This copy is for personal use only

advertisement
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
Witold Libionka1,2, Wojciech Skrobot2, Krzysztof Basiński3, Wojciech Kloc1,4
Oddział Neurochirurgii, Podmiot Leczniczy Copernicus, Gdańsk;
Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu, Gdańsk;
3
Zakład Badań nad Jakością Życia, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk;
4
Katedra Neurologii i Neurochirurgii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn
1
-d
istr
2
pe
rs
SŁOWA KLUCZOWE: ból • neurochirurgia • neuromodulacja • stymulacja rdzenia kręgowego
op
y is
for
ABSTRACT: A rapid development in the functional neurosurgery seen in the past two decades was largely
driven by technological progress in neuromodulation, including neurostimulation of the central and peripheral
nervous system as well as chronic intrathecal and intraventricular drug delivery. Because of high safety profile,
reversibility, and modifiability, neuromodulation has replaced ablative procedures in most indications. The aim
of this review is to provide an update of neuromodulation techniques used to treat intractable chronic pain
syndromes with the special focus on indications and optimal timing of surgery to avoid further consolidation
of pain patterns in the nervous system. In the following sections, the authors discuss on the stimulation of the
spinal cord, dorsal root ganglia, peripheral nerves, fields of peripheral nerves, and brain, as well as intrathecal
drug delivery.
is c
KEY WORDS: pain • neurosurgery • neuromodulation • spinal cord stimulation
© PTBB Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58, DOI: 10.5604/1640324x.1193858
51
PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS
on
al
us
eo
nly
STRESZCZENIE: Dynamiczny rozwój neurochirurgii czynnościowej obserwowany w ciągu dwóch ostatnich
dekad związany jest z postępem, jaki dokonał się w neuromodulacji, obejmującej neurostymulację ośrodkowego
i obwodowego układu nerwowego oraz dokanałowe lub dokomorowe podawanie leków za pomocą pomp. Z uwagi
na wysoki poziom bezpieczeństwa, odwracalność i możliwość modyfikacji terapii, zabiegi te w większości wskazań
zastąpiły procedury ablacyjne. Celem niniejszej pracy przeglądowej jest omówienie współczesnych technik
neuromodulacji w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych oraz podanie wskazań i określenie optymalnego
momentu, kiedy należy wdrożyć postępowanie zabiegowe, by nie dopuścić do dalszego utrwalania wzorców
bólowych w układzie nerwowym. W kolejnych sekcjach przedstawiono stymulację rdzenia kręgowego, zwojów
rdzeniowych, nerwów obwodowych, pól nerwów obwodowych oraz mózgu, jak również dokanałowe podawanie
analgetyków.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Neurosurgery for the relief of pain – part III.
Neuromodulation in chronic pain syndromes
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Neurochirurgiczne leczenie bólu
– część III.
Neuromodulacja w bólu przewlekłym
Metody chirurgicznego leczenia bólu podzielić można na
trzy grupy: zabiegi korekcyjne - poprawiające warunki anatomiczne, techniki augmentacyjne - neuromodulacja i procedury ablacyjne. Pierwsza grupa obejmuje bardzo szerokie
spektrum zabiegów, których celem jest korekcja nieprawidłowości anatomicznych, będących przyczyną dolegliwości
bólowych i nie będzie szczegółowo omawiana w niniejszym
opracowaniu.
Ból ostry towarzyszy uszkodzeniu tkanek, związany jest z aktywacją receptorów i ma za zadanie informować organizm
o dokonującym się lub powstałym uszkodzeniu. Po wyleczeniu ustępuje. Ponieważ czas zdrowienia zależy od rodzaju
uszkodzenia i objętych nim tkanek, nie można jednoznacznie podać cezury czasowej trwania bólu ostrego. Kryterium
rozpoznania bólu przewlekłego nie może być zatem czas
trwania objawów, lecz ich utrzymywanie się pomimo wyleczenia uszkodzonych tkanek. Rozróżnienie to jest istotne, gdyż
leczenie ostrego bólu powinno być oparte na hamowaniu
mechanizmów receptorowych i odciążaniu uszkodzonych
tkanek w celu zapewnienia optymalnych warunków dla gojenia, natomiast w przewlekłych zespołach bólowych często
konieczne jest stosowanie programów terapeutycznych mających przywrócić chorych do aktywności [7, 9, 16].
y is
for
pe
rs
on
ibu
-d
istr
al
Metody terapeutyczne powinny być wprowadzane zgodnie
z drabiną leczenia bólu zaproponowaną przez WHO. W pierwszej kolejności należy stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne i metody wspomagające (wsparcie psychologiczne,
techniki relaksacyjne, fizjoterapia, TENS, ortezy), następnie,
w przypadku niewystarczającej skuteczności, w sposób stopniowany leki opioidowe. Kolejny szczebel stanowią zabiegi
interwencyjne (bloki obwodowe, proste zabiegi ablacyjne),
a dopiero dwa ostatnie - procedury neuromodulacyjne i neuroablacyjne. W uzasadnionych przypadkach, przy barku udokumentowanej skuteczności metod niższych szczebli, możliwe jest bezpośrednie wdrożenie technik neuroablacyjnych,
na przykład drezotomii w bólach po awulsji korzeni nerwów
rdzeniowych [7, 9, 16].
