This copy is for personal use only
advertisement
ed . tio np roh ibit ibu Witold Libionka1,2, Wojciech Skrobot2, Krzysztof Basiński3, Wojciech Kloc1,4 Oddział Neurochirurgii, Podmiot Leczniczy Copernicus, Gdańsk; Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu, Gdańsk; 3 Zakład Badań nad Jakością Życia, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk; 4 Katedra Neurologii i Neurochirurgii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn 1 -d istr 2 pe rs SŁOWA KLUCZOWE: ból • neurochirurgia • neuromodulacja • stymulacja rdzenia kręgowego op y is for ABSTRACT: A rapid development in the functional neurosurgery seen in the past two decades was largely driven by technological progress in neuromodulation, including neurostimulation of the central and peripheral nervous system as well as chronic intrathecal and intraventricular drug delivery. Because of high safety profile, reversibility, and modifiability, neuromodulation has replaced ablative procedures in most indications. The aim of this review is to provide an update of neuromodulation techniques used to treat intractable chronic pain syndromes with the special focus on indications and optimal timing of surgery to avoid further consolidation of pain patterns in the nervous system. In the following sections, the authors discuss on the stimulation of the spinal cord, dorsal root ganglia, peripheral nerves, fields of peripheral nerves, and brain, as well as intrathecal drug delivery. is c KEY WORDS: pain • neurosurgery • neuromodulation • spinal cord stimulation © PTBB Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58, DOI: 10.5604/1640324x.1193858 51 PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS on al us eo nly STRESZCZENIE: Dynamiczny rozwój neurochirurgii czynnościowej obserwowany w ciągu dwóch ostatnich dekad związany jest z postępem, jaki dokonał się w neuromodulacji, obejmującej neurostymulację ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego oraz dokanałowe lub dokomorowe podawanie leków za pomocą pomp. Z uwagi na wysoki poziom bezpieczeństwa, odwracalność i możliwość modyfikacji terapii, zabiegi te w większości wskazań zastąpiły procedury ablacyjne. Celem niniejszej pracy przeglądowej jest omówienie współczesnych technik neuromodulacji w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych oraz podanie wskazań i określenie optymalnego momentu, kiedy należy wdrożyć postępowanie zabiegowe, by nie dopuścić do dalszego utrwalania wzorców bólowych w układzie nerwowym. W kolejnych sekcjach przedstawiono stymulację rdzenia kręgowego, zwojów rdzeniowych, nerwów obwodowych, pól nerwów obwodowych oraz mózgu, jak również dokanałowe podawanie analgetyków. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Neurosurgery for the relief of pain – part III. Neuromodulation in chronic pain syndromes - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Neurochirurgiczne leczenie bólu – część III. Neuromodulacja w bólu przewlekłym Metody chirurgicznego leczenia bólu podzielić można na trzy grupy: zabiegi korekcyjne - poprawiające warunki anatomiczne, techniki augmentacyjne - neuromodulacja i procedury ablacyjne. Pierwsza grupa obejmuje bardzo szerokie spektrum zabiegów, których celem jest korekcja nieprawidłowości anatomicznych, będących przyczyną dolegliwości bólowych i nie będzie szczegółowo omawiana w niniejszym opracowaniu. Ból ostry towarzyszy uszkodzeniu tkanek, związany jest z aktywacją receptorów i ma za zadanie informować organizm o dokonującym się lub powstałym uszkodzeniu. Po wyleczeniu ustępuje. Ponieważ czas zdrowienia zależy od rodzaju uszkodzenia i objętych nim tkanek, nie można jednoznacznie podać cezury czasowej trwania bólu ostrego. Kryterium rozpoznania bólu przewlekłego nie może być zatem czas trwania objawów, lecz ich utrzymywanie się pomimo wyleczenia uszkodzonych tkanek. Rozróżnienie to jest istotne, gdyż leczenie ostrego bólu powinno być oparte na hamowaniu mechanizmów receptorowych i odciążaniu uszkodzonych tkanek w celu zapewnienia optymalnych warunków dla gojenia, natomiast w przewlekłych zespołach bólowych często konieczne jest stosowanie programów terapeutycznych mających przywrócić chorych do aktywności [7, 9, 16]. y is for pe rs on ibu -d istr al Metody terapeutyczne powinny być wprowadzane zgodnie z drabiną leczenia bólu zaproponowaną przez WHO. W pierwszej kolejności należy stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne i metody wspomagające (wsparcie psychologiczne, techniki relaksacyjne, fizjoterapia, TENS, ortezy), następnie, w przypadku niewystarczającej skuteczności, w sposób stopniowany leki opioidowe. Kolejny szczebel stanowią zabiegi interwencyjne (bloki obwodowe, proste zabiegi ablacyjne), a dopiero dwa ostatnie - procedury neuromodulacyjne i neuroablacyjne. W uzasadnionych przypadkach, przy barku udokumentowanej skuteczności metod niższych szczebli, możliwe jest bezpośrednie wdrożenie technik neuroablacyjnych, na przykład drezotomii w bólach po awulsji korzeni