Pojawienie się objawów łuszczycy w trakcie odczulania alergenową
advertisement
Chwała C i wsp. Pojawienie się objawów łuszczycy w trakcie odczulania... 53 Pojawienie się objawów łuszczycy w trakcie odczulania alergenową szczepionką podjęzykową – opis przypadku Recurrence of psoriasis symptoms during specific sublingual immunotherapy – case report CEZARY CHWAŁA, KRZYSZTOF BUCZYŁKO, ANETA WAGNER Zakład Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Streszczenie Summary Immunoterapia alergenowa jest metodą leczenia przyczynowego chorób o podłożu atopowym, a immunoterapia podjęzykowa (SLIT – sublingual immunotherapy) to obecnie coraz częściej i chętniej stosowana jej formą. W pracy przedstawiono przypadek niezamierzonej indukcji łuszczycy po 13 latach remisji, w trakcie leczenia podjęzykową szczepionką pyłkową u 18-letniej pacjentki. Specific immunotherapy is the casual method of the treatment of atopic and allergic diseases, and sublingual immunotherapy (SLIT) is the form of SIT, often and willingly used. The authors present the case study of psoriasis induction after 13 years from remission, during the treatment by sublingual immunotherapy in a 18-year-old patient. Słowa kluczowe: immunoterapia podjęzykowa, łuszczyca, indukcja objawów © Alergia Astma Immunologia 2010, 15 (1): 53-55 www.alergia-astma-immunologia.eu Przyjęto do druku: 1.12.2009 Istnieje ogromne zapotrzebowanie na bezpieczniejszą niż iniekcyjna drogę podania szczepionki odczulającej. Na podstawie wielu wiarygodnych badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą kontrolowanych placebo (DBPC – double blind placebo controlled) udowodniono skuteczność SLIT porównywalną do immunoterapii iniekcyjnej (SCIT – subcutaneous immunotherapy) [1,2,3]. SLIT, podobnie jak SCIT indukuje swoistą immunotolerancję, jednak obarczona jest mniejszym ryzykiem powstawania reakcji anafilaktycznej, a jej bezpieczeństwo potwierdzono u dorosłych i dzieci na podstawie wielu wiarygodnych badań [4]. Istnieją ścisłe wskazania do zastosowania tej formy terapii, jak i określone przeciwwskazania, które podzielono na względne i bezwzględne. Immunoterapia alergenowa nie powinna być zlecana między innymi pacjentom, u których współistnieje klinicznie jawna choroba autoimmunologiczna (przeciwwskazanie bezwzględne) [5]. Łuszczyca obejmująca około 2% populacji w Europie i USA jest klinicznie bez trudu rozpoznawalna, jednak do dziś, pomimo licznych wieloośrodkowych badań, jej patogeneza nie jest do końca wyjaśniona [6]. Jednak na podstawie występujących w łuszczycy zjawisk immunologicznych i efektów terapeutycznych z zastosowaniem Key words: sublingual immunotherapy, psoriasis, symptoms induction Adres do korespondencji / Address for correspondence Cezary Chwała Zakład Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej Uniwersytet Medyczny w Łodzi pl. Hallera 1 90-923 Łódź e-mail: [email protected] leków systemowych najnowsze doniesienia pozwalają na zakwalifikowanie łuszczycy do grupy chorób autoimmunologicznych [7,8]. Celem pracy było opisanie przypadku pojawienia się objawów łuszczycy w trakcie leczenia podjęzykową szczepionką alergenową u 18-letniej pacjentki po okresie 13-letniej remisji. Opis przypadku 18-letnia kobieta, u której od 5. roku życia okresowo występowały objawy łzawienia oczu, kataru oraz kichania w okresie wiosennym oraz (z największym nasileniem) w okresie letnim, została zakwalifikowana do leczenia za pomocą immunoterapii swoistej. Do 17. roku życia u chorej prowadzono jedynie sezonową farmakoterapię pyłkowicy. Ponadto u chorej całorocznie występowały objawy dyspeptyczne oraz zespołu uczuleniowego jamy ustnej (OAS – oral allergy syndrome) po spożyciu surowych warzyw i owoców, głównie jabłek i marchwi. U pacjentki przeprowadzono diagnostykę alergologiczną w postaci punktowych testów skórnych. Na podstawie testów potwierdzono uczulenie na pyłek drzew, traw, w tym zbóż, chwastów oraz alergię na marchew. 