frequency (0,04-0,15 Hz)
and high frequency (0,15-0,4 Hz) oscillations during rest as well as passive head-up tilting and active standing.
146
badań funkcji ANS u chorych z migreną,
w zależności od badanej grupy i czasu w
odniesieniu do napadu migreny, wykazują
zarówno nadaktywność jak i hipofunkcję
współczulnej czy też przywspółczulnej
części ANS. Trudność badania chorych z
migreną polega na epizodycznie występującej dysfunkcji u osób z anatomicznie
nieuszkodzonymi strukturami ANS. U
chorych z migreną z aurą w okresie bezbólowym wykazano zmniejszony poziom
osoczowej noradrenaliny zarówno w pozycji
leżącej, jak i podczas pionizacji. Pionizacja,
zarówno bierna jak i czynna, wywołuje
szybki (mierzony w sekundach) wyrzut
tego neuroprzekaźnika podobny w obu
grupach, jednak skoro wyjściowe wartości
były znacznie niższe, to również wartości
uzyskane podczas pionizacji były istotnie
niższe. U pacjentów z migreną wykazano
również odmienną wrażliwość receptorów
adrenergicznych [13-15].
U chorych z migreną z aurą częściej
występuje nietolerancja stresu ortostatycznego, a nawet omdlenia, chociaż obniżenie
ciśnienia tętniczego rzadko spełnia kryteria
podciśnienia ortostatycznego. Częściej
w tej grupie pionizacja wywołuje zawroty
głowy i zaburzenia widzenia (pod postacią
mroczków, fortyfikacji, zmian pola widzenia).
Obniżeniu poziomu noradrenaliny towarzyszy zwiększenie wydzielania dopaminy, co
może objawiać się nudnościami, wymiotami i ziewaniem, a także zwiększeniem
wydzielania prostaglandyn prowadzącym
do zwiększenia wrażliwości na ból [13].
Stres jest najczęściej zgłaszanym przez
chorych czynnikiem poprzedzającym napad
migreny, a psychogenne bodźce prowokujące napad są szczególnie częste u dzieci
[16]. Nadmierne pobudzenie SNS wydaje
się być ogniwem łączącym stres i reakcję
naczynioskurczową zarejestrowaną w fazie
prodromalnej (noradrenalina) z zachodzącą
w fazie bólowej reakcją naczyniorozkurczową dotyczącą krążenia zewnątrzczaszkowego, wywoływaną przez kotransmitery
(dopamina, prostaglandyna, adenozyna). W
opozycji pozostaje jednak wazoaktywna rola
SNS i układu trójdzielnego w odniesieniu do
naczyń śródczaszkowych. Przekłada się to
na działania terapeutyczne w ten sposób,
że substancje naczynioskurczowe, takie jak
tryptany i pochodne ergotaminy, zastępują
deficyt noradrenaliny o podobnym oddziaływaniu naczynioruchowym [15].
U osób dorosłych z migreną bez aury i z
napadami we śnie, uzyskano wyniki wskaźnika LF/HF znacznie bardziej obniżone, niż
u zdrowych ochotników w fazie fazy N2 i N3
snu [17]. Wskazuje to na mniejszą aktywację
współczulną podczas snu NREM. Strukturą
odpowiedzialną za zaburzenia snu oraz
migrenę bez aury mogłoby w tym przypadku być podwzgórze. Badania wskazują na
udział układu oreksynergicznego w tylnej
części podwzgórza w transmisji bodźców
nocyceptycznych, a także regulacji rytmu
sen-czuwanie. W obecnym badaniu jakość
snu dzieci z migreną nie była analizowana.
Uzyskane w badaniu własnym u dzieci z migreną z aurą wyniki analizy HRV
wskazują, że pionizacja bierna wywołuje
zwiększenie wskaźnika LF/HF u dzieci z
migreną z aurą czuciową, w porównaniu z
A. Gergont i wsp.
wynikami uzyskanymi u dzieci z migreną z
aurą wzrokową i u dzieci zdrowych. Wynik
ten wskazuje na przesunięcie w kierunku
oscylacji o niskiej częstotliwości, czyli większej aktywności współczulnej w tej grupie.
Ocena HRV, pomimo licznych kontrowersji,
stała się narzędziem pośredniej oceny
równowagi współczulno-przywspółczulnej w
wielu stanach chorobowych, monitorowaniu
skuteczności leczenia oraz w badaniach
eksperymentalnych. Duża zmienność HRV
związana jest z wysokim funkcjonowaniem
kory przedczołowej, świadcząc o dobrym
przystosowaniu do zmian w otoczeniu.
Przeciwnie obniżenie HRV wykazano u osób
dorosłych z zespołem lękowo-depresyjnym,
a ten jest częstszym zaburzeniem współistniejącym z migreną z aurą. O ile nie stwierdzono w obecnym badaniu różnic pomiędzy
dziećmi z migreną z aurą wzrokową i z grupy
kontrolnej, to przesunięcie wskaźnika LF/HF
w kierunku LF u pacjentów z migreną z aurą
czuciową może wskazywać na odmienną
ośrodkową kontrolę autonomiczną w stresie
ortostatycznym, wymuszonym przez bierną
pionizację. Czynna pionizacja nie ujawniła
jednak różnic pomiędzy poszczególnymi
grupami.
U dzieci z migreną z aurą nie wystąpiło
indukowane bierną pionizacją omdlenie.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że dodatni
wynik testu u dzieci z omdleniami występuje
u 43-65% [18]. W obecnym, krótkim 10-minutowym badaniu omdlenie wystąpiło u 2
dzieci bez bólu głowy (zdrowych ochotników,
u których omdlenie dotychczas nie występowało), przy czym w dalszej obserwacji
jednak omdlenie u jednej osoby wystąpiło
spontanicznie w szkole. Podejrzewa się, że
do omdlenia neurokardiogennego dochodzi
z powodu nadmiernej współczulnej aktywacji ośrodkowej i niewydolności obwodowej.
Badano zależność omdleń od neuropeptydu Y zwiększającego opór naczyniowy i
stwierdzono, że dopiero trening pionizacyjny
zwiększa stężenie tego peptydu [19].
W grupie dzieci z migreną z aurą czuciową, przeciwnie niż w pozostałych grupach,
czworo dzieci (w tym 1 płci żeńskiej i 3 płci
męskiej) zgłaszało podczas pionizacji biernej objawy duszności i bóle głowy, którym
nie towarzyszyła hipotonia ale tachykardia.
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 3
U pacjentów tych rozpoznano POTS, jedną
z częstych manifestacji nietolerancji stresu
ortostatycznego. Nie było u nich innych
przyczyn uzasadniających tachykardię, jak
odwodnienie, długie pozostawanie w łóżku,
przewlekłe choroby lub leki. Bóle głowy są
często zgłaszanym przez chorych z POTS
objawem, podobnie jak zaburzenia pamięci,
koncentracji uwagi, zaburzenia snu, a nawet
drżenie rąk. Objawy te mogą być wyrazem
nadmiernej aktywności współczulnej [20,21].
Uzyskane w obecnym badaniu wyniki większej częstości POTS u dzieci z przesunięciem wskaźnika w kierunku LF wskazują na
większą aktywację współczulną podczas
pionizacji biernej u dzieci z migreną z aurą
czuciową. Wskazane byłoby porównanie
grup z migreną z aurą z tachykardią i bez
tachykardii indukowanej bierną pionizacją,
ale zbyt mała jeszcze grupa nie pozwoliła
na analizę statystyczną.
Wnioski
Większe napięcie części współczulnej
autonomicznego układu nerwowego podczas pionizacji biernej i częstsze występowanie zespołu ortostatycznej tachykardii posturalnej u dzieci z migreną z aurą czuciową,
wskazuje na odmienną reaktywność sercowo-naczyniową u tych dzieci, w porównaniu
z dziećmi zdrowymi i pacjentami z migreną
z aurą wyłącznie wzrokową.
Fałszywie dodatni wynik biernego testu
pionizacyjnego u dzieci zdrowych może
sygnalizować większe ryzyko wystąpienia
omdlenia nie tylko w warunkach laboratoryjnych.
Pomimo gorszej tolerancji stresu ortostatycznego przez osoby z migreną, pionizacja czynna która uruchamia odmienne
niż bierna mechanizmy adaptacyjne, nie
ujawniła różnic pomiędzy grupami.
Piśmiennictwo
1. Thrijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD,
Launer LJ, van Dijk JG: Syncope in migraine: the
population-based CAMERA study. Neurology 2006;
66: 1034-1037.
2. Curfman D, Chilungu M, Daroff RB, Alshekhlee A,
Chelimsky G, Chelimsky TC: Syncopal migraine.
Clin Auton Res. 2012; 22: 17-23.
3. Matei D, Constantinescu V, Corciova C, Ignat B,
Matei R, Popescu CD: Autonomic impairment in
patients with migraine. Eur Rev Med Pharm Sci.
2015; 19: 3922-3927.
4. Digre KB, Brennan KC: Shedding light on photophobia. J Neuroophtalmol. 2012; 32: 68-81.
5. Jancic J, Petrusic I, Pavlovski V, Savkovic Z, Vucinic D, Martinovic Z: Pattern-reversal visual evoked
potential parameters and migraine in the teenage
population. J Child Neurol. 2015; epub.
6. Nowak A, Gergont A, Steczkowska M: Ocena
przepływu mózgowego po stymulacji świetlnej u
dzieci z migreną i przewlekłymi bólami głowy typu
napięciowego-wyniki wstępne. Przegl Lek. 2008;
65: 777-782.
7. Manzoni GC, Torelli P: Migraine with and without
aura: a single entity ? Neurol Sci. 2008; 29: S40-43.
8. Vincent MB: Vision and migraine. Headache 2015;
55 : 595-599.
9. Boran HE, Cengiz B, Bolay H: Somatosensory
temporal discrimination is prolonged during migraine
attack. Headache 2015, epub.
10. Domingues RB, Fonseca KB, Ziviane LF, Domingues SA, Vassalo D: Altered cardiovascular
reactivity to mental stress but not to cold pressure test
in migraine. Headache 2010; 50: 133-137.
11. Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International
Classification of Headache Disorders, 2 nd ed.
Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 24-149.
12. Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International
Classification of Headache Disorders, 3 rd ed. (beta
version). Cephalalgia 2013; 33: 629-808.
13. Shechter A, Stewart WF, Silberstein SD, Lipton RB:
Migraine and autonomic nervous system function:
a population-besed case-control study. Neurology
2002; 58: 422-427.
14. Yerdelen D, Acil T, Goksel B, Karatas M: Heart rate
recovery in migraine and tension type headache.
Headache 2008; 48: 221-225.
15. Peroutka SJ: Migraine: a chronic sympathetic nervous system disorder. Headache 2004; 44: 53-64.
16. Wendorff J, Wiśniewska B: Migrena u dzieci i młodzieży. Zasady rozpoznania i terapii ze szczególnym
uwzględnieniem problemów psychologicznych. Psychiatria Psychologia Klin. 2006; 3: 133-138.
17. Vollono C, Gnoni V, Testani E, Dittoni S, Losurdo
A. et al: Heart rate variability in sleep-related migraine
without aura. J Clin Sleep Med. 2013; 9: 707-711.
18. Bieganowska K: Test pochyleniowy u dzieci i młodzieży. Folia Cardiologica 1999; 6: 16-18.
19. Gajek J, Zyśko D, Mazurek W, Halawa B: Aktywność
układu współczulnego podczas testu pochyleniowego
u chorych z omdleniami wazowagalnymi. Adv Clin
Exp Med. 2005; 14: 1169-1173.
20. Deb A, Morgenshtern K, Culbertson CJ, Wang
LB, DePold Hohler A: A survey-based analysis
of symptoms in patients with postural orthostatic
tachycardia syndrome. Proc (Bayl Univ Med Cent).
2015; 28: 157-159.
21. Low PA, Sandroni P, Joyner M, Shen WK: Postural
tachycardia syndrome (POTS). J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20: 352-358.
147