CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1.
NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Ramigamma, 10 mg, tabletki
2.
SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY SUBSTANCJI CZYNNYCH
Ramigamma, 10 mg, tabletki:
Jedna tabletka zawiera 10 mg ramiprylu
Substancje pomocnicze:
Ramigamma, 10 mg, tabletki:
Jedna tabletka zawiera 193,2 mg laktozy jednowodnej
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3.
POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletki
Ramigamma, 10 mg:
Białe lub prawie białe, w kształcie kapsułki, niepowlekane płaskie tabletki, 11,00 x 5,5 mm, z rowkiem
dzielącym po jednej i ściankami bocznymi, oznaczone „R4”.
4.
4.1
SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
Wskazania do stosowania
Łagodne i umiarkowane nadciśnienie samoistne.
4.2
Dawkowanie i sposób podawania
Dorośli
Zalecana dawka początkowa u pacjentów nie przyjmujących leków moczopędnych i bez zastoinowej
niewydolności serca:
1,25 mg do 2,5 mg ramiprylu raz na dobę.
Jeśli to konieczne, dawka może być zwiększana stopniowo w odstępach 2 do 3 tygodni.
U nielicznych pacjentów uzyskano odpowiedź terapeutyczną na dawkę 1,25 mg.
Dawka podtrzymująca
Zazwyczaj dawka podtrzymująca wynosi 2,5 mg do 5 mg na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10
mg na dobę. Jeśli odpowiedź na leczenie dobową dawką 5 mg do 10 mg jest niewystarczająca, zaleca się
zastosowanie leczenia skojarzonego z innym lekiem przeciwnadciśnieniowym jak np. lekiem moczopędnym
nieoszczędzającym potasu lub antagonistą wapnia.
1
Niedociśnienie objawowe
Niedociśnienie objawowe obserwowano u pacjentów z nadciśnieniem, leczonych inhibitorami ACE z
zastoinową niewydolnością serca, z niewydolnością nerek lub bez niej. W tej grupie pacjentów, leczenie
należy rozpocząć od dawki 1,25 mg w warunkach szpitalnych pod ścisłą kontrolą lekarską.
Dawkowanie w przypadku upośledzenia czynności nerek
U pacjentów z łagodnie upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 60 ml/min), dawka
początkowa wynosi 1,25 mg ramiprylu rano. Z reguły dawka podtrzymująca wynosi 2,5 mg ramiprylu na
dobę. Nie należy przekraczać maksymalnej dawki 5 mg na dobę.
Dawkowanie w przypadku upośledzenia czynności wątroby
Dla pacjentów z upośledzeniem czynności wątroby patrz punkt 4.4
W celu zminimalizowania ryzyka objawowego niedociśnienia u pacjentów leczonych dużymi dawkami
środków moczopędnych, ich dawka powinna być zmniejszona przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem;
można również rozważyć przerwanie stosowania leków moczopędnych, na co najmniej 2 do 3 dni (w
zależności od czasu ich działania). Zazwyczaj u pacjentów przyjmujących leki moczopędne dawka
początkowa wynosi 1,25 mg.
Pacjenci, u których równowaga płynów i soli w organizmie jest zaburzona, w przypadku ciężkiego
nadciśnienia oraz u pacjentów, u których niedociśnienie może stanowić szczególne ryzyko (np. zwężenie
naczyń wieńcowych lub naczyń zaopatrujących mózg):
Należy rozważyć zredukowanie dawki początkowej do 1,25 mg.
Pacjenci w wieku podeszłym
Należy zachować ostrożność u pacjentów w wieku podeszłym przyjmujących jednocześnie środki
moczopędne, z zastoinową niewydolnością serca lub upośledzeniem czynności nerek lub wątroby.
Dzieci
Z uwagi na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania ramiprylu u dzieci, nie
należy stosować produktu Ramigamma w tej grupie wiekowej.
Tabletki należy przyjmować z odpowiednią ilością płynu. Jednoczesne przyjmowanie pokarmu nie wpływa
na wchłanianie ramiprylu w istotny sposób. Dlatego tabletki mogą być przyjmowanie w trakcie posiłków lub
między posiłkami.
