Załącznik do rozporządzenia Ministra Kultury

Nr wniosku ………………………..
(Wpisuje NCK)
miejscowość…………………, dnia.................20.... r.
(pieczęć wnioskodawcy)
Wniosek o przyznanie dotacji na realizację zadania w ramach
Programu Polsko – Ukraińska Wymiana Młodzieży
(zadanie realizowane w Polsce)
I.
Informacje o wnioskodawcy i partnerze ukraińskim:
WNIOSKODAWCA
1.
Pełna nazwa wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………......
2.
Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli
i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych (telefon, e-mail)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.
Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Narodowym Centrum Kultury
(telefon, e-mail):
…………………………………………………………………………………………………………….
4.
Adres (województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr telefonu, strona www)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1
PROSIMY O PRZESŁANIE WNIOSKU W WERSJI PAPIEROWEJ I ELEKTRONICZNEJ NA PŁYCIE CD W FORMACIE WORD
5.
Nr NIP oraz nr Regon:
……………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………….………
6.
Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
……………………………………………………………………………………..
7.
Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy (właściwe zakreślić)
Samorządowa instytucja kultury
Stowarzyszenie
Fundacja
Inna (jaka?)…………………………………………………………….
8.
Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego? (stowarzyszenia i fundacje)
Tak
9.
Nie
Rozdział klasyfikacji budżetowej (samorządowe instytucje kultury)
Dział
Rozdział
PARTNER UKRAIŃSKI
1.
Pełna nazwa partnera:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………......
2.
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Narodowym Centrum Kultury (telefon, e-mail, fax):
…………………………………………………………………………………………………………….
3.
Adres (miejscowość, obwód, kod pocztowy, ulica, nr telefonu, strona www)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2
PROSIMY O PRZESŁANIE WNIOSKU W WERSJI PAPIEROWEJ I ELEKTRONICZNEJ NA PŁYCIE CD W FORMACIE WORD
II. Dane dotyczące pobytu w Polsce
1.
Nazwa zadania (do 10 słów)
……………………………………………………………………………………………………………
2.
Termin realizacji zadania1
od…………………………………..do…………………………………
Termin realizacji programu2 od………………………………….…do………………………………….
liczba dni programu
3.
Miejsce realizacji zadania
miejscowość z kodem pocztowym……………………………………………
województwo…………………………………………………..………………..
4.
Przewidywany skład grupy
Uczestnicy
Liczba uczestników (Polska)
Liczba uczestników (Ukraina)
Młodzież (wiek 12 – 18 lat)
Opiekunowie
Tłumacz
5.
Dane dotyczące zakwaterowania i wyżywienia:
Uczestnicy z Ukrainy ……………………………………………………. (internat, schronisko, itp.; u rodzin)
Uczestnicy z Polski ……………………………………………………….(internat, schronisko, itp.)
6.
Opis zadania (w tym opis grupy: sposób rekrutacji uczestników, określenie przedziału wiekowego
młodzieży np. 12 – 14 lat) oraz harmonogram realizacji programu zadania z podziałem na dni², z
uwzględnieniem obowiązkowych komponentów PUWM.
Zadanie - od poniesienia pierwszych do ostatnich kosztów realizacji zadania. Należy zrealizować wszystkie
płatności w tym podatki i świadczenia od wynagrodzeń.
2
Program zadania - od dnia pierwszego spotkania obu grup i rozpoczęcia wspólnych działań programowych do
dnia ostatnich wspólnych działań programowych i pożegnania obu grup, z wyłączeniem podróży (7 – 21 dni).
1
3
PROSIMY O PRZESŁANIE WNIOSKU W WERSJI PAPIEROWEJ I ELEKTRONICZNEJ NA PŁYCIE CD W FORMACIE WORD
2.
Cele zadania (z uwzględnieniem celów PUWM)
III. Dane dotyczące podróży:
Rodzaj środka transportu…………………………………………………….(autobus rejsowy, wynajęty autokar, kolej, samolot
(tylko w przypadku, gdy cena biletu lotniczego jest porównywalna z ceną biletu kolejowego).
IV. Plan finansowy
1. Wnioskowana dotacja NCK
Liczba osób
Liczb dni
Stawka zryczałtowana
programu
(zgodnie z Wykazem
kosztów kwalifikowanych
Załącznikiem nr 1 do
Regulaminu PUWM)
zadania
Kwota w zł
Zakwaterowanie
i wyżywienie
(uczestnicy,
opiekunowie,
tłumacz)
Kieszonkowe
(uczestnicy z
Ukrainy)
Kieszonkowe
(opiekun/owie z
Ukrainy)
Honorarium
(tłumacz)
Koszty podróży (uczestnicy, opiekunowie, tłumacz)
Liczba osób (koszt biletów) /Koszt wynajęcia autokaru
Kwota w zł
Koszty podróży
Razem wnioskowana dotacja NCK (kwota w zł)
4
PROSIMY O PRZESŁANIE WNIOSKU W WERSJI PAPIEROWEJ I ELEKTRONICZNEJ NA PŁYCIE CD W FORMACIE WORD
2. Preliminarz całkowitych kosztów zadania
Koszt ogółem –
PLN (brutto)
Rodzaj kosztów
Dotacja NCK
PLN (brutto)
Finansowy wkład
własny3
1 Zakwaterowanie i wyżywienie
2 Kieszonkowe uczestników
3 Kieszonkowe opiekunów
4 Tłumaczenie
5 Transport
Koszty finansowane z wkładu własnego
Razem
V. Załączniki obowiązkowe dla wszystkich wnioskodawców
Nr
załącznika
Treść załącznika
Statut - Kopia statutu wnioskodawcy potwierdzona za zgodność z oryginałem.
Aktualny wypis z właściwego rejestru - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem
(Stowarzyszenia i fundacje – Krajowy Rejestr Sądowy
Samorządowe instytucje kultury – rejestr organizatora) .
Pełnomocnictwo dla osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu (Należy dostarczyć tylko wówczas, gdy
wnioskodawcę reprezentuje osoba nieuprawniona przez statut lub zapis w odpowiednim rejestrze).
1
2
3
VI. Oświadczenie
Niniejszym oświadczam 4, że:
1
Zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku
są prawdziwe
2
3
Posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania
Nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych
Imię i nazwisko
UWAGA!
Pieczęć imienna
Stanowisko
Podpis
W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, dyrektor
Narodowego Centrum Kultury zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do
anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu.
Wkład własny wnioskodawcy = finansowe środki własne i finansowe środki pochodzące z innych źródeł. Do tej
pozycji można zaliczyć pracę własnych pracowników etatowych pod warunkiem, że zostali oni pisemnie
oddelegowani do pracy przy danym zadaniu i ustalono nowe warunki czasu pracy oraz wysokość należnego
wynagrodzenia za pracę przy zadaniu.
4
Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy
wymienione w pkt. I. 2. lub inne zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze.
3
5
PROSIMY O PRZESŁANIE WNIOSKU W WERSJI PAPIEROWEJ I ELEKTRONICZNEJ NA PŁYCIE CD W FORMACIE WORD