Oswiadczenie o prowadzeniu wspolnego gospodarstwa domowego (2)
advertisement
OŚWIADCZENIE o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego My niżej podpisani: 1)............................................................ syn/córka ............................ zam. ......................................... .................................................................................. PESEL ............................................................. legitymujący/a się dowodem osobistym Nr ................................................ 2)............................................................ syn/córka ............................ zam. ......................................... .................................................................................. PESEL ............................................................. legitymujący/a się dowodem osobistym Nr ................................................ 3)............................................................ syn/córka ............................ zam. ......................................... .................................................................................. PESEL ............................................................. legitymujący/a się dowodem osobistym Nr ................................................ 4)............................................................ syn/córka ............................ zam. ......................................... .................................................................................. PESEL ............................................................. legitymujący/a się dowodem osobistym Nr ................................................ oświadczamy, że prowadzimy wspólne gospodarstwo domowe. Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego za złożenie nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla udzielenia, na wniosek, bonifikaty od opłaty jednorazowej w wysokości 99% od opłaty jednorazowej za przekształcenie na podstawie art. 9a ust.1 pkt 1 i 5 ustawy z dn. 20.07.2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów. . .................................., dn. ........................... 1. ................................................ (miejscowość) (czytelny podpis składającego oświadczenie) 2. ................................................ (czytelny podpis składającego oświadczenie) 3. ................................................ (czytelny podpis składającego oświadczenie) 4. ................................................ (czytelny podpis składającego oświadczenie) * niepotrzebne skreślić Uwagi: Do niniejszego oświadczenia należy dołączyć kopie legitymacji osoby niepełnosprawnej. Prezydent Miasta Bielska-Białej – Urząd Miejski w Bielsku-Białej z siedzibą w Bielsku-Białej przy Placu Ratuszowym 1 jako administrator danych osobowych informuje, że dane osobowe osób fizycznych są przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania w sprawie nabycia nieruchomości. Dane te będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umów powierzenia. Dane nie będą transferowane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, a po tym czasie przez okres i w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa. Dane nie będą profilowane. Osobom fizycznym przysługuje prawo dostępu do danych, ich sprostowania lub ograniczenia oraz prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj.: Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie. Wszelkie informacje związane z danymi osobowymi można uzyskać kontaktując się z Inspektorem Danych Osobowych w Urzędzie Miejskim pod numerem telefonu 33 497 17 21 lub pisząc na adres mailowy [email protected].