4.3
Przeciwwskazania
Produkt leczniczy Ramigamma przeciwwskazany jest w następujących przypadkach:
 Nadwrażliwość na ramipryl, inhibitory ACE lub którykolwiek ze składników produktu leczniczego
 Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie
 Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub samoistny
 Drugi i trzeci trymestr ciąży
 Hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej (obustronne lub jednostronne u pacjentów z
jedną czynną nerką)
 Niedociśnienie tętnicze lub niestabilność hemodynamiczna
 Hemodynamicznie istotne zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej lub zwężenie drogi
wypływu z lewej komory serca
4.4
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
Niedociśnienie objawowe
U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, niedociśnienie objawowe występuje rzadko.
Prawdopodobieństwo wystąpienia hipotonii jest większe u tych pacjentów z nadciśnieniem przyjmujących
ramipryl, którzy są odwodnieni np. wskutek stosowania leków moczopędnych, diety bezsolnej, dializy,
2
biegunki lub wymiotów lub w przypadku ciężkiego, reninozależnego nadciśnienia (patrz punkt 4.5 i 4.8). U
pacjentów z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej, obserwowano
niedociśnienie objawowe. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z bardziej zaawansowaną
niewydolnością serca leczonych wysokimi dawkami diuretyków pętlowych, hiponatremią lub upośledzeniem
czynności nerek. U pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko niedociśnienia objawowego,
początek leczenia oraz dawkowanie powinno być ściśle kontrolowane. Podobne uwagi odnoszą się do
pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z chorobą naczyń mózgowych, u których duży spadek
ciśnienia krwi może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgowy.
Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania leku. Leczenie można
kontynuować zwykle bez przeszkód po wypełnieniu łożyska naczyniowego i wzroście ciśnienia krwi. U
niektórych pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają prawidłowe lub niskie ciśnienie krwi może
nastąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego krwi po zastosowaniu ramiprylu. Działanie to jest
spodziewane i nie stanowi zazwyczaj przyczyny przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się
objawowe, może być konieczna redukcja dawki lub przerwanie podawania ramiprylu.
Agranulocytoza i zahamowanie czynności szpiku kostnego
U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano niekiedy przypadki agranulocytozy i
zahamowania czynności szpiku kostnego ze zmniejszeniem ilości erytrocytów, stężenia hemoglobiny i ilości
trombocytów. Objawy te były częstsze u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, szczególnie u
pacjentów z kolagenową chorobą naczyń. Należy prowadzać regularną kontrolę liczby leukocytów i
białkomoczu u pacjentów z kolagenozą ( np. liszaj rumieniowaty i twardzina skóry), szczególnie, jeśli
połączone jest to z upośledzeniem czynności nerek oraz jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami i
antymetabolitami. U pacjentów otrzymujących allopurynol, leki immunosupresyjne oraz inne środki
wpływające na obraz krwi wzrasta ryzyko zmian w obrazie krwi.
Niedociśnienie i ostry zawał mięśnia sercowego
Leczenia ramiprylem nie należy rozpoczynać u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, u których
występuje poważne ryzyko pogorszenia hemodynamicznego po zastosowaniu środka rozszerzającego
naczynia. Dotyczy to pacjentów z ciśnieniem skurczowym ≤ 100 mmHg lub pacjentów we wstrząsie
sercowym. Przez pierwsze 3 dni po wystąpieniu zawału, dawkę należy zmniejszyć, jeśli ciśnienie skurczowe
jest ≤ 120 mmHg. Dawka podtrzymująca musi być zmniejszona do 5 mg lub czasowo do 2,5 mg, jeśli
ciśnienie skurczowe wynosi ≤ 100 mmHg. Jeśli niedociśnienie utrzymuje się (ciśnienie skurczowe < 90
mmHg przez więcej niż 1 godzinę), należy przerwać podawanie ramiprylu.
Zwężenie zastawki aorty zastawki dwudzielnej / kardiomiopatia przerostowa
Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl należy podawać ostrożnie u pacjentów ze
zwężeniem zastawki dwudzielnej i zawężeniem drogi odpływu z lewej komory serca jak np. zwężenie
zastawki aorty lub kardiomiopatia przerostowa. Ramipryl nie powinien być stosowany jeśli zaburzenia te są
istotne hemodynamicznie.
