Dr Dariusz Wieczorek

advertisement
Zaburzenia funkcji poznawczych w idiopatycznej chorobie
Parkinsona
Dariusz Wieczorek,
Klinika Rehabilitacji GUMed,
(autor jest neuropsychologiem, zajmuje się następstwami
uszkodzeń mózgu dla funkcji poznawczych i emocjonalnych)
Ze względu na specyfikę zawodu, chciałbym "zastrzec sobie"
pewne ograniczenia co do tego o czym będę mówił a o czym nie.
W szczególności nie będę omawiał farmakologicznego,
operacyjnego,
elektrostymulacyjnego
leczenia
choroby
Parkinsona. Nie będę omawiał badań genetycznych. Podobnie,
poza zupełnymi podstawami niezbędnymi dla zrozumienia treści
wykładu nie będę mówił o rozpoznawaniu i diagnostyce
różnicowej. W tym zakresie kompetencje decyzyjne i wiedzę ma
lekarz neurologii - najlepiej specjalizujący się w chorobach układu
pozapiramidowego.
Omówię natomiast w ramach dostępnego mi czasu zaburzenia
funkcji poznawczych, a więc funkcji takich jak np. pamięć, uczenie
się, niektóre czynności potocznie mówiąc "myślenia", powiem też
nieco o zaburzeniach nastroju.
Choroba Parkinsona (PD) jest pod względem częstości
występowania drugą po chorobie Alzheimera (AD) chorobą
zwyrodnieniową ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
dotyczącą od 1 do 2% populacji w wieku powyżej 65 lat[54].
Liczba osób z rozpoznaniem PD rośnie wraz z wiekiem[59],[62], a
początek choroby ma miejsce zazwyczaj w 60-62 roku życia[160]
(jednak jest duży rozrzut wiekowy - u ok. 5-15% nawet przed 45).
Istnieją dane sugerujące, że częstość występowania PD w populacji,
nawet po uwzględnieniu wzrostu średniej długości życia, stale
rośnie[54], przynajmniej jeśli porówna się istniejące dane z lat
siedemdziesiątych i dziewięćdziesiątych poprzedniego stulecia[116].
Nie wyjaśniono dotąd przyczyn choroby, niemniej wskazywano, że u
jej podłoża leży interakcja czynników genetycznych[76],[181] oraz
środowiskowych[215]. Natura tej interakcji nie jest poznana na tyle
dobrze, aby możliwe było zapobieganie chorobie, niemniej wiedza
1
dotycząca uszkodzenia OUN i jego skutków w postaci niedoboru
wielu neuroprzekaźników, w tym przede wszystkim dopaminy, jest
wystarczająca do tego, aby przynajmniej przez pierwsze 3-5 lat od
rozpoznania, zmniejszać przy pomocy lewodopy i innych
wspomagających leków nasilenie jej głównych objawów ruchowych
[66].
Rozpoznanie choroby zgłoszenie się do lekarza następuje zwykle
wtedy gdy pojawiają się objawy ruchowe choroby czyli jak
powszechnie wiadomo:
(1) Bradykinezja – spowolnienie i zubożenie ruchów, szczególnie
trudności z wykonywaniem ruchów precyzyjnych; chód szurający,
drobnymi
kroczkami,
brak
fizjologicznych
współruchów
(balansowania kończyn górnych)
(2) Sztywność mięśniowa (plastyczne zwiększenie napięcia
mięśniowego, twarz maskowata)
(3) Drżenie spoczynkowe.
Potem dołączą się inne (zaburzenia chodu i postawy dyzartria- czyli
problemy artykulacyjne - mowa)
Co takiego dzieje się w mózgu osoby chorej:
[SLAJD]
U podłoża zaburzeń funkcji poznawczych obserwowanych w
przebiegu choroby Parkinsona leżą zmiany w ośrodkowym układzie
nerwowym, które mają charakter dynamiczny, stopniowo obejmują
swoją lokalizacją obszary w moście, śródmózgowiu, układzie
limbicznym i w końcu w korze nowej[25],[26], co więcej, znacznie
wykraczają poza lokalizację ujętą w powszechnie znanej
zależności wiążącej objawy choroby Parkinsona z utratą
neuronów dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej (por.
też przegląd w:[184]).
Te zmiany w mózgu, które zwykle i najczęściej wiąże się z choroba
Parkinsona przedstawiono na slajdzie.
2
W badaniach pośmiertnych, korelujących zmierzony za życia obraz
funkcji poznawczych i motorycznych oraz oceny neuropatologiczne
mózgów chorych, sugeruje się, że obraz zmian wystarczający do
ujawnienia się objawów motorycznych choroby Parkinsona odnosi się
głównie do utraty pigmentowanych neuronów w obrębie istoty czarnej
i miejscu sinawym, z towarzyszącymi ciałami Lewy'ego w
pozostałych komórkach nerwowych tych okolic i w umiarkowanym
nasileniu także w innych strukturach korowych.
Istota czarna jest miejscem w którym produkuje się substancję
potrzebną neuronom do przekazywania między sobą informacji.
Dopamina ma szczególne znaczenie dla działania neuronów, które
znajdują się w tak zwanych "zwojach podstawy" - zawierają wiele
neuronów wykorzystujących ten neuroprzekaźnik.
Czym są "zwoje podstawy"?
SLAJD
Zasadnicze części przedstawiono na slajdzie - jest to grupa
połączonych ze sobą struktur zawierających między innymi: Jądro
ogoniaste, skorupę, gałkę bladą, jądro niskowzgórzowe, substancję
czarną. Współpracują one ze wzgórzem i korą mózgową.
Zwoje podstawy współpracują ze strukturami korowymi uruchamiając
programy motoryczne, poznawcze czy emocjonalne najczęściej wtedy
gdy realizujemy je w sposób automatyczny.
Współpracę zwojów podstawy ze strukturami korowymi pokazuje
następny slajd.
SLAJD
W strukturze połączeń czołowo-striatalnych, w największym
uproszczeniu wyodrębnia się zazwyczaj trzy główne układy
funkcjonalne. Pętla motoryczna obejmować ma połączenia
dodatkowego pola ruchowego i skorupy, pętla poznawcza wiąże
3
grzbietowo-boczną korę przedczołową z grzbietową częścią jądra
ogoniastego, pętla limbiczna łączy orbitalną korę czołową z brzuszną
częścią jądra ogoniastego oraz przednią część zakrętu obręczy i jądro
półleżące przegrody[5],[150]. Postulowano, że stopień, w jakim w
wymienionych układach ujawniają się skutki deficytu dopaminy nie
jest jednakowy w przebiegu choroby Parkinsona i że deficyt ten
stopniowo obejmuje najpierw i najsilniej obwód motoryczny, potem
poznawczy, na końcu zaś limbiczny[109],[46]. [167].