Th
is c
op
Warunkiem kwalifikacji do zabiegów chirurgicznych jest brak
wystarczającej skuteczności leczenia zachowawczego lub
obecność związanych z nim poważnych działań ubocznych,
brak możliwości leczenia przyczynowego oraz nieobecność
bezwzględnych przeciwwskazań. Ból powinien mieć podłoże organiczne - istotne jest wykluczenie zaburzeń psychiatrycznych w testach psychologicznych (psychoza, depresja, zaburzenia lękowe, tendencje samobójcze, uzależnienia,
52
Zabiegi ablacyjne polegają na przerwaniu transmisji nocyceptywnej na poziomie nerwów obwodowych (neurotomia,
neurektomia), korzeni (ganglionektomia, rizotomia), pni (sympatetktomia), rogów tylnych rdzenia kręgowego (drezotomia),
drogi rdzeniowo-wzgórzowej w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu (kordotomia, mielotomia, traktotomia, mezencefalotomia)
oraz mózgu (talamotomia, cingulotomia, hypofyzektomia).
us
KWALIFIKACJA DO LECZENIA
CHIRURGICZNEGO
Neuromodulacja obejmuje neurostymulację (nerwów obwodowych, PNS; rdzenia kręgowego, SCS; głęboką mózgu,
DBS; kory ruchowej, MCS) oraz dokanałowe lub dokomorowe
podawanie analgetyków za pomocą pomp. Techniki neuromodulacyjne cechują się wysokim poziomem bezpieczeństwa,
odwracalnością i dają możliwość modyfikacji terapii. Podstawową wadą są wysokie koszty wynikające z konieczności wszczepienia urządzenia, ciągłej jego obsługi i wymiany
w razie dysfunkcji.
nly
W odróżnieniu od bólu nocyceptywnego, związanego z uszkodzeniem tkanki i aktywacją receptorów, ból neuropatyczny
jest wynikiem uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego
układu nerwowego, prowadzącego do aktywacji dróg i ośrodków odpowiedzialnych za odczuwanie bólu [7, 9, 16].
ed
.
tio
np
roh
ibit
METODY CHIRURGICZNEGO
LECZENIA BÓLU
eo
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
prohibited.
P R A- C E This
P Rcopy
Z E GisLfor
Ą Dpersonal
O W E use
/ Ronly
E V -I distribution
EWS
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
otępienie). Pozostałe czynniki ryzyka w badaniu psychologicznym (somatyzacje, zaburzenia osobowości, nierealne
oczekiwania i brak wsparcia społecznego) wymagają objęcia
leczeniem przed kwalifikacją do zabiegu [7, 9, 16].
Warunkiem uzyskania satysfakcjonujących wyników leczenia jest właściwe rozpoznanie zespołu bólowego i ustalenie wskazań do odpowiedniego rodzaju terapii. Na potrzeby
kwalifikacji chorych do leczenia zabiegowego dzieli się ból
na ostry i przewlekły, nocyceptywny i neuropatyczny oraz
wyróżnia bóle nowotworowe [7, 9, 16].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
KLASYFIKACJA BÓLU
Wybór właściwego typu interwencji uzależniony jest od etiologii, dystrybucji i rodzaju bólu (receptorowy, neuropatyczny),
jak również przewidywanego czasu przeżycia, uwarunkowań
psychologicznych, socjoekonomicznych [6, 7, 9, 16].
NEUROSTYMULACJA
Neurostymulacja jest obecnie powszechnie uznaną i szeroko
stosowaną metodą leczenia bólu przewlekłego. Pierwsze
doniesienia na temat skuteczności głębokiej stymulacji mózgu (wzgórza i okołowodociagowej-okołokomorowej istoty szarej) oraz rdzenia kręgowego datują sie na połowę XX
wieku. Raporty potwierdzające efektywność stymulacji kory
ruchowej mózgu i stymulacji nerwów potylicznych opublikowano w latach 80. i 90. Wtedy też, w oparciu o wspomniane
publikacje i opinie ekspertów, dopuszczono stosowanie SCS
i PNS bez formalnych dowodów klinicznych - badań randomizowanych. Ze względu na wyższe ryzyko, DBS stosowano
początkowo wyłącznie w ramach badań klinicznych lub jako
terapię ostatniej szansy. Dopiero po akceptacji DBS w leczeniu pozapiramidowych zaburzeń ruchu, możliwe stało się używanie tych samych urządzeń w zespołach bólowych. MCS,
Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58
ed
.
tio
np
roh
ibit
Najpowszechniej stosowaną w Polsce techniką neurostymulacji jest stymulacja rdzenia kręgowego. Metoda ta polega na
oddziaływaniu prądem elektrycznym, za pomocą wszczepionych nadtwardówkowo elektrod, na kolumny grzbietowe rdzenia kręgowego w celu modulacji transmisji nocyceptywnej.
-d
istr
eo
nly
Niezwykle istotne jest wykonanie badania obrazowego kręgosłupa, najlepiej rezonansu magnetycznego, przed implantacją,
w celu potwierdzenia, że warunki anatomiczne pozwalają na
bezpieczne wszczepienie elektrody, bez ryzyka ucisku rdzenia
kręgowego. Badanie takie pozwala również na ocenę położenia rdzenia kręgowego w celu zaplanowania umiejscowienia
elektrody stymulującej [6].
pe
rs
on
al
Równolegle z rozwojem technik elektrostymulacji zmieniały
się elektrody. Początkowo stosowano proste konfiguracje
mono- lub bipolarne. Obecnie elektrody posiadają od czterech do szesnastu kontaktów, które mogą być niezależnie
programowane, co umożliwia precyzyjne objęcie stymulacją
obszaru bólu [2, 3, 6].
is c
op
y is
for
Stosowane są dwie techniki implantacji elektrod - chirurgiczna i przezskórna. W pierwszej używa się elektrod płaskich,
wyposażonych w kilka rzędów kontaktów, umożliwiających
precyzyjne zaprogramowanie obszaru objętego działaniem
stymulacji już po jej wszczepieniu. Ponieważ nie jest konieczna śródoperacyjna stymulacja próbna, zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Elektroda implantowana
jest nadtwardówkowo drogą jednostronnej lub pośrodkowej
flawektomii, pod kontrolą fluoroskopową. W technice przezskórnej stosowane są elektrody cylindryczne jednorzędowe lub wąskie płaskie dwurzędowe. Z uwagi na wybiórcze
objęcie rdzenia stymulacją, konieczne jest przeprowadzenie
badania śródoperacyjnego w celu potwierdzenia właściwego położenia elektrody. Dlatego też zabieg przeprowadzany
jest w znieczuleniu miejscowym, a elektrody wprowadzane
są nadtwardówkowo drogą nakłucia kanału kręgowego, pod
kontrolą fluoroskopii [6].
www.bolczasopismo.pl
Wszczepienie stymulatora rdzenia kręgowego, choć uważane
za bezpieczne z racji odwracalności i minimalnie inwazyjnego
charakteru, obarczone jest ryzykiem wystąpienia powikłań.
