Śmierć mózgowa oraz aspekty transplantologiczne u chorych
advertisement
PRACE POGLĄDOWE Krzysztof Ciszowski1 Aneta Miętka-Ciszowska2 Śmierć mózgowa oraz aspekty transplantologiczne u chorych zmarłych w wyniku zatruć Brain death and transplantological issues in patients deceased due to poisonings Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie p.o. Kierownika Kliniki: Dr n. med. Piotr Hydzik 1 Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Detoksykacji Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Ordynator Oddziału: Dr n. med. Barbara Groszek 2 Dodatkowe słowa kluczowe: śmierć mózgu nowa definicja śmierci zatrucie pobieranie narządów transplantacja Additional key words: brain death new definition of death poisoning organ procurement transplantation Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Ciszowski Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CM 31-531 Kraków, ul. Śniadeckich 10 Tel./faks: (12) 424-89-02 e-mail: [email protected] Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 Klasyczna definicja śmierci człowieka, oparta na stwierdzeniu definitywnego ustania krążenia krwi, ma nadal zastosowanie z wyjątkiem tych przypadków zgonu, w których śmierć objęła już mózg, a pozostało krążenie krwi czynne jeszcze przez pewien czas. W tych przypadkach obowiązuje tzw. nowa definicja śmierci, według której kryterium kwalifikującym jest śmierć mózgu. Rozpoznanie śmierci mózgu stawia się po wykonaniu testów klinicznych i w razie potrzeby badań dodatkowych potwierdzających u pacjenta istnienie stanu nieodwracalnej śpiączki, wykazujących brak odruchów pniowych, brak czynności motorycznych oraz bezdech. Do śmierci mózgu dochodzi w wyniku jego masywnego uszkodzenia przez różne procesy patologiczne, w tym bezpośrednie lub pośrednie skutki zatruć ksenobiotykami. Pacjenci zmarli w wyniku zatruć mogą być dawcami tkanek i narządów na potrzeby transplantacji. The classical definition of human death, based on the statement of the definitive cessation of blood circulation, is still in use except the cases, where the death took the brain, but the blood circulation remained active for some time. In these cases, a “new definition of death” based on the statement of brain death, should be used. The diagnosis of brain death is made by performing of clinical tests and ancillary investigations in order to confirm patient’s irreversible coma, lack of brainstem reflexes, lack of motor activity and apnea. Brain death results from the massive damage of brain tissue caused by various pathological processes including the direct and indirect effects of xenobiotics poisoning. Patients who deceased due to poisoning can be donors of tissues and organs for transplantation. Wstęp Śmierć mózgu jest pojęciem oznaczającym śmierć osobniczą człowieka rozpoznaną na podstawie kryteriów neurologicznych. Współczesna definicja śmierci oznacza trwałe przerwanie krytycznych czynności życiowych, jak oddychanie, krążenie, świadomość, czynności neuroendokrynne oraz regulacja homeostazy, które uniemożliwiają funkcjonowanie organizmu jako całości [24,40]. Rozpoznanie śmierci mózgu wymaga wykazania u pacjenta nieodwracalnego ustania klinicznych funkcji mózgu, w tym także pnia mózgu [40], przy czym w niektórych krajach (np. USA) konieczne jest wykazanie śmierci mózgu jako całości, natomiast w innych (np. Wielka Brytania, Polska, Indie) wystarczające jest stwierdzenie śmierci pnia mózgu, przez który przechodzi większość szlaków aferentnych do, a eferentnych z półkul mózgowych; który decyduje o utrzymaniu stanu czuwania i który zawiera ośrodek oddechowy [24]. one do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego do wartości przewyższających średnie ciśnienie tętnicze, co powoduje przerwanie przepływu mózgowego krwi i następcze cytotoksyczne uszkodzenie neuronów [24,28,40]. Ponadto wzrost ciśnienia śródczaszkowego może prowadzić do uszkodzenie pnia mózgu w wyniku wgłobienia [24]. Izolowane procesy patologiczne w