Tak więc na początku mamy do czynienia z dysfunkcją obwodów
motorycznych. Obraz taki, odpowiadający wczesnej fazie choroby,
zazwyczaj nie wiąże się z powaznymi zaburzeniami funkcji
poznawczych - np.: otępieniem [266]. Nie jest jednak wykluczone, że
wskutek wpływu, jaki ma deficyt układu dopaminergicznego na
czynność obwodów korowostriatalnych, ujawniają się na tym etapie
umiarkowane zaburzenia funkcji wykonawczych - czyli funkcji
związanych z planowaniem ukierunkowaniem działań na cel, kontrolą,
nadzorem nad innymi czynnościami psychicznymi. Można się też
spodziewać zaburzeń pamięci proceduralnej czyli zaburzeń uczenia
się sekwencji działań motorycznych lub poznawczych, których
uczymy się w dużej mierze automatycznie i które w podobny sposób
realizujemy. Tak więc, w tym wczesnym okresie, deaferentacja czy
też diaschiza będąca skutkiem zaburzeń czynności układu
dopaminergicznego może zakłócać czynność płatów czołowych[184].
Z drugiej zaś strony, w badaniach, w których obrazowano funkcje
poznawcze, takie jak pamięć proceduralna, czynności motoryczne
angażujące konfliktowe programy ruchowe, czy też planowanie,
wielokrotnie wykazywano, że w chorobie Parkinsona może
kompensacyjnie
wzrastać
aktywność
korowa[45],[106],[125],[134],[140],[145],[211] lub móżdżkowa[11],
która towarzyszy zmniejszonej aktywności zwojów podstawy.
Głębsze zmiany funkcji poznawczych, odpowiadające otępieniu,
wiązano początkowo z pojawieniem się w mózgach chorych zmian
przypominających te, które obserwowane są w chorobie Alzheimera.
Zdaniem Jellingera[101] stwierdza się je nawet u 94% badanych z
otępieniem. Później zaś, zaczęto wiązać zmiany otępienne z
pojawieniem się w korze ciał Lewy'ego[131],[98], nie wykluczając
możliwości współistnienia tej patologii z alzheimerowską[132].
4
Wskazywano, że żadna z tych dwu patologii nie jest jednak swoista
dla choroby Parkinsona i nie jest też uniwersalnym korelatem
otępienia obserwowanego za życia pacjenta[184],[180].
SLAJD /ciała Lewy'ego
SLAJD /stadia (Braak)
Rozprzestrzenianie się zmian patologicznych:
Zgodnie z hipotezą przedstawioną w kilku pracach przez Braak i
wsp.[25],[26], postulowano istnienie 6 stadiów rozwoju zmian
neuroanatomicznych (hipoteza analizuje zmiany alfa-synukleinoimmunododatnie). Przebieg rozprzestrzeniania się zmian miałby być
następujący: (1) jądra grzbietowe nerwów IX i X w rdzeniu
przedłużonym, jądro wielkokomórkowe tworu siatkowatego, jądro
węchowe przednie (mogą pojawiać się zaburzenia odbioru
zapachów). (2) Jądra ogonowe szwu, jądro siatkowate
wielkokomórkowe, miejsce sinawe. Do tego momentu mogą nie
pojawić się ruchowe objawy PD. Mogą natomiast być już widoczne
objawy depresji, męczliwości, zaburzenia snu. (3) Część zbita istoty
czarnej, jądro środkowe ciała migdałowatego, jądro konarowomostowe nakrywki, jądro brzuszne Meynerta, jądro pasma
przekątnego. W tym momencjie widoczne są już objawy
motoryczne. (4) Zmiany w korze starej i dawnej (allocortex – gł. kora
węchowa) oraz kora pośrednia (mesocortex – w płacie skroniowym)
bez zmian w korze nowej. Do tego momentu dominują głównie
objawy ruchowe w PD. (5) Zmiany obejmują korę nową (neocortex),
w szczególności trzeciorzędową asocjacyjną korę okolic
sensorycznych i kojarzeniową korę przedczołową. (6) Zmiany
pojawiają się w drugorzędowej i, okazjonalnie, pierwszorzędowej
sensorycznej korze kojarzeniowej zaśrodkowo oraz w okolicach
przedruchowych w płacie czołowym. Okazjonalnie zmiany widoczne
są też w polach projekcyjnych i korze ruchowej. Na etapie 5 i 6
ujawniają się często zaburzenia otępienne.
Zarówno Braak[25],[26] jak i związani z nim autorzy[89]
postulowali w związku z tym istnienie hipotetycznego zewnętrznego
czynnika patogennego (np. wirusowego), którego drogą wniknięcia do
mózgu jest transport aksonalny – albo z jamy nosowej do opuszki
5
węchowej i dalej do płata skroniowego albo – z układu pokarmowego
poprzez unerwienie autonomiczne do rdzenia przedłużonego. Za
hipotezą tą przemawiać ma m.in. kolejność pojawiania się ciał
Lewy'ego w wymienionych strukturach czy wcześnie ujawniane
zaburzenia w sferze węchowej w PD[141],[20].
Oczywiście, nie ma możliwości bezpośredniego skorelowania stanu
funkcji poznawczych i motorycznych z badaniami pośmiertnie
oceniającymi tkankę mózgową, ponieważ pomiędzy badaniem a taką
oceną upływa czas i w czasie tym zmiany neuropatologiczne mogą
postępować dalej. Nie ma też możliwości oceny dynamicznej.
Porównywanie mózgów chorych zmarłych w tym samym wieku nie
oznacza, ze mają oni podobne zaawansowanie choroby. Problem ten
rozwiązuje się coraz częściej poprzez badania podłużne, przy użyciu
różnego rodzaju metod neuroobrazowych, oceniających zarówno
strukturę jak i metabolizm mózgowy lub też procesy związane z
przedsynaptycznymi, postsynaptycznymi czy intrasynaptycznymi
aspektami działania układu dopaminergicznego (przegląd tej ostatniej
grupy metod w:[50]).
Badania analizujące aktywność układu dopaminergicznego ukazują
w sposób konsekwentny jej 5-11% średnioroczny spadek (por. krótki
przegląd w:[38] dla PET i SPECT). W oparciu tylko o znaczniki
stosowane w PET szacuje się ten spadek aktywności na 2-10%
rocznie[19]. Analizy krzywej spadku tej aktywności w zestawieniu z
danymi neuropatologicznymi sugerują, że przed ujawnieniem się
objawów motorycznych w PD musi istnieć faza – w sensie ruchowym
– bezobjawowa, trwająca co najmniej kilka lat[19].