Ciężkie powikłania występują bardzo rzadko. Dominują przemieszenia lub uszkodzenia elektrod, które można chirurgicznie skorygować, i których liczba znacznie się zmniejszyła po
wprowadzeniu urządzeń nowej generacji [6].
Stymulacja zwojów rdzeniowych
Komórki zwojów rdzeniowych (DRG) odgrywają istotną rolę
w powstawaniu zarówno bólu nocyceptywnego, jak i neuropatycznego. Impulsacja bólowa może być generowana
w zwojach rdzeniowych bez udziału bodźców bólowych.
W powstawaniu bólu biorą udział rzekomojednobiegunowe
neurony czuciowe, komórki glejowe, komórki Schwanna oraz
komórki układu odpornościowego. Uszkodzenie aksonów
neuronów rzekomojednobiegunowych powoduje wyładowania potencjałów czynnościowych, prowadzące do ośrodkowej
sensytyzacji i allodynii.
Z uwagi na dobry dostęp anatomiczny oraz centralną rolę
w przewodzeniu bólu z obwodu do rdzenia kręgowego, zwoje
53
PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS
us
W konwencjonalnej SCS stosowane są impulsy dwufazowe,
o zrównoważonym ładunku i niskiej częstotliwości, najczęściej w zakresie od 30 do 100 Hz (częstotliwość 300 Hz uważano do niedawna za graniczną, mogącą wywołać odpowiedź
tkanki nerwowej). Stymulacja ta redukuje nasilenie bólu w obszarze nią objętym, zastępując go doznaniem parestezji, nie
zawsze dobrze tolerowanym przez pacjentów. Wprowadzona
niedawno SCS prądem wysokiej częstotliwości (10 kHz), nie
wywołuje parestezji, ale cechuje się dużym zużyciem energii.
Pośrednim rozwiązaniem, łączącym zalety obu metod - tj.
oszczędność energii i brak parestezji, jest stymulacja salwami
impulsów [2, 3, 6, 7, 9, 16].
ibu
Podstawowe wskazania obejmują bóle korzeniowe po nieskutecznym leczeniu chirurgicznym kręgosłupa i bóle w przebiegu odruchowej dystrofii współczulnej. Skuteczność SCS
wykazano również w bólach neuropatycznych tułowia (neuralgia popółpaścowa, potorakotomijna) i kończyn (w przebiegu
neuropatii obwodowej, radikulopatii, niedokrwienia, w bólach
fantomowych) oraz w dusznicy bolesnej.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Dobór poziomu implantacji zależy od obszaru bólu. W bólu
krzyża i kończyn dolnych elektroda implantowania jest na
poziomie Th8-Th9. Segmenty piersiowe rdzenia kręgowego
są celem stymulacji również w bólach trzewnych, neuralgii
popółpaścowej, neuralgii międzyżebrowej, dusznicy bolesnej
i zapaleniu trzustki. Z uwagi na małą ruchomość odcinka
piersiowego kręgosłupa ryzyko migracji elektrody jest niskie.
Kifoza piersiowa jest przyczyną przebiegu rdzenia kręgowego w brzusznej części worka oponowego, tak że od strony
grzbietowej rdzeń kręgowy oddzielony jest od opony twardej
grubą warstwą płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest ona największa na poziomie Th5 i powoduje zmiany progu stymulacji
w zależności od pozycji ciała. Stymulacja na poziomie L1,
obejmująca stożek rdzeniowy i ogon koński, stosowana jest
w bólach miednicy, krzyża, krocza i stóp. Z uwagi na mobilność ogona końskiego pozycja ciała ma istotny wpływ na
efekty stymulacji. W przypadku niesatysfakcjonującej odpowiedzi na SCS, znakomitą alternatywą w bólach o wyżej podanej lokalizacji jest stymulacja nerwów krzyżowych. Stymulacja nadtwardówkowa w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego
stosowana jest w leczeniu bólu przewlekłego karku i kończyn
górnych, zespołów bólowych twarzy i bólu w niedokrwieniu
kończyn górnych. Jest to metoda o wysokiej skuteczności
i poziomie bezpieczeństwa zbliżonym do stymulacji w odcinku piersiowym [2, 3, 5, 6, 7, 9, 13, 15, 16, 18, 19].
Stymulacja rdzenia kręgowego
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
stosowana z powodzeniem w wielu krajach europejskich,
pozostaje w USA metodą nie zarejestrowaną w żadnym ze
wskazań [2, 3, 6, 7, 9, 11, 16, 21].
ed
.
u 10% pacjentów. Mniej inwazyjną alternatywą dla DBS jest
SCS w odcinku szyjnym, skuteczna zwłaszcza w bólach neuropatycznych twarzy [1-4, 6-10, 12, 14, 16, 20].
tio
np
roh
ibit
DOKANAŁOWE PODAWANIE LEKÓW
PRZECIWBÓLOWYCH
Dokanałowe podawanie leków przeciwbólowych jest uznaną
metodą leczenia bólu nocyceptywnego, zwłaszcza w chorobie
nowotworowej. Jego skuteczność w bólach neuropatycznych jest kontrowersyjna. Metoda ta może być stosowana
w szerokim spektrum bólów obejmujących kończyny i tułów,
a nawet głowę i kark po zaimplantowaniu cewnika do układu
komorowego mózgu. Wadą jest wysoki koszt i konieczność
uzupełniania leku w pompie [7, 9, 17].
