WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR3
W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2014/2015
I/ DANE DZIECKA:
Imię …………………………………………… Nazwisko ……………………………………………….. ..
Data urodzenia …………………………….………. PESEL ……………………………………………......
Adres miejsca zamieszkania dziecka
Miejscowość ……………………………………………………… Kod pocztowy ……………..…….……. ulica
………………………………………………………..… Nr domu/Nr lokalu …………………………
II/ DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ:
Nazwisko ………………………………………………….. Imię …..……..………………………….……….
Miejscowość ……………………………………………………… Kod pocztowy ……………..…….……. ulica
………………………………………………………..… Nr domu/Nr lokalu …………………………
Adres e-mail ………………………………………….Numer telefonów …………………………………….
DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO:
Nazwisko ………………………………………………….. Imię …..……..………………………….……….
Miejscowość ……………………………………………………… Kod pocztowy ……………..…….……. ulica
………………………………………………………..… Nr domu/Nr lokalu ………………………....
Adres e-mail ………………………………………….Numer telefonów …………………………………….
Preferowane Przedszkola do których złożyłam/łem wniosek:
Publiczne Przedszkole nr………………………………….
Publiczne Przedszkole nr………………………………….
Publiczne Przedszkole nr………………………………….
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez dyrektora przedszkola – w celach związanych
z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka – danych osobowych naszych
i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób (zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych).
Świadoma/my odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że
przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jastrzębie-Zdrój dn. ………………
…………………………
podpis matki
………………………..
podpis ojca
INFORMACJA – DLA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA:
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO POTWIERDZENIA SPEŁNIENIE
KRYTERIÓW
WYMIENIONYCH
O
USTAWY
ZMIANIE
O
W
art.
SYSTEMIE
20
c
ust.
OŚWIATY
2
Ustawy
ORAZ
z
dnia
6
grudnia
NIEKTÓRYCH
INNYCH
2013
r.
USTAW
(Dz. U. z dnia 3 stycznia 2014 r. poz. 7).
mianowicie:
1. Oświadczenie o zatrudnieniu - załącznik
2. W przypadku:
a) niepełnosprawności dziecka;
b) niepełnosprawności jednego lub obojga rodziców dziecka;
c) niepełnosprawności rodzeństwa ;
Wymagane
jest
orzeczenie
o
potrzebie
kształcenia
specjalnego
wydane
bez
względu
na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn.zm.) - w postaci kopii
poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka.
d) osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej dziecko * ;
Wymagany jest prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (w
postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z
jego rodzicem – załącznik.
e) objęcia dziecka pieczą zastępczą;
Wymagany jest dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą
z dnia 9.06.11 o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135, z 2012r. poz.
1519 oraz z 2013r. poz.154 i 866)- w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez
rodziców/opiekunów prawnych dziecka
f) Dziecka, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu;
Wymagane jest Oświadczenie – załącznik
g) Dziecka z rodziny wielodzietnej;
Wychowującej troje lub więcej dzieci. Wymagane jest Oświadczenie – załącznik
* samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną,
chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
Informacje istotne do zawarcia umowy i organizacji pracy
I.
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………….………………..
II.
Miejsce urodzenia dziecka ……………………………………….…………………………...
III. Adres miejsca zameldowania dziecka jeżeli jest inny niż zamieszkania:
Miejscowość …………………………………………………. Kod pocztowy…………….……………
ulica ………………………………………………… Nr domu/Nr lokalu ……………………………..
IV. Szkołą rejonową dla dziecka jest: ………………….……………………………………………………
V. Deklaruję/jemy, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola od dnia 01.09.2014 r.
w
godzinach:
będzie
wybrane
od
korzystać
…………
z
podkreślić).
do…………
……………
posiłków
Zobowiązujemy
się
tj.:
…………godzin
dziennie
do
(śniadania,
regularnego
w
ciągu
obiadu
ponoszenia
dnia.
i
Dziecko
podwieczorku,
kosztów
związanych
z pobytem dziecka w przedszkolu zgodnie z obowiązującym prawem.
VI. Oświadczenie o odbieraniu dziecka z przedszkola.
Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola dołączymy pisemne upoważnienie dla
osób, które poza nami będą mogły odbierać dziecko z przedszkola..
VII. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć, rysunków i wytworów pracy dziecka do promocji
przedszkola, zezwalam na publikacje prac dziecka i zdjęć z uroczystości i imprez przedszkolnych
w ramach promocji przedszkola i wyrażam zgodę na publikacje zdjęć związanych z życiem przedszkola na
stronie internetowej placówki.
VIII. Informacja o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym:
…………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
IX. Inne potrzeby dziecka:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Jastrzębie-Zdrój dn. ……………..
…………………………
podpis matki
………………………..
podpis ojca
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU RODZICA (MATKI)
Ja ………………………………………………oświadczam, że jestem zatrudniona w (nazwa i adres zakładu pracy)
……………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby – danych u mojego
pracodawcy.
Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Jastrzębie-Zdrój, .................................................
…………………………………………
(data złożenia oświadczenia)
(podpis matki/opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU RODZICA (OJCA)
Ja ………………………………………………oświadczam, że jestem zatrudniony w (nazwa i adres zakładu pracy)
……………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby – danych u mojego
pracodawcy.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Jastrzębie-Zdrój, .................................................
…………………………………………
(data złożenia oświadczenia)
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Ja (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) ……………………………………………………oświadczam, że samotnie
wychowuję dziecko (imię i nazwisko dziecka) ……………………………………………….. oraz nie wychowuję
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Jastrzębie-Zdrój, .................................................
…………………………………………
(data złożenia oświadczenia)
(podpis matki/ojca lub opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE O KONTYNUACJI EDUKACJI RODZEŃSTWA DZIECKA
Ja (imię i nazwisko) ………………………………………………oświadczam, że do Publicznego Przedszkola nr 3
uczęszcza rodzeństwo mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka)
…………………………………………………………
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Jastrzębie-Zdrój, ....................................
…………………………………………....
……………………………………………..
(data złożenia oświadczenia)
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA
Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) ………………………………………………………………………
Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) ……………………………………………………………………………….
Oświadczam/y , iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) …………………………………………………………
zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2014/2015 jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z
dzieckiem rodzina liczy………………….członków (w tym:…………………dzieci).
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Jastrzębie-Zdrój, ....................................
………………………………………….....
……………………………………………..
(data złożenia oświadczenia)
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIA DOTYCZACE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem
danych jest dyrektor przedszkola do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści
danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Jastrzębie-Zdrój, ..................................
(data złożenia oświadczenia)
….……………………………...
podpis matki lub opiekuna prawnego)
………………………………………..
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)