Nie tylko układ dopaminergiczny jest objęty tymi zmianami.
Obok zaburzeń związanych z układem dopaminergicznym
wskazywano też na możliwość niekorzystnego wpływu uszkodzeń
układu cholinergicznego[107],[21] i/lub noradrenergicznego[63]. W
mniejszym stopniu, i najczęściej w kontekście zaburzeń nastroju,
odwoływano się też do układu serotoninergicznego[133],[194].
Zwróćmy uwagę, że w pierwszym okresie choroby pacjent nie wie o
chorobie i nie jest ona jeszcze rozpoznana. Jak wspominano, objawy
PD rozwijają się zwykle na kilka, a wg niektórych badań nawet
6
kilkanaście lat przed ostatecznym rozpoznaniem[90] i początkowo nie
mają charakteru motorycznego. W fazie – w sensie motorycznym –
bezobjawowej, trwającej najprawdopodobniej ok. 5-10 lat[19],
pacjent doświadczać może zaburzeń nastroju, zaburzeń motoryki
przewodu pokarmowego skutkujących zaparciami, pojawić mogą
się też zaburzenia snu dotyczące fazy REM i zaburzenia percepcji
węchowej[159]. W tym okresie proces zwyrodnieniowy
najprawdopodobniej nie obejmuje jeszcze istoty czarnej[25].
Pojawienie się objawów motorycznych wiąże się zwykle z
minimum 80-procentowym spadkiem poziomu dopaminy w
prążkowiu (striatum), czemu odpowiada utrata około 50% neuronów
dopaminergicznych w istocie czarnej [17], [109], [64], [97]. Proces
utraty neuronów stopniowo obejmuje również inne struktury, w tym
układ limbiczny i w końcu korę nową[25],[26],[87]. Wymienionym
objawom motorycznym, najbardziej widocznym dla otoczenia
pacjenta, towarzyszy też szereg objawów pozamotorycznych.
Obejmują one: (1) zaburzenia neuropsychiatryczne (w tym takie,
jak: depresja, apatia i zaburzenia lękowe, zaburzenia
psychotyczne, zaburzenia kontroli impulsów, zaburzenia funkcji
poznawczych – początkowo wybiórcze, z czasem prowadzące do
otępienia), (2) zaburzenia ze strony układu autonomicznego
(zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu, zaburzenia seksualne,
nadpotliwość, hipotonia ortostatyczna), (3) zaburzenia snu
(trudności w zasypianiu, fragmentacja snu, senność w ciągu dnia,
zaburzenia fazy REM, zespół niespokojnych nóg) oraz szereg
innych
objawów
(m.in.
objawy
bólowe,
diplopia,
hiposmia/zmniejszona zdolnośc odbioru zapachów/)[9],[187].
Zaburzenia funkcji poznawczych należą do szczególnie często
pojawiających się pozamotorycznych objawów choroby Parkinsona.
Zaburzenia te mogą być charakteryzowane na dwa główne sposoby,
różniące się zakresem i szczegółowością używanych kategorii
diagnostycznych.
Pierwszy sposób polega na posługiwaniu się kategoriami o
szerokim znaczeniu. Takie globalne podejście do problemu zaburzeń
funkcji poznawczych przydatne jest wtedy, gdy głównym celem
7
badacza nie jest wyjaśnianie poszczególnych składowych zaburzeń
funkcji poznawczych, a dla realizacji założeń badania wystarczy
ujęcie funkcji poznawczych przy użyciu pojedynczej zmiennej (np.
"otępienie"/"brak otępienia"). Takie podejście stanowi ułatwienie w
badaniach o charakterze epidemiologicznym, przydatne jest przy
opisowej charakterystyce dużych grup pacjentów. Dla tych celów
użyteczne jest stosowanie takich terminów jak (1) otępienie w
chorobie Parkinsona (Parkinson's Disease Dementia – PDD)[56] oraz
(2) łagodne zaburzenia funkcji poznawczych (Mild Cognitive
Impairment – MCI)[121].
Wprowadzenie w latach 70. XX wieku skutecznych metod leczenia,
które
wydłużyły
średnią
przeżycia
pacjentów,
ułatwiło
zaobserwowanie związku choroby Parkinsona z rozwijającym się z
czasem otępieniem. Obecnie ocenia się, że ryzyko wystąpienia
otępienia jest w chorobie Parkinsona od czterech[137] do sześciu[2]
razy wyższe niż w grupie osób zdrowych. Liczba osób z otępieniem
wśród pacjentów z PD w badaniach przekrojowych wynosi, według
prac polskich autorów, około 20%[182],[75]. Metaanaliza
podsumowująca najważniejsze badania tego problemu na świecie
sugeruje przedział 24-31%[4]. Gdy jednak analizuje się wieloletnie
badania podłużne, okazuje się, że ryzyko rozwoju otępienia u
dowolnego pacjenta w kilkuletnim okresie obserwacji jest bardzo
wysokie. Aarsland i wsp.[1], ocenili na 78% prawdopodobieństwo
rozwoju otępienia w okresie 8 lat obserwacji chorych. Rozpoznanie
otępienia u pacjentów następowało średnio w wieku 78 lat po
ok. 14 latach od początku choroby. Praca, w której udało się
obserwować pacjentów jeszcze dłużej[93], bo ponad 20 lat od
rozpoznania, wskazuje, że prawdopodobieństwo rozwoju otępienia
jest większe niż 80%, przynajmniej u tych pacjentów, którzy przeżyli
tak długo (śmiertelność wyniosła 100/136 badanych). W świetle tych
danych uzasadnione jest więc traktowanie otępienia jako niemal
nieuchronnej, pojawiającej się z czasem, składowej obrazu choroby
Parkinsona. Nie jest natomiast jasne, czy ma ono identyczny, jak PD,
patomechanizm. Nie rozstrzygnięto, czy za pogarszanie się funkcji
poznawczych w PD odpowiada szerzenie się patologii związanej z
występowaniem ciał Lewy'ego na obszary kory mózgowej i układu
limbicznego, czy też jest to współistnienie procesu alzheimerowskiego
8
lub
współistnienie
naczyniowych
czynników
ryzyka,
charakterystycznych dla wieku podeszłego. W grę wchodzić może też
nakładanie się na siebie różnych mechanizmów lub wyzwalanie przez
jeden proces zwyrodnieniowy (parkinsonowski) innego procesu
(alzheimerowskiego)[102]. Możliwy jest też udział innych
czynników[183],[175].