Stymulacja nerwów obwodowych
Technika ta, polegająca na bezpośredniej stymulacji elektrycznej nerwu za pomocą wszczepionej w jego sąsiedztwie
elektrody, została wprowadzona przez Walla jako kliniczne
zastosowanie teorii bramkowej bólu. Początkowo elektrody implantowano stosując otwartą technikę chirurgiczną,
a głównymi wskazaniami były bole kończyn o etiologii pourazowej, jatrogennej lub w przebiegu zespołu wieloobjawowego
bólu miejscowego typu II. Później opracowano techniki przezskórnego wszczepiania elektrod, również pod kontrolą USG,
co przyczyniło się do dalszego spopularyzowania metody.
Obecnie wskazania obejmują bóle w dystrybucji jednego nerwu czaszkowego lub obwodowego oraz migrenę lekooporną
(stymulacja nerwów potylicznych) [2, 3, 6, 7, 9, 11, 16, 21].
ibu
-d
istr
Ból korzeniowy
Stymulacja rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym w przewlekłej radikulopatii szyjnej zalecana jest w oparciu o wieloośrodkowe badanie prospektywne.
nly
SCS rdzenia kręgowego w dolnym odcinku piersiowym
w przewlekłej radikulopatii lędźwiowej, w tym w FBSS, rekomendowana jest w oparciu o wyniki badań randomizowanych
z grupą kontrolną oraz prospektywnego badania wieloośrodkowego. U pacjentów z przewlekłym bólem korzeniowym
w FBSS, SCS daje lepsze wyniki niż reoperacja i powinna być
leczeniem z wyboru [2, 3, 5, 6, 7, 9, 13, 15, 16, 18, 19].
pe
rs
on
al
us
Stymulacja pól nerwów obwodowych (PNFS) polega na stymulacji elektrycznej pól recepcyjnych jednego lub wielu nerwów za pomocą wszczepionych podskórnie elektrod. PNFS
stosowana jest w bólach neuropatycznych tułowia, grzbietu
i karku, w których często nieskuteczna jest SCS. W wybranych
przypadkach PNFS stosowana jest w skojarzeniu z SCS. Efektywność kliniczna PNFS w przewlekłych zespołach bólowych
jest obecnie przedmiotem intensywnych badań [6].
WYBRANE WSKAZANIA DO STOSOWANIA
NEUROMODULACJI
eo
Stymulacja pól nerwów obwodowych
Stymulacja mózgu
is c
op
y is
for
Neuromodulacja mózgu obejmuje stymulację kory ruchowej
i stymulację głęboką mózgu: zabiegi implantacji elektrod do
części czuciowej wzgórza (jądro brzuszno-tylne boczne i przyśrodkowe), podwzgórza oraz okołokomorowej (PVG) i okołowodociągowej istoty szarej (PAG). Wskazaniem do zabiegu są
neuropatyczne bóle pochodzenia ośrodkowego i obwodowego, klasterowe bóle głowy (podwzgórze), oporne na leczenie
przypadki bólu nocyceptywnego (PVG-PAG). Dobrą odpowiedź
na leczenie uzyskuje się u 60-80% pacjentów w bólach nowotworowych, zespole bólowym kręgosłupa po nieskutecznym
leczeniu operacyjnym (FBSS), neuropatii obwodowej i trójdzielnej. Gorsze wyniki stwierdzano w znieczuleniu bolesnym, po
urazach rdzenia kręgowego, w bólach wzgórzowych, neuralgii
popółpaścowej, bólach fantomowych. Powikłania, w większości związane z dysfunkcją urządzenia i infekcyjne, występują
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
prohibited.
P R A- C E This
P Rcopy
Z E GisLfor
Ą Dpersonal
O W E use
/ Ronly
E V -I distribution
EWS
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
rdzeniowe uważane są za znakomity cel dla interwencji zabiegowych. Niemniej jednak, zabiegi uszkadzające, takie jak
ablacja prądem o częstotliwościach radiowych lub ganglionektomia, przynosiły jedynie krótkotrwałe uśmierzenie bólu. Z tej
przyczyny w ostatnich latach podjęto próby stymulacji elektrycznej DRG. Deer i wsp. wprowadzili specjalnie zaprojektowane elektrody do stymulacji DRG. Kliniczna skuteczność nowej
metody została potwierdzona w badaniach wieloośrodkowych
u pacjentów z bólem przewlekłym. W porównaniu z konwencjonalną SCS, stymulacja DRG pozwala na lepszą kontrolę
bólu w obszarach trudno dostępnych dla SCS, takich jak stopa,
okolica lędźwiowo-krzyżowa czy ściana klatki piersiowej [6].
54
Izolowany bólu grzbietu
W oparciu o wyniki badań prospektywnych, w tym z grupą
kontrolną oraz metaanaliz, SCS zalecana jest w bólu grzbietu
po zidentyfikowaniu jego przyczyny. Zalecane są następujące
techniki: skojarzona stymulacja nadtwardówkowa i PNFS;
stymulacja nadtwardówkowa za pomocą elektrod chirurgicznych wielokontaktowych; stymulacja nadtwardówkowa za
pomocą kilku elektrod przezskórnych; SCS prądem wysokiej
częstotliwości; oraz stymulacja DRG [6].
Ból w neuropatii cukrzycowej
W oparciu o metaanalizę badań nad SCS w neuropatii cukrzycowej, metoda ta jest zalecana w przypadku oporności na leczenie
farmakologiczne. Z uwagi na neuropatyczny charakter bólu,
SCS powinna być wdrażana wcześnie. Wyniki ostatnich badań
wskazują również na wysoką skuteczność stymulacji DRG [6].