pniu mózgu, np. krwotok do pnia, mogą spowodować jego całkowite uszkodzenie, oszczędzając wzgórze i korę mózgową oraz nie naruszając krążenia mózgowego, co jednak w świetle definicji śmierci mózgowej przyjętej przez niektóre kraje będzie oznaczało śmierć osobniczą człowieka [24]. Innym mechanizmem patofizjologicznym śmierci mózgu jest spadek utlenowania tkanek mózgu na poziomie komórkowym, przy zachowanym prawidłowym mózgowym przepływie krwi, który jeśli jest nasilony i przedłużający się, także powoduje śmierć komórek mózgowych [28]. Rozpoznanie śmierci mózgu stawia się po wykonaniu testów klinicznych i w razie potrzeby badań dodatkowych potwierdzających u pacjenta istnienie stanu nieodwracalnej śpiączki i dokumentujących jej przyczynę, wykazujących brak odruchów pniowych, brak czynności motorycznych oraz bezdech. Etiologia i patofizjologia śmierci mózgu Do śmierci mózgu dochodzi w wyniku jego masywnego uszkodzenia przez różne procesy patologiczne, np. uraz, krwotok śródczaszkowy, niedotlenienie. Prowadzą 585 Konieczne jest także uprzednie wykluczenie czynników mogących zaburzać stan świadomości, jak hipotermia, wpływ leków, zaburzeń elektrolitowych i hormonalnych [24,28,49,52]. Testy kliniczne i badania dodatkowe używane w celu potwierdzenia śmierci mózgu jako całości oraz śmierci pnia mózgu są identyczne [2]. Ewolucja definicji śmierci mózgu W kontekście historycznym pojęcie śmierci oraz sposoby jej rozpoznawania ulegały zmianom na przestrzeni wieków. W wiekach średnich śmierć utożsamiano z czynnością układu oddechowego, a o zmarłym mówiono wtedy, gdy „wyzionął ducha” lub „wydał ostatnie tchnienie”. W czasach nowożytnych od XVII wieku identyfikowano trwanie życia z czynnością układu krążenia, którą łatwo można było sprawdzić przez zbadanie obecności tętna lub słyszalnych tonów serca [22]. Definicja sercowo-płucna śmierci była do połowy XX wieku jedyną w swoim rodzaju, jednak osiągnięcia medycyny, w tym również możliwość sztucznego podtrzymywania funkcji narządów i układów, zwłaszcza oddechowego, u pacjentów z uszkodzeniem OUN spowodowało konieczność redefinicji zjawiska śmierci [2,34]. W latach 50. narodziła się koncepcja śmierci mózgowej jako tożsamej ze śmiercią osobniczą człowieka [22]. Teoria ta znalazła wyraz w pierwszym dokumencie formalizującym zagadnienie rozpoznawania śmierci osobniczej u osób z nieodwracalnym uszkodzeniem OUN, jakim był raport Nadzwyczajnej Komisji Harwardzkiej Szkoły Medycznej do Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej pt. „Definicja nieodwracalnej śpiączki” z 1968 roku [1]. Ten ostatni dokument pozwalał na rozpoznanie śmierci człowieka w sytuacji stwierdzenia „objawów” śmierci mózgu, zwanej przez autorów „nieodwracalną śpiączką”, czyli m.in. braku reakcji na bodźce, braku skurczów mięśni (samoistnych lub pod wpływem bodźców), braku spontanicznego oddechu oraz braku odruchów pnia mózgu i głębokich odruchów ścięgnistych [1,3,43]. Podstawowe założenia tego dokumentu zostały później powielone przez komisje medyczne różnych krajów i wprowadzone do funkcjonowania na gruncie lokalnego prawa, np. raport pt. Uniform Determination of Death Act opracowany przez Prezydencką Komisję ds. Studiów Problemów Etycznych w Medycynie oraz Badań Biomedycznych i Behawioralnych w USA [37]. W akcie tym uznano, że za śmierć należy uznać ustanie pracy pnia mózgu, czyli utratę przez niego zdolności pełnienia funkcji integracyjnych, tak że poszczególne organy nie tworzą już żyjącego organizmu jako całości. Jednocześnie Komisja zachowała kryterium śmierci jako nieodwracalnego ustania naturalnych funkcji układu oddechowego i krążenia [43]. Warto wspomnieć, że w latach 70. XX wieku dr Henry Beecher był autorem koncepcji śmierci samej kory mózgowej (obumarcia półkul mózgowych) jako wystarczającej do rozpoznania śmierci człowieka [2,3,43]. Ta minimalistyczna teoria zakładała, że to świadomość, wyższe czynności poznawcze i aktywność społeczna człowieka, a nie fizjologiczna integralność