PGE Obrót S.A. Infolinia tel. (+48) 422 222 222 Adres e-mail: [email protected] OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH KLIENTA Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI literami lub zaznaczyć ,,X'' właściwe pole wyboru. Nr ewidencyjny Klienta Zawartych w: Umowie kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usługi dystrybucji Umowie sprzedaży energii elektrycznej DANE DOTYCHCZASOWE KLIENTA Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy Nr domu/nr lokalu Ulica Kod pocztowy Miejscowość PESEL, rodzaj dokumentu tożsamości - seria i numer* Poczta NIP** REGON** Reprezentant/Pełnomocnik Telefon Adres e-mail Ulica Nr domu/nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Oświadczam, że zmianie uległy niżej wymienione dane zawarte w umowie Prosimy o zaznaczenie i wypełnienie wyłącznie pól dla których nastąpiła zmiana danych Zmiana Imienia i/lub nazwiska lub nazwy przedsiębiorcy Zmiana adresu zamieszkania/siedziby przedsiębiorcy Zmiana administracyjna adresu punktu poboru energii elektrycznej (PPE) Zmiana adresu korespondencyjnego: kod pocztowy, miejscowosć, ulica, nr budynku/lokalu Zmiana telefonu kontaktowego Zmiana adresu e-mail Oświadczam, że dane zawarte w „Oświadczeniu”są zgodne ze stanem faktycznym. Data i czytelny podpis Klienta / Pełnomocnika * - Rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości należy wprowadzić wyłącznie w sytuacji, gdy Odbiorca nie posiada numeru PESEL. * - Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. PGE Obrót Spółka Akcyjna z siedzibą w Rzeszowie, 35-959 Rzeszów, ul. 8-go Marca 6, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Rzeszowie, XII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000030499, NIP: 813-02-68-082, REGON: 690254559, Kapitał zakładowy: 492 640 400 zł, Kapitał wpłacony: 492 640 400 zł, www.pge-obrot.pl