Ból w neuropatii w przebiegu infekcji HIV
Zarówno konwencjonalna SCS, jak też stymulacja DRG, uważane są za właściwe metody leczenia w oparciu o opinie ekspertów [6].
Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58
ed
.
tio
np
roh
ibit
Ból jamy brzusznej i miednicy
W oparciu o opublikowane serie przypadków, SCS zalecana
jest w bólu trzewnym nie odpowiadającym na leczenie zachowawcze. Stymulację należy jednak wdrażać przed wprowadzeniem przewlekłej terapii lekami opioidowymi. Wskazania powinny być indywidualnie przeanalizowane u każdego
pacjenta.
Pomimo doniesień wskazujących na pozytywne efekty SCS
w bólach klatki piersiowej, zalecana jest ostrożność w kwalifikowaniu do tej metody. W bólach opornych na SCS alternatywą może być stymulacja DRG. Kolejną techniką, która
należy brać pod uwagę jest PNS [6].
ibu
-d
istr
nly
Z uwagi na brak dostatecznego udokumentowania skuteczności SCS w tym wskazaniu oraz sprzeczne opinie ekspertów, zalecana jest indywidualna ocena wskazań u każdego
pacjenta. Ze względu na obecność pourazowych zrostów
przestrzeni nadtwardówkowej, należy rozważyć zastosowanie
chirurgicznej techniki wszczepienia elektrody. Najlepszymi
kandydatami wydają się być pacjenci z bólem segmentalnym
na poziomie urazu [6].
on
al
us
Ból w chorobie nowotworowej ma najczęściej charakter nocyceptywny (związany jest z naciekiem unerwionych bólowo
tkanek), rzadziej neuropatyczny, jako wynik zajęcia lub ucisku
wywieranego na układ nerwowy. W bólu postępującym, opornym na farmakoterapię, często skuteczne jest dokanałowe
podawanie leków przeciwbólowych.
Ból po urazie rdzenia kręgowego
eo
Ból w chorobie nowotworowej
y is
for
pe
rs
Neurostymulacja, zgodnie z ustalonymi schematami leczenia
bólu nowotworowego, zarezerwowana jest dla pacjentów
z bólem przewlekłym, o długim przewidywanym okresie przeżycia. Istotne jest stosowanie urządzeń certyfikowanych do
stosowania w polu magnetycznym, z uwagi na potencjalną
potrzebę wykonywania badań MRI w tej grupie pacjentów.
U chorych z trombocytopenią należy w pierwszej kolejności
rozważyć zastosowanie PNS lub PNFS, z uwagi na podwyższone ryzyko krwawienia, które w przypadku zastosowania
SCS zagraża uszkodzeniem rdzenia kręgowego [6].
op
Ból ściany klatki piersiowej
is c
Do grupy tej należy zespół bólowy po torakotomii (PTPS) oraz
zespół bólowy po mastektomii (PMPS). PTPS rozpoznawany
jest w przypadku utrzymywania się dolegliwości po okresie
wygojenia rany chirurgicznej, to jest po 3-6 miesiącach od
zabiegu. W PMPS występuje ból i zaburzenia czucia w bliźnie,
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
W oparciu o wyniki badania nad zastosowaniem stymulacji
rdzenia kręgowego w bólu neuropatycznym w stwardnieniu
rozsianym, metoda ta jest zalecana jako potencjalnie przydatna w chorobach demielinizacyjnych. Z uwagi na potrzebę
wykonywania badań rezonansu magnetycznego, używać
należy odpowiednio certyfikowanych urządzeń [6].
Jest to zespół dolegliwości bólowych wynikających z obecności nerwiaka, zespołu wielomiejscowego bólu złożonego, bólu
somatycznego i fantomowego. W oparciu o opublikowane
serie przypadków, SCS, SCS prądem wysokiej częstotliwości
oraz stymulacja DRG są zalecanymi technikami leczenia [6].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Ból ośrodkowy w chorobach demielinizacyjnych
Ból po amputacji
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
SCS stosowano z powodzeniem w bólu w niedokrwieniu jelit,
zaburzeniach motoryki przełyku, gastroparezie, zespole jelita
drażliwego, przewlekłym zapaleniu trzustki, po splenektomii,
w przewlekłym bólu trzewnym miednicy. Elektrody implantowano najczęściej na poziomie Th5 [6].
www.bolczasopismo.pl
Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS) charakteryzuje się występowaniem opornego na leczenie bólu, zaburzeń autonomicznych, obrzęków, zmian naczynioruchowych,
niedowładów i zaników. Wyróżnia się dwie postaci zespołu:
typ I, bez zidentyfikowanego uszkodzenia nerwu oraz typ II
będący następstwem takiego uszkodzenia.
Zespół rozpoznaje się w oparciu o kryteria kliniczne, obejmujące: 1) ciągły ból nieadekwatny do czynnika wywołującego;
2) co najmniej jeden objaw z każdej z następujących czterech kategorii: zaburzenia czucia dotyku (hiperalgezja lub
allodynia); naczynioruchowe (temperatury lub koloru skóry);
wydzielania potu lub obrzęki; niedowłady lub zmiany troficzne; 3) co najmniej jeden objaw z przynajmniej dwóch wyżej
wymienionych kategorii w momencie badania; 4) brak innego,
bardziej adekwatnego rozpoznania.
W leczeniu CRPS-I stosowana jest farmakoterapia, TENS,
SCS, blokady i odnerwienie współczulne. SCS jest metodą
55
PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS
-
ścianie klatki piersiowej, kończynie górnej oraz dyzestezje
i parestezje piersi o charakterze fantomowym. Najczęstszą
przyczyną PMPS jest uszkodzenie nerwu międzyżebrowo-ramiennego. Trudno ocenić faktyczną częstość występowania
zespołów, gdyż dane z piśmiennictwa są rozbieżne, a u wielu
pacjentów dodatkowo wykonywano blokady i neurolizy. Najwyższe ryzyko wystąpienia PMPS (ponad 50%) stwierdzono
u pacjentek poddanych mastektomii z rekonstrukcją piersi
za pomocą implantów.