Upośledzenie czynności nerek
Przed rozpoczęciem oraz w czasie leczenia, należy ocenić czynność nerek pacjenta. W przypadku
upośledzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 0,83 ml/s (50 ml/min)), dawka początkowa powinna być
ustalona zależnie od wartości klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2 Dawkowanie w przypadku upośledzenia
czynności nerek), a następnie w zależności od odpowiedzi na leczenie. Okresowe sprawdzanie stężenia
potasu i kreatyniny jest standardowym postępowaniem u tych pacjentów. Jeśli upośledzenie czynności nerek
zostanie rozpoznane wcześnie, jest odwracalne po przerwaniu leczenia.
U niektórych pacjentów z utajoną chorobą nerek, po podaniu ramiprylu, może wystąpić niewielkie i
zazwyczaj przejściowe zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi oraz stężenie kreatyniny
surowicy szczególnie,jeśli chory leczony jest diuretykami. W takim przypadku może być konieczne
zmniejszenie dawki ramiprylu i/lub przerwanie podawania diuretyku.
Niewydolność serca
U pacjentów z niewydolnością serca, niedociśnienie występujące po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE
może prowadzić do upośledzenia czynności nerek. Ostra niewydolność nerek występująca w takich
3
przypadkach była zazwyczaj odwracalna. Jeśli upośledzenie czynności nerek zostanie rozpoznane wcześnie,
jest odwracalne po przerwaniu leczenia.
Zwężenie tętnicy nerkowej
U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy jedynej
czynnej nerki, którzy leczeni byli inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi
oraz kreatyniny w surowicy, co zwykle było odwracalne po przerwaniu leczenia. Jest to bardziej
prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku występowania nadciśnienia nerkowonaczyniowego, wzrasta ryzyko poważnego niedociśnienia i niewydolności nerek. U tych pacjentów leczenie
należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską z zastosowaniem niskich dawek i stopniowym
zwiększaniem dawki. Ten produkt leczniczy przeciwwskazany jest u pacjentów z hemodynamicznie
znaczącym zwężeniem tętnicy nerkowej (obustronnym lub jednostronnym oraz u pacjentów z jedną czynną
nerką) patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania.
Jeśli leczenie diuretykami może stać się dodatkowym czynnikiem powodującym powyższe, należy je
przerwać, a czynność nerek powinna być ściśle kontrolowana podczas pierwszych tygodni stosowania
ramiprylu.
Ostry zawał mięśnia sercowego
W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego, leczenie ramiprylem nie powinno być rozpoczynane u
pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, ( stężenie kreatyniny w surowicy > 177 mikromoli/l i/lub
białkomocz > 500 mg/24 h). Jeśli zaburzenia czynności nerek rozwijają się w czasie leczenia ramiprylem
(stężenie kreatyniny w surowicy > 265 mikromoli/l lub podwojenie wartości z przez rozpoczęcia leczenia),
należy rozważyć przerwanie stosowania ramiprylu.
Hiperaldosteronizm pierwotny
Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leki przeciwnadciśnieniowe,
których działanie polega na blokowaniu układu renina-angiotensyna.
Przeszczep nerki
Nie ma doświadczenia w podawaniu ramiprylu u pacjentów po niedawnym przeszczepie nerki. Dlatego
stosowanie ramiprylu nie jest u takich pacjentów zalecane.
Odczulanie
Podczas stosowania inhibitorów ACE wzrasta ryzyko wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych,
oraz wstrząsu anafilaktycznego. Występowały one podczas hemodializy lub hemofiltracji (np. z
zastosowaniem błon z poliakrylonitrylu AN69): Podobne reakcje obserwowano w czasie LDL-aferezy oraz
leczenia odczulającego.
Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE podczas terapii odczulającej (np. na jad owadów błonkoskrzydłych)
mieli reakcje anafilaktyczne. U tych pacjentów reakcje takie nie występowały, gdy czasowo odstawiono
inhibitor ACE, ale pojawiały się one po ponownym przypadkowym podaniu inhibitora ACE.
Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy
Obrzęk naczynioruchowy występujący podczas stosowanie inhibitora ACE wymaga natychmiastowego
przerwania leczenia. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE występowały obrzęki obejmujące twarz,
kończyny, usta, język, głośnię, krtań.
