gmina - Urząd Gminy Jabłonna

Jabłonna, .......................................................r.
(data)
WÓJT GMINY JABŁONNA
UL. MODLIŃSKA 152
05-110 JABŁONNA
WNIOSEK
O DOKONANIE WPISU DO REJESTRU DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ W
ZAKRESIE ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI
NIERUCHOMOŚCI
Na podstawie art. 9c i 9d ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 – j.t. ze zm.), w związku z art. 64 i 65 ustawy z dnia 2 lipca
2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2010r. Nr 220, poz. 1447 – j.t. ze zm.)
WNIOSKODAWCA:
Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej (NIP): .........................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON, (o ile przedsiębiorca taki numer posiada):
.........................................................................................................................................................................
telefon (y): ..................................................................................... , fax: ........................................................
e-mail: ...........................................................................................
PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony):
Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
telefon (y): ..................................................................................... , fax: ........................................................
e-mail: ...........................................................................................
wnosi o dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów
-1-
komunalnych od właścicieli nieruchomości prowadzonego przez Wójta Gminy Jabłonna, w związku z
zamiarem odbierania następujących rodzajów odpadów komunalnych* od właścicieli nieruchomości na
terenie Gminy Jabłonna:
L.p.
Kody odpadów
Rodzaje odpadów
I.
II.
1
15 01 01
Opakowania z papieru i tektury
2
15 01 02
Opakowania z tworzyw sztucznych
3
15 01 03
Opakowania z drewna
4
15 01 04
Opakowania z metali
5
15 01 05
Opakowania wielomateriałowe
6
15 01 06
Zmieszane odpady opakowaniowe
7
15 01 07
Opakowania ze szkła
8
15 01 09
Opakowania z tekstyliów
9
15 01 10*
Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone
III.
(np. środkami ochrony roślin I i II klasy toksyczności – bardzo toksyczne i toksyczne)
10
15 01 11*
Opakowania z metali zawierające niebezpieczne porowate elementy wzmocnienia
konstrukcyjnego (np. azbest), włącznie z pustymi pojemnikami ciśnieniowymi
11
20 01 01
Papier i tektura
12
20 01 02
Szkło
13
20 01 08
Odpady kuchenne ulegające biodegradacji
14
20 01 10
Odzież
15
20 01 11
Tekstylia
16
20 01 13*
Rozpuszczalniki
17
20 01 14*
Kwasy
18
20 01 15*
Alkalia
19
20 01 17*
Odczynniki fotograficzne
20
20 01 19*
Środki ochrony roślin I i II klasy toksyczności (bardzo toksyczne i toksyczne np. herbicydy,
insektycydy)
21
20 01 21*
Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć
22
20 01 23*
Urządzenia zawierające freony
23
20 01 25
Oleje i tłuszcze jadalne
24
20 01 26*
Oleje i tłuszcze inne niż wymienione w 20 01 25
25
20 01 27*
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające substancje
niebezpieczne
26
20 01 28
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice inne niż wymienione w 20 01 27
27
20 01 29*
Detergenty zawierające substancje niebezpieczne
28
20 01 30
Detergenty inne niż wymienione w 20 01 29
29
20 01 31*
Leki cytotoksyczne i cytostatyczne
30
20 01 32
Leki inne niż wymienione w 20 01 31*
31
20 01 33*
Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06
-2-
IV.
02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie
32
20 01 34
Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33*
33
20 01 35*
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21 i 20 01 23
zawierające niebezpieczne składniki
34
20 01 36
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21, 20 01 23 i
20 01 35
35
20 01 37*
Drewno zawierajże substancje niebezpieczne
36
20 01 38
Drewno inne niż wymienione w 20 01 37
37
20 01 39
Tworzywa sztuczne
38
20 01 40
Metale
39
20 01 41
Odpady zmiotek wentylacyjnych
40
20 01 80
Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19
41
20 01 99
Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny
42
20 02 01
Odpady ulegające biodegradacji
43
20 02 02
Gleba i ziemia, w tym kamienie
44
20 02 03
Inne odpady nieulegające biodegradacji
45
20 03 01
Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne
46
20 03 02
Odpady z targowisk
47
20 03 03
Odpady z czyszczenia ulic i placów
48
20 03 04
Szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia nieczystości
49
20 03 06
Odpady ze studzienek kanalizacyjnych
50
20 03 07
Odpady wielkogabarytowe
51
20 03 99
Odpady komunalne niewymienione w innych podgrupach
*
rodzaje odpadów komunalnych, które przedsiębiorca zamierza odbierać należy zaznaczyć znakiem „X” w
kolumnie nr IV.
Do wniosku o wpis do rejestru dołączam:
1. Oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie
odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości,
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50 zł,
3. Pełnomocnictwo dla osoby upoważnionej do występowania w imieniu przedsiębiorcy lub
urzędowo potwierdzona za zgodność kopia pełnomocnictwa (w przypadku, gdy składający wniosek
działa w imieniu innej osoby fizycznej lub prawnej),
4. Kopia wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego wskazująca osoby uprawnione do reprezentowania
podmiotu, w przypadku, gdy podmiot ten podlega wpisowi do KRS.
................................................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania
przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej
funkcji)
-3-