ciała są podstawowymi cechami ludzkiego życia. Niemniej jednak, 586 jak dotychczas nie ma testów klinicznych i laboratoryjnych pozwalających obiektywnie potwierdzić u człowieka obecność lub brak tak subiektywnego przymiotu, jakim jest świadomość [2]. W świetle współczesnej wiedzy śmierć osobnicza człowieka jako jednostki nie jest zdarzeniem fizjologicznym w ściśle określonym czasie, ale ma charakter zjawiska zdysocjowanego i rozciągniętego w czasie, o czym wspominała już Deklaracja z Sydney z 1968 roku [10]. Oznacza to, że śmierć ogarnia tkanki i układy w różnym czasie, co powoduje dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej i kolejno trwałe wypadanie poszczególnych funkcji w różnej sekwencji czasowej [36]. Klasyczna definicja śmierci człowieka jako zintegrowanej jednostki, która opierała się na stwierdzeniu definitywnego ustania krążenia krwi, miała i ma nadal uzasadnione powszechne zastosowanie z wyjątkiem tych przypadków zgonu, w których w sposób szczególnie wyraźny ujawnił się zdysocjowany charakter śmierci. Są to przypadki, w których śmierć objęła już mózg, a pozostało krążenie krwi czynne jeszcze przez pewien czas. W tych ostatnich przypadkach należy posługiwać się tzw. nową definicją śmierci, według której kryterium kwalifikującym jest śmierć mózgu, zaś w śmierci mózgu jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego. Stwierdzenie śmierci pnia mózgu jest warunkiem koniecznym, a w regulacjach prawnych niektórych krajów również i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka [34,36]. Postępowanie orzekające o śmierci mózgu jest uzasadnione z dwóch względów: po pierwsze, pozwala uniknąć stosowania terapii uporczywej u pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem OUN i, po drugie, pozwala na podjęcie w stosownym czasie decyzji o pobraniu tkanek i narządów do transplantacji [47,51]. Kontrowersje wokół tzw. nowej definicji śmierci Nowa definicja śmierci oparta na kryteriach neurologicznych budzi jednak liczne kontrowersje zwłaszcza natury etycznodeontologicznej [3,43]. Zarzuca się jej czysto utylitarne podejście mające na celu usprawiedliwienie w świetle prawa działań zmierzających do pobierania narządów do przeszczepu od pacjentów „z bijącym sercem”, lecz uszkodzonym OUN, zatem u których istnieje potrzeba arbitralnego orzeczenia o śmierci osobniczej [22,35,47]. Zdaniem krytyków definicji neurologicznej jest ona nieostra i niejasna, gdyż podaje raczej znamiona umierania niż granice życia i śmierci oraz stwierdza, co umiera w człowieku, a nie to, że umiera człowiek [3,43]. Zarzut braku jasno przedstawionej definicji śmierci postawiono także konkretnie wobec raportu harwardzkiego, który ponadto nie zawiera odniesień do jakichkolwiek publikowanych badań neurologicznych, którymi można by poprzeć zawarte w dokumencie tezy [22]. Spośród innych krytycznych argumentów przeciwko nowej definicji śmierci wymienić należy: deprecjację roli innych organów ciała poza mózgiem w stanowieniu człowieka jako osoby, uznanie śmierci pnia mózgu jak wykładnika śmierci całego mózgu bez brania pod uwagę żywotności i zachowanej czynności innych komórek mózgu, oraz braku wystarczająco czułych testów pozwalających na stwierdzenie śmierci z całą pewnością [43]. Pomimo wielu sporów wokół neurologicznej definicji śmierci warto wspomnieć także stanowisko kościoła katolickiego, który dopuszcza jej stosowanie na obecnym stanie wiedzy. Papieska Akademia Nauk w „Deklaracji o sztucznym przedłużaniu życia i dokładnym ustaleniu momentu śmierci” z 21 października 1985 roku uznała, że śmierć stwierdza się, gdy nastąpiło ostateczne zahamowanie czynności serca i oddechu lub stwierdzono nieodwracalne ustanie wszelkiej czynności mózgu. Uznano tym samym, iż śmierć mózgu jest prawdziwym kryterium śmierci, bowiem ostateczne ustanie czynności krążenia i oddychania prowadzi bardzo szybko do śmierci mózgowej [3]. Także papież, bł. Jan Paweł II, w 2000 roku powiedział, że „przyjęte w ostatnim okresie