Leczenie zagrażającego życiu ostrego obrzęku naczynioruchowego polega na natychmiastowym podaniu
adrenaliny (w wstrzyknięciu podskórnym lub powolnym wstrzyknięciu dożylnym) z jednoczesnym
monitorowaniem obrazu EKG i ciśnienia krwi. Pacjent powinien być hospitalizowany i obserwowany, przez
co najmniej 12 – 24 godzin i wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.
Istnieją bardzo rzadkie doniesienia o zejściach śmiertelnych z powodu obrzęku krtani lub języka w przebiegu
obrzęku naczynioruchowego. Obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań może powodować niedrożność
dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów z zabiegiem operacyjnym dróg oddechowych w wywiadzie. W
takich przypadkach należy natychmiast podjąć odpowiednie postępowanie ratujące życie. Obejmuje ono
4
podanie adrenaliny i/lub utrzymywanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod
ścisłą kontrolą lekarską aż do całkowitego ustąpienia objawów.
Inhibitory ACE częściej powodują występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej.
U pacjentów z wywiadem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego ze stosowaniem inhibitorów ACE,
ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego po zastosowaniu inhibitorów ACE jest zwiększone (patrz
punkt 4.3).
Obrzęk naczynioruchowy jelit
Istnieją doniesienia o obrzęku naczynioruchowym jelit występujących w czasie stosowania inhibitorów
ACE. U tych pacjentów występował ból brzucha (z lub bez nudności i wymiotami); w niektórych
przypadkach występował również obrzęk twarzy. Objawy obrzęku naczynioruchowego jelit ustępują po
przerwaniu leczenia inhibitorem ACE.
Pacjenci z nadmierną aktywacją układu renina-angiotensyna
Należy zachować specjalną ostrożność podczas leczenia pacjentów z nadmierną aktywacją układu reninaangiotensyna. U pacjentów tych występuje ryzyko nagłego, poważnego spadku ciśnienia krwi i pogorszenia
czynności nerek z powodu zahamowania ACE, szczególnie, jeśli inhibitor ACE lub lek moczopędny jest
podawany po raz pierwszy lub zwiększana jest jego dawka. Dawka początkowa i zwiększanie dawki
początkowej powinno być połączone z dokładnym monitorowaniem ciśnienia krwi aż do momentu, gdy nie
jest już spodziewany spadek ciśnienia krwi.
Znacząca aktywacja układu renina-angiotensyna może występować:
 u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym a szczególnie z nadciśnieniem złośliwym. W
początkowym okresie leczenia wymagany jest specjalny nadzór medyczny.
 u pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie w przypadku gdy jest ona ciężka lub jeśli stosowane
są leki mające potencjalne działanie przeciwnadciśnieniowe. W przypadku ostrej niewydolności
serca początkowy okres leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego.
 u pacjentów leczonych poprzednio diuretynami. Jeśli nie można przerwać leczenia lub zmniejszyć
dawki, początkowy okres leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego.
 u pacjentów z niedoborem płynów lub soli lub u pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia tych
niedoborów (w wyniku niedostatecznej ilości przyjmowanych płynów lub soli, biegunki, wymiotów
lub nadmiernego pocenia się).
Zaleca się, aby odwodnienie, hipowolemia lub niedobór soli były wyrównane przed rozpoczęciem leczenia.
Choroby wątroby
U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby, odpowiedź na leczenie ramiprylem może być zwiększona lub
zmniejszona. Ponadto, układ renina-angiotensyna może ulec znaczącej aktywacji u pacjentów z marskością
wątroby z obrzękami i/lub puchliną brzuszną. Należy zachować szczególna ostrożność podczas leczenia tej
grupy pacjentów.
Niewydolność wątroby
Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE związane jest z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową
przechodzącą w piorunującą martwicę wątroby i (czasem) zgon. Mechanizm tego zespołu nie jest znany.
Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności
enzymów wątrobowych powinni przerwać leczenie inhibitorami ACE i otrzymać odpowiednią pomoc
medyczną.
U pacjentów z upośledzeniem czynności wątroby mogą wystąpić zaburzenia tworzenia aktywnych
metabolitów ramiprylu. Nie ma wystarczających danych, aby określić zalecane dawkowanie.
Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia.