Pomijając tu całą złożoność procesu diagnostycznego
doprowadzającego do postawienia diagnozy otępienia w chorobie
Parkinsona, warto zauważyć, że z perspektywy oceny
neuropsychologicznej, zwłaszcza w początkowych stadiach otępienia
w PD, spodziewać się można dominacji zaburzeń funkcji
wykonawczych, funkcji uwagi i czynności wzrokowo-przestrzennych
nad (również obserwowanymi) zaburzeniami pamięci odroczonej,
przy braku głębokich zaburzeń funkcji językowych. Charakterystyka
taka znajduje swój wyraz w publikowanych rekomendacjach
dotyczących kryteriów diagnostycznych PDD[61].
Pojęcie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych odnosi się do
tych pacjentów z PD, u których stwierdza się stopniowe pogarszanie
funkcji poznawczych, które jednak nie jest wystarczające do
rozpoznania PDD. Tym niemniej, zaburzenia przejawiają się na tyle
silnie, aby zakłócić najbardziej złożone czynności, które badany był w
stanie bez problemu wykonać przed chorobą. Badania pamięci lub
innych funkcji poznawczych wykazują wyniki niższe o przynajmniej
jedno odchylenie standardowe niż oczekiwane na podstawie wieku i
wykształcenia. Dla niektórych autorów ta kategoria diagnostyczna jest
istotna dlatego, że rozpoznanie MCI może sygnalizować większe
ryzyko pojawienia się w przyszłości otępienia. Częstość
występowania MCI wśród chorych z PD oceniano na około 1938%[121], lub nawet na 21-62% [100]. U pacjentów nowo
rozpoznanych i dotąd nieleczonych częstość występowania MCI
oceniana jest na 14,8 do 18,9% [157], [3]. Proponowano, aby
wyodrębniać dwie formy MCI: (1) amnestyczną, z zaburzeniami
obejmującymi pogorszenie pamięci, i (2) nieamnestyczną (w której
zaburzenia obejmują inne niż pamięć domeny funkcjonowania
poznawczego). Dodatkowo uzupełniono ten podział rozgraniczeniem
pomiędzy (1) wybiórczą i (2) uogólnioną postacią MCI, czyli
9
sytuacjami, w których zaburzenie obejmuje albo jedną, albo więcej
niż jedną domenę funkcji poznawczych (najczęściej uwzględnia się
takie domeny, jak uwaga i pamięć operacyjna, uczenie się, funkcje
wykonawcze, zaburzenia przestrzenne lub zaburzenia funkcji
językowych)[100],[121]. W chorobie Parkinsona obserwuje się
najczęściej wybiórcze, nieamnestyczne postacie MCI[120].
Drugi sposób, w jaki charakteryzować można zaburzenia funkcji
poznawczych u pacjentów z PD zakłada analizę profilu czynności,
które są zachowane i czynności, które są zaburzone. Uzyskany,
opisowy obraz zaburzeń, można dalej wyjaśniać, odwołując się do
związków pomiędzy danymi o lokalizacji zmian mózgowych i danymi
z badań funkcji poznawczych, czyli w kategoriach mózgowej
organizacji zaburzonych i zachowanych czynności. Ten sposób
podejścia prezentowany będzie w pracy własnej. Jest on redukowalny
do podejścia opisanego wcześniej. Redukcja taka wiąże się jednak z
utratą informacji odnoszącej się do specyfiki obrazu funkcji
poznawczych u badanych pacjentów oraz mózgowego mechanizmu
zaburzeń. Z tego też powodu, istniejące kryteria diagnostyczne dla
PDD i MCI w chorobie Parkinsona, obok testów przesiewowych,
rekomendują też stosowanie procedur badawczych, w których
podstawą decyzji diagnostycznych są wieloaspektowe badania
neuropsychologiczne[56],[121]. Dzięki temu kwalifikacja chorego do
szerokich kategorii diagnostycznych nie jest równoznaczna z brakiem
wiedzy na temat specyfiki obrazu klinicznego u badanej
osoby[56],[121]. Diagnoza funkcjonalna mimo jej czasochłonności i
wymagań, jakie stawia badającemu, daje pogłębione rozumienie
mechanizmu zaburzeń, z czego wynika jego potencjalna przydatność
terapeutyczna.
SLAJD
Czynności poznawcze analizowane w sytuacji takiej diagnozy
obejmują zwykle badania funkcji wykonawczych, uczenia się i
pamięci – w tym deklaratywnej pamięci materiału werbalnego i
niewerbalnego – oraz rozmaitych form pamięci deklaratywnej w tym
pamięci proceduralnej i uczenia się probabilistycznego, a ponadto
funkcje przestrzenne oraz ocenę organizacji złożonych i celowych
10
czynności ruchowych, czyli praksji. To - w mojej ocenie te czynności
poznawcze, które mają decydujące znaczenie, niemniej lista ta jest ze
względu na ograniczenia czasowe niepełna.
Zaburzenia funkcji wykonawczych:
Zaburzenia te powszechnie uznawane są za najbardziej
charakterystyczne dla tej choroby[151],[114],[162], dowodzono też,
że przynajmniej część opisywanych w chorobie Parkinsona zaburzeń
innych funkcji poznawczych, pośrednio wiąże się z bardziej
podstawowymi zaburzeniami funkcji wykonawczych[22],[95].
We współczesnej neuropsychologii terminem "zaburzenia funkcji
wykonawczych" określa się szeroki zakres procesów opisywanych
między innymi jako zaburzenia zdolności abstrahowania,
kategoryzacji i tworzenia pojęć[80] oraz płynności myślenia i
działania[7]. Zaburzenia te ujawniają się zwłaszcza w sytuacjach
nowych[52], stawiających większe wymagania wobec tego rodzaju
zdolności i szczególnie wtedy, gdy z aktualnej sytuacji należy
samodzielnie wyodrębnić istotne dla działania wskazówki. Do
opisywanej kategorii zalicza się też zwykle dysfunkcje uwagi i
pamięci operacyjnej[12] oraz, co się z tym często wiąże, problemy z
analizą i wtórną syntezą wielu informacji w złożonych sytuacjach
bodźcowych wymagających wielozadaniowości i selekcji celów[148].
Włącza się tu też brak odporności na interferencję, trudności w
sprawowaniu dowolnej kontroli nad procesami poznawczymi, w tym
mechanizmami inicjującymi i powstrzymującymi działanie[200].
Obok zaburzeń rozumienia mechanizmów i procesów
przyczynowo-skutkowych, wymienia się tu też trudności w
samodzielnym inicjowaniu, planowaniu[177] i ukierunkowywaniu
działań na cel[123].
Opisuje się też trudności w spożytkowaniu posiadanej wiedzy i jej
dowolnej aktualizacji w kontekście bieżącego zadania oraz trudności
w poznawczej estymacji potrzebnej wtedy, gdy wnioskowanie
dokonywane jest w warunkach posiadania niepełnych danych[176].
