Wniosek o przyznanie bonu szkoleniowego osobie bezrobotnej do
advertisement
......................................................... (data wpływu wniosku do PUP) RR.7820. ......................... 2016 (pozycja w rejestrze zgłoszeń) Starosta Nakielski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy Nakle nad Notecią Wniosek o przyznanie bonu szkoleniowego osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66k. ust. 1 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( teks jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149) I. Informacja o wnioskodawcy 1. Nazwisko .............................................................Imię........................................................... 2. PESEL* 3. Adres zamieszkania ............................................................................................................... 4. Telefon kontaktowy ................................................................................................................ 5. Wykształcenie......................................................................................................................... 6. Nazwa i rok ukończenia szkoły ……………………………………………………………........... 7. Zawód wyuczony ................................................................................................................... - wykonywany najdłużej ........................................................................................................ - wykonywany ostatnio ......................................................................................................... 8. Posiadane uprawnienia: ........................................................................................................ 9. Dodatkowe umiejętności: ...................................................................................................... 10. Wnioskuję o przyznanie bonu szkoleniowego na ( właściwe zaznaczyć x) : 1 szkolenie – (proszę wpisać nazwę) ....................................................................................................................................... więcej niż 1 szkolenie – (proszę wpisać nazwę) ........................................................................................................................................ II. Uzasadnienie celowości przyznania bonu szkoleniowego Informuję, że po ukończeniu wskazanego szkolenia zamierzam podjąć ( właściwe zaznaczyć x) : zatrudnienie - do wniosku należy dołączyć oświadczenie pracodawcy zał. 1 działalność gospodarczą - do wniosku należy dołączyć oświadczenie zał. 2 Uwaga: 1. Powiatowy Urząd Pracy może przyznać bon szkoleniowy uprawnionej osobie bezrobotnej z profilu I i profilu II, jeżeli uzasadni ona celowość tego szkolenia. 2. W ramach bonu szkoleniowego Starosta finansuje bezrobotnemu, do wysokości 100% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu przyznania bonu szkoleniowego koszty: a) jednego lub kilku szkoleń, w tym kosztów kwalifikacyjnego kursu zawodowego i kursu nadającego uprawnienia zawodowe – w formie wpłaty na konto instytucji szkoleniowej, b) niezbędnych badań lekarskich lub psychologicznych – w formie wpłaty na konto wykonawcy, c) przejazdu na szkolenie – w formie ryczałtu wypłacanego bezrobotnemu d) zakwaterowania, jeżeli zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania - w formie ryczałtu wypłacanemu bezrobotnemu 3. Instytucje szkoleniowe przeprowadzające szkolenia muszą posiadać aktualny wpis do rejestru instytucji szkoleniowych (dostępny na stronie www.ris.praca.gov.pl). 4. W przypadku kursów prawa jazdy, do wniosku należy dołączyć kserokopię aktualnie posiadanego prawa jazdy. STAROSTA FINANSUJE KOSZTY PRZYZNANE BEZROBOTNEMU W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO, NATOMIAST KOSZTY PRZEKRACZAJĄCE USTALONY LIMIT BEZROBOTNY POKRYWA WE WŁASNYM ZAKRESIE. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny oświadczam co następuje ( proszę właściwe zaznaczyć): Nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie ostatnich 3 lat. Brałem/am udział w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w:……….................................................... (adres urzędu pracy) 1. 2. 3. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, (Dz. U. 2014, poz. 1182) dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy przyznającej bon szkoleniowy. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem określającym warunki przyznania bonów oraz grantu na utworzenie stanowiska w formie telepracy. Oświadczam, że jeżeli łączny koszt w ramach kwoty bonu szkoleniowego przekracza przeciętne wynagrodzenie zobowiązuje się do pokrycia pozostałych kosztów ze środków własnych. …………………………………… data i czytelny podpis Wnioskodawcy III. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Opinia doradcy klienta o celowości przyznania bonu ……………………………………...…………………………………………………………...……… …………………………...……………………..……………………………………………………… ……………………………………...…………………………………………………………...……… …………………………...……………………..……………………………………………………… ……………………………………...…………………………………………………………...……… …………………………...……………………..……………………………………………………… ……………………………………………… data i czytelny podpis doradcy klienta VI. DECYZJA STAROSTY LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ Wniosek został rozpatrzony :* pozytywnie negatywnie Uzasadnienie negatywnie rozpatrzonego wniosku ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..……….. ……………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. data i czytelny podpis starosty lub osoby upoważnionej