U pacjentów ze szczególnym ryzykiem niepożądanego, znacznego spadku ciśnienia krwi (np. pacjenci z
hemodynamicznie znaczącym zwężeniem tętnic wieńcowych lub naczyń krwionośnych zaopatrujących
mózg), początkowy etap leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego.
5
Rasa
Tak jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów
rasy czarnej, być może z powodu większej częstości występowania nadciśnienia niskoreninowego w tej
populacji.
Kaszel
Po zastosowaniu inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakterystyczny jest kaszel suchy, uporczywy i
ustępujący po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być brany pod uwagę w
diagnostyce różnicowej kaszlu.
Zabieg chirurgiczny /znieczulenie ogólne
U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym oraz podczas znieczulenia ogólnego z
zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może hamować powstawanie angiotensyny
II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi spadek ciśnienia krwi i przypuszcza się, że
dochodzi do niego w tym mechanizmie, hipotonia może być wyrównana poprzez zwiększenie objętości
wewnątrznaczyniowej.
Hiperkaliemia
Wzrost stężenia potasu w surowicy obserwowano u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE.
Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów z niewydolnością nerek, z cukrzycą, równocześnie
przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej
zawierające potas, lub pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą zwiększyć stężenie potasu w surowicy
(np. heparyna). Jeśli konieczne jest stosowanie powyższych leków, zaleca się regularne kontrolowanie
stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).
Pacjenci z cukrzycą
U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi środkami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy
dokładnie kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE
(patrz punkt 4.5).
Lit
Ramipryl nie powinien być stosowany w skojarzeniu z litem (patrz punkt 4.5).
Chorzy w wieku podeszłym
Niektórzy chorzy w wieku podeszłym mogą wyjątkowo silnie reagować na leczenia inhibitorami ACE. Na
początku leczenia należy kontrolować czynność nerek.
Dzieci
Z uwagi na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania ramiprylu u dzieci, nie
należy stosować go w tej grupie wiekowej.
Produkt leczniczy Ramigamma zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją
laktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy – galaktozy nie powinni
przyjmować tego produktu leczniczego.
4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji
Należy brać pod uwagę następujące interakcje z innymi lekami i czynnikami podczas jednoczesnego
stosowania ramiprylu.
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z wymienionymi lekami:
Hemodializa lub hemofiltracja z zastosowaniem błon z dużym przepływem, patrz punkt 4.4 „Odczulanie”.
6
Leki moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu
Należy spodziewać się dodatkowego działania zwiększającego stężenie potasu. Jednoczesne stosowanie
leków moczopędnych oszczędzających potas lub soli potasu wymaga dokładnego monitorowania stężenia
potasu w surowicy.
Jednoczesne stosowanie następujących leków wymaga środków ostrożności oraz modyfikacji dawki:
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/ przeciwpsychotyczne/ środki znieczulające/ narkotyki/ diuretyki
Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) i inne substancje o potencjalnym działaniu obniżającym
ciśnienie (np. nitraty, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, środki znieczulające) mogą powodować
dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi (diuretyki, patrz również punkt 4.4, 4.8 i 4.2). Podczas jednoczesnego
podawania diuretyków zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi.
Działanie hipotensyjne można zmniejszyć poprzez zaprzestanie leczenia diuretynami, zwiększenie
przyjmowania chlorku sodu lub rozpoczęcie leczenia ramiprylem od niskich dawek.
Sympatykomimetyki presyjne, nitrogliceryna i azotany
Jednoczesne stosowanie nitrogliceryny, innych azotanów lub innych środków rozszerzających naczynia
może zwiększyć hipotensyjne działanie inhibitorów.
Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne środki mogące
zmieniać obraz krwi.
Zwiększone ryzyko reakcji hematologicznych (patrz punkt 4.4)
Lit
Odwracalne zwiększenie stężenie litu w surowicy oraz jego toksyczność były obserwowane podczas
jednoczesnego stosowania litu i inhibitorów ACE. Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków
moczopędnych może zwiększać ryzyko toksyczności litu i powodować zwiększenie podwyższonej już
toksyczności litu spowodowanej stosowaniem inhibitorów ACE. Jednoczesne stosowanie litu i ramiprylu nie
jest zalecane, jednak, jeśli skojarzenie to jest niezbędne, należy przeprowadzać dokładne monitorowanie
stężenia litu w surowicy (patrz punkt 4.4).