Większość z wyliczonych tu składowych funkcji wykonawczych
oceniana była u pacjentów z chorobą Parkinsona.
Omówione zostaną następujące problemy:
11
"Dostęp do..." i wykorzystanie posiadanych zasobów poznawczych
Kontrola poznawcza i odporność na interferencję
Pamięć operacyjna
Planowanie
Aktualizacja zasobów poznawczych w kontekście wykonywanego
zadania
W ciągu swojego gromadzimy pewne zasoby poznawcze. Mam tu
na myśli posiadane przez człowieka zasoby słownictwa oraz zasoby
wiedzy ogólnej (zasoby pamięci semantycznej). Interesujące, że w
chorobie Parkinsona - przynajmniej dopóki nie dojdzie do zaburzeń
otępiennych, zasoby pamięci semantycznej nie wydają się znacząco
uszkodzone. Również w otępieniu w chorobie Parkinsona, należą do
lepiej zachowanych. Wszystko zależy od tego w jaki sposób będziemy
to badać. Jeśli spytamy pacjenta "co to jest arbuz" najprawdopodobniej przekonamy się, że wie dokładnie o co chodzi i
potrafi nam to wyjaśnić. Jednak problem pojawia się wtedy gdy
zadanie sformułujemy tak aby badany musiał sam przeszukiwać swoje
zasoby, według własnych strategii. Może się okazać, że w porównaniu
z osobami zdrowymi - nawet precyzyjnie dobranymi pod względem
wieku, wykształcenia (a nawet pod względem inteligencji
przedchorobowej pacjentów), ujawnią się znaczące różnice.
Typowe próby, którymi neuropsycholog bada takie czynności to
próby fluencji - np. "wymień jak najwięcej warzyw" - z premedytacją
używam tu zadania, którego w formie dosłownej raczej się nie stosuje
(wyjaśnić). Oczywiście - powiemy, że tego rodzaju zadanie jest
znacznie trudniejsze niż pytanie o "arbuza". Jednak chodzi mi o to, że
dla pacjentów z PD jest to zadanie ZNACZNIE TRUDNIEJSZE niż
dla odpowiednio dobranych osób kontrolnych.
W badaniach dużych grup pacjentów, przy zachowaniu zasady
ścisłego doboru grupy kontrolnej pod względem wieku i edukacji,
nawet pacjenci z diagnozą de novo na samym początku choroby
wykazują pogorszenie fluencji ujawniające się przy porównaniach
grupy PD i grupy osób zdrowych[28]. Gdy zaś zestawia się
indywidualne wyniki z normami, zaburzenia fluencji obserwuje się u
około 10-11% badanych[142]. Fluencja w PD okazuje się istotnie
12
niższa niż u osób zdrowych, także wtedy, gdy w obliczeniach
uwzględnia się jako kowariant i zrównoważa inteligencję ogólną, a
nawet, co ważniejsze, inteligencję słowną pacjentów i osób
kontrolnych[69]
Jeśli bada się nowo zdiagnozowanych, nie poddanych terapii
dopaminergicznej chorych, to po włączeniu leczenia można
zaobserwować poprawę w testach fluencji[126]. Utrzymuje się ona
pomiędzy 6 a 18 miesiącem leczenia, potem jednak następuje powrót
do poziomu obserwowanego na początku choroby[115].
Można więc oczekiwać, że w miarę postępu choroby zadania
wymagające przeszukiwania zasobów pamięci semantycznej będą
realizowane coraz mniej sprawnie wtedy, gdy wymagany obszar
czy też zakres zasobów semantycznych koniecznych do
uwzględnienia będzie duży. Jednocześnie, jeśli wstępnie, poprzez
zadanie, ukierunkujemy poszukiwania w obrębie małego obszaru
zasobów pamięci semantycznej, różnice pomiędzy osobami
zdrowymi a chorymi będą mniejsze lub nie da się ich stwierdzić.
Próby oceny mózgowego podłoża zaburzeń:
SLAJD
W najnowszych badaniach zestawiano ocenę znaczonym
transporterem dopaminy 123I-FP-CIT (123I-fluoropropyl carbomethoxy
iodophenyl nortropane) SPECT z osobno przeprowadzanym
badaniem metabolizmu mózgowego 18FDG PET (2-deoxy-2(18F)fluoro-D-glucose PET) u noworozpoznanych i jeszcze nie
leczonych chorych z PD. Fluencja słowna korelowała w zgodny z
założeniami sposób z aktywnością transportera dopaminowego w
jądrze ogoniastym oraz z metabolizmem glukozy w
grzbietowobocznej korze przedczołowej i przedniej części zakrętu
obręczy. Co więcej, wykazano jednocześnie związek pomiędzy
zaburzeniami transportu dopaminy w jądrze ogoniastym a
obniżonym metabolizmem glukozy w wymienionych strukturach
korowych[158].
Wyniki te ujawniają, rolę powiązań czołowo striatalnych dla
sprawności z jaka pacjenci z chorobą Parkinsona aktualizują swoje
zasoby poznawcze.
13
SLAJD
W późniejszych fazach choroby związki pomiędzy fluencją a miarami
aktywności mózgu obejmują więcej struktur. Przykładowo w
badaniach własnych u pacjentów z dłuższym stażem choroby
wykazywano korelacje nie tylko spoczynkowej aktywności mózgu w
płatach czołowych ale też w innych strukturach położonych bardziej
ku tyłowi - w miarę postępu choroby zaburzenia fluencji będą też
zależały od stopnia objęcia procesem zwyrodnieniowym również
innych części mózgowia.
WNIOSKI: Problem pacjentów z PD sprowadza się do tego, że potencjalnie - dysponując zasobami słownictwa i wiedzy na poziomie
przedchorobowym, będą ujawniali problemy w ich przywołaniu w
kontekście wykonywanego zadania.
I jeszcze ciekawostka:
Badałem dużą grupę pacjentów z PD. Fluencja badająca samodzielne
strategie dostępu do zasobów poznawczych różnicowała grupę z PD i
zdrowych. Jednocześnie jednak nie było różnic gdy badanych pytano
o rozumienie słów lub wyuczone w szkole wiadomości. Co więcej
okazało się, że zgromadzone przedchorobowo zasoby poznawcze
chronią pacjentów przed obniżeniem nastroju w kontekście bardziej
nasilonych objawów neurologicznych choroby badanych Skala
UPDRS.
Możliwe więc, że badani lepiej wykształceni (lub mający wyższą
inteligencję przedchorobową) nawet w obliczu zaburzeń ruchowych
znajdują sposoby aby poradzić sobie z tą sytuacja (lub przynamniej z
obniżonym nastrojem). Mniej optymistyczne wyjaśnienie sugeruje, że
badani ci w mniejszym stopniu przyznają się do zaburzeń nastroju.