kryterium, na podstawie którego stwierdza się śmierć, a mianowicie całkowite i nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgowej, jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii” [2,3]. Zasady stwierdzania śmierci mózgu w Polsce Polskie prawo kwestię orzekania o śmierci mózgowej reguluje Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, którego załącznik 1 szczegółowo opisuje procedurę postępowania przy orzekaniu o śmierci mózgu [36]. Według powyższego aktu prawnego rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji w dwuetapowym postępowaniu kwalifikacyjnym. W etapie pierwszym (I) następuje wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu, natomiast etap drugi (II) polega na wykonaniu badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego. Etap I – obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń: Stwierdzenia: - chory jest w śpiączce; - sztucznie wentylowany; - rozpoznano przyczynę śpiączki; - wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu; - uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu. Wykluczenia: - chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane); - chorych w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi (≤35°C ciepłoty powierzchniowej); - chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi; - chorych z drgawkami i prężeniami; - noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia. K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska Spełnienie warunków zawartych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu i przejście do etapu II. Etap II – obejmuje dwukrotne wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki w odstępach 3-godzinnych następujących badań potwierdzających: a) nieobecność odruchów z pnia mózgu: - brak reakcji źrenic na światło (zwężenie źrenic) – badanie wykonywane trzykrotnie w odstępach półminutowych przez oświetlenie obu źrenic silnym źródłem światła przez około 5 s po około 30-sekundowym zamknięciu oczu; - brak odruchu rogówkowego – brak ruchu powiek (zamknięcie lub jego próba) po dotknięciu rogówki trzykrotnie w odstępach 5-sekundowych jałowym wacikiem (wykonywane obustronnie); - brak ruchów gałek ocznych spontanicznych; - brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej, tj. tonicznego zwrotu gałek ocznych w stronę drażnionego błędnika wywołanego drażnieniem błony bębenkowej zimną wodą (20 ml wody o temperaturze 3-10 °C podane do przewodów słuchowych zewnętrznych po uprzednim sprawdzeniu ich drożności); - brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych (wywołany naciskiem opuszką palca na okolicę wyjść kostnych nerwów czaszkowych: nadoczodołowego i podoczodołowego), jak również brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obrębie unerwienia rdzeniowego (wywołane obustronnym uciskiem płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia); - brak odruchów wymiotnych (stymulowanych osiowymi ruchami zgłębnika wprowadzonego do gardła i początkowego odcinka przełyku) i kaszlowych (wywołanych osiowymi ruchami zgłębnika wprowadzonego do tchawicy); - brak odruchu oczno-mózgowego tj. ruchu gałek ocznych w kierunku przeciwnym do zwrotu głowy (obserwacja gałek ocznych przy zwrotach głowy najpierw w jedną, a potem w drugą stronę, utrzymując przez 3-5 s w pozycjach skrajnych); b) bezdech – badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego na hiperkapnię. Badanie bezdechu wykonuje się po uprzedniej wentylacji badanego 100% tlenem przez 10 minut w układzie bezzwrotnym, a następnie w taki sposób, aby wartość PaCO2 ustabilizowała się na poziomie 40 mm Hg. Po pobraniu krwi należy odłączyć chorego od respiratora na 10 minut, jednocześnie obserwując ruchy klatki piersiowej i nadbrzusza oraz zapewniając insuflację tlenu (przepływ 6 l/min) przez zgłębnik założony do tchawicy. Po 10 minutach należy pobrać krew i natychmiast podłączyć chorego do respiratora. Próba jest dodatnia i prawidłowo przeprowadzona, jeśli w czasie jej trwania uzyskano