54 Na podstawie uzupełnionego wywiadu stwierdzono, iż w 5. roku życia u chorej po raz pierwszy pojawiły się zmiany skórne, pierwotnie rozpoznane jako wyprysk w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Ze względu na to, że dziecko było leczone i diagnozowane w innym ośrodku nie było możliwości weryfikacji trafności rozpoznania ówczesnych zmian skórnych. W późniejszym okresie do 17. roku życia u pacjentki nie występowały żadne zmiany skórne (poza lekko nasiloną suchością). W 17. roku życia po raz pierwszy w sezonie pylenia drzew wczesnych, brzozy i traw u pacjentki wystąpiły napady duszności i suchego kaszlu. Ciężkość objawów skłoniła rodziców dziecka do przeprowadzenia ponownej diagnostyki alergologicznej, na podstawie której potwierdzono wcześniej rozpoznane uczulenie na pyłek trawy i brzozy. Ze względu na znaczne nasilenie objawów alergicznego nieżytu nosa i spojówek (silniejsze niż w poprzednich sezonach) oraz pojawienie się epizodycznych duszności i napadowego suchego kaszlu za zgodą rodziców zostało rozpoczęte leczenie przyczynowe pacjentki (obok leczenia objawowego) w formie immunoterapii alergenowej. Na podstawie wywiadu zebranego od matki ustalono, iż przed rozpoczęciem immunoterapii u córki były wykonane punktowe testy skórne z alergenami powietrznopochodnymi i ocena stężenia całkowitego IgE (577 IU/ml). U pacjentki nie wykonywano atopowych testów płatkowych ani naskórkowych testów płatkowych. Wynik badania spirometrycznego (z wywiadu) wykonanego w okresie bezobjawowym był prawidłowy. Na podstawie aktualnych wyników badań oraz po rozważeniu wskazań i przeciwwskazań zarówno bezwzględnych jak i względnych pacjentka została zakwalifikowana do całorocznego odczulania pyłkiem brzozy i traw podjęzykową szczepionką alergenową Staloral 300 o składzie indywidualnie dobranym 60% pyłku traw i 40% pyłku brzozy. Ponowna diagnostyka przed immunoterapią była wykonana w innym ośrodku przez specjalistę alergologa, tam też podjęto decyzję o kwalifikacji do SLIT. Po rutynowych procedurach przed pierwszym szczepieniem, a więc po otrzymaniu pisemnej zgody na podanie szczepionki, po szczegółowym poinformowaniu rodziców i dziecka o zaleceniach producenta o sposobie stosowania (oprócz schematu w książeczce szczepień) i po udzieleniu praktycznych wskazówek i ćwiczeniach – rozpoczęto podawanie szczepionki. Osiągnięto maksymalną jednorazową dawkę (10 dawek) stężenia 10 IR (niebieska fiolka) i następnie 8 dawek stężenia 300 IR (fioletowa fiolka) we wstępnej fazie leczenia. W leczeniu podtrzymującym pacjentka zdecydowała się na schemat dawkowania zgodny z zaleceniami producenta – w postaci 4 dawek stężenia 300 IR podawanych podjęzykowo sześć razy w tygodniu. W trakcie stosowania pierwszego opakowania u pacjentki nie wystąpiły żadne objawy niepożądane, ani miejscowe, ani ogólne. Natomiast po rozpoczęciu nowego (drugiego) opakowania u pacjentki pojawiły się objawy typu OAS oraz grudki łuszczycowe o lokalizacji i obrazie typowym dla łuszczycy zwyczajnej (psoriasis vulgaris). Najwięcej zmian zaobserwowano na łokciach i kolanach, a pojedyncze – na owłosionej skórze głowy. Stwierdzono też występowanie rozsianych, drobnych wykwitów na kończynach i tułowiu charakterystycznych dla psoriasis guttata. Alergia Astma Immunologia 2010, 15 (1): 53-55 W trakcie leczenia u pacjentki występowały ponadto typowe dla łuszczycy objawy Auspitza oraz Koebnera. Po badaniu przedmiotowym przeprowadzonym w naszym ośrodku przez specjalistę dermatologa bez trudności zostało potwierdzone rozpoznanie. Ustalono, iż