Wniosek o wpis - zmianę wpisu w rejestrze

…………………………………..
(Miejscowość, data)
………………………………………
(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się
o wpis1) / zmianę wpisu w rejestrze1))
Wójt Gminy Turośl
ul. Jana Pawła II 49
18-525 Turośl
WNIOSEK
o wpis do rejestru 1) / zmianę wpisu w rejestrze 1)
działalności regulowanej w zakresie
odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
położonych na terenie gminy Turośl
Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 z późn. zm.) wnoszę o dokonanie
wpisu do rejestru1) /zmiany wpisu w rejestrze1) działalności regulowanej w zakresie odbierania
odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Turośl
zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:
1. Dane przedsiębiorcy, którego dotyczy wpis1) / zmiana wpisu1)
Nazwa skrócona
Pełna nazwa firmy lub imię i nazwisko przedsiębiorcy
(Wypełnić, jeżeli dotyczy)
Siedziba i adres przedsiębiorcy
Województwo:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres poczty elektronicznej:
Numer identyfikacji podatkowej NIP:
Numer identyfikacyjny REGON 2) :
Nr lokalu:
Poczta:
Nr telefonu i faksu:
2. Określenie rodzaju odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości
/wymienić rodzaje odpadów przewidzianych do odbierania wg klasyfikacji zgodnie z rozporządzeniem Ministra
Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz. 1206) /
Zaznaczyć znakiem „x” właściwe pola
Kod
Grupy, podgrupy i rodzaje odpadów
Z grupy 15 – odpady opakowaniowe:
Opakowania z papieru i tektury
□ 15 01 01
□
□
□
□
□
□
□
□
15 01 02
15 01 03
15 01 04
15 01 05
15 01 06
15 01 07
15 01 09
15 01 10*
Opakowania z tworzyw sztucznych
Opakowania z drewna
Opakowania z metali
Opakowania wielomateriałowe
Zmieszane odpady opakowaniowe
Opakowania ze szkła
Opakowania z tekstyliów
Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi
zanieczyszczone (np. środkami ochrony roślin I i II klasy toksyczności –
bardzo toksyczne i toksyczne)
Opakowania z metali zawierające niebezpieczne porowate elementy
wzmocnienia konstrukcyjnego (np. azbest), włącznie z pustymi
pojemnikami ciśnieniowymi
Z grupy 20 – odpady komunalne łącznie z frakcjami gromadzonymi selektywnie:
Papier i tektura
□ 20 01 01
Szkło
□ 20 01 02
□
15 01 11*
□
□
□
□
□
□
□
□
20 01 08
20 01 10
Odpady kuchenne ulegające biodegradacji
Odzież
20 01 13*
20 01 14*
20 01 17*
Tekstylia
Rozpuszczalniki
Kwasy
20 01 15*
20 01 17*
Alkalia
Odczynniki fotograficzne
20 01 19*
□
20 01 21*
Środki ochrony roślin I i II klasy toksyczności (bardzo toksyczne itoksyczne
np. herbicydy, insektycydy)
Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć
□
□
20 01 23*
Urządzenia zawierające freony
20 01 25
Oleje i tłuszcze jadalne
□
20 01 26*
□
20 01 27*
□
20 01 28
□
□
□
□
20 01 29*
20 01 30
20 01 31*
20 01 32
Oleje i tłuszcze inne niż jadalne
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające
substancje niebezpieczne
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice niezawierające
substancji niebezpiecznych
Detergenty zawierające substancje niebezpieczne
Detergenty niezawierające substancji niebezpiecznych
Leki cytotoksyczne i cytostatyczne
Leki inne niż cytotoksyczne i cytostatyczne
Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami ołowiowymi
(16 06 01), niklowo - kadmowymi (16 06 02) lub bateriami zawierającymi
rtęć (16 06 03) oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te
baterie
Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione
w 20 01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01
21, 20 01 23 i 20 01 35
Drewno zawierające substancje niebezpieczne
□
20 01 33*
□
□
20 01 34
□
20 01 36
□
□
□
□
20 01 37*
20 01 38
20 01 39
20 01 40
Metale
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
20 01 41
Odpady zmiotek wentylacyjnych
20 01 80
Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19
20 01 99
Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny
20 02 01
Odpady ulegające biodegradacji
Gleba i ziemia, w tym kamienie
□
□
□
20 01 35*
20 02 02
20 02 03
Drewno niezawierające substancji niebezpiecznych
Tworzywa sztuczne
Inne odpady nie ulegające biodegradacji
20 03 01
20 03 02
20 03 03
Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne
20 03 04
20 03 06
20 03 07
Szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia
nieczystości
Odpady ze studzienek kanalizacyjnych
Odpady wielkogabarytowe
20 03 99
Odpady komunalne nie wymienione w innych podgrupach
Odpady z targowisk
Odpady z czyszczenia ulic i placów
Inne rodzaje odpadów - z grup:
16 – odpady nie ujęte w innych grupach
17 – odpady z budowy, remontów i demontażu obiektów budowlanych
oraz infrastruktury drogowej, włączając glebę i ziemię z terenów
zanieczyszczonych (Wymienić w formie załącznika do wniosku, podając kod i rodzaj.)
3. Zmiany danych w rejestrze (wypełnić tabelę w przypadku ubiegania się o zmianę wpisu w rejestrze.
Jeżeli zmiana dotyczy rozszerzenia działalności w zakresie rodzajów odpadów przewidzianych do odbierania,
wypełnić stosownie wykaz odpadów w punkcie nr 2 wniosku).
Nadany numer rejestrowy:
Zapis w rejestrze dotychczasowy
...
Zapis w rejestrze po zmianie
4. Osoba uprawniona do reprezentowania podmiotu3)
Imię i nazwisko oraz pełniona funkcja:
Podpis:
Data:
Niepotrzebne skreślić
Jeżeli został nadany
3)
W przypadku pełnomocnika należy dostarczyć oryginał pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową
1)
2)
Załączniki do wniosku o wpis do rejestru:
1. Oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie
odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.
2. Oryginał dowodu uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł (W przypadku
przedłożenia kopii niezbędny jest oryginał do wglądu).*
* Za dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej pobiera się opłatę skarbową w wysokości 50,00 zł
zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635, z późn.
zm.).
UWAGA!
Przedsiębiorcy, którzy w dniu (1 stycznia 2012 r.) wejścia w życie nowelizacji ustawy z dnia 13
września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z
późn. zm.) prowadzili działalność w zakresie odbierania odpadów komunalnych na podstawie
udzielonego przez Wójta Gminy Turośl zezwolenia, zwolnieni są z wnoszenia opłaty skarbowej za
wpis do rejestru działalności regulowanej.
Załączniki do wniosku o zmianę wpisu w rejestrze:
1. Oryginał (lub urzędowo uwierzytelniona kopia) dokumentu potwierdzającego zmianę, która
jest przedmiotem wniosku.
2. Oryginał dowodu uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 25,00 zł (Jeżeli dotyczy.
W przypadku przedłożenia kopii niezbędny jest oryginał do wglądu).*
* Za dokonanie zmiany wpisu do rejestru działalności regulowanej dot. rozszerzenia zakresu działalności
pobiera się opłatę skarbową w wysokości 25,00 zł (tj. 50 % stawki określonej od wpisu) zgodnie z ustawą z
dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635, z późn. zm.).