WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR3 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2014/2015 I/ DANE DZIECKA: Imię …………………………………………… Nazwisko ……………………………………………….. .. Data urodzenia …………………………….………. PESEL ……………………………………………...... Adres miejsca zamieszkania dziecka Miejscowość ……………………………………………………… Kod pocztowy ……………..…….……. ulica ………………………………………………………..… Nr domu/Nr lokalu ………………………… II/ DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH: DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ: Nazwisko ………………………………………………….. Imię …..……..………………………….………. Miejscowość ……………………………………………………… Kod pocztowy ……………..…….……. ulica ………………………………………………………..… Nr domu/Nr lokalu ………………………… Adres e-mail ………………………………………….Numer telefonów ……………………………………. DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO: Nazwisko ………………………………………………….. Imię …..……..………………………….………. Miejscowość ……………………………………………………… Kod pocztowy ……………..…….……. ulica ………………………………………………………..… Nr domu/Nr lokalu ……………………….... Adres e-mail ………………………………………….Numer telefonów ……………………………………. Preferowane Przedszkola do których złożyłam/łem wniosek: Publiczne Przedszkole nr…………………………………. Publiczne Przedszkole nr…………………………………. Publiczne Przedszkole nr…………………………………. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez dyrektora przedszkola – w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka – danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób (zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych). Świadoma/my odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jastrzębie-Zdrój dn. ……………… ………………………… podpis matki ……………………….. podpis ojca INFORMACJA – DLA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA: DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO POTWIERDZENIA SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH O USTAWY ZMIANIE O W art. SYSTEMIE 20 c ust. OŚWIATY 2 Ustawy ORAZ z dnia 6 grudnia NIEKTÓRYCH INNYCH 2013 r. USTAW (Dz. U. z dnia 3 stycznia 2014 r. poz. 7). mianowicie: 1. Oświadczenie o zatrudnieniu - załącznik 2. W przypadku: a) niepełnosprawności dziecka; b) niepełnosprawności jednego lub obojga rodziców dziecka; c) niepełnosprawności rodzeństwa ; Wymagane jest orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane bez względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn.zm.) - w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka. d) osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej dziecko * ; Wymagany jest prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem – załącznik. e) objęcia dziecka pieczą zastępczą; Wymagany jest dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9.06.11 o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135, z 2012r. poz. 1519 oraz z 2013r. poz.154 i 866)- w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka f) Dziecka, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu; Wymagane jest Oświadczenie – załącznik g) Dziecka z rodziny wielodzietnej; Wychowującej troje lub więcej dzieci. Wymagane jest Oświadczenie – załącznik * samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem Informacje istotne do zawarcia umowy i organizacji pracy I. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………….……………….. II. Miejsce urodzenia dziecka ……………………………………….…………………………... III. Adres miejsca zameldowania dziecka jeżeli jest inny niż zamieszkania: Miejscowość …………………………………………………. Kod pocztowy…………….…………… ulica ………………………………………………… Nr domu/Nr lokalu …………………………….. IV. Szkołą rejonową dla dziecka jest: ………………….…………………………………………………… V. Deklaruję/jemy, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola od dnia 01.09.2014 r. w godzinach: będzie wybrane od korzystać ………… z podkreślić). do………… …………… posiłków Zobowiązujemy się tj.: …………godzin dziennie do (śniadania, regularnego w ciągu obiadu ponoszenia dnia. i Dziecko podwieczorku, kosztów związanych z pobytem dziecka w przedszkolu zgodnie z obowiązującym prawem. VI. Oświadczenie o odbieraniu dziecka z przedszkola. Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola dołączymy pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odbierać dziecko z przedszkola.. VII. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć, rysunków i wytworów pracy dziecka do promocji przedszkola, zezwalam na publikacje prac dziecka i zdjęć z uroczystości i imprez przedszkolnych w ramach promocji przedszkola i wyrażam zgodę na publikacje zdjęć związanych z życiem przedszkola na stronie internetowej placówki. VIII. Informacja o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym: …………………………………………………………………………………………………………..……….. ……………………………………………………………………………………………………………………. IX. Inne potrzeby dziecka: ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Jastrzębie-Zdrój dn. …………….. ………………………… podpis matki ……………………….. podpis ojca OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU RODZICA (MATKI) Ja ………………………………………………oświadczam, że jestem zatrudniona w (nazwa i adres zakładu pracy) …………………………………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby – danych u mojego pracodawcy. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jastrzębie-Zdrój, ................................................. ………………………………………… (data złożenia oświadczenia) (podpis matki/opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU RODZICA (OJCA) Ja ………………………………………………oświadczam, że jestem zatrudniony w (nazwa i adres zakładu pracy) …………………………………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby – danych u mojego pracodawcy. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jastrzębie-Zdrój, ................................................. ………………………………………… (data złożenia oświadczenia) (podpis ojca / opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Ja (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) ……………………………………………………oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko (imię i nazwisko dziecka) ……………………………………………….. oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jastrzębie-Zdrój, ................................................. ………………………………………… (data złożenia oświadczenia) (podpis matki/ojca lub opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE O KONTYNUACJI EDUKACJI RODZEŃSTWA DZIECKA Ja (imię i nazwisko) ………………………………………………oświadczam, że do Publicznego Przedszkola nr 3 uczęszcza rodzeństwo mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka) ………………………………………………………… Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jastrzębie-Zdrój, .................................... ………………………………………….... …………………………………………….. (data złożenia oświadczenia) (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) ……………………………………………………………………… Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) ………………………………………………………………………………. Oświadczam/y , iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) ………………………………………………………… zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2014/2015 jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy………………….członków (w tym:…………………dzieci). Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jastrzębie-Zdrój, .................................... …………………………………………..... …………………………………………….. (data złożenia oświadczenia) (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIA DOTYCZACE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jastrzębie-Zdrój, .................................. (data złożenia oświadczenia) ….……………………………... podpis matki lub opiekuna prawnego) ……………………………………….. (podpis ojca lub opiekuna prawnego)