Zalecane są zarówno SCS, jak i PNS. Skuteczność SCS została potwierdzona w badaniach prospektywnych. Odpowiedź
na leczenie jest odwrotnie skorelowana ze stopniem deaferentacji. Efektywność PNS potwierdzono jedynie w neuralgii
popółpaścowej w dystrybucji nerwu trójdzielnego [6].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Ból w neuralgii popółpaścowej
funkcjonalnej. Lepsze efekty obserwowano u pacjentów chorujących krócej niż 5 lat.
ed
.
Stosowanie SCS w zespole Raynauda jest zalecane na poziomie C z racji braku wieloośrodkowych badań randomizowanych. Według aktualnych zaleceń, neuromodulacja
powinna być stosowana wcześnie, już po 12 tygodniach
trwania objawów, i ma pierwszeństwo przed metodami
uszkadzającymi [6].
tio
np
roh
ibit
SCS w CRPS zalecana jest na poziomie A, w oparciu o trzy
wieloośrodkowe badania randomizowane z grupą kontrolną,
dwanaście badań prospektywnych, w tym sześć z długim
okresem obserwacji i liczne badania retrospektywne. W metaanalizie najnowszych badań z 2013 roku, zidentyfikowano
dodatkowo dwa wieloośrodkowe badania prospektywne, potwierdzające skuteczność metody. Efekt terapeutyczny był
stabilny w siedmioletniej obserwacji. Najlepsze efekty uzyskiwano we wczesnym okresie CRPS-I, u pacjentów poniżej
40. roku życia, operowanych w przeciągu roku od wystąpienia
pierwszych objawów.
Przewlekła, oporna na leczenie dusznica bolesna
ibu
Przewlekła oporna na leczenie dusznica bolesna (CART) to
stabilna wysiłkowa dusznica bolesna wywołana niedokrwieniem mięśnia sercowego w przebiegu choroby wieńcowej,
nie odpowiadająca na maksymalne tolerowane dawki leków,
pomostowanie aortalno-wieńcowe i przezskórne zabiegi naczyniowe lub gdy przeprowadzenie wyżej wymienionych zabiegów jest niemożliwe albo wiązałyby się z nieuzasadnionym
ryzykiem. Liczba osób z CART jest szacowana na 3/100 000
w Europie i wzrasta za sprawą redukcji śmiertelności w chorobie naczyń wieńcowych.
-d
istr
Stymulacja rdzenia kręgowego zalecana jest w CRPS-I i CRPS-II po 3 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego i usprawniającego lub wcześniej w postaciach
szybko postępujących. Konieczne jest uzyskanie świadomej
zgody pacjenta, pozytywnej opinii psychologa i potwierdzenie
skuteczności stymulacją próbną [6].
eo
SCS uważana jest za jedną z najlepszych terapii wspomagających w CART i charakteryzuje się najbardziej korzystnym
stosunkiem efektywności do ryzyka. Efekt leczniczy utrzymuje się w obserwacji dziesięcioletniej. Skuteczność metody
potwierdzono w 12 badaniach randomizowanych, poddanych
dwóm metaanalizom oraz w prospektywnym badaniu EARL
(European Angina Registry Link Study). Obserwowano istotną
redukcję liczby napadów dusznicowych, dawek krótko działających azotanów, stopnia zaawansowania dławicy piersiowej
w skali CCS (Canadian Cardiovascular Society) oraz poprawę
jakości życia.
on
al
us
Niedostateczne zaopatrzenie tkanek w krew wywołuje ból
i zaburza funkcję. Zwężenie tętnic obwodowych może mieć
charakter trwały, jak w miażdżycy, lub być wynikiem ich skurczu, jak w zespole Raynauda. W obu tych postaciach, w przypadku nieskuteczności farmakoterapii oraz braku wskazań
lub efektywności zabiegów rewaskularyzacyjnych, stosowana
jest stymulacja rdzenia kregowego lub blokada współczulna.
Leczeniem ostatniego wyboru, o wątpliwej skuteczności,
pozostaje odnerwienie współczulne.
Neuromodulacja w dusznicy bolesnej została wprowadzona w 1967 roku jako stymulacja elektryczna zatoki szyjnej.
W 1982 roku wprowadzono TENS, a w 1986 roku - SCS. SCS
redukuje ból i poprawia ukrwienie mięśnia sercowego, co
przekłada się na poprawę jakości życia. Pomimo, że SCS
podnosi próg bólu wieńcowego, w razie ostrego niedokrwienia
pacjent nadal odczuwa objawy i nie ma obawy, że incydent
niedokrwienny zostanie niezauważony.
nly
Ból w niedokrwieniu
for
pe
rs
W metaanalizie z 2005 roku zidentyfikowano pięć wieloośrodkowych prospektywnych badań randomizowanych
i jedno bez randomizacji. Zastosowanie SCS w nieoperacyjnym, krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych zmniejszyło (w porównaniu z optymalną farmakoterapią) liczbę
amputacji i nasilenie bólu, co przełożyło się na poprawę
czynnościową.
Zespół Raynauda
y is
Stymulacja rdzenia kręgowego w leczeniu neuropatii niedokrwiennej zalecana jest na poziomie B [6].
is c
op
Ból w zespole Raynauda, obejmującym typowo palce rąk,
ma charakter piekący, towarzyszy mu allodynia i parestezje
oraz zaburzenia naczynioruchowe. Stosowane blokady lub
odnerwienie współczulne przynoszą jedynie przejściową poprawę. Opublikowano jedno badanie prospektywne oraz liczne badania retrospektywne potwierdzające skuteczność SCS
w zakresie redukcji bólu, poprawy ukrwienia oraz poprawy
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
prohibited.