PLANOWANIE
SLAJD (Stockings of Cambridge)
14
Najczęściej bada się je przy pomocy testów wież i ich wariantów.
Wykonane dotąd badania potwierdzają istnienie zaburzeń
planowania, przynajmniej w badaniach z użyciem testów wież w
idiopatycznej chorobie Parkinsona. Zaburzenia te ujawniają się
nawet u pacjentów badanych krótko po rozpoznaniu.
Wykazywano je również u nowo rozpoznanych pacjentów[142] – daje
się to wykazać w badaniach grup o dużej liczebności, ponieważ
stwierdzane tak wcześnie różnice nie są silne.
Nie ma natomiast przekonujących danych, pozwalających stwierdzić,
że badania czynności planowania, w szczególności z użyciem prób
typu "Tower..." mogą pozwolić na wykrycie osób zagrożonych
wcześniejszym rozwojem otępienia.
Podłoże mózgowe:
Wykazano, że choć zarówno grupa kontrolna, jak i pacjenci z
umiarkowanym nasileniem PD wykazują aktywację kory
przedczołowej w próbie wież, a pacjenci z PD wykonują stosowaną w
eksperymencie wersję zadania na poziomie osób kontrolnych, to przy
wykonaniu próby w PD w stanie "off" ujawnia się u chorych brak
aktywności w jądrze ogoniastym, a jednocześnie wzrost
aktywności w prawym hipokampie w stosunku do osób
kontrolnych. Sugerowano więc możliwość występowania w PD
mechanizmów kompensacyjnych odwołujących się do pamięci
deklaratywnej zastępujących pamięć operacyjną[53]. Zauważmy więc,
że deficyt dopaminergiczny który zaburza współpracę obwodów
korowo striatalnych i daje wcześnie zaburzenia planowania może być
przez pewien czas kompensowany przez większy udział innych
struktur mózgu.
Kontrola poznawcza
Stosunkowo dużo prac badających funkcje poznawcze w chorobie
Parkinsona odnosi się do takich zjawisk, jak kontrola
poznawcza[44],[212],[198] czy poznawcza interferencja[65] (zwykle
w znaczeniu odporności na interferencję).
Olbrzymią ilość naszej aktywności to czynności z którymi radzimy
sobie, stosując zautomatyzowane reguły wiążące sytuację bodźcową z
wybieranym schematem działania, nie angażując w to działanie
zasobów świadomości. Jeśli jednak sytuacja bodźcowa zmieni się w
15
sposób nieprzewidywalny, może okazać się, że nie zawsze gwarantuje
to osiągnięcie celu danej czynności. Gdy pojawia się taki problem,
niezbędne staje się wprowadzenie świadomej korekty zachowania,
która działa poprzez zahamowanie niepożądanej czynności
poznawczej/motorycznej i jednoczesną facylitację/wzmocnienie
innego schematu zachowania realizującego wyznaczony cel[148].
Postulowano, że zwoje podstawy, a w szczególności jądro ogoniaste,
dzięki zdolności do aktywowania lub wyhamowania schematów
działania[73] mogłyby współpracować z grzbietowo-boczną korą
czołową w sytuacjach konieczności zmiany nastawienia na
wykonywanie określonego schematu działania[84]
Przykładową próbę widzimy na slajdzie (test Stroopa).
SLAJD
W tym przypadku pacjent musi pohamować przemożna tendencję do
automatycznego czytania nazw. Wynik tej próby porównuje się z
próbą nazywania kolorów obiektów nie będących literami. Różnica
czasów wskazuje na to, że pacjenci z PD maja zazwyczaj poważne
problemy z powstrzymaniem automatycznej reakcji.
. Badania grup pacjentów leczących się (średnio) dłużej niż trzy
lata, w sposób konsekwentny wykazują obniżoną kontrole
poznawczą objawiającą się większą podatnością na poznawczą
interferencję w PD.
W badaniach własnych wykazałem związek choroby Parkinsona z
powstrzymywaniem impulsywnej reakcji w próbach planowania.
Stosowałem zadania w których badany układając układankę z
klocków musiał przestrzegać pewnych zasad - np. nie można było
kłaść klocka ciemniejszego na jaśniejszy. Choć zasady były tylko
dwie badani rozwiązywali zadanie impulsywnie - nie mogli
powstrzymać reakcji dzięki którym chcieli pójść w układance na
skróty omijając zasady próby. Oznacza to, że próbując zmienić
automatyczny sposób reagowania pacjenci z PD mają problem z
włączeniem świadomej kontroli nad zadaniem, celem
wypracowania nowego rozwiązania. Na tym więc głównie polega
znaczenie zaburzeń kontroli poznawczej w PD.
16
To nie jedyne przykłady zaburzeń w których Pacjenci z PD mają
problem ze zmianą jednego, wcześniej utrwalonego sposobu reakcji
na inny.
Jak wspominałem, jednym z podstawowych objawów choroby
Parkinsona jest bradykinezja, czyli wolniejsze tempo działania,
oraz większa latencja ruchu, które nasilają się w miarę postępu
choroby[31],[163]. Gdy rośnie złożoność sytuacji bodźcowej, która
ma zainicjować działanie, lub też gdy rośnie złożoność wymaganej
reakcji[47], szczególnie zaś w sytuacji, kiedy warunki próby
uzależniają inicjację czynności od wewnętrznych przesłanek[205],
opisane zjawiska ujawniają się w PD szczególnie wyraziście (choć
również osoby zdrowe reagują nieco większą latencją i
wolniejszym tempem działania w takich warunkach). Zaburzenia
inicjacji działania dotyczą nie tylko motoryki ale i czynności
poznawczych[108].
Podobnie,
spowolnieniu
czynności
motorycznych odpowiada w sferze czynności poznawczych
bradyfrenia, czyli spowolnienie procesów przetwarzania
informacji niezwiązanych z motoryką. Spowolnienie to daje się
wykazać nawet wtedy, gdy w badaniach funkcji poznawczych
wyeliminuje się szybkość reakcji motorycznej jako czynnik
interferujący w wykonanie próby, jak w pracy Sawamoto i
wsp.[170].
Nie tylko inicjacja, ale i powstrzymanie niepożądanej w
kontekście zadania czynności może być w PD utrudnione. Dotyczy
to zarówno opisanych wyżej zadań obejmujących reakcje
werbalne w teście Stroopa, jak i zadań o podobnej strukturze
wymagających czynności ruchowej kończyny[212] lub też
czynności gałkoruchowych[85],[33], zwłaszcza jeśli materiał
bodźcowy lub utrwalone nawyki reagowania wchodzą w konflikt z
wymaganą reakcją[74]. Tak więc, jeśli czynność uda się
zainicjować, mogą w takich warunkach pojawić się kłopoty z jej
zatrzymaniem[149],[77] lub zastąpieniem inną czynnością. Ten
ostatni problem, czyli problem przełączania się pomiędzy
zadaniami ma szczególnie bogatą dokumentację badawczą
obejmując zarówno czynności motoryczne[166], jak i czynności
percepcji i uwagi[119] oraz zadania wymagające tworzenia pojęć
z użyciem zmieniających się reguł poprawności odpowiedzi.
