Wniosek o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do 7 roku życia lub

…………………………………
………………………...
/nazwisko i imię/
/miejscowość, dnia/
…………………………………
/adres zamieszkania/
Powiatowy Urząd Pracy
w Kępnie
WNIOSEK
O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM
LUB DZIEĆMI DO 7 ROKU ŻYCIA/ OSOBĄ ZALEŻNĄ*
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz.415z późn. zm.) zwracam się
z prośbą o
refundację z Funduszu Pracy ponoszonych przez mnie kosztów opieki
nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7*/ osobą zależną* przez okres …………….. miesięcy tj.
od ……………………………do ……………………………
1.Imię i nazwisko dziecka /osoby zależnej * …………………..………………………………,
Data urodzenia …………………….. ,
2.Imię i nazwisko dziecka /osoby zależnej * …………………..……………………. ………..,
Data urodzenia …………………….. ,
Jednocześnie oświadczam, że:
1. W dniu …………… podjąłem(am) zatrudnienie/inną pracę zarobkową*, na okres
od…………................do………………………
2. W dniu……………... zostałem(am) skierowany(a) do ……………………………………
……………………………………………………………………………………………….
( nazwa i adres zakładu pracy lub jednostki szkolącej)
na staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*, na okres od……………………
do……………………………
3.Uzyskuje wynagrodzenie/przychód* w wysokości …………….zł. brutto .
……………….…………………………...
/czytelny podpis wnioskodawcy/
*) Niepotrzebne skreśli
ZAŁĄCZNIKI:
I. zwrot kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7:
1. uwierzytelniona kserokopia aktu urodzenia dziecka/ dzieci,
2. zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do żłobka, przedszkola lub szkoły o spełnieniu obowiązkowego
rocznego przygotowania przedszkolnego, z zaznaczeniem, od kiedy uczęszcza do w/w placówek
lub z innej instytucji zajmującej się opieką nad dziećmi lub kopię umowy cywilno-prawnej zawartej
z np. opiekunką.
3. uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę, umowy o pracę nakładczą lub umowy cywilno-prawnej
(dotyczy osób, które podjęły zatrudnienie lub inną pracę zarobkową),
4. zaświadczenie o zarobkach,
5. uwierzytelniona kopia sentencji wyroku ( rozwód, separacja, pozbawienie władzy rodzicielskiej przez
współmałżonka),
6. zaświadczenie z zakładu penitencjarnego o odbywaniu kary przez współmałżonka,
7. uwierzytelniona kserokopia aktu zgonu,
8. w przypadku przekazywania refundacji na rachunek bankowy należy przedłożyć informację z banku
zawierającą nr rachunku bankowego.
II. zwrot kosztów opieki nad osobą zależną :
1. kopię dowodu osobistego osoby zależnej,
2. zaświadczenie o przebywaniu osoby zależnej w instytucji lub placówce opiekuńczej z zaznaczeniem ,
od kiedy przebywa w w/w placówce lub z innej instytucji zajmującej się opieką lub kopię umowy
cywilno-prawnej zawartej z np. opiekunką osoby zależnej ,
3. uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę, umowy o pracę nakładczą lub umowy cywilno-prawnej
(dotyczy osób, które podjęły zatrudnienie lub inną pracę zarobkową),
4. zaświadczenie o zarobkach,
5. kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osoby zależnej,
6. oświadczenie o stopniu pokrewieństwa lub powinowactwa wnioskodawcy z osobą zależną,
7. w przypadku przekazywania refundacji na rachunek bankowy należy przedłożyć informację z banku
zawierającą nr rachunku bankowego.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Procedury postępowania w sprawie przyznawania
zwrotu kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/ osobą zależną przez PUP
w Kępnie.
2. Zostałem (am) poinformowany, iż warunkiem refundacji kosztów opieki jest osiąganie z tytułu
zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych oraz szkolenia
miesięcznie przychodów nieprzekraczających minimalnego wynagrodzenia za pracę w miesiącu,
za który ma być wypłacona refundacja.
3. Zobowiązuję
się
niezwłocznie
poinformować
PUP
o
fakcie
przerwania
zatrudnienia,
przygotowania zawodowego, stażu, szkolenia bądź o zaistnieniu innych okoliczności
powodujących utratę statusu bezrobotnego w trakcie odbywania przez mnie przygotowania
zawodowego, stażu, szkolenia, lub innych okolicznościach powodujących utratę prawa do ww.
świadczenia.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 K.K. ) oświadczam,
że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego realizacji
(w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn.
zm./)
..............................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
Wypełnia Komisja Kwalifikacyjna ds. programów rynku pracy:
1. Komisja Kwalifikacyjna w dniu ................ opiniuje pozytywnie */ negatywnie* wniosek
o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi*/ osobą zależną*.
2. Komisja stwierdza, że bezrobotny spełnia/ nie spełnia warunki(ów) wymagane(ych) do zwrotu
kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi*/ osobą zależną*.
3. Uzasadnienie*:.........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
.............................................
.............................................
C. Decyzja Starosty o kwalifikacji wniosku:
a) pozytywna*
b) negatywna*
Uzasadnienie:.................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
………………………………
/miejscowość i data/
…………………………………….
/ pieczątka i podpis Starosty lub osoby upoważnionej/