P R A- C E This
P Rcopy
Z E GisLfor
Ą Dpersonal
O W E use
/ Ronly
E V -I distribution
EWS
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
minimalnie inwazyjną i odwracalną; redukuje ból i allodynię,
poprawia sprawność chorej kończyny, co przekłada się na
lepszą jakość życia. Istotna jest wczesna kwalifikacja do SCS,
już po 12-16 tygodniach nieskutecznego leczenia zachowawczego i usprawniającego.
56
SCS moduluje autonomiczny układ nerwowy, poprawia wydolność, podnosi próg dławicy i redukuje obniżenie segmentu
ST w odpowiedzi na wysiłek. Zmniejszenie niedokrwienia
mięśnia sercowego potwierdzono w testach wysiłkowych,
ambulatoryjnym monitorowaniu EKG, badaniach radioizotopowych perfuzji mięśnia sercowego i w pomiarach przepływów wieńcowych.
SCS jest zalecana w CART jako bezpieczna i odwracalna
metoda leczenia dławicy bolesnej (poziom rekomendacji A,
poziom dowodu 2a). Metoda ta jest zaakceptowana zarówno
przez europejskie, jak i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne [6].
Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58
ed
.
SCS prądem o częstotliwości 10 kHz zalecana jest zwłaszcza
u pacjentów nie odpowiadających na konwencjonalną stymulację lub nie tolerujących związanych z nią parestezji. Konieczne
jest porównanie skuteczności obu metod w badaniu randomizowanym [6].
Stymulacja salwami
W oparciu o wyniki badań przedklinicznych, wskazujących, że
stymulacja prądem o przebiegu sinusoidalnym o określonych
częstotliwościach preferencyjnie aktywuje włókna Aδ, Aβ i C,
stymulacja rdzenia kręgowego salwami zastosowana została
u pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym. Stosowano salwy o częstotliwości 40 Hz, składające się z 5 impulsów
o częstotliwości 500 Hz. Uzyskano długotrwałą redukcję bólu,
większą niż podczas stymulacji tonicznej, przy braku parestezji
u 80% pacjentów. Wyniki zostały potwierdzone w badaniu randomizowanym z grupą kontrolną [6].
-d
istr
ibu
Wpływ SCS na funkcję lewej komory i stan chorych oceniany
w skali NYHA (New York Heart Association) jest obecnie przedmiotem badania wieloośrodkowego u pacjentów z uprzednio
zaimplantowanym układem stymulującym na pograniczu szyjno-piersiowym [6].
NOWE TECHNOLOGIE W NEUROMODULACJI
y is
Bittar RG, Kar-Purkayastha I, Owen SL, Bear RE, Green A, Wang S, Aziz
TZ. Deep brain stimulation for pain relief: a meta-analysis. J Clin
Neurosci. 2005;12:515-519.
[2]
Burchiel KJ. Neurostimulation for chronic noncancer pain. J Neurosurg.
2006;105:174.
[3]
Coffey RJ, Lozano AM. Neurostimulation for chronic noncancer pain: an
evaluation of the clinical evidence and recommendations for future trial
designs. J Neurosurg. 2006;105:175-189.
is c
op
[1]
www.bolczasopismo.pl
nly
Należy podkreślić, że podstawową metodą leczenia bólu pozostaje leczenie przyczynowe, które obejmuje postępowanie
zachowawcze, w tym psychologiczne, a dopiero w razie braku
skuteczności metody inwazyjne. Równolegle prowadzona jest
terapia objawowa zachowawcza, a dopiero jej nieskuteczność
może być powodem sięgnięcia po chirurgiczne metody objawowego leczenia bólu. Neuromodulacja jako metoda bezpieczna
i odwracalna powinna mieć pierwszeństwo przed zabiegami
uszkadzajacymi, zwłaszcza w bólach neuropatycznych o charakterze ciągłym. Ustalenie optymalnego sposobu postępowania wymaga podejścia wielospecjalistycznego w celu zapewnienia dostępu do pełnego zakresu metod leczenia bólu.
Dla stworzenia optymalnego indywidualnego planu leczenia
konieczna jest zatem współpraca anestezjologa, neurologa,
neurochirurga, onkologa, psychiatry i psychologa.
[4]
Coffey RJ. Deep brain stimulation for chronic pain: results of two multicenter trials and a structured review. Pain Medicine. 2001;2:183-192.
[5]
Deer TR. The role of neuromodulation by spinal cord stimulation in
chronic pain syndromes: current concepts. Techn Reg Anes Pain
Manage. 1998;2:161-167.
[6]
Deer TR, Mekhail N, Provenzano D, et al. The appropriate use of neurostimulation of the spinal cord and peripheral nervous system for the
treatment of chronic pain and ischemic diseases: the Neuromodulation
57
PRACE PRZEGLĄDOWE / REVIEWS
for
pe
rs
on
Stymulacja rdzenia kręgowego prądem o częstotliwości 10 kHz
może poszerzyć zakres wskazań o ból nocyceptywny i złożony
nocyceptywno-neuropatyczny tułowia, oporny na stymulację
prądem niskiej częstotliwości. Odmiennie niż przy konwencjonalnej stymulacji, pacjent nie odczuwa parestezji; nie ma też
konieczności pokrycia stymulacją całego obszaru, w którym
odczuwany jest ból. W badaniu wieloośrodkowym klinicznie
istotną redukcję bólu uzyskano u ponad 70% pacjentów; efekt
utrzymywał się w dwuletniej obserwacji i przełożył się na poprawę jakości życia. 88% pacjentów z bólem krzyża i kończyn
Piśmiennictwo
Celem niniejszego opracowania było przedstawienie wiedzy
na temat najnowszych osiągnięć neuromodulacji w leczeniu
bólu, niezbędnej dla zapewnienia właściwej jakości leczenia
i optymalnych wyników.