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Stałe stosowanie NLPZ może zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE.
NLPZ i inhibitory ACE mogą w sposób addycyjny zwiększyć stężenie potasu w surowicy i pogarszać
czynność nerek. Działanie to jest zazwyczaj odwracalne. Rzadko dochodzi do ostrej niewydolność nerek,
bardziej narażeni są na to pacjenci z upośledzoną czynnością nerek np. pacjenci w podeszłym wieku lub
odwodnieni.
Leki przeciwcukrzycowe
Inhibitory ACE mogą zmniejszać oporność na insulinę. W odosobnionych przypadkach może to prowadzić
do hipoglikemii u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwcukrzycowe. W początkowej fazie
leczenia skojarzonego zalecana jest częsta kontrola stężenia glukozy we krwi.
Trimetoprym
Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i trimetoprymu zwiększa ryzyko hiperkaliemii.
Alkohol
Ramipryl może nasilać działanie alkoholu.
Chlorek sodu
Zwiększone przyjmowanie chlorku sodu może osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu.
7
Leczenie odczulające
W trakcie stosowanie inhibitorów ACE prawdopodobieństwo wystąpienia i ciężkość reakcji
anafilaktycznych i rzekomo anafilaktycznych podczas leczenia odczulającego na jad owadów jest
zwiększone.
4.6
Ciąża i laktacja
Ciąża
Ramipryl nie powinien być stosowany w czasie ciąży.
Nie wiadomo czy stosowany jedynie w pierwszym trymestrze ciąży ma szkodliwy wpływ na rozwój płodu.
Ramipryl nie jest zalecany w czasie pierwszego trymestru ciąży. Jeśli ciąża jest planowana lub
potwierdzona, należy zastosować inne leczenie, tak szybko jak to jest możliwe.
Ramipryl jest przeciwwskazany w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży (patrz punkt 4.3). Jeśli
stosowany jest w czasie drugiego i trzeciego trymestry ciąży, może powodować uszkodzenia lub śmierć
płodu.
Stosowanie ramiprylu należy przerwać w chwili rozpoznania ciąży, ponieważ stosowanie go u matki w
środkowym lub w późnym okresie ciąży powoduje u noworodka małowodzie, niedociśnienie lub
niewydolność nerek.
W przypadku stosowania ramiprylu w drugim i trzecim trymestrze ciąży, zaleca się badania
ultrasonograficzne czynności nerek i budowy czaszki.
Dzieci, których matki w czasie ciąży przyjmowały inhibitory ACE, powinny być wnikliwie obserwowane w
kierunku niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii. Ramipryl przechodzi barierę łożyskową i usuwany jest
z układu krążenia noworodka poprzez dializę otrzewnową; teoretycznie może też być usunięty przez
transfuzję wymienną.
Laktacja
Nie wiadomo, czy ramipryl wydalany jest do mleka kobiecego. Ramipryl wydalany jest do mleka szczurów.
Stosowanie ramiprylu nie jest zalecane u kobiet karmiących piersią.
4.7
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn
Nie jest znany.
Ramigamma ma niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania
maszyn (np. niektóre objawy spadku ciśnienia jak zawroty głowy mogą upośledzać zdolność koncentracji).
Objawy te występują głównie na początku leczenia, w trakcie zmiany leków i podczas jednoczesnego
spożywania alkoholu.
4.8
Działania niepożądane
Następujące działania niepożądane występujące podczas stosowania ramiprylu i innych inhibitorów ACE
podzielono zależnie od częstości ich występowania według poniższych kryteriów:
bardzo częste ≥ 1/10;
częste
≥ 1/100 do < 1/10;
niezbyt częste ≥ 1/1000 do < 1/100;
rzadkie
≥ 1/10000 do < 1/1000
bardzo rzadkie < 10000, częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych
danych)
8
Zaburzenia krwi i układu limfatycznego
Rzadkie: zmniejszenie hemoglobiny, zmniejszenie hematokrytu
Bardzo rzadkie: zahamowanie czynności szpiku, anemia, trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza
(patrz punkt 4.4), anemia hemolityczna, powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne.
Zmiany w obrazie krwi występują częściej u pacjentów z niewydolnością nerek i u pacjentów z zapaleniem
naczyń, jak rumień i twardzina skóry oraz w trakcie jednoczesnego stosowania leków mogących również
zmieniać obraz krwi (patrz punkt 4.5 i 4.4).