17
Wybrane aspekty czynności uczenia się i pamięci w chorobie
Parkinsona
Pamięć definiowana będzie tu jako "zjawisko o określonym
podłożu neurobiologicznym, umożliwiające podejmowanie decyzji w
oparciu o wcześniejsze doświadczenia" (za Vetulani[201] s.7). Podział
funkcjonalny czynności mnestycznych odnoszących się do pamięci
długotrwałej wyodrębnia zazwyczaj dwie główne klasy zjawisk.
Pierwszą grupę stanowią zjawiska określane terminami: pamięć
deklaratywna (declarative memory[190]), czy też pamięć jawna
(explicit memory[83]), oba wiążące się z zapamiętaniem materiału
dostępnego świadomie, zwykle z intencją jego przechowania i
odtworzenia w późniejszym terminie. Strukturami o szczególnym
znaczeniu dla zapamiętywania tych informacji są: (1) hipokampy i
powiązane z nimi struktury korowe przyśrodkowych części płatów
skroniowych, (2) części międzymózgowia, takie jak: ciała
suteczkowate i jądra grzbietowo-przyśrodkowe wzgórza, wreszcie (3)
części podstawnego przodomózgowia, jak pasmo przekątne Broca,
część przegrody i jądro podstawne Meynerta[214].
Poza pamięcią deklaratywną, czy też jawną, wyodrębnia się
procesy pamięci opisywane terminami takimi, jak pamięć utajona
(implicit memory[171]) czy niedeklaratywna (non-declarative
memory[189]), odnoszące się do zjawisk zapamiętywania informacji
dokonujących się poza świadomością podmiotu. Szczególne
znaczenie mają tu procesy pamięci proceduralnej, czyli uczenia się
wprawy w realizacji motorycznych i poznawczych działań, gdyż te
wiązane są zwykle z czynnością zwojów podstawy[209].
Spośród zjawisk odnoszących się do pamięci deklaratywnej
stosunkowo często analizuje się w PD wyniki prób dowolnego i
celowego uczenia się nowych informacji. Spośród zjawisk drugiej
grupy najczęściej analizuje się uczenie proceduralne, odnoszące się do
nabywania wprawy oraz opisywane już wcześniej uczenie
probabilistyczne.
Tu
omówione
zostaną
głównie
próby
deklaratywnego uczenia się i badania pamięci proceduralnej w PD.
18
Często stosowanymi badaniami pamięci, opartymi o względnie
jednolitą metodę pomiaru, są w PD próby zapamiętywania list słów.
Część autorów interpretuje je jako wskaźniki pamięci epizodycznej,
lecz ze względu na to, że w procesy zapamiętywania i wydobycia
może interferować wiedza semantyczna (por. dalej), bardziej
poprawne będzie określanie badanych w ten sposób procesów
terminem ogólniejszym – "pamięć deklaratywna".
W zadaniach tych, z założenia, długość listy ma przekraczać
pojemność pamięci bezpośredniej. Pacjentowi powtarza się listę
kilkakrotnie. Rejestruje się liczbę odtworzonych przez badanego słów
po każdym powtórzeniu. Dzięki temu można ocenić, czy występuje
wzrost krzywej uczenia, która powstaje w oparciu o wyniki kilku
kolejnych prób odtwarzania listy słów z pamięci.
Wu i wsp.[210], analizując częstość występowania zaburzeń
rozmaitych funkcji poznawczych u pacjentów z PD bez otępienia i
przyjmując za kryterium wystąpienia zaburzeń poziom wykonania
testu niższy niż 1,5 odchylenia standardowego od wyniku osób
zdrowych, wykazali, że zaburzenia funkcji wykonawczych przejawia
60% pacjentów. Podobny odsetek chorych – 57% badanych – miało
wg tych samych kryteriów zaburzenia pamięci.
Z kolei w świetle metaanalizy obejmującej prace, które badały zmiany
funkcji poznawczych ujawniające się w badaniach podłużnych w PD,
próby pamięci deklaratywnej obok zadań oceniających globalną
sprawność funkcji poznawczych i zadań wzrokowo-przestrzennych
należały do tych, które w kolejnych ocenach wykazują istotne
obniżenie[144].
Dominujący we wcześniejszej literaturze dotyczącej pamięci w PD
był pogląd, że problemy z zapamiętywaniem i przechowaniem
materiału są u chorych albo nieobecne, albo też mniejsze niż
problemy z samodzielnym wydobyciem, ponieważ najczęściej
obserwowano obniżenie w próbach zawierających element wysiłku
umysłowego, takich jak samodzielne odroczone odtwarzanie, zaś
mniej konsekwentnie wykazywano problemy w próbach angażujących
jedynie rozpoznanie. Podobnie, badając miary intencjonalnego
zapamiętania, wykazywano różnice między pacjentami z PD a
osobami kontrolnymi, jednocześnie nie wykazując różnic w zakresie
przechowania informacji zapamiętywanej w sposób niezamierzony
19
podczas prób uczenia się[202]. Interpretowano to jako przejaw
wpływu zaburzeń funkcji wykonawczych, w szczególności zaburzeń
procesów kontroli czynności poznawczych lub strategii
przeszukiwania istniejących zasobów, na procesy pamięci[161],[153].
Jednak metaanaliza odnosząca się wyłącznie do problemu zaburzeń
rozpoznania w PD wskazała, że obok deficytu odtwarzania, deficyt
rozpoznania jest również obecny w PD, w tym także w PD bez
otępienia, przy czym problemy z rozpoznaniem występują u
pacjentów, których zaawansowanie choroby wymagało zastosowania
farmakoterapii. Nie potwierdzono ich natomiast dla pacjentów krótko
chorujących, nowo rozpoznanych i jeszcze nieleczonych[206].
Również późniejsze badania pamięci list słów sugerują, że zarówno
odtwarzanie wspomagane podaniem kategorii, do jakiej należy słowo
(cued recall), jak i próba odroczonego rozpoznania w teście CVLT,
wykazują obniżenie u pacjentów z PD bez otępienia, a obniżeniu temu
towarzyszy podwyższenie ilości fałszywie pozytywnych rozpoznań
(czyli tzw. reakcji konfabulacyjnych) w próbach rozpoznania[96].