eo
al
Stymulacja prądem wysokiej częstotliwości
PODSUMOWANIE
us
Postęp technologiczny obejmuje miniaturyzację oraz stosowanie zewnętrznych źródeł energii, optymalizację algorytmów
programowania stymulatorów, opracowanie skuteczniejszych
przebiegów prądu zmiennego, oraz identyfikację nowych celów
anatomicznych stymulacji, takich jak DRG czy przyśrodkowa
gałąź gałęzi grzbietowej nerwu rdzeniowego. Wiele spośród
wymienionych technologii jest obecnie przedmiotem prospektywnych badań randomizowanych [6].
tio
np
roh
ibit
Wpływ SCS na układ krążenia jest uzależniony od anatomicznego położenia elektrody. Stymulacja na poziomie kręgów
C1-C2 poprawia przepływ mózgowy, na poziomie C3-C6 w kończynach górnych, T1-T2 - w mięśniu sercowym, Th11-L3 - w kończynach dolnych. W badaniach klinicznych nad
SCS w CHF skuteczna była stymulacja na poziomie Th1-Th3.
W badaniach na zwierzętach wykazano poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory. SCS wywierała działanie alfa-sympatykolityczne, normalizujące aktywność układu współczulnego
unerwiającego serce, co wpływało protekcyjnie na mięsień
sercowy.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
dolnych preferowało SCS prądem wysokiej częstotliwości od
stymulacji konwencjonalnej. Przypuszcza się, iż u podstawy
obserwowanych różnic w efektach obu metod stymulacji leżą
odmienne mechanizmy działania.
Zastosowanie neuromodulacji w zastoinowej niewydolności serca (congestive heart failure, CHF) było wynikiem zaobserwowanej poprawy funkcji komór serca po SCS w dławicy piersiowej.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Zastoinowa niewydolność serca
-
Duncan GH, Bushnell MC, Marchand S. Deep brain stimulation: a review
of basic research and clinical studies. Pain. 1991;45:49-59.
[9]
Follett KA, ed. Neurosurgical Pain Management. Philadelphia: Saunders;
2004.
[10]
Hamani C, Schwalb JM, Rezai AR, Dostrovsky JO, Davis KD, Lozano AM.
Deep brain stimulation for chronic neuropathic pain: long-term outcome
and the incidence of insertional effect. Pain. 2006;125:188-196.
[11]
Hassenbusch SJ, Stanton-Hicks M, Schoppa D, Walsh JG, Covington
EC. Long-term results of peripheral nerve stimulation for reflex sympathetic dystrophy. J Neurosurg. 1996;84:415-423.
[12]
Kaplitt M, Rezai AR, Lozano AM, et al. Deep brain stimulation for chronic
pain. In: Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. Philadelphia:
Saunders; 2004: 3119-3131.
[13]
Kumar K, Taylor RS, Jacques S, Eldabe S, Meglio M, Molet J, Thomson
S, O’Callaghan J, Eisenberg E, Milbouw G, Buchser E, Fortini
G, Richardson J, North RB. Spinal cord stimulation versus conventional
medical management for neuropathic pain. A multicentre randomised
controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain.
2007;132:179-188.
[14]
Nguyen J-P, Lefaucheur J-P, Decq P, Uchiyama T, Carpentier A, Fontaine
D, Brugières P, Pollin B, Fève A, Rostaing S, Cesaro P, Keravel Y. Chronic
motor cortex stimulation in the treatment of central and neuropathic
pain. Correlations among clinical, electrophysiological and anatomical
data. Pain. 1999;82:245-251.
[15]
North RB, Shipley J. Practice parameters for the use of spinal cord
stimulation in the treatment of neuropathic pain. Pain Med. 2007;8(suppl 4):S200-S275.
[16]
Raslan AM, McCartney S, Burchiel KJ. Management of chronic severe
pain: spinal neuromodulatory and neuroablative approaches. Acta
Neurochir Suppl. 2007; 97:33-41.
[17]
Smith HS, Deer TR, Staats PS, Singh V, Sehgal N, Cordner H. Intrathecal
drug delivery. Pain Physician. 2008;11:S89-S104.
[18]
Turner JA, Loeser JD, Bell KG. Spinal cord stimulation for chronic
low back pain: a systematic literature synthesis. Neurosurgery.
1995;37:1088-1096.
[19]
Turner JA, Loeser JD, Deyo RA, Sanders SB. Spinal cord stimulation for
patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain
syndrome: a systematic review of effectiveness and complications.
Pain. 2001;108:137-147.
[20]
Velasco F, Argüelles C, Carrillo-Ruiz JD, Castro G, Velasco AL, Jiménez
F, Velasco M. Efficacy of motor cortex stimulation in the treatment
of neuropathic pain: a randomized double-blind trial. J Neurosurg.
2008;108:698-706.
[21]
Weiner RL. Occipital neurostimulation for treatment of intractable headache syndromes. Acta Neurochir Suppl. 2007;97:129-133.
ed
.
[8]
tio
np
roh
ibit
Doleys DM. Psychologic evaluation for patients undergoing neuroaugmentative procedures. Neurosurg Clin N Am. 2003;14:409-417.
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
[7]
Adres do korespondencji/Address for correspondence
op
y is
dr n. med. Witold Libionka
ul. Piastowska 183A/2, 80-358 Gdańsk
e-mail: [email protected]
tel.: 0048693617356
is c
Tabele/Tables: –
Ryciny/Figures: –
Pozycje piśmiennictwa/References: 21
otrzymano/received: 3-11-2015
otrzymano po recenzji/revised: 14-12-2015
zaakceptowano/accepted: 16-12-2015
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
prohibited.
P R A- C E This
P Rcopy
Z E GisLfor
Ą Dpersonal
O W E use
/ Ronly
E V -I distribution
EWS
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Appropriateness Consensus Committee. Neuromodulation
2014;17:515-550.
58
Ból 2015, Tom 16, Nr 4, s. 51-58
Download