wartość PaCO2 co najmniej 60 mm Hg, a przyrost wyniósł co najmniej 20 mm Hg [36]. Bezpieczeństwo przeprowadzania testu bezdechu było krytykowane przez Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 niektórych klinicystów z uwagi na ryzyko poważnych powikłań. W jednym z badań z udziałem 129 pacjentów z orzeczoną śmiercią mózgową podczas testu bezdechu stwierdzono kwasicę u 68%, hipoksemię u 23%, hipotensję tętniczą u 12%, a ponadto odmę opłucnową, bradykardię, migotanie przedsionków, zawał mięśnia sercowego oraz zatrzymanie krążenia [39]. Przeciwnie, inni autorzy uważają, że prawidłowe wykonanie testu z zachowaniem stosownych środków ostrożności czyni go bezpiecznym [20,29]. Rozpoznanie śmierci mózgu oznacza, że doszło do całkowitej utraty świadomości, jednak u pacjentów tych obserwować można rezydualną aktywność motoryczną zawiadywaną przez rdzeń kręgowy, np. w postaci tzw. objawu Łazarza. Objaw ten jest wywoływany przez odłączenie pacjenta od respiratora lub bierne zgięcie szyi i polega na zgięciu kończyn górnych w stawach łokciowych, przywiedzeniu i uniesieniu w stawach barkowych, skrzyżowaniu rąk i dystonii (jakby sięganie po rurkę intubacyjną lub składanie rąk do modlitwy), po czym opuszczenie kończyn górnych w dół do pozycji spoczynkowej wzdłuż tułowia. Niekiedy towarzyszyć mogą ruchy kończyn dolnych i zgięcie tułowia. Uważa się, że objaw Łazarza wynika ze stymulacji szyjnego odcinka rdzenia kręgowego przez ruch (zgięcie szyi) lub hipoksję (odłączenie od respiratora) i w typowych przypadkach nie zaprzecza rozpoznaniu śmierci mózgu [4]. Badania dodatkowe w orzekaniu o śmierci mózgu Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się na podstawie braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej. Postępowanie takie, oparte przede wszystkim na badaniach klinicznych, w przeważającej liczbie przypadków jest możliwe, a jego wynik - pewny. W szczególnych okolicznościach badanie odruchów nerwowych nie jest jednak w pełni wykonalne (np. urazy twarzoczaszki), a ich interpretacja trudna (np. zatrucia, farmakoterapia). Co więcej, w pierwotnie podnamiotowych uszkodzeniach mózgu, jego śmierć wymaga szczególnego postępowania diagnostycznego, bowiem kliniczne objawy trwałego uszkodzenia pnia mózgu nie oznaczają w tym przypadku jednoczesnego nieodwracalnego uszkodzenia całego mózgu [36]. W takich przypadkach podejrzenie śmierci mózgu musi być potwierdzone badaniami instrumentalnymi, do których należą elektroencefalografia (EEG), potencjały wywołane (ERP), angiografia, ultrasonografia dopplerowska i scyntygrafia [24]. EEG u pacjentów ze śmiercią mózgu wykazuje brak czynności elektrokortykalnej z czułością i swoistością około 90%, co czyni to badanie preferowanym w stwierdzaniu śmierci mózgu, biorąc dodatkowo pod uwagę jego łatwą dostępność [24,42,46]. Niektóre badania wskazują jednak na niedostateczną czułość EEG w rozpoznawaniu śmierci mózgu, gdyż nawet w 5% może ono wykazywać aktywność elektryczną u chorych z rozpoznaniem klinicznym śmierci mózgu [46]. Ponadto czasami wynik badania EEG może fałszywie ujemnie wskazywać na śmierć mózgu pomimo zachowanego krążenia mózgowego krwi, potwierdzonego angiograficznie [38]. Somatosensoryczne potencjały wywołane wskazują na zatrzymanie przewodzenia na poziomie szyjnego odcinka rdzenia [24]. Badanie słuchowe potencjałów wywołanych z pnia mózgu może nie wykazać żadnego sygnału (63%), bądź tylko opóźnioną falę I pochodzącą z nerwu ślimakowego (34%) [23,24]. Multimodalne potencjały wywołane są aktualnie uznawane za najlepsze przyłóżkowe narzędzie do potwierdzenia śmierci mózgu [12]. Angiografia naczyń mózgowych [24] oraz przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska [13,33] dokumentują z wysoką czułością i 100% swoistością brak przepływu w naczyniach mózgowych u pacjentów ze śmiercią mózgu. Zamiast klasycznej angiografii w diagnostyce śmierci mózgu, aktualnie z powodzeniem stosuje się całkowicie nieinwazyjną angiografię tomografii komputerowej (angio-CT) [6,50]. Badania z użyciem radioizotopów, jak tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) [8,44] oraz pozytronowa tomografia emisyjna (PET), przedstawiają objaw „pustej czaszki”, co potwierdza brak czynności neuronalnej w całym mózgowiu [24,25,32]. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) u pacjentów z klinicznie stwierdzoną śmiercią mózgu wykazało rozlany obrzęk zakrętów mózgu i kory móżdżku oraz przesunięcie śródmózgowia i pnia mózgu ku dołowi z ich wgłobieniem, natomiast badaniem angiografii rezonansu magnetycznego (angio-MRI) nie uwidoczniono naczyń mózgowych [19]. Badaniem anatomopatologicznym po około tygodniu sztucznego podtrzymywania czynności oddechowej, pomimo stwierdzonej śmierci mózgu, stwierdza się obecność tzw. mózgu respiratorowego, który w wyniku autolizy i upłynnienia wypływa po otwarciu czaszki [24,41,53]. Pobieranie narządów do przeszczepu od pacjentów zmarłych w wyniku zatruć Stwierdzenie śmierci mózgu jest koniecznym działaniem przed podjęciem decyzji o pobraniu od pacjenta narządów do przeszczepu. Pacjenci zmarli w wyniku ostrego zatrucia rzadko jednak bywają dawcami narządów; w Europie i USA odsetek ten nie przekracza 1% [14], chociaż niektóre ośrodki pozyskują narządy do transplantacji aż w 7% od osób po przebytym zatruciu śmiertelnym [18]. Problem wynika częściowo z trudności w orzekaniu o śmierci mózgu u takich chorych, jak i ze względu na ryzyko potencjalnego uszkodzenia toksycznego narządów mających służyć jako transplanty [15]. Oceny czynności narządu dokonuje się pośrednio przez oznaczenie markerów biochemicznych (np. transaminazy, kreatynina), ale niekiedy konieczna jest bezpośrednia ocena morfologiczna bioptatu narządu przed jego pobraniem do przeszczepu [21]. Pierwszy etap procedury o orzekaniu śmierci pnia mózgu wyraźnie wyklucza osoby zatrute lub będące pod wpływem niektórych środków farmakologicznych z udziału w dalszych etapach orzekania [36]. W takich przypadkach konieczne jest wykonywanie seryjnych badań toksykologicznych do 587 momentu potwierdzenia nietoksycznego stężenia ksenobiotyku we krwi pacjenta [17]. Ponieważ liczne ksenobiotyki mogą przenikać przez barierę krew-mózg, mogą również zmieniać aktywność elektryczną kory mózgowej, dlatego badanie EEG u tych chorych może nie być wiarygodnym potwierdzeniem śmierci mózgu [15]. Za alternatywne i wiarygodne metody potwierdzania śmierci mózgu u pacjentów zatrutych uważa się multimodalne (wzrokowe, słuchowe, somatosensoryczne) potencjały wywołane [16,17] oraz angiografię naczyń mózgowych jako metodę z wyboru [15,17]. Ostatecznie, po pozytywnym orzeczeniu o śmierci pnia mózgu, pacjent zmarły w wyniku zatrucia także może być wartościowym dawcą narządów i tkanek do przeszczepu, w tym nerek, wątroby, trzustki lub samych wysp trzustkowych, serca bądź samych zastawek serca [17] i płuc [18]. Biorąc pod uwagę rodzaj czynnika toksycznego, dotychczas narządy do przeszczepu pobierano od chorych zmarłych w wyniku zatrucia m. in. barbituranami, benzodiazepinami, trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, tlenkiem węgla, insuliną, metanolem, metakwalonem, paracetamolem, cyjankami [17], insektycydami fosforoorganicznymi [31], karbaminianami [9], metylenodioksymetamfetaminą (ekstazy) [18], kokainą, etanolem i ołowiem [26]. Powyższe przykłady dowodzą, że uwzględnienie pacjentów zmarłych w wyniku zatruć jako potencjalnych dawców tkanek i narządów do transplantacji daje szansę na zwiększenie liczby wykonywanych dotychczas zabiegów, oczywiście pod warunkiem zachowania istniejących na tym polu regulacji prawnych. Szczególną korzyść z takiego podejścia mogą odnieść pacjenci z terminalnym uszkodzeniem narządów wywołanym przez różne czynniki chorobowe, w tym paradoksalnie, z toksycznym ich uszkodzeniem. Przeszczepu wątroby mogą wymagać chorzy po zatruciu paracetamolem [5], muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides) [11] i dwuchromianem potasu [45]; przeszczepu nerki – pacjenci po zatruciu zasłonakiem (Cortinarius spp.) [7]; przeszczepu płuc - pacjenci po zatruciu parakwatem [27] i amoniakiem [30] oraz serca - pacjenci z kardiomiopatią wywołaną stosowaniem cytostatyków z grupy antracyklin [48]. Piśmiennictwo 1. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968, 205, 337. 2. Bacigalupo F., Huerta D., Montefusco-Siegmund R.: The debate about death: an imperishable discussion. Biol. Res. 2007, 40, 523. 3. Biesaga T.: Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci. Med. Prakt. 2006, 2, 20. 4. Blumenfeld H.: The Neurological Examination of Consciousness. [in]: Laureys S., Tonni G. (eds): The neurology of consciousness: Cognitive neuroscience and neuropathology. Academic Press, London, UK, 2009. 588 5. Chun L.J., Tong M.J., Busuttil R.W., Hiatt J.R.: Acetaminophen hepatotoxicity and acute liver failure. J. Clin. Gastroenterol. 2009, 43, 342. 6. Combes J.C., Chomel A., Ricolfi F. et al.: Reliability of computed tomographic angiography in the diagnosis of brain death. Transplant. Proc. 2007, 39, 16. 7. Duvic C., Hertig A., Hérody M. et al.: Acute renal failure following ingestion of Cortinarius orellanus in 12 patients. Initial presentation and progress over a period of 13 years. Presse Med. 2003, 32, 249. 8. Facco E., Zucchetta P., Munari M. et al.: 99mTcHMPAO SPECT in the diagnosis of brain death. Intensive Care Med. 1998, 24, 911. 9. Garcia J.H., Coelho G.R., Marques G.A. et al.: Successful organ transplantation from donors poisoned with a carbamate insecticide. Am. J. Transplant. 2010, 10, 1490. 10. Gilder S.S.: Twenty-second World Medical Assembly. Br. Med. J. 1968, 3, 493. 11. Grabhorn E., Nielsen D., Hillebrand G. et al.: Successful outcome of severe Amanita phalloides poisoning in children. Pediatr. Transplant. 2013, 17, 550. 12. Guérit J.M.: Evoked potentials in severe brain injury. Prog. Brain Res. 2005, 150, 415s. 13. Hadani M., Bruk B., Ram Z. et al.: Application of transcranial doppler ultrasonography for the diagnosis of brain death. Intensive Care Med. 1999, 25, 822. 14. Hantson P.: Organ procurement after poisoning. Presse Med. 2004, 33, 871. 15. Hantson P., Mahieu P.: Organ donation after fatal poisoning. Q.J.M. 1999, 92, 415. 16. Hantson P., Tourtchaninoff, de M., Guérit J.M. et al.: Multimodality evoked potentials as a valuable technique for brain death diagnosis in poisoned patients. Transplant. Proc. 1997, 29, 3345. 17. Hantson P., Vekemans M.C., Vanormelingen P. et al.: Organ procurement after evidence of brain death in victims of acute poisoning. Transplant. Proc. 1997, 29, 3341. 18. Hantson P., Wittebole X., Liolios A.: Strategies to increase the lung donors’ pool. Eur. Respir. J. 2004, 24, 889. 19. Ishii K., Onuma T., Kinoshita T. et al.: Brain death: MR and MR angiography. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1996, 17, 731. 20. Joffe A.R., Anton N.R., Duff J.P.: The apnea test: rationale, confounders, and criticism. J. Child Neurol. 2010, 25, 1435. 21. Jones A.L., Simpson K.J.: Drug abusers and poisoned patients: a potential source of organs for transplantation? Q.J.M. 1998, 91, 589. 22. Kania W.: Kryterium śmierci mózgowej w perspektywie historycznej. Śląskie Studia Historyczno-Teologiczne 2007, 40, 350. 23. Kojder I., Garell S., Włodarczyk E. et al.: Brain stem auditory evoked potentials in brain death state. Neurol. Neurochir. Pol. 1998, 32, 103. 24. Laureys S., Boly M., Moonen G., Maquet P.: Coma. [in]: Squire L.R. (ed.): Encyclopedia of Neuroscience. Academic Press, London, UK, 2009. 25. Laureys S., Owen A.M., Schiff N.D.: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004, 3, 537. 26. Leikin J.B., Heyn-Lamb R., Aks S. et al.: The toxic patient as a potential organ donor. Am. J. Emerg. Med. 1994, 12, 151. 27. Licker M., Schweizer A., Hohn L. et al.: Single lung transplantation for adult respiratory distress syndrome after paraquat poisoning. Thorax 1998, 53, 620. 28. Machado C.: Diagnosis of brain death. Neurol. Int. 2010, 2, e2. 