Borelioza z Lyme

Dr hab. Joanna Zajkowska
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Klinika Chorób Zakaźnych i
Neuroinfekcji
Dr hab. n. med. Joanna Zajkowska jest adiunktem w Klinice Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu
Medycznego
w Białymstoku. Głównym przedmiotem Jej zainteresowania są neuroinfekcje i neuroborelioza; tematem pracy
habilitacyjnej były „Badania nad znaczeniem mechanizmów immunoregulacyjnych boreliozy z Lyme".
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji w Białymstoku jest renomowanym ośrodkiem referencyjnym w
zakresie diagnostyki i leczenia chorób odkleszczowych, kierownikiem Kliniki jest Prof. dr hab. n. med.
Sławomir Pancewicz
Borelioza z Lyme
Borelioza- czy jest się czego obawiać? Jak groźne jest ukłucie kleszcza.
Powszechne postrzeganie boreliozy jest zniekształcane przez media i pewne grupy poprzez
wyolbrzymianie patogenezy, trudności w diagnostyce i leczeniu[2]. Obecny w Internecie tzw. szum
informacyjny, fora internautów, informacje bazujące tylko na literaturze medycznej amerykańskiej stworzyły
obraz boreliozy, potęgujący lęk przed tą chorobą.
W odróżnieniu od Ameryki Płn, gdzie jest głównie jeden gatunek bakterii, w Euroazji za boreliozę
odpowiedzialnych jest co najmniej pięć patogennych (spośród kilkunastu) genogatunków Borrelia
burgdorferi, należących do Borrelia burgdorferi sensu lato complex, co nadaje jej znacznie bardziej
zróżnicowany obraz kliniczny[1]. Być może bakterii z tej grupy poznamy więcej, gdyż podobną chorobę po
pokłuciu przez kleszcza opisuje się w USA w stanie Missouri jako STARI, jak i przypominający boreliozę
zespół objawów zwany Baggio-Yoshinari Syndrome (BYS) w Brazylii.
Mimo, iż opisy kliniczne różnych postaci boreliozy znane są w Europie niemal od 100 lat, dopiero ok. 30 lat
temu w USA, Willy Burgdorfer zidentyfikował bakterię Borrelia burgdorferi udowadniając związek
zachorowań ludzi z pokłuciami zakażonych kleszczy.
1
Zebrane przez ten czas doświadczenie, dynamiczny rozwój metod diagnostycznych, wymiana wiarygodnej
informacji medycznej pozwala obecnie na zweryfikowanie pewnych opinii dotyczących „wirtualnej
boreliozy" i zawężenia spektrum objawów związanych z boreliozą której do niedawna przypisywano niemal
wszystkie możliwe symptomy.
Rozpoznawanie boreliozy wymaga rozważenia następujących elementów:
•
•
•
znajomości mechanizmów patofizjologicznych,
określenia rzeczywistego obrazu klinicznego
zastosowania odpowiednich narzędzi diagnostycznych
Borelioza zwana również boreliozą z Lyme, jest zoonozą wywołaną przez zakażenie bakteriami po pokłuciu
przez kleszcza Ixodes ricinus.
W Polsce jedynie ten pajęczak ma zdolność przenoszenia bakterii w czasie żerowania. Tylko wkłuty w skórę
kleszcz ma zdolność transmitowania bakterii. Usuwanie kleszczy np. psom nie stanowi zagrożenia.
Przypadkowe zakażenie człowieka krętkami, naturalnie krążącymi wśród zwierząt, ujawnia patogenny
potencjał bakterii, który nie jest dostatecznie kontrolowany przez jego układ odpornościowy (podobnie jak u
zwierząt, które nie są naturalnym rezerwuarem, jak psy i konie).
Gdzie znajdują się bakterie i jak dochodzi do zakażenia?
Boreliozy można się spodziewać tam, gdzie są odpowiednie warunki bytowania kleszczy tzn. zapewniające
odpowiednią wilgotność i ściółkę, szata roślinna, a także rezerwuar zwierzęcy, głównie drobne ssaki, duże
zwierzęta i ptaki. Kręgowce, będące ofiarami żerujących kleszczy, dostarczają im krew niezbędną do dalszego
rozwoju, ale i środek transportu, przenosząc je z miejsca na miejsce. Najczęstszy biotop gwarantujący takie
warunki to las liściasty, brzeg lasu, krzaki przy ścieżkach, po których poruszają się zwierzęta, trawa na łące, w
lesie, ale i w parku miejskim bądź przydomowym ogródku. Warunkiem niezbędnym zatem, aby rozważać
możliwość zachorowania na boreliozę, jest przebywanie w warunkach, gdzie istnieje ryzyko pokłucia przez
kleszcza, a nie tylko udokumentowane pokłucie, gdyż wiele pokłuć przez kleszcza pozostaje niezauważonych.
Mechanizmy ewolucyjne pozwoliły na niezwykle skuteczną adaptację kleszcza do bezbolesnego żerowania,
poprzez wykształcenie odpowiedniego aparatu gębowego oraz skład śliny. W ślinie kleszcza znajdują się
białka, które mają działanie znieczulające i przeciwkrzepliwe. Kleszcz zawierający krętki żeruje skuteczniej,
gdyż ich obecność pobudza produkcję pewnych protein wpływających hamująco na mechanizmy
immunologiczne, wytwarzając mikrośrodowisko z immunosupresją odpowiedzi gospodarza, co poprawia
skuteczność żerowania, a jednocześnie transmisji bakterii. Krętki również zaadaptowały się tak, aby przeżyć w
ciele kleszcza (w okresie głodu, zimy, trawienia pobranej krwi), i by pozwolić się przekazać dalej do
ciepłokrwistego kręgowca, by ponownie trafić do kolejnego kleszcza. Wprowadzanie krętków w czasie
żerowania nie następuje od razu, ale co najmniej po 24 godzinach, gdy krew znajdzie się już w jelitach
kleszcza, zaczynają się one mnożyć, wędrują do gruczołów ślinowych i w kolejnym etapie pobierania krwi
przekazywane są do skóry.
2
http ://www. isw-tbe. Info
Czym Borrelia burgdorferi różni się od innych bakterii?
Bakteria w naturalnych warunkach krąży między kręgowcami, przenoszona przez - niewybrednego w
wyborze żywiciela - żerującego kleszcza. Liczny rezerwuar zwierzęcy kręgowców, w których zachodzi
transmisja Borrelia burgdorferi, wymusił powstanie wielu mechanizmów zapewniających bakterii bezpieczne
przetrwanie w zakażonym kręgowcu, jak i możliwość przenoszenia na inne osobniki przez kleszcza. W
organizmie człowieka bowiem ujawnia swój potencjał patogenny, wykorzystując jednocześnie wszystkie
„tricki" w celu uniknięcia eliminacji przez układ obronny. Niezwykle ciekawa i nie do końca poznana jest
zdolność bakterii do adaptowania się do skrajnie odmiennych warunków w kręgowcu i kleszczu.
Bakteria w zakażonym kręgowcu porusza się w sposób aktywny. Wprowadzona przez kleszcza do skóry,
namnaża się lokalnie (u człowieka widoczny rumień występuje tylko u 30-60% zakażonych), ale może też
znaleźć się szybko w odległych miejscach, pokonując wiele cm w ciągu jednego dnia. W znacznym stopniu
ułatwia to budowa krętka.
Krętek wydaje się leniwy, gdy jest obserwowany pod mikroskopem. Staje się jednak bardzo ruchliwy i bardzo
efektywnie przemieszcza się w tkankach kręgowca, dzięki wewnętrznym ruchom propulsacyjnym. Jest to
możliwe dzięki ciekawej budowie flagelli (witek), złączonych razem w wiązkę, biegnących wzdłuż całego
ciała, od końca do końca, które kurczą się jak silny mięsień. Bakteria skręca się i porusza do przodu jak
korkociąg i spręż yna jednocześnie. Pozwala to na efektywne poruszanie się w otoczeniu gęstszym niż krew.
Po zakażeniu, krętek szybko ucieka z krwi, gdzie układ odpornościowy działa silnie, między włókna
kolagenowe ścięgien lub do układu nerwowego. Krętki, aktywując enzymy gospodarza "rozpuszczają" tkanki
przed sobą, łącząc się z plazminogenem poprzez lipoproteinę na jego powierzchni. Plazminogen aktywowany
do plazminy prowadzi do degradacji macierzy pozakomórkowej. Krętek przyczepia się biegunowo do
plazminogenu inicjując wiele kolejnych reakcji, poprzez aktywację kaskady enzymów gospodarza, takich jak
elastaza, która rozpuszcza ścięgna, czy laminaza - błonę podstawną. Ponadto B.burgdorferi łączy się z innymi
białkami, takimi jak fibronektyna, liczne integryny, proteoglikany czy dekoryna. Dekoryna jest
proteoglikanem łączącym się z kolagenem produkowanym przez tkankę łączną. W konsekwencji borrelia
może się ukryć w tych strukturach pozakomórkowych przed krążącymi leukocytami. Intrygująca jest
predyspozycja tych mikroorganizmów do maziówki stawów, jak i układu nerwowego .
W przetrwaniu w kręgowcu, ważną rolę odgrywa materiał genetyczny krętka, gromadzący „patenty" na
przetrwanie w różnych warunkach, jeden chromosom i co najmniej 21 plazmidów - jest to największa liczba
plazmidów poznana u bakterii. 8% materiału genetycznego, tj. ok. 150 genów, koduje lipoproteidy
powierzchniowe zmieniające się w czasie cyklu życiowego krętka. Zdolne do zakażenia są te, które zmieniają
ekspresję lipoprotein powierzchniowych w drodze do gruczołów ślinowych kleszcza w czasie żerowania (ph i
temp). Lipoproteiny te łączą się z białkami śliny kleszcza, które tworzą „parasol" ochronny, aby uniknąć
działania układu odpornościowego. Zatem, aby przetrwać w kręgowcu potrzebne są kolejne zmiany, ukrycie
się lub zmienność antygenowa.
Ekspresję genów krętka regulują sygnały środowiska takie jak temp, ph, gęstość komórek, a także czynniki
gospodarza. Tak więc Borrelia burgdorferi posiada arsenał środków, które powodują aktywną lokalną
immunosupresję, a także neutralizację mechanizmów efektorowych układu odpornościowego. Liczne
genogatunki, a także zmienność w obrębie jednego genogatunku powodują iż krętki różnią się swą
patogennością dla człowieka. Część z nich, mimo że wzbudza produkcję przeciwciał nie powoduje objawów
chorobowych. Cześć z nich, jak na przykład Borrelia garinii, wykazuje predyspozycję do atakowania układu
nerwowego, inne, jak Borrelia afzelii do wywoływania zmian skórnych. Zmiany zapalne stawów
wywoływane są przez B. burgdorferi sensu stricto krętek występujący również w Europie, ale dominujący w
USA. Zmienność antygenowa w czasie zakażania, liczne genotypy bakterii, powodują iż diagnostyka jest
trudna i stanowi duże wyzwanie, a także stwarza wiele pułapek interpretacyjnych.
3
.
Objawy europejskiej boreliozy z Lyme.
Erythema migrans.Rumień wędrujący, pierwszy widoczny objaw zakażenia boreliozą.
Erythema migrans (fot. J. Zajkowska).
Już w dzień lub dwa (czasem kilka dni lub kilka tygodni), wokół miejsca pokłucia pojawia się rumień
(erythema migrans), który jest pierwszym widocznym objawem boreliozy. Tę postać nazywamy wczesną,
zlokalizowaną.
Charakterystyczną cechą jest powiększanie się rumienia, wyraźne brzegi, a w czasie leczenia blednięcie w
tych samych granicach, co pozwala odróżnić go od zaczerwienienia wywołanego manipulacjami przy
usuwaniu kleszcza. Bez leczenia, może się utrzymywać nawet przez kilka miesięcy, a następnie zniknąć.
Rozpoznanie jest kliniczne i nie wymaga potwierdzenia badaniami serologicznymi.
Rzadko pierwszym objawem może być chłoniak limfatyczny skóry
(lymphadenosis benigna cutis).Częściej u dzieci, na małżowinie
usznej, brodawce sutkowej lub mosznie. (Fot.J.Zajkowska)
Kilkuletnie nieleczone zakażenie
może ujawnić się jako przewlekłe
zanikowe zapalenie skóry kończyn
(ACA-acrodermatitis chronica
atrophicans). (Fot J.Zajkowska)
4
Objawy neurologiczne obserwuje się najczęściej - po zmianach skórnych.
Neuroborelioza przybiera najczęściej postać ostrą, która pojawia się po kilku tygodniach od pokłucia. U
dorosłych jest to najczęściej bolesne zapalenie korzeni nerwowych i jedno lub obustronne porażenie obwodowe
nerwu twarzowego z odczynem limfocytarnym w płynie mózgowo-rdzeniowym. Objawy te mogą pojawić się
niezależnie lub razem. Ból korzeniowy, klinicznie podobny jest do bólu wywołanego dyskopatią, ale dość
szybko ustępuje w czasie leczenia antybiotykiem. Porażenia mogą dotyczyć także innych nerwów
czaszkowych i korzeni nerwowych. Zmiany zapalne w mózgu, rdzeniu, zapalenie naczyń mózgowych
opisywane są rzadko.
W diagnostyce niezbędne jest wykazanie zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, a w surowicy
obecności przeciwciał przeciw krętkom. Wykazanie syntezy wewnątrzoponowej przeciwciał potwierdza
rozpoznanie z wysokim prawdopodobieństwem, jednak nie wcześniej niż po 6-8 tygodniach od pierwszych
objawów.95% przypadków neuroboreliozy mieści się w przedziale czasowym 6 miesięcy od pokłucia, jest to
tzw. wczesna neuroborelioza, pozostałe przypadki, opisywane kazuistycznie, tzw. późnej neuroboreliozy to
zaledwie 5%.
Takie objawy jak zmęczenie, zwolnienie procesów poznawczych, trudności w zapamiętywaniu występujące
samoistnie nie są charakterystyczne dla boreliozy z Lyme czy infekcji mózgu. Przy braku obiektywnych cech
zapalenia, objawy odpowiadające encefalopatii nie powinny być rozważane jako zakażenie przez
B.burgdorferi czy inny patogen. Wielu chorych prezentuje objawy niespecyficzne, takie jak: ból głowy,
uczucie zmęczenia, zwolnienie procesów poznawczych, trudności w zapamiętywaniu; jednak objawy takie
występują także u 2% osób zdrowych
Objawy stawowe.Lyme arthritis
Zapalenie stawów, Lyme arthritis jest postacią choroby opisywaną najczęściej w Ameryce Płn. To od tej
postaci zaczęło się zainteresowanie chorobą i nazwanie jej boreliozą z Lyme. Matki dzieci z Connecticut, z
miejscowości Lyme, dzięki swojej dociekliwości, zainteresowały lekarzy częstymi zapaleniami stawów
traktowanymi dotychczas jako młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, i doprowadziły do odkrycia
sprawcy, czyli krętka Borrelia burgdorferi.
Obrzęk prawego stawu kolanowego w przebiegu Lyme arthritis (fot.
J.Zajkowska).
Jednak w Europie zapalenia stawów, dotyczące głównie stawów kolanowych występują znacznie rzadziej niż
w Ameryce Płn, rzadziej niż postacie neurologiczne. Poszukiwanie przyczyny dolegliwości stawowych
powoduje częste wykrywanie obecności przeciwciał przeciw B.burgdorferi i kojarzenie tej choroby z bólami
stawowymi, szczególnie u osób narażonych na częste pokłucia przez kleszcze.
Lyme arthritis, to nawracający lub długo utrzymujący się obrzęk jednego lub kilku dużych stawów, najczęściej
kolanowych. Bóle drobnych stawów ręki czy kręgosłupa wymagają starannej diagnostyki różnicowej.
Objawy oczne w postaci zapalenia spojówek, błony naczyniowej, objawy kardiologiczne w postaci zaburzeń
przewodnictwa (bloki) obserwuje się rzadko i wymagają one starannego wykluczenia innych przyczyn.
5
Postacie kliniczne europejskiej boreliozy z Lyme[2]
Postać kliniczna
Kliniczna
definicja
Potwierdzenie
laboratoryjne-istotne
Potwierdzenie
laboratoryjneuzupełniające
Wykrycie materiału
genetycznego krętka
met PCR lub wykrycie
w hodowli
Rozszerzający się
żadne
czerwonawy rumień
(>5 cm)*, nie unoszący
skóry, ostro
odgraniczony
Borrelial
Niebolesne
Pojawienie się
Histologiczne.
lymphocytoma
zgrubienie, zwykle na przeciwciał (z wyniku Wykrycie krętków w
(chłoniak limfatyczny uchu, brodawce
negatywnego/pozytyw hodowli lub i PCR z
skóry) -rzadki
sutkowej, mosznie,
ny), * * Pozytywny
biopsji skóry
częściej u dzieci
wynik serologiczny
Acrodermatitis
Długo utrzymujące się Wysokie wartości
Histologiczne.
chronica
zaczerwienienie i
Wykrycie krętków w
przeciwciał w klasie
atrophicans(przewlekłe scieńczenie skóry na IgG w surowicy
hodowli lub i PCR z
zanikowe zapalenie
wyprostnych częściach
biopsji skóry
skóry kończyn) kończyn
rzadkie
Lyme
U dorosłych głównie
Obecność
Hodowla lub PCR,
neuroborreliosis
objawy korzonkowe z
pleocytozy i
wewnątrzoponowa
(neuroborelioza)
zapaleniem opon,
wykazanie syntezy synteza całkowitych pł
rzadko zapalenie
wewnątrzoponowej IgM i lub IgG i IgA w
mózgu, rdzenia,
***
wywiadzie lub
bardzo rzadko
współistniejący rumień
zapalenie naczyń
wędrujący
mózgu
Nawracające lub długo Wysokie miana
Badanie płynu
Lyme arthritis
stawowego.Hodowla
(zapalenie stawów) utrzymujące się
przeciwciał
obiektywny obrzęk
lub PCR z plynu
stawu obejmujący
stawowego lub tkanek
jeden lub kilka dużych
okołostawowych
stawów
zaburzenia
Hodowla lub PCR z
Lyme carditis
Swoiste
przewodnictwa
biopsji mięsnia(w
Zapalenie
przeciwciała w
przedsionkowo-komor surowicy
wywiadzie erythema
serca(rzadkie)
owego(bloki I-III), o
migrans lub
ostrym początku,
neuroborelioza)
zaburzenia rytmu,
czasem zapalenie
mięśnia sercowego lub
wszystkich struktur
(pancarditis)
Obecność przeciwciał
Wcześniejsze lub
Ocular
współistniejące objawy
w surowicy
manifestations
boreliozy z
Objawy
Lyme.Hodowla lub
oczne(rzadkie)
PCR z płynu ocznego.
Uwagi:
*jeśli mniejszy niż 5 cm, pojawia się co najmniej po 2 dniach i powiększa swoją średnicę
* *należy pobierać próbki w odstępie czasowym
***w początkowym okresie synteza może nie być wykrywalna
Eythema migrans
(rumień
wędrujący)
Diagnostyka laboratoryjna.
W boreliozie wywołanej przez krętka Borrelia burgdorferi s.L, do rozpoznania, niezbędna jest znajomość nie
tylko obrazu klinicznego choroby, ale również znajomość parametrów diagnostycznych stosowanych
testów laboratoryjnych.
Obowiązująca metoda diagnostyczna jest dwuetapowa. Pierwszy etap, to badanie obecności przeciwciał
metodą ELISA, z założenia cechującą się nadrozpoznawalnością Drugi etap polega na weryfikacji ich
obecności metodą Western blot lub immunoblot (przeciwciała w klasie IgM we wczesnej, a IgG późniejszej
boreliozie), aby potwierdzić zakażenie B.burgdorferi.
• Rozpoznanie boreliozy z Lyme jest połączeniem rozpoznania klinicznego z potwierdzeniem
immunoserologicznym zakażenia B. burgdorferi.
Testy serologiczne kryją jednak w sobie szereg pułapek interpretacyjnych. Przeciwciała IgM - pojawiają się
najwcześniej, utrzymują się długo, również po skutecznym leczeniu. Odpowiedź w klasie IgG, pojawia się
około 3-6 tygodnia po zakażeniu i może się utrzymywać po latach po wyleczeniu boreliozy. Wykrywanie
materiału genetycznego metodą PCR w diagnostyce klinicznej nie jest rekomendowane, podobnie jak ocena
subpopulacji limfocytów, czy testy limfoproliferacji limfocytów.
Leczenie.
W leczeniu najistotniejsza jest eliminacja krętków za pomocą antybiotyku. Bakteria pochodząca ze środowiska
zwierzęcego, nie posiada oporności na antybiotyki. Skutecznie działają rekomendowane: doxycyklina,
amoxycylina, ceftriaxon. Leczenie trwa od 10 do 28 dni, wyjątkowo dłużej o ile istnieją przesłanki kliniczne.
Ponadto pomaga zmniejszanie zapalenia za pomocą niesterydowych leków przeciwzapalnych. Objawy
ustępują w sposób widoczny w czasie leczenia antybiotykiem, niekiedy nieco dłużej.
6
Profilaktyka.
Wychodząc do lasu zniechęcamy kleszcze działając na ich zmysły substancjami odstraszającymi, rozpylanymi
na skórę i ubranie (dostępne w aptekach). Po powrocie należy wykorzystać czas, który spędza kleszcz na
poszukiwaniu dogodnego miejsca do wkłucia wędrując na i pod ubraniem. Zmieniamy zatem ubranie po
przyjściu z wycieczki do lasu, oglądamy skórę. Jeśli kleszcz zdążył się już wkłuć, bakterie mogą zostać
przekazane po dobie żerowania. Zatem wczesne usunięcie, bardzo skutecznie zapobiega zakażeniu. Wskazany
jest prysznic z użyciem szorstkiej gąbki.
Kleszcz żerujący w skórze może być słabo widoczny; może przypominać drobne znamię. Często znajduje się w miejscu, takim jak okolica karku,
pacha, pachwina, pod kolanem. Nimfa ma wielkość jednomilimetrowej kropki. Fot.J.Zajkowska)
Usuwanie kleszcza.
Kleszcz powinien być usunięty ze skóry, tak aby jego zawartość (hemolimfa, zawartość gruczołów
ślinowych, jelit) nie została wprowadzona do skóry.( http://www.isw-tbe. info)
Odległe następstwa zakażenia krętkiem B.burgdorferi u właściwie leczonych chorych raczej się nie zdarzają.
Niekiedy wyzdrowienie pełne następuje po kilku miesiącach. Zmiany skórne typu ACA, ustępuj ą tylko
częściowo.
U niektórych chorych utrzymują się subiektywne dolegliwości, bóle kostno-mięśniowe, zmęczenie, nie
wymagają one jednak leczenia antybiotykami (Post Lyme Syndrome).
Piśmiennictwo
1 : Stanek G, Reiter M. The expanding Lyme Borrelia complex--clinical significance
of genomic species? Clin Microbiol Infect. 2011 Apr;17(4):487-93.
2: Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, Kristoferitsch
W, O'Connell S, Ornstein K, Strle F, Gray J. Lyme borreliosis: clinical case
definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect. 2011
Jan;17(1):69-79
7