cukrzyca typu 1

Subkliniczna niedoczynność tarczycy
Elżbieta Petriczko
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i
Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM Szczecin
Definicja SNT
Prawidłowe całkowite lub wolne stężenia FT4 i nieznacznie
podwyższone TSH (zwykle 5-10 mU/L).
Częsta u dzieci
Brak konsensusu dotyczącego leczenia
Wiele ostatnio publikowanych badań wskazuje, że progresja SNT
w trwałą niedoczynność jest rzadka i trwa wiele lat,
podwyższone TSH zwykle ulega normalizacji lub pozostaje na
tym samym poziomie. Niewielki jest odsetek dzieci, u których
SNT przechodzi w trwałą niedoczynność tarczycy,
Definicja…..
Rozpoznajemy ją, gdy zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy
prawidłowe stężenie wolnej frakcji hormonów tarczycy (ft4).
Przyjmuje się, że jest to stan, odzwierciedlający łagodną
niedoczynność tarczycy na poziomie tkankowym.
Osoby z SNT na ogół nie zgłaszają żadnych objawów, niekiedy
można u nich stwierdzić niewielkie zaburzenia profilu lipidowego.
Leczenie należy bezwzględnie podjąć, jeżeli stężenie TSH
przekracza 10 mIU/l, natomiast dla mniejszych stężeń decyzja
o włączeniu farmakoterapii powinna być rozpatrywana
indywidualnie.
Układ dokrewny nie jest w pełni rozwinięty tuż
po porodzie.
• Jest mniej dojrzały niż inne układy
• Przysadka różnicuje się około 4 go
miesiąca ciąży, również w tym czasie po
raz pierwszy udaje się zmierzyć
wydzielanie przez nią hormonów
• Noworodkowy poziom TSH jest 10 razy
wyższy niż u starszych niemowląt i
dzieci.
• Testy tarczycowe u noworodka nie mogą
być interpretowane przy użyciu norm
stosowanych u starszych dzieci, czy
osób dorosłych
Referencyjne poziomy hormonów tarczycy, TSH, TBG i tyreoglobuliny w
okresie noworodkowym (wg Delange i Fishera)
Wiek
TSH
[µU/ml]
T4
[µg/dl]
T3
[ng/dl]
rT3
[ng/dl]
TBG
[mg/dl]
Tg
[ng/ml]
Krew
pępowinowa
10,0 (1-20)
10,8 (6,6-15,0)
50 (14-86)
224 (100-501)
3,0 (0,8-5,2)
24 (2-54)
Wcześniak od
26. do 33.
tygodnia
10,2 (1-20)
7,3 (1,0-13,4)
95 (10-178)
137 (60-210)
2,1 (1,1-3,1)
106 (6-230)
Noworodek
donoszony (1
do 3 doby)
12,0 (1-20)
16,5 (11,0-21,5)
420 (100-740)
3,0 (0,8-5,2)
45 (1-110)
Noworodek
donoszony (4
do 7 doby)
5,6 (1-10)
14,1 (8,1-20,1)
186 (36-316)
146 (34-258)
2,8 (0,6-5,0)
42 (2-106)
Noworodek
donoszony (1
do 4 tygodnia)
2,3 (0,5-6,5)
12,7 (8,2-17,2)
225 (105-345)
90 (26-290)
2,8 (0,6-5,0)
Delange F., Fisher D.A.: The thyroid gland. [w:] Clinical paediatric
endocrinology. red. G.D. Brook, Blackwell Science Ltd, 1995,397.
Etiologia SNT jest wieloczynnikowa
Zespoły przebiegające z deficytami rozwojowymi
Towarzysząca otyłości
Mutacje genu dla receptora TSH
Brak badań pediatrycznych wyraźnie wskazujących na
korzyść z leczenia dzieci z SNT hormonami tarczycy.
Czynniki ryzyka progresji do trwałej niedoczynności
tarczycy:
1.Obecność przeciwciał
2.Wole
Nie ma kontrolowanych badań w populacji
dziecięcej (są takie u dorosłych), oceniających
leczenie HT SNT versus placebo.
Przyczyny, dla których oznaczamy testy tarczycowe:
o Diagnostyka przyczyn otyłości
o Diagnostyka „zmęczenia” u dzieci bez wola i innych
objawów niedoczynności
o Diagnostyka niskorosłości
o Dzieci z wywiadem rodzinnym obciążonym
chorobami tarczycy
o Dzieci z ADHD, u których planowane jest leczenie
farmakologiczne
o Diagnostyka zaburzeń dojrzewania
o U dziewczynek z nieregularnymi miesiączkami
Tymczasem,…..
Jedno z badań niemieckich dowiodło, że u 1400 dzieci z
otyłością tylko u 0,3% rozpoznano niedoczynność tarczycy
Badania izraelskie (na zlecenie firmy ubezpieczeniowej)
ujawniło, że 24% dzieci w wieku 12-16 lat miało wykonane
co najmniej jedno oznaczenie TSH w ostatnich 5 latach.
Int J Pediatr Endocrinol. 2010; 2010: 281453.
doi: 10.1155/2010/281453
Natural history studies of subclinical hypothyroidism in children
Autoimmune thyroiditis: nl T4 and TSH 5–64 mU/L
18
Mean of 5.8 yrs
7 with normal TSH
10 with normal T4, ↑ TSH
1 with low T4, ↑ TSH
Autoimmune thyroiditis
55
At least 5 years
16 with normal TSH
16 with TSH 1-2x ULN
23 with TSH > 2x ULN
Patients with SCH maintained on low doses of l-thyroxine
30
Mean of 3.5 yrs
on l-thyroxine then stopped
14 with TSH <5
12 with TSH 5–9.9
4 with TSH 10–15
Down syndrome: mean age 16.4 ± 10 years
70
2–7 yrs
19 with normal TSH
46 with SCH
3 with overt
hypothyroidism
2 with hyperthyroidism
Rozpoznanie SNT podczas badań przesiewowych- badania
włoskie
J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jul;93(7):2679-85. doi: 10.1210/jc.2007-2612. Epub 2008 Apr 29.
Longitudinal study of thyroid function in children with mild hyperthyrotropinemia at neonatal screening for
congenital hypothyroidism.
Leonardi D1, Polizzotti N, Carta A, Gelsomino R, Sava L, Vigneri R, Calaciura F.
Długofalowa obserwacja dzieci, u których SNT tarczycy
rozpoznano podczas badań przesiewowych.
44 noworodków
22 d. życia
u 23 prawidłowe TSH
u 21 TSH 5-12
16-44 m. życia
Być może wyższe TSH jest związane
z dysgenezją, ale żadne z dzieci nie
rozwinęło pełnoobjawowej
niedoczynności tarczycy z TSH>10 w
okresie 9 lat
u 16 TSH<4 nadal prawidłowe
TSH w 4 i 8 mym roku życia.
u 28 TSH 4-11
1/3 normalizacja
TSH
2/3 TSH >4
20 leczonych
10 spośród
dysgenezja
tarczycy
J Clin Endocrinol Metab. 2009 May;94(5):1678-82. doi: 10.1210/jc.2008-2615.
Epub 2009 Feb 24.
Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort.
Lazar L1, Frumkin RB, Battat E, Lebenthal Y, Phillip M, Meyerovitch J.
Badania izraelskie
121 000 – oznaczono TSH w 2002
Tylko u 0,4% dzieci TSH>10, niskie FT4- te poddano leczeniu
tyroksyną
2,9 % TSH >5,5mU/L do 10 mU/L,
5 lat obserwacji
73,6% normalizacja TSH
Ok 25 % graniczne TSH
Chorzy nFT4 i TSH >10 mU/L nie leczeni:
Ponowne oznaczenie TSH było
o u 40% spośród nich prawidłowe
o u 33% nieznacznie podwyższone
o u 25% TSH> 10
SNT w zespole Downa
53 dzieci z zesp. Downa w wieku 2,4 ± 1,1 lat
TSH 4,2-23,9mU/l
SNT ustąpiła spontanicznie u 73,6%
Czynnikami prognostycznymi remisji był brak wola i brak p. ciał
Progresja do jawnej niedoczynności wystąpiła u 35,7% dzieci z
obecnymi p. ciałami
Dysfunkcja tarczycy u dzieci z zesp. Downa występuje istotnie
częściej niż u dzieci zdrowych, jednak bardzo często ma
charakter przejściowy
Claret et al. Pediatr Res 2013
SNT u dzieci z zespołem Downa
Rubello et al. (badania włoskie) 344
dzieci 32.5% (70 dzieci) z SNT
18,7% z ATPO i ATG
Versus
15,7% z ATPO i ATG u
dzieci z Z Downa bez
SNT
3 lata obserwacji
27% TSH
normalizacja
66% TSH miernie
podwyższone
7% TSH niedoczynność jawna
(tylko u tych, z + ATPO ATG)
Inne zespoły:
Williamsa: 92 dzieci, 0.2 do 17 lat, żadnego z jawną NT, 31,5% SNT bez ATPO i ATG.
18 q-syndrome120 dzieci i dorosłych 12 % z Jawną NT, pojedyncze z SNT.
SNT w zespole Turnera
Zwiększona częstość występowania przeciwciał anty TPO
Konieczność wykonywania oznaczeń TSH i fT4 od 4 r. ż. u
wszystkich pacjentek
U około 25% z upływem lat następuje progresja do
niedoczynności tarczycy wymagająca substytucji L-T4
Bondy et al. JCEM 2007
Gawlik..Małecka-Tendera et al. Horm Res in Paediatr 2011
Czy dzieci SNT prezentują objawy kliniczne i wymagają leczenia?
Brak randomizowanych badań u dzieci, kontrolowanych
placebo,
Od 2001 roku debata…Journal of Clinical Endocrinology publikuje dwa
doniesienia:
“Subclinical hypothyroidism is mild thyroid failure and
should be treated”
“The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom
necessary”
Opisuje się korzystny wpływ na:
-QofL,
-profil lipidowy,
U dorosłych SNT niesie ryzyko rozwoju klinicznej hypotyreozy
u 2,6%/rok chorych bez przeciwciał
i u 4,3% chorych z dodatnimi mianami przeciwciał
Etiologia SNT:
1/3 SNT normalizuje TSH
½ pozostaje z nieznacznie podwyższonym TSH
• Zmienność wartości TSH w rytmie dobowym, i w dłuższych okresach
• Schorzenia pozatarczycowe (zespół niskiej T3 i T4 w fazie zdrowienia
może przejściowo powodować wzrost TSH)
• Łagodne warianty AIT , które ustępują- osiągają trwałą remisję
• Łagodnie wyrażona dysgenezja
• SGA (podwyższony setpoint u dzieci z SGA i brakiem efektu
doganiania wzrastania)
• Otyłość (TSH proporcjonalne do BMI)
Leczenie dzieci z SNT- które dzieci go wymagają?
Brak badań kontrolowanych placebo u dzieci , które
sprawdzałyby wpływ leczenia/ jego braku na funkcje
neurokognitywne, profil lipidowy.
Sugestie:
1. Oznaczać i opierać się należy na TSH i FT4/T4.
oznaczanie FT3 zwiększa koszty, a parametr ten jest często
niestabilny, przy zupełnie prawidłowej funkcji gr.
tarczowego.
2. Oznaczenie ATPO, ATG jest pomocne, ale (13%zdrowej
populacji ma podwyższone ATPO, i 11,5% podwyższone
ATG)
3. To nie podwyższenie TSH powoduje objawy kliniczne, ale
obniżenie FT4- oznaczać FT4
4. Obecność wola i TSH>10- jest wskazaniem do leczenia
5. Ryzyko przejścia SNT w jawną NT policzono na
1.76/100/rok jeśli TSH 5,0-9,9
19,67/100/rok jeśli TSH 10-14,9
73,47/100/rok jeśli TSH 15-19,9
6. Jeśli brak wola i TSH<10 należy powtórzyć FT4 i TSH w
okresie 6-12 miesięcy. Powtarzanie TSH po 1 miesiącu jest
najczęstsze i zwykle skutkuje uzyskaniem bardzo podobnego
wyniku.
7. Do ponownego oznaczenia TSH i FT4 dodać ATPO i ATG
8. Brak badań jak długo kontrolować chorego
9. U dzieci poniżej 2 roku życia rozważyć terapię do 36
miesiąca a potem retestować po 1 miesięcy przerwy w leczeniu.
Podsumowanie:
Większość dowodów wskazuje, że dzieci z SNT
reprezentują w większości stabilny wariant „fizjologii”
pod postacią prawidłowego fT4 i nieznacznie
podwyższonego TSH przez wiele lat.
Rzadko SNT przechodzi w jawną niedoczynność
tarczycy, nawet u dzieci z cechami AIT- gdzie ta
progresja powinna być częstsza.
Tylko niewielka część dzieci z SNT reprezentuje
mutacje dla receptora TSH (oporność na HT)
Wstępne wyniki badań nie potwierdzają, że SNT
wpływa na wzrastanie, brak dobrych badań innych
funkcji.
Dziękuję za uwagę