29. Machado C., Perez J., Scherle C. et al.: Brain death diagnosis and apnea test safety. Ann. Indian Acad. Neurol. 2009, 12, 197. 30. Mao W.J., Xia W., Chen J.Y.: Lung transplantation for bronchiolitis obliterans after occupational ammonia poisoning: report of one case. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2012, 30, 703. 31. Mariage J.L., Gallinat A., Hantson P.: Organ do- nation following fatal organophosphate poisoning. Transpl. Int. 2012, 25, e71. 32. Meyer M.A.: Evaluating brain death with positron emission tomography: case report on dynamic imaging of 18F-fluorodeoxyglucose activity after intravenous bolus injection. J. Neuroimaging. 1996, 6, 117. 33. Monteiro L.M., Bollen C.W., van Huffelen A.C. et al.: Transcranial Doppler ultrasonography to confirm brain death: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2006, 32, 1937. 34. Monteverde S., Rid A.: Controversies in the determination of death: perspectives from Switzerland. Swiss Med. Wkly 2012, 142, w13667. 35. Norkowski J.: Możliwości oceny stanu świadomości u chorych z uszkodzeniem mózgu we współczesnej praktyce klinicznej i jej konsekwencje etyczne. Źródło: http://jacek.norkowski.info/?moje-publikacje,22 (Dostęp: 08.05.2013). 36. Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu. M. P. z 2007 nr 46, poz. 547, zał. 1. 37. President’s Commission for Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death. A Report on the Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington, DC, USA 1981. 38. Rimmelé T., Malhière S., Ben Cheikh A. et al.: The electroencephalogram is not an adequate test to confirm the diagnosis of brain death. Can. J. Anaesth. 2007, 54, 652. 39. Saposnik G., Rizzo G., Vega A. et al.: Problems associated with the apnea test in the diagnosis of brain death. Neurol. India 2004, 52, 342. 40. Schnakers C.: Clinical assessment of patients with disorders of consciousness. Arch. Ital. Biol. 2012, 150, 36. 41. Schneider H., Masshoff W., Neuhaus G.A.: Clinical and morphological aspects of brain death. Klin. Wochenschr. 1969, 47, 844. 42. Sediri H., Bourriez J.L., Derambure P.: Role of EEG in the diagnosis of brain death. Rev. Neurol. (Paris) 2007, 163, 248. 43. Sobczak K., Janaszczyk A.: Kontrowersje wokół neurologicznego kryterium śmierci mózgu. Forum Medycyny Rodzinnej 2012, 6, 182. 44. Soricelli A., Mainenti P.P., Leone D. et al.: Evaluation of brain perfusion with high resolution single photon emission tomography in the diagnosis of brain death. Minerva Anestesiol. 1996, 62, 209. 45. Stift A., Friedl J., Längle F. et al.: Successful treatment of a patient suffering from severe acute potassium dichromate poisoning with liver transplantation. Transplantation 2000, 69, 2454. 136. 46. Tavakoli S.A., Khodadadi A., Azimi Saein A.R. et al.: EEG abnormalities in clinically diagnosed brain death organ donors in Iranian tissue bank. Acta Med. Iran. 2012, 50, 556. 47. Taylor R.M.: Reexamining the definition and criteria of death. Semin. Neurol. 1997, 17, 265. 48. Urbanová D., Bubanská E., Hrebík M., Mladosievicová B.: Severe heart failure in consequence of late anthracycline-induced cardiotoxicity - case report. Klin. Onkol. 2009, 22, 34. 49. Webb A., Samuels O.: Brain death dilemmas and the use of ancillary testing. Continuum (Minneap. Minn.) 2012, 18, 659. 50. Welschehold S., Kerz T., Boor S. et al.: Computed tomographic angiography as a useful adjunct in the diagnosis of brain death. J. Trauma Acute Care Surg. 2013, 74, 1279. 51. Wróbel W.: Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa. Med. Prakt. 2009, 9, 160. 52. Young G.B., Shemie S.D., Doig C.J., Teitelbaum J.: Brief review: the role of ancillary tests in the neurological determination of death. Can. J. Anaesth. 2006, 53, 620. 53. Zander E., Rabinowicz T., de Tribolet N.: Anatomo-clinical study of brain death. Schweiz. Med. Wochenschr. 1971, 101, 1225. K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska