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
Bardzo rzadko: hipoglikemia
Zaburzenia psychiczne:
Niezbyt częste: zmiany nastroju
Rzadkie: stan splątania
Zaburzenia układu nerwowego:
Częste: zawroty głowy, ból głowy
Niezbyt częste: parestezje, zawroty głowy, zaburzenia smaku, zaburzenia snu
Zaburzenia serca:
Niezbyt częste: zawał mięśnia sercowego lub udar naczyniowy mózgu, wtórny do nadmiernego
niedociśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4),kołatanie serca, tachykardia
Zaburzenia naczyń:
Częste: zaburzenia ortostatyczne (włączając niedociśnienie)
Rzadkie: objaw Raynaud’a
Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia:
Częste: kaszel
Niezbyt częste: nieżyt nosa, duszność
Bardzo rzadkie: skurcz oskrzeli, zapalenie zatok, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zapalenie płuc
Zaburzenia żołądka i jelit:
Częste: biegunka, wymioty
Niezbyt częste: nudności, ból brzucha i niestrawność, jadłowstręt
Rzadkie: suchość w ustach
Bardzo rzadkie: zapalenie trzustki, zapalenie wątroby (miąższowe lub zastoinowe), żółtaczka, obrzęk
naczynioworuchowy jelit, marskość żółciowa wątroby
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:
Niezbyt częste: wysypka, świąd
Rzadkie: nadwrażliwość/obrzęk naczynioworuchowy: twarzy, kończyn, ust, głośni, krtani (patrz punkt 4.4),
pokrzywka, łysienie, łuszczyca
Bardzo rzadkie: obfite pocenie się, pęcherzyca, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół StevensaJohnsona, rumień wielopostaciowy
Zaobserwowano zespól, który może zawierać jeden lub więcej z następujących objawów: gorączka,
zapalenie naczyń, bóle mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów; zwiększenie miana przeciwciał
przeciwjądrowych (ANA) i zwiększenie odczynu opadania krwinek (ESR), eozynofilia i leukocytoza,
wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy skórne.
Zaburzenia nerek i układu moczowego:
Częste: upośledzenie czynności nerek
Rzadkie: mocznica, ostra niewydolność nerek
Bardzo rzadkie: skąpomocz/bezmocz
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:
Niezbyt częste: impotencja
9
Rzadkie: ginekomastia
Zaburzenia ogólne i w miejscu podania:
Niezbyt częste: zmęczenie, astenia
Badania diagnostyczne:
Niezbyt częste: zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy,
zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, hiperkaliemia
Rzadkie: zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy, hiponatremia.
4.9
Przedawkowanie
Objawy
Przedawkowanie może spowodować nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (ze znacznym
niedociśnieniem, wstrząsem), bradykardię, zaburzenia elektrolitów i upośledzenie czynności nerek.
Leczenie
Pierwszym działaniem powinna być detoksykacja poprzez płukanie żołądka, podanie substancji
adsorbującej, siarczanu sodu; (jeśli możliwe w ciągu pierwszych 30 minut). W niedociśnieniu należy
rozważyć podanie agonisty alfa1 adrenergicznego (np. norepinefryny, dopaminy) i angiotensyny II
(angiotensynamidu) oraz uzupełnienie płynów i elektrolitów.
Nie ma doświadczenia odnośnie skuteczności wymuszonej diurezy, zmiany pH moczu, hemofiltracji czy
dializy w celu przyspieszenia eliminacji ramiprylu lub ramiprylatu. Jeśli jednak rozważa się zastosowanie
dializy lub hemofiltracji, patrz również Przeciwwskazania.
5.
WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
5.1
Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: inhibitory ACE, proste
Kod ATC: C09A A05
Ramipryl jest prolekiem, który po wchłonięciu z przewodu pokarmowego ulega w wątrobie hydrolizie do
inhibitora ACE, ramiprylatu, który jest silnym i długo działającym inhibitorem ACE. Ramipryl powoduje
zwiększenie aktywności reninowej osocza i zmniejsza stężenia angiotensyny II i aldosteronu w osoczu.
Hemodynamiczne działanie inhibitorów ACE spowodowane jest zahamowaniem naczyniokurczącego
działania angiotensyny II i zmniejszeniem oporu naczyniowego. Istnieją dowody, że głównym czynnikiem
odpowiedzialnym za efekty hemodynamiczne jest raczej ACE tkankowy, zwłaszcza zlokalizowany w
układzie naczyniowym, niż enzym krążący we krwi.
ACE jest identyczny z kininazą II, jednym z enzymów odpowiedzialnych za degradację bradykininy.
Podanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem powoduje spadek ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej.
Działanie obniżające ciśnienie pojawia się w ciągu 1 do 2 godzin po podaniu, a działanie maksymalne
obserwowane po 3 do 6 godzinach od podania i utrzymuje się przez co najmniej 24 godziny od podania
zwykle stosowanej dawki.
5.2
Właściwości farmakokinetyczne
Po podaniu doustnym ramipryl jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego; maksymalne stężenie w
osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny. Maksymalne stężenie w osoczu aktywnego metabolitu, ramiprylatu,
osiągane jest w ciągu 2 do 4 godzin.
Spadek stężenia ramiprylatu w osoczu przebiega wielofazowo. Efektywny okres półtrwania ramiprylatu po
wielokrotnej, podawanej raz na dobę dawce 5-10 mg ramiprylu wynosi 13 do 17 godzin; w razie mniejszych
dawek (1,25 do 2,5 mg) jest znacznie dłuższy. Różnica jest zależna od długiej końcowej fazy eliminacji
10
ramiprylatu, widocznej na krzywej zależności jego stężenia od czasu przy bardzo małych stężeniach w
osoczu. Przebieg końcowej fazy eliminacji leku jest niezależny od dawki, co wskazuje na zdolność do
wysycania się wiązania enzymu z ramiprylatem. Po podaniu ramiprylu raz na dobę w zwykle stosowanych
dawkach, stężenia ramiprylatu w osoczu w stanie stacjonarnym ustala się po około czterech dniach leczenia.
Ramipryl jest prawie całkowicie metabolizowany i wydalany przez nerki. Poza bioaktywnym metabolitem,
ramiprylatem, zidentyfikowano inne, nieaktywne metabolity jak ester diketopiperazyny, kwas
diketopiperazyny oraz ich związki.
5.3
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Inhibitory ACE jako klasa wykazują działanie fetotoksyczne (powodujące uszkodzenie i/lub śmierć płodu),
jeśli podawane są w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży.
W badaniach na zwierzętach ramipryl wykazuje działanie właściwe swojej klasie farmakologicznej i w
dużych dawkach powoduje uszkodzenia cewek nerkowych. Nie stwierdzono działania teratogennego. U
myszy i królików fetotoksyczność może być spowodowana przez działanie farmakologiczne leku. Ramipryl
nie wykazuje działania mutagennego i karcynogennego.
Badania toksycznego wpływu na zdolność reprodukcji przeprowadzone na szczurach, królikach i małpach
nie wykazały właściwości teratogennych. Podawanie ramiprylu samicom szczura w okresie ciąży i w okresie
laktacji powodowało uszkodzenia nerek (rozszerzenie miedniczek nerkowych) u potomstwa począwszy od
dawek ≥ 50 mg/kg masy ciała.
6.
DANE FARMACEUTYCZNE
6.1
Wykaz substancji pomocniczych
Sodu wodorowęglan
Laktoza jednowodna
Kroskarmeloza sodowa
Skrobia żelowana, kukurydziana
Sodu stearylofumaran
6.2
Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
6.3
Okres trwałości
2 lata
6.4
Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu
Przechowywać w temperaturze poniżej 25ºC.
6.5
Rodzaj i zawartość opakowania
Blister z folii Aluminium/Aluminium w tekturowym pudełku.
Pojemnik PP z wieczkiem LDPE.
Wielkości opakowania:
10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 98, 100 tabletek
Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie.
11
6.6
Szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania
Brak szczególnych wymagań.
7.
PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO
OBROTU
Wörwag Pharma GmbH & Co. KG
Calwer Str. 7
D-71034 Böblingen
Niemcy
8.
NUMER(-Y) POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Pozwolenie numer 17742
9.
DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU /
DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA
2011-02-14
10.
DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI
PRODUKTU LECZNICZEGO
2011-02-14
12