wystąpienie zmian łuszczycowych nie było sprowokowane zachorowaniem, infekcją, urazem czy stresem. Obecne wykwity różniły się od zmian, które wystąpiły w 5. roku życia dziecka i, zdaniem matki, miały odmienną lokalizację. Przed pojawieniem się pierwszych wykwitów pacjentka poza szczepionką alergenową nie przyjmowała żadnych leków ani nie była narażona na działanie substancji chemicznych czy drażniących. Po rozmowie z chorą i jej rodzicami podjęto decyzję o zakończeniu odczulania. Dla 18-letniej dziewczyny większym problemem niż epizodycznie występujące duszności, kaszel czy sezonowy katar było pojawienie się „szpecących” zmian na skórze, które niekorzystnie wpływały zarówno na urodę, jak i na psychikę chorej (brak akceptacji ze strony rówieśników). W badaniu FeNO (fractioned exhaled nitric oxide) – stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu, wykonanym w naszym ośrodku, wykazano podwyższony poziom jednostek tlenku azotu (86 ppb) u pacjentki. Natomiast wynik badania spirometrycznego nie odbiegał od normy. W związku z przerwaniem immunoterapii i zbliżającym się okresem pylenia zastosowano u pacjentki leczenie objawowe oraz wydano zalecenia dietetyczne (eliminacja alergenów pokarmowych krzyżowo reagujących z uczulającymi pyłkami). Po kilku miesiącach od zakończenia immunoterapii pacjentka jest leczona z powodu astmy i nieżytu błony śluzowej nosa objawowo z dobrym skutkiem. Leczenie zmian łuszczycowych polegające na miejscowym stosowaniu glikokortykosteroidów i preparatów złuszczających jest prowadzone także z dobrym skutkiem, ale zmiany mają tendencję do częstszych nawrotów. Omówienie Rozpoznanie łuszczycy u dzieci może sprawiać bardzo duże trudności. Naskórek w tym wieku jest cienki, szczególnie jego warstwa rogowa, natomiast warstwa ziarnista jest słabo wykształcona. Występuje także bardzo duże uwodnienie naskórka i skóry właściwej. Specyficzna budowa skóry dziecka tłumaczy skłonność do obrzęku, który manifestuje się odmiennymi obrazami klinicznymi łuszczycy. Dlatego u dzieci, szczególnie małych, zmiany łuszczycowe są zwykle rumieniowo-obrzękowe, sączące, ze znacznym świądem i klinicznie mogą przypominać wyprysk. Łuszczyca u małego dziecka jest często rozpoznawana jako zmiany alergiczne [9]. Dodatkową trudność w rozpoznaniu łuszczycy dziecięcej stanowi, nie zawsze charakterystyczny, wynik badania histopatologicznego [10]. Coraz częściej obserwuje się współistnienie łuszczycy z AZS, za czym przemawia udział limfocytów regulatorowych Treg w patomechanizmie obu chorób [11]. Niektórzy autorzy przedstawiają jednak znaczne różnice w patogenezie obu schorzeń [12]. Dane z literatury potwierdzają koncepcję indukowanego przez INF-γ patomechanizmu rozwoju łuszczycy jako choroby autoimmunologicznej Th1-zależnej. Aktywacja Chwała C i wsp. Pojawienie się objawów łuszczycy w trakcie odczulania... komórek Th1 prowadzi do uwolnienia INF-γ i TNF-α. INF-γ aktywuje czynniki transkrypcyjne konieczne do syntezy cząsteczek zapalnych, chemokin i cząsteczek adhezyjnych, stwierdzanych w skórnych ogniskach łuszczycy. Interferon γ może być także uwalniany przez aktywowane w skórze komórki predendrytyczne, które prawdopodobnie odgrywają istotną rolę w patomechanizmie łuszczycy [7,13]. W opisanym przypadku najprawdopodobniej doszło do błędnego wcześniejszego (w 5. roku życia) rozpoznania wyprysku w przebiegu AZS zamiast łuszczycy, co w konsekwencji doprowadziło do zakwalifikowania pacjentki do leczenia szczepionką alergenową i pojawienia się u pacjentki objawów klinicznych łuszczycy w 18. roku życia. Przypadek ten uświadamia znaczenie specjalistycznej diagnostyki zmian skórnych od najwcześniejszych lat życia chorego. Po przedstawieniu opisu przypadku wypada rozważyć