Zaburzenia rozpoznania ujawniają się zarówno w odniesieniu do
pamięci materiału werbalnego jak i przy rozpoznawaniu wcześniej
wyuczonego materiału wzrokowo-przestrzennego[207]. Ostatnio zaś,
deficyt w zakresie rozpoznania i wspomaganego podaniem kategorii
odtwarzania wykazano badając (CVLT) dużą grupę nowo
rozpoznanych, wcześniej nieleczonych pacjentów z PD bez otępienia,
porównując ich z dobranymi wiekiem, płcią i poziomem edukacji
osobami kontrolnymi[28]. Tak więc, najnowsze badania przemawiają
za obecnością deficytu rozpoznania w PD, możliwe jest natomiast, że
ma on mniejsze nasilenie niż problemy w odtwarzaniu, i że w
początkowych stadiach choroby lub w badaniach wykorzystujących
małe liczebnie grupy nie ujawnia się jako statystycznie istotny.
Inną cechą pacjentów z PD jest mniejsza zdolność korzystania ze
strategii organizujących materiał podczas uczenia się nowych
informacji. W przypadku nabywania wiedzy słownej są to strategie
odwołujące się do kategoryzowania materiału. Pacjenci uczą się w
bardziej mechaniczny sposób niż osoby zdrowe, i odtwarzają materiał
raczej zgodnie z jego seryjną organizacją podczas fazy prezentacji, nie
zaś w sposób zorganizowany zgodnie z jego znaczeniem[29],[28]. Ten
problem jest bardziej nasilony u pacjentów z bradykinezją, lecz nie
koreluje z miarami drżenia z UPDRS[16]. Pacjenci z PD używają też
20
mniej strategii i metod wspierających pamięć w życiu
codziennym[104]. Wskazywano też, że dostarczenie zewnętrznych
wskazówek organizujących materiał niweluje różnicę pomiędzy
pacjentami i osobami zdrowymi[199].
Istniejące prace metaanalityczne zgodnie wykazują istnienie zaburzeń
w próbach pamięci deklaratywnej w porównaniu z osobami
zdrowymi. Dotyczą one zarówno procesów odtwarzania jak i
rozpoznania u osób z PD, co więcej wskazują też na znaczące
pogarszanie się czynności pamięci w badaniach podłużnych[96],[144].
W unikatowych badaniach, w których udało się dokonać oceny
dwudziestoletniej progresji zaburzeń w PD u pacjentów, którzy w
chwili pierwszego badania nie ujawniali cech otępienia, progresja
zaburzeń pamięci badana miarami uczenia się werbalnego ustępowała
w zakresie bezwzględnej wielkości pogorszenia tylko miarom czasu
reakcji wyprzedzając funkcje wykonawcze (abstrahowanie na
materiale niewerbalnym i fluencję) oraz funkcje wzrokowoprzestrzenne[164]. Obniżenie tempa uczenia się w stosunku do osób
zdrowych mierzone sumą bezpośrednich odtworzeń dla listy słów
stwierdzano nawet u nowo zdiagnozowanych, jeszcze nie poddanych
leczeniu pacjentów z PD[60].
Obserwuje się zalezności pomiędzy wynikami badań pamięci i
funkcji wykonawczych a postacią zaburzeń motorycznych.
Dominacja objawów motorycznych po prawej lub lewej stronie
nie wpływa w PD wybiórczo na nasilenie zaburzeń odpowiednio:
werbalnego lub niewerbalnego uczenia się nowego materiału. Jest
natomiast prawdopodobne, że określa ich wzajemny,
zrelatywizowany do norm poziom w grupach z dominacją
objawów prawostronnych i lewostronnych analizowanych osobno.
Wystąpieniu przewagi objawów motorycznych po lewej stronie
może towarzyszyć obniżenie wyników prób wyobraźni wzrokowej
pośrednio zaburzając czynność uczenia się materiału
przestrzennego. Jednak może tak dziać się dlatego, że lewostronny
początek objawów wiąże się w sposób niespecyficzny z niższymi
wynikami testów funkcji poznawczych, niezależnie od modalności
przetwarzanego materiału. Obecność bradykinezji, niestabilności
chodu i postawy, wspomniany – lewostronny początek objawów
lub brak asymetrii objawów, może wiązać się w sposób
21
niespecyficzny z większymi zaburzeniami funkcji poznawczych i
na tym tle obniża się też pamięć deklaratywna. Prawostronny
początek objawów z dominującym drżeniem wydaje się wiązać z
mniejszym nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych, w tym
zaburzeń pamięci deklaratywnej. Bradykinezja w większym
stopniu wiąże się z zaburzeniami funkcji wykonawczych i pamięci
proceduralnej niż deklaratywnej, natomiast w obrębie pamięci
deklaratywnej może korelować z bardziej pasywnymi strategiami
zapamiętywania.
Pamięć niedeklaratywna/utajona/
Pamięć proceduralna
Pamięć proceduralna odnosi się do uczenia się sekwencji działań
motorycznych i operacji poznawczych. Tego typu uczenie może być
przywołane tylko w sytuacji aktywującej dane działanie. Zazwyczaj
nie mamy wglądu w strukturę wyuczonych umiejętności - znacznie
łatwiej jest nam wykonać dane działanie niż je opisać. Przykładem
może być kierowanie samochodem, jazda na rowerze, robienie na
drutach. Proces nabywania umiejętności tylko w początkowej fazie
wspierany jest przez procesy świadome. Zasadnicza część tego
procesu zachodzi poza świadomością.
Testy uczenia się proceduralnego u pacjentów z PD często
wykorzystują zadania, które w badaniach pacjentów z zespołami
amnestycznymi ujawniały możliwość nabywania przez nich nowych
umiejętności mimo głębokich zaburzeń lub całkowitego zniesienia
zdolności do uczenia się w zakresie pamięci deklaratywnej.
Efekt taki w zespołach amnestycznych uzyskiwano w trzech rodzajach
prób uczenia się proceduralnego. Pierwsza grupa zadań obejmuje
próby percepcyjno-motoryczne, a najczęstszą ich formą są
badania czasu reakcji seryjnej (serial reaction time task – SRTT)[147]
oraz zadania zawierające element uczenia się umiejętności
dostosowywania ruchu do poruszającego się obiektu, czyli próby
nadążania za rotorem (rotary pursuit task)[48],[197]. Druga grupa
zadań, określana jest jako nabywanie umiejętności percepcyjnyjnych,
a badana przy użyciu takich prób, jak czytanie lustrzanego tekstu
22
(mirror reading)[36],[172]. Trzecia grupa zadań to uczenie się
procedur poznawczych – tu często stosowano warianty prób typu
"Tower of.