nerwów rdzeniowych [7, 9, 16]. Th is c op Warunkiem kwalifikacji do zabiegów chirurgicznych jest brak wystarczającej skuteczności leczenia zachowawczego lub obecność związanych z nim poważnych działań ubocznych, brak możliwości leczenia przyczynowego oraz nieobecność bezwzględnych przeciwwskazań. Ból powinien mieć podłoże organiczne - istotne jest wykluczenie zaburzeń psychiatrycznych w testach psychologicznych (psychoza, depresja, zaburzenia lękowe, tendencje samobójcze, uzależnienia, 52 Zabiegi ablacyjne polegają na przerwaniu transmisji nocyceptywnej na poziomie nerwów obwodowych (neurotomia, neurektomia), korzeni (ganglionektomia, rizotomia), pni (sympatetktomia), rogów tylnych rdzenia kręgowego (drezotomia), drogi rdzeniowo-wzgórzowej w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu (kordotomia, mielotomia, traktotomia, mezencefalotomia) oraz mózgu (talamotomia, cingulotomia, hypofyzektomia). us KWALIFIKACJA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO Neuromodulacja obejmuje neurostymulację (nerwów obwodowych, PNS; rdzenia kręgowego, SCS; głęboką mózgu, DBS; kory ruchowej, MCS) oraz dokanałowe lub dokomorowe podawanie analgetyków za pomocą pomp. Techniki neuromodulacyjne cechują się wysokim poziomem bezpieczeństwa, odwracalnością i dają możliwość modyfikacji terapii. Podstawową wadą są wysokie koszty wynikające z konieczności wszczepienia urządzenia, ciągłej jego obsługi i wymiany w razie dysfunkcji. nly W odróżnieniu od bólu nocyceptywnego, związanego z uszkodzeniem tkanki i aktywacją receptorów, ból neuropatyczny jest wynikiem uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, prowadzącego do aktywacji dróg i ośrodków odpowiedzialnych za odczuwanie bólu [7, 9, 16]. ed . tio np roh ibit METODY CHIRURGICZNEGO LECZENIA BÓLU eo This copy is for personal use only - distribution prohibited. prohibited. P R A- C E This P Rcopy Z E GisLfor Ą Dpersonal O W E use / Ronly E V -I distribution EWS This copy is for personal use only - distribution prohibited. - otępienie). Pozostałe czynniki ryzyka w badaniu psychologicznym (somatyzacje, zaburzenia osobowości, nierealne oczekiwania i brak wsparcia społecznego) wymagają objęcia leczeniem przed kwalifikacją do zabiegu [7, 9, 16]. Warunkiem uzyskania satysfakcjonujących wyników leczenia jest właściwe rozpoznanie zespołu bólowego i ustalenie wskazań do odpowiedniego rodzaju terapii. Na potrzeby kwalifikacji chorych do leczenia zabiegowego dzieli się ból na ostry i przewlekły, nocyceptywny i neuropatyczny oraz wyróżnia bóle nowotworowe [7, 9, 16]. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. KLASYFIKACJA BÓLU Wybór właściwego typu interwencji uzależniony jest od etiologii, dystrybucji i rodzaju bólu (receptorowy, neuropatyczny), jak również przewidywanego czasu przeżycia, uwarunkowań psychologicznych, socjoekonomicznych [6, 7, 9, 16]. NEUROSTYMULACJA Neurostymulacja jest obecnie powszechnie uznaną i szeroko stosowaną metodą leczenia bólu przewlekłego. Pierwsze doniesienia na temat skuteczności głębokiej stymulacji mózgu (wzgórza i okołowodociagowej-okołokomorowej istoty szarej) oraz rdzenia kręgowego datują sie na połowę XX wieku. Raporty potwierdzające efektywność stymulacji kory ruchowej mózgu i stymulacji nerwów potylicznych opublikowano w latach 80. i 90. Wtedy też, w oparciu o wspomniane publikacje i opinie ekspertów, dopuszczono stosowanie SCS i PNS bez formalnych dowodów klinicznych - badań randomizowanych. Ze względu na wyższe ryzyko, DBS stosowano początkowo wyłącznie w ramach badań klinicznych lub jako terapię ostatniej szansy. Dopiero po akceptacji DBS w leczeniu pozapiramidowych zaburzeń ruchu, możliwe stało się używanie tych samych urządzeń w zespołach bólowych. MCS, Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58 ed . tio np roh ibit Najpowszechniej stosowaną w Polsce techniką neurostymulacji jest stymulacja rdzenia kręgowego. Metoda ta polega na oddziaływaniu prądem elektrycznym, za pomocą wszczepionych nadtwardówkowo elektrod, na kolumny grzbietowe rdzenia kręgowego w celu modulacji transmisji nocyceptywnej. -d istr eo nly Niezwykle istotne jest wykonanie badania obrazowego kręgosłupa, najlepiej rezonansu magnetycznego, przed implantacją, w celu potwierdzenia, że warunki anatomiczne pozwalają na bezpieczne wszczepienie elektrody, bez ryzyka ucisku rdzenia kręgowego. Badanie takie pozwala również na ocenę położenia rdzenia kręgowego w celu zaplanowania umiejscowienia elektrody stymulującej [6]. pe rs on al Równolegle z rozwojem technik elektrostymulacji zmieniały się elektrody. Początkowo stosowano proste konfiguracje mono- lub bipolarne. Obecnie elektrody posiadają od czterech do szesnastu kontaktów, które mogą być niezależnie programowane, co umożliwia precyzyjne objęcie stymulacją obszaru bólu [2, 3, 6]. is c op y is for Stosowane są dwie techniki implantacji elektrod - chirurgiczna i przezskórna. W pierwszej używa się elektrod płaskich, wyposażonych w kilka rzędów kontaktów, umożliwiających precyzyjne zaprogramowanie obszaru objętego działaniem stymulacji już po jej wszczepieniu. Ponieważ nie jest konieczna śródoperacyjna stymulacja próbna, zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Elektroda implantowana jest nadtwardówkowo drogą jednostronnej lub pośrodkowej flawektomii, pod kontrolą fluoroskopową. W technice przezskórnej stosowane są elektrody cylindryczne jednorzędowe lub wąskie płaskie dwurzędowe. Z uwagi na wybiórcze objęcie rdzenia stymulacją, konieczne jest przeprowadzenie badania śródoperacyjnego w celu potwierdzenia właściwego położenia elektrody. Dlatego też zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym, a elektrody wprowadzane są nadtwardówkowo drogą nakłucia kanału kręgowego, pod kontrolą fluoroskopii [6]. www.bolczasopismo.pl Wszczepienie stymulatora rdzenia kręgowego, choć uważane za bezpieczne z racji odwracalności i minimalnie inwazyjnego charakteru, obarczone jest ryzykiem wystąpienia powikłań. Ciężkie powikłania występują bardzo rzadko. Dominują przemieszenia lub uszkodzenia elektrod, które można chirurgicznie skorygować, i których liczba znacznie się zmniejszyła po wprowadzeniu urządzeń nowej generacji [6]. Stymulacja zwojów rdzeniowych Komórki zwojów rdzeniowych (DRG) odgrywają istotną rolę w powstawaniu zarówno bólu nocyceptywnego, jak i neuropatycznego. Impulsacja bólowa może być generowana w zwojach rdzeniowych bez udziału bodźców bólowych. W powstawaniu bólu biorą udział rzekomojednobiegunowe neurony czuciowe, komórki glejowe, komórki Schwanna oraz komórki układu odpornościowego. Uszkodzenie aksonów neuronów rzekomojednobiegunowych powoduje wyładowania potencjałów czynnościowych, prowadzące do ośrodkowej sensytyzacji i allodynii. Z uwagi na dobry dostęp anatomiczny oraz centralną rolę w przewodzeniu bólu z obwodu do rdzenia kręgowego, zwoje 53 PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS us W konwencjonalnej SCS stosowane są impulsy dwufazowe, o zrównoważonym ładunku i niskiej częstotliwości, najczęściej w zakresie od 30 do 100 Hz (częstotliwość 300 Hz uważano do niedawna za graniczną, mogącą wywołać odpowiedź tkanki nerwowej). Stymulacja ta redukuje nasilenie bólu w obszarze nią objętym, zastępując go doznaniem parestezji, nie zawsze dobrze tolerowanym przez pacjentów. Wprowadzona niedawno SCS prądem wysokiej częstotliwości (10 kHz), nie wywołuje parestezji, ale cechuje się dużym zużyciem energii. Pośrednim rozwiązaniem, łączącym zalety obu metod - tj. oszczędność energii i brak parestezji, jest stymulacja salwami impulsów [2, 3, 6, 7, 9, 16]. ibu Podstawowe wskazania obejmują bóle korzeniowe po nieskutecznym leczeniu chirurgicznym kręgosłupa i bóle w przebiegu odruchowej dystrofii współczulnej. Skuteczność SCS wykazano również w bólach neuropatycznych tułowia (neuralgia popółpaścowa, potorakotomijna) i kończyn (w przebiegu neuropatii obwodowej, radikulopatii, niedokrwienia, w bólach fantomowych) oraz w dusznicy bolesnej. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Dobór poziomu implantacji zależy od obszaru bólu. W bólu krzyża i kończyn dolnych elektroda implantowania jest na poziomie Th8-Th9. Segmenty piersiowe rdzenia kręgowego są celem stymulacji również w bólach trzewnych, neuralgii popółpaścowej, neuralgii międzyżebrowej, dusznicy bolesnej i zapaleniu trzustki. Z uwagi na małą ruchomość odcinka piersiowego kręgosłupa ryzyko migracji elektrody jest niskie. Kifoza piersiowa jest przyczyną przebiegu rdzenia kręgowego w brzusznej części worka oponowego, tak że od strony grzbietowej rdzeń kręgowy oddzielony jest od opony twardej grubą warstwą płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest ona największa na poziomie Th5 i powoduje zmiany progu stymulacji w zależności od pozycji ciała. Stymulacja na poziomie L1, obejmująca stożek rdzeniowy i ogon koński, stosowana jest w bólach miednicy, krzyża, krocza i stóp. Z uwagi na mobilność ogona końskiego pozycja ciała ma istotny wpływ na efekty stymulacji. W przypadku niesatysfakcjonującej odpowiedzi na SCS, znakomitą alternatywą w bólach o wyżej podanej lokalizacji jest stymulacja nerwów krzyżowych. Stymulacja nadtwardówkowa w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego stosowana jest w leczeniu bólu przewlekłego karku i kończyn górnych, zespołów bólowych twarzy i bólu w niedokrwieniu kończyn górnych. Jest to metoda o wysokiej skuteczności i poziomie bezpieczeństwa zbliżonym do stymulacji w odcinku piersiowym [2, 3, 5, 6, 7, 9, 13, 15, 16, 18, 19]. Stymulacja rdzenia kręgowego - This copy is for personal use only - distribution prohibited. stosowana z powodzeniem w wielu krajach europejskich, pozostaje w USA metodą nie zarejestrowaną w żadnym ze wskazań [2, 3, 6, 7, 9, 11, 16, 21]. ed . u 10% pacjentów. Mniej inwazyjną alternatywą dla DBS jest SCS w odcinku szyjnym, skuteczna zwłaszcza w bólach neuropatycznych twarzy [1-4, 6-10, 12, 14, 16, 20]. tio np roh ibit DOKANAŁOWE PODAWANIE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Dokanałowe podawanie leków przeciwbólowych jest uznaną metodą leczenia bólu nocyceptywnego, zwłaszcza w chorobie nowotworowej. Jego skuteczność w bólach neuropatycznych jest kontrowersyjna. Metoda ta może być stosowana w szerokim spektrum bólów obejmujących kończyny i tułów, a nawet głowę i kark po zaimplantowaniu cewnika do układu komorowego mózgu. Wadą jest wysoki koszt i konieczność uzupełniania leku w pompie [7, 9, 17]. Stymulacja nerwów obwodowych Technika ta, polegająca na bezpośredniej stymulacji elektrycznej nerwu za pomocą wszczepionej w jego sąsiedztwie elektrody, została wprowadzona przez Walla jako kliniczne zastosowanie teorii bramkowej bólu. Początkowo elektrody implantowano stosując otwartą technikę chirurgiczną, a głównymi wskazaniami były bole kończyn o etiologii pourazowej, jatrogennej lub w przebiegu zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego typu II. Później opracowano techniki przezskórnego wszczepiania elektrod, również pod kontrolą USG, co przyczyniło się do dalszego spopularyzowania metody. Obecnie wskazania obejmują bóle w dystrybucji jednego nerwu czaszkowego lub obwodowego oraz migrenę lekooporną (stymulacja nerwów potylicznych) [2, 3, 6, 7, 9, 11, 16, 21]. ibu -d istr Ból korzeniowy Stymulacja rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym w przewlekłej radikulopatii szyjnej zalecana jest w oparciu o wieloośrodkowe badanie prospektywne. nly SCS rdzenia kręgowego w dolnym odcinku piersiowym w przewlekłej radikulopatii lędźwiowej, w tym w FBSS, rekomendowana jest w oparciu o wyniki badań randomizowanych z grupą kontrolną oraz prospektywnego badania wieloośrodkowego. U pacjentów z przewlekłym bólem korzeniowym w FBSS, SCS daje lepsze wyniki niż reoperacja i powinna być leczeniem z wyboru [2, 3, 5, 6, 7, 9, 13, 15, 16, 18, 19]. pe rs on al us Stymulacja pól nerwów obwodowych (PNFS) polega na stymulacji elektrycznej pól recepcyjnych jednego lub wielu nerwów za pomocą wszczepionych podskórnie elektrod. PNFS stosowana jest w bólach neuropatycznych tułowia, grzbietu i karku, w których często nieskuteczna jest SCS. W wybranych przypadkach PNFS stosowana jest w skojarzeniu z SCS. Efektywność kliniczna PNFS w przewlekłych zespołach bólowych jest obecnie przedmiotem intensywnych badań [6]. WYBRANE WSKAZANIA DO STOSOWANIA NEUROMODULACJI eo Stymulacja pól nerwów obwodowych Stymulacja mózgu is c op y is for Neuromodulacja mózgu obejmuje stymulację kory ruchowej i stymulację głęboką mózgu: zabiegi implantacji elektrod do części czuciowej wzgórza (jądro brzuszno-tylne boczne i przyśrodkowe), podwzgórza oraz okołokomorowej (PVG) i okołowodociągowej istoty szarej (PAG). Wskazaniem do zabiegu są neuropatyczne bóle pochodzenia ośrodkowego i obwodowego, klasterowe bóle głowy (podwzgórze), oporne na leczenie przypadki bólu nocyceptywnego (PVG-PAG). Dobrą odpowiedź na leczenie uzyskuje się u 60-80% pacjentów w bólach nowotworowych, zespole bólowym kręgosłupa po nieskutecznym leczeniu operacyjnym (FBSS), neuropatii obwodowej i trójdzielnej. Gorsze wyniki stwierdzano w znieczuleniu bolesnym, po urazach rdzenia kręgowego, w bólach wzgórzowych, neuralgii popółpaścowej, bólach fantomowych. Powikłania, w większości związane z dysfunkcją urządzenia i infekcyjne, występują Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. prohibited. P R A- C E This P Rcopy Z E GisLfor Ą Dpersonal O W E use / Ronly E V -I distribution EWS This copy is for personal use only - distribution prohibited. - rdzeniowe uważane są za znakomity cel dla interwencji zabiegowych. Niemniej jednak, zabiegi uszkadzające, takie jak ablacja prądem o częstotliwościach radiowych lub ganglionektomia, przynosiły jedynie krótkotrwałe uśmierzenie bólu. Z tej przyczyny w ostatnich latach podjęto próby stymulacji elektrycznej DRG. Deer i wsp. wprowadzili specjalnie zaprojektowane elektrody do stymulacji DRG. Kliniczna skuteczność nowej metody została potwierdzona w badaniach wieloośrodkowych u pacjentów z bólem przewlekłym. W porównaniu z konwencjonalną SCS, stymulacja DRG pozwala na lepszą kontrolę bólu w obszarach trudno dostępnych dla SCS, takich jak stopa, okolica lędźwiowo-krzyżowa czy ściana klatki piersiowej [6]. 54 Izolowany bólu grzbietu W oparciu o wyniki badań prospektywnych, w tym z grupą kontrolną oraz metaanaliz, SCS zalecana jest w bólu grzbietu po zidentyfikowaniu jego przyczyny. Zalecane są następujące techniki: skojarzona stymulacja nadtwardówkowa i PNFS; stymulacja nadtwardówkowa za pomocą elektrod chirurgicznych wielokontaktowych; stymulacja nadtwardówkowa za pomocą kilku elektrod przezskórnych; SCS prądem wysokiej częstotliwości; oraz stymulacja DRG [6]. Ból w neuropatii cukrzycowej W oparciu o metaanalizę badań nad SCS w neuropatii cukrzycowej, metoda ta jest zalecana w przypadku oporności na leczenie farmakologiczne. Z uwagi na neuropatyczny charakter bólu, SCS powinna być wdrażana wcześnie. Wyniki ostatnich badań wskazują również na wysoką skuteczność stymulacji DRG [6]. Ból w neuropatii w przebiegu infekcji HIV Zarówno konwencjonalna SCS, jak też stymulacja DRG, uważane są za właściwe metody leczenia w oparciu o opinie ekspertów [6]. Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58 ed . tio np roh ibit Ból jamy brzusznej i miednicy W oparciu o opublikowane serie przypadków, SCS zalecana jest w bólu trzewnym nie odpowiadającym na leczenie zachowawcze. Stymulację należy jednak wdrażać przed wprowadzeniem przewlekłej terapii lekami opioidowymi. Wskazania powinny być indywidualnie przeanalizowane u każdego pacjenta. Pomimo doniesień wskazujących na pozytywne efekty SCS w bólach klatki piersiowej, zalecana jest ostrożność w kwalifikowaniu do tej metody. W bólach opornych na SCS alternatywą może być stymulacja DRG. Kolejną techniką, która należy brać pod uwagę jest PNS [6]. ibu -d istr nly Z uwagi na brak dostatecznego udokumentowania skuteczności SCS w tym wskazaniu oraz sprzeczne opinie ekspertów, zalecana jest indywidualna ocena wskazań u każdego pacjenta. Ze względu na obecność pourazowych zrostów przestrzeni nadtwardówkowej, należy rozważyć zastosowanie chirurgicznej techniki wszczepienia elektrody. Najlepszymi kandydatami wydają się być pacjenci z bólem segmentalnym na poziomie urazu [6]. on al us Ból w chorobie nowotworowej ma najczęściej charakter nocyceptywny (związany jest z naciekiem unerwionych bólowo tkanek), rzadziej neuropatyczny, jako wynik zajęcia lub ucisku wywieranego na układ nerwowy. W bólu postępującym, opornym na farmakoterapię, często skuteczne jest dokanałowe podawanie leków przeciwbólowych. Ból po urazie rdzenia kręgowego eo Ból w chorobie nowotworowej y is for pe rs Neurostymulacja, zgodnie z ustalonymi schematami leczenia bólu nowotworowego, zarezerwowana jest dla pacjentów z bólem przewlekłym, o długim przewidywanym okresie przeżycia. Istotne jest stosowanie urządzeń certyfikowanych do stosowania w polu magnetycznym, z uwagi na potencjalną potrzebę wykonywania badań MRI w tej grupie pacjentów. U chorych z trombocytopenią należy w pierwszej kolejności rozważyć zastosowanie PNS lub PNFS, z uwagi na podwyższone ryzyko krwawienia, które w przypadku zastosowania SCS zagraża uszkodzeniem rdzenia kręgowego [6]. op Ból ściany klatki piersiowej is c Do grupy tej należy zespół bólowy po torakotomii (PTPS) oraz zespół bólowy po mastektomii (PMPS). PTPS rozpoznawany jest w przypadku utrzymywania się dolegliwości po okresie wygojenia rany chirurgicznej, to jest po 3-6 miesiącach od zabiegu. W PMPS występuje ból i zaburzenia czucia w bliźnie, Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - W oparciu o wyniki badania nad zastosowaniem stymulacji rdzenia kręgowego w bólu neuropatycznym w stwardnieniu rozsianym, metoda ta jest zalecana jako potencjalnie przydatna w chorobach demielinizacyjnych. Z uwagi na potrzebę wykonywania badań rezonansu magnetycznego, używać należy odpowiednio certyfikowanych urządzeń [6]. Jest to zespół dolegliwości bólowych wynikających z obecności nerwiaka, zespołu wielomiejscowego bólu złożonego, bólu somatycznego i fantomowego. W oparciu o opublikowane serie przypadków, SCS, SCS prądem wysokiej częstotliwości oraz stymulacja DRG są zalecanymi technikami leczenia [6]. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Ból ośrodkowy w chorobach demielinizacyjnych Ból po amputacji - This copy is for personal use only - distribution prohibited. SCS stosowano z powodzeniem w bólu w niedokrwieniu jelit, zaburzeniach motoryki przełyku, gastroparezie, zespole jelita drażliwego, przewlekłym zapaleniu trzustki, po splenektomii, w przewlekłym bólu trzewnym miednicy. Elektrody implantowano najczęściej na poziomie Th5 [6]. www.bolczasopismo.pl Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS) charakteryzuje się występowaniem opornego na leczenie bólu, zaburzeń autonomicznych, obrzęków, zmian naczynioruchowych, niedowładów i zaników. Wyróżnia się dwie postaci zespołu: typ I, bez zidentyfikowanego uszkodzenia nerwu oraz typ II będący następstwem takiego uszkodzenia. Zespół rozpoznaje się w oparciu o kryteria kliniczne, obejmujące: 1) ciągły ból nieadekwatny do czynnika wywołującego; 2) co najmniej jeden objaw z każdej z następujących czterech kategorii: zaburzenia czucia dotyku (hiperalgezja lub allodynia); naczynioruchowe (temperatury lub koloru skóry); wydzielania potu lub obrzęki; niedowłady lub zmiany troficzne; 3) co najmniej jeden objaw z przynajmniej dwóch wyżej wymienionych kategorii w momencie badania; 4) brak innego, bardziej adekwatnego rozpoznania. W leczeniu CRPS-I stosowana jest farmakoterapia, TENS, SCS, blokady i odnerwienie współczulne. SCS jest metodą 55 PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS - ścianie klatki piersiowej, kończynie górnej oraz dyzestezje i parestezje piersi o charakterze fantomowym. Najczęstszą przyczyną PMPS jest uszkodzenie nerwu międzyżebrowo-ramiennego. Trudno ocenić faktyczną częstość występowania zespołów, gdyż dane z piśmiennictwa są rozbieżne, a u wielu pacjentów dodatkowo wykonywano blokady i neurolizy. Najwyższe ryzyko wystąpienia PMPS (ponad 50%) stwierdzono u pacjentek poddanych mastektomii z rekonstrukcją piersi za pomocą implantów. Zalecane są zarówno SCS, jak i PNS. Skuteczność SCS została potwierdzona w badaniach prospektywnych. Odpowiedź na leczenie jest odwrotnie skorelowana ze stopniem deaferentacji. Efektywność PNS potwierdzono jedynie w neuralgii popółpaścowej w dystrybucji nerwu trójdzielnego [6]. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Ból w neuralgii popółpaścowej funkcjonalnej. Lepsze efekty obserwowano u pacjentów chorujących krócej niż 5 lat. ed . Stosowanie SCS w zespole Raynauda jest zalecane na poziomie C z racji braku wieloośrodkowych badań randomizowanych. Według aktualnych zaleceń, neuromodulacja powinna być stosowana wcześnie, już po 12 tygodniach trwania objawów, i ma pierwszeństwo przed metodami uszkadzającymi [6]. tio np roh ibit SCS w CRPS zalecana jest na poziomie A, w oparciu o trzy wieloośrodkowe badania randomizowane z grupą kontrolną, dwanaście badań prospektywnych, w tym sześć z długim okresem obserwacji i liczne badania retrospektywne. W metaanalizie najnowszych badań z 2013 roku, zidentyfikowano dodatkowo dwa wieloośrodkowe badania prospektywne, potwierdzające skuteczność metody. Efekt terapeutyczny był stabilny w siedmioletniej obserwacji. Najlepsze efekty uzyskiwano we wczesnym okresie CRPS-I, u pacjentów poniżej 40. roku życia, operowanych w przeciągu roku od wystąpienia pierwszych objawów. Przewlekła, oporna na leczenie dusznica bolesna ibu Przewlekła oporna na leczenie dusznica bolesna (CART) to stabilna wysiłkowa dusznica bolesna wywołana niedokrwieniem mięśnia sercowego w przebiegu choroby wieńcowej, nie odpowiadająca na maksymalne tolerowane dawki leków, pomostowanie aortalno-wieńcowe i przezskórne zabiegi naczyniowe lub gdy przeprowadzenie wyżej wymienionych zabiegów jest niemożliwe albo wiązałyby się z nieuzasadnionym ryzykiem. Liczba osób z CART jest szacowana na 3/100 000 w Europie i wzrasta za sprawą redukcji śmiertelności w chorobie naczyń wieńcowych. -d istr Stymulacja rdzenia kręgowego zalecana jest w CRPS-I i CRPS-II po 3 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego i usprawniającego lub wcześniej w postaciach szybko postępujących. Konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta, pozytywnej opinii psychologa i potwierdzenie skuteczności stymulacją próbną [6]. eo SCS uważana jest za jedną z najlepszych terapii wspomagających w CART i charakteryzuje się najbardziej korzystnym stosunkiem efektywności do ryzyka. Efekt leczniczy utrzymuje się w obserwacji dziesięcioletniej. Skuteczność metody potwierdzono w 12 badaniach randomizowanych, poddanych dwóm metaanalizom oraz w prospektywnym badaniu EARL (European Angina Registry Link Study). Obserwowano istotną redukcję liczby napadów dusznicowych, dawek krótko działających azotanów, stopnia zaawansowania dławicy piersiowej w skali CCS (Canadian Cardiovascular Society) oraz poprawę jakości życia. on al us Niedostateczne zaopatrzenie tkanek w krew wywołuje ból i zaburza funkcję. Zwężenie tętnic obwodowych może mieć charakter trwały, jak w miażdżycy, lub być wynikiem ich skurczu, jak w zespole Raynauda. W obu tych postaciach, w przypadku nieskuteczności farmakoterapii oraz braku wskazań lub efektywności zabiegów rewaskularyzacyjnych, stosowana jest stymulacja rdzenia kregowego lub blokada współczulna. Leczeniem ostatniego wyboru, o wątpliwej skuteczności, pozostaje odnerwienie współczulne. Neuromodulacja w dusznicy bolesnej została wprowadzona w 1967 roku jako stymulacja elektryczna zatoki szyjnej. W 1982 roku wprowadzono TENS, a w 1986 roku - SCS. SCS redukuje ból i poprawia ukrwienie mięśnia sercowego, co przekłada się na poprawę jakości życia. Pomimo, że SCS podnosi próg bólu wieńcowego, w razie ostrego niedokrwienia pacjent nadal odczuwa objawy i nie ma obawy, że incydent niedokrwienny zostanie niezauważony. nly Ból w niedokrwieniu for pe rs W metaanalizie z 2005 roku zidentyfikowano pięć wieloośrodkowych prospektywnych badań randomizowanych i jedno bez randomizacji. Zastosowanie SCS w nieoperacyjnym, krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych zmniejszyło (w porównaniu z optymalną farmakoterapią) liczbę amputacji i nasilenie bólu, co przełożyło się na poprawę czynnościową. Zespół Raynauda y is Stymulacja rdzenia kręgowego w leczeniu neuropatii niedokrwiennej zalecana jest na poziomie B [6]. is c op Ból w zespole Raynauda, obejmującym typowo palce rąk, ma charakter piekący, towarzyszy mu allodynia i parestezje oraz zaburzenia naczynioruchowe. Stosowane blokady lub odnerwienie współczulne przynoszą jedynie przejściową poprawę. Opublikowano jedno badanie prospektywne oraz liczne badania retrospektywne potwierdzające skuteczność SCS w zakresie redukcji bólu, poprawy ukrwienia oraz poprawy Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. prohibited. P R A- C E This P Rcopy Z E GisLfor Ą Dpersonal O W E use / Ronly E V -I distribution EWS This copy is for personal use only - distribution prohibited. - minimalnie inwazyjną i odwracalną; redukuje ból i allodynię, poprawia sprawność chorej kończyny, co przekłada się na lepszą jakość życia. Istotna jest wczesna kwalifikacja do SCS, już po 12-16 tygodniach nieskutecznego leczenia zachowawczego i usprawniającego. 56 SCS moduluje autonomiczny układ nerwowy, poprawia wydolność, podnosi próg dławicy i redukuje obniżenie segmentu ST w odpowiedzi na wysiłek. Zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego potwierdzono w testach wysiłkowych, ambulatoryjnym monitorowaniu EKG, badaniach radioizotopowych perfuzji mięśnia sercowego i w pomiarach przepływów wieńcowych. SCS jest zalecana w CART jako bezpieczna i odwracalna metoda leczenia dławicy bolesnej (poziom rekomendacji A, poziom dowodu 2a). Metoda ta jest zaakceptowana zarówno przez europejskie, jak i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne [6]. Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58 ed . SCS prądem o częstotliwości 10 kHz zalecana jest zwłaszcza u pacjentów nie odpowiadających na konwencjonalną stymulację lub nie tolerujących związanych z nią parestezji. Konieczne jest porównanie skuteczności obu metod w badaniu randomizowanym [6]. Stymulacja salwami W oparciu o wyniki badań przedklinicznych, wskazujących, że stymulacja prądem o przebiegu sinusoidalnym o określonych częstotliwościach preferencyjnie aktywuje włókna Aδ, Aβ i C, stymulacja rdzenia kręgowego salwami zastosowana została u pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym. Stosowano salwy o częstotliwości 40 Hz, składające się z 5 impulsów o częstotliwości 500 Hz. Uzyskano długotrwałą redukcję bólu, większą niż podczas stymulacji tonicznej, przy braku parestezji u 80% pacjentów. Wyniki zostały potwierdzone w badaniu randomizowanym z grupą kontrolną [6]. -d istr ibu Wpływ SCS na funkcję lewej komory i stan chorych oceniany w skali NYHA (New York Heart Association) jest obecnie przedmiotem badania wieloośrodkowego u pacjentów z uprzednio zaimplantowanym układem stymulującym na pograniczu szyjno-piersiowym [6]. NOWE TECHNOLOGIE W NEUROMODULACJI y is Bittar RG, Kar-Purkayastha I, Owen SL, Bear RE, Green A, Wang S, Aziz TZ. Deep brain stimulation for pain relief: a meta-analysis. J Clin Neurosci. 2005;12:515-519. [2] Burchiel KJ. Neurostimulation for chronic noncancer pain. J Neurosurg. 2006;105:174. [3] Coffey RJ, Lozano AM. Neurostimulation for chronic noncancer pain: an evaluation of the clinical evidence and recommendations for future trial designs. J Neurosurg. 2006;105:175-189. is c op [1] www.bolczasopismo.pl nly Należy podkreślić, że podstawową metodą leczenia bólu pozostaje leczenie przyczynowe, które obejmuje postępowanie zachowawcze, w tym psychologiczne, a dopiero w razie braku skuteczności metody inwazyjne. Równolegle prowadzona jest terapia objawowa zachowawcza, a dopiero jej nieskuteczność może być powodem sięgnięcia po chirurgiczne metody objawowego leczenia bólu. Neuromodulacja jako metoda bezpieczna i odwracalna powinna mieć pierwszeństwo przed zabiegami uszkadzajacymi, zwłaszcza w bólach neuropatycznych o charakterze ciągłym. Ustalenie optymalnego sposobu postępowania wymaga podejścia wielospecjalistycznego w celu zapewnienia dostępu do pełnego zakresu metod leczenia bólu. Dla stworzenia optymalnego indywidualnego planu leczenia konieczna jest zatem współpraca anestezjologa, neurologa, neurochirurga, onkologa, psychiatry i psychologa. [4] Coffey RJ. Deep brain stimulation for chronic pain: results of two multicenter trials and a structured review. Pain Medicine. 2001;2:183-192. [5] Deer TR. The role of neuromodulation by spinal cord stimulation in chronic pain syndromes: current concepts. Techn Reg Anes Pain Manage. 1998;2:161-167. [6] Deer TR, Mekhail N, Provenzano D, et al. The appropriate use of neurostimulation of the spinal cord and peripheral nervous system for the treatment of chronic pain and ischemic diseases: the Neuromodulation 57 PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS for pe rs on Stymulacja rdzenia kręgowego prądem o częstotliwości 10 kHz może poszerzyć zakres wskazań o ból nocyceptywny i złożony nocyceptywno-neuropatyczny tułowia, oporny na stymulację prądem niskiej częstotliwości. Odmiennie niż przy konwencjonalnej stymulacji, pacjent nie odczuwa parestezji; nie ma też konieczności pokrycia stymulacją całego obszaru, w którym odczuwany jest ból. W badaniu wieloośrodkowym klinicznie istotną redukcję bólu uzyskano u ponad 70% pacjentów; efekt utrzymywał się w dwuletniej obserwacji i przełożył się na poprawę jakości życia. 88% pacjentów z bólem krzyża i kończyn Piśmiennictwo Celem niniejszego opracowania było przedstawienie wiedzy na temat najnowszych osiągnięć neuromodulacji w leczeniu bólu, niezbędnej dla zapewnienia właściwej jakości leczenia i optymalnych wyników. eo al Stymulacja prądem wysokiej częstotliwości PODSUMOWANIE us Postęp technologiczny obejmuje miniaturyzację oraz stosowanie zewnętrznych źródeł energii, optymalizację algorytmów programowania stymulatorów, opracowanie skuteczniejszych przebiegów prądu zmiennego, oraz identyfikację nowych celów anatomicznych stymulacji, takich jak DRG czy przyśrodkowa gałąź gałęzi grzbietowej nerwu rdzeniowego. Wiele spośród wymienionych technologii jest obecnie przedmiotem prospektywnych badań randomizowanych [6]. tio np roh ibit Wpływ SCS na układ krążenia jest uzależniony od anatomicznego położenia elektrody. Stymulacja na poziomie kręgów C1-C2 poprawia przepływ mózgowy, na poziomie C3-C6 w kończynach górnych, T1-T2 - w mięśniu sercowym, Th11-L3 - w kończynach dolnych. W badaniach klinicznych nad SCS w CHF skuteczna była stymulacja na poziomie Th1-Th3. W badaniach na zwierzętach wykazano poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory. SCS wywierała działanie alfa-sympatykolityczne, normalizujące aktywność układu współczulnego unerwiającego serce, co wpływało protekcyjnie na mięsień sercowy. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - dolnych preferowało SCS prądem wysokiej częstotliwości od stymulacji konwencjonalnej. Przypuszcza się, iż u podstawy obserwowanych różnic w efektach obu metod stymulacji leżą odmienne mechanizmy działania. Zastosowanie neuromodulacji w zastoinowej niewydolności serca (congestive heart failure, CHF) było wynikiem zaobserwowanej poprawy funkcji komór serca po SCS w dławicy piersiowej. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Zastoinowa niewydolność serca - Duncan GH, Bushnell MC, Marchand S. Deep brain stimulation: a review of basic research and clinical studies. Pain. 1991;45:49-59. [9] Follett KA, ed. Neurosurgical Pain Management. Philadelphia: Saunders; 2004. [10] Hamani C, Schwalb JM, Rezai AR, Dostrovsky JO, Davis KD, Lozano AM. Deep brain stimulation for chronic neuropathic pain: long-term outcome and the incidence of insertional effect. Pain. 2006;125:188-196. [11] Hassenbusch SJ, Stanton-Hicks M, Schoppa D, Walsh JG, Covington EC. Long-term results of peripheral nerve stimulation for reflex sympathetic dystrophy. J Neurosurg. 1996;84:415-423. [12] Kaplitt M, Rezai AR, Lozano AM, et al. Deep brain stimulation for chronic pain. In: Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. Philadelphia: Saunders; 2004: 3119-3131. [13] Kumar K, Taylor RS, Jacques S, Eldabe S, Meglio M, Molet J, Thomson S, O’Callaghan J, Eisenberg E, Milbouw G, Buchser E, Fortini G, Richardson J, North RB. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain. A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain. 2007;132:179-188. [14] Nguyen J-P, Lefaucheur J-P, Decq P, Uchiyama T, Carpentier A, Fontaine D, Brugières P, Pollin B, Fève A, Rostaing S, Cesaro P, Keravel Y. Chronic motor cortex stimulation in the treatment of central and neuropathic pain. Correlations among clinical, electrophysiological and anatomical data. Pain. 1999;82:245-251. [15] North RB, Shipley J. Practice parameters for the use of spinal cord stimulation in the treatment of neuropathic pain. Pain Med. 2007;8(suppl 4):S200-S275. [16] Raslan AM, McCartney S, Burchiel KJ. Management of chronic severe pain: spinal neuromodulatory and neuroablative approaches. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97:33-41. [17] Smith HS, Deer TR, Staats PS, Singh V, Sehgal N, Cordner H. Intrathecal drug delivery. Pain Physician. 2008;11:S89-S104. [18] Turner JA, Loeser JD, Bell KG. Spinal cord stimulation for chronic low back pain: a systematic literature synthesis. Neurosurgery. 1995;37:1088-1096. [19] Turner JA, Loeser JD, Deyo RA, Sanders SB. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: a systematic review of effectiveness and complications. Pain. 2001;108:137-147. [20] Velasco F, Argüelles C, Carrillo-Ruiz JD, Castro G, Velasco AL, Jiménez F, Velasco M. Efficacy of motor cortex stimulation in the treatment of neuropathic pain: a randomized double-blind trial. J Neurosurg. 2008;108:698-706. [21] Weiner RL. Occipital neurostimulation for treatment of intractable headache syndromes. Acta Neurochir Suppl. 2007;97:129-133. ed . [8] tio np roh ibit Doleys DM. Psychologic evaluation for patients undergoing neuroaugmentative procedures. Neurosurg Clin N Am. 2003;14:409-417. for pe rs on al us eo nly -d istr ibu [7] Adres do korespondencji/Address for correspondence op y is dr n. med. Witold Libionka ul. Piastowska 183A/2, 80-358 Gdańsk e-mail: [email protected] tel.: 0048693617356 is c Tabele/Tables: – Ryciny/Figures: – Pozycje piśmiennictwa/References: 21 otrzymano/received: 3-11-2015 otrzymano po recenzji/revised: 14-12-2015 zaakceptowano/accepted: 16-12-2015 Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. prohibited. P R A- C E This P Rcopy Z E GisLfor Ą Dpersonal O W E use / Ronly E V -I distribution EWS - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Appropriateness Consensus Committee. Neuromodulation 2014;17:515-550. 58 Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58