możliwą rolę swoistych epitopów pospolitych alergenów wziewnych lub innych zawartych w szczepionce składowych. Pigatto zwrócił uwagę na częste współistnienie łuszczycy i alergii atopowej. Choroby uczuleniowe w jego materiale dotyczyły 21% pacjentów z łuszczycą, a dodatnie rezultaty RAST uzyskano aż w 44%. Były one częstsze w łuszczycy typu plaque (58%) niż active (22%). Co ciekawe, najczęstszym ro- 55 dzajem alergenu spotykanego w łuszczycy w cytowanych badaniach włoskich okazał się również pyłek traw (64%) [14]. Mechanizmy autoalergii, powszechnie wiązane z antygenami drobnoustrojów, być może w pewnej grupie chorych są zależne od alergenów i ich determinant liniowych. Wiadomo, że profilina, w opisanym przypadku prawdopodobnie obecna w szczepionce jako Bet v 2, występuje nie tylko w wielu pokarmach, ale także w ustroju człowieka. Nie do końca poznane związki alergii typu I i łuszczycy, mogą kryć tajemnice ważne dla przyszłych terapii obu chorób, odkrywane obecnie w badaniach molekularnych. Nadzieję pokłada się w szczepionkach bazujących na tolerogennych komórkach dendrytycznych, które mogą wzbudzać tolerancję komórek T z poprawą zarówno w stosunku do chorób autoimmunologicznych, jak i alergicznych [15]. Z praktycznego punktu widzenia celowe wydaje się opracowanie bardziej precyzyjnych niż dotychczasowe kryteriów rozpoznawania chorób z autoagresji przed długotrwałą immunoterapią alergenem. Ze względów ekonomicznych mogłoby to dotyczyć przynajmniej chorych z obciążającym wywiadem rodzinnym lub nietypową lokalizacją zmian. Piśmiennictwo 1. 2. 3. Passalacqua G, Musarra A, Pecora S i wsp. Quantitative assessment of the compliance with once-daily sublingual immunotherapy in children (EASY project: evaluation of a novel SLIT formulation during a year). Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18: 58-62. Penagos M, Passalacqua G, Compalati E i wsp. Meta-analysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008; 133: 599-609. Röder E, Berger MY, de Groot H i wsp. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2008; 19: 197-207. 4. Rossi RE, Monasterolo G. A pilot study of feasibility of ultra-rush (20-25 minutes) sublingual-swallow immunotherapy in 679 patients (699 sessions) with allergic rhinitis and/or asthma. Int J Immunopathol Pharmacol. 2005; 18: 277-285. 5. Alvarez-Cuesta E, Canonica G W, Bousquet J i wsp. Standards for practical allergen – specific immunoterapy. Allergy 2006 supl. 82: 24-28. 6. Christophers E. Psoriasis – epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-320. 7. Krueger J G, Bowcock A. Psoriasis pathophysiology. Ann Rheum Dis 2005, 64 (supl 2): 30-36. 8. Chamian F, Krueger JG. Psoriasis vulgaris: an interplay of T lymphocytes, dendritic cells, and inflammatory cytokines in pathogenesis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 331-337. 9. Rosińska-Borkowska D. Specyfika łuszczycy u dzieci. (w) Łuszczyca. Wolska H, Langner A. (red.) Czelej, Lublin 2006; 73-100. 10. Jacobs A. H. Psoriasis. (w) Textbook of pediatric dermatology. RuizMaldonado R. Grunne-Stratton (red.) Filadelfia, 1989: 203-217. 11. Gao L, Li K, Li F i wsp. Polymorphisms in the FOXP3 gene in Han Chinese psoriasis patients. J Dermatol Sci. 2009; 30. 12. Kamsteeg M, Jansen PA, van Vlijmen-Willems IM i wsp. Molecular diagnostics of psoriasis, atopic dermatitis, allergic contact dermatitis and irritant contact dermatitis. Br J Dermatol. 2009; 10. 13. Prinz JC. The role of T cells in psoriasis. JEADV 2003; 17: 257-270. 14. Pigatto PD. Atopy and contact sensitization in psoriasis. Acta Derm Venereol Suppl. 2000; 211: 19-20. 15. Medi BM, Singh J. Prospects for vaccines for allergic and other immunologic skin disorders. Am J Clin Dermatol. 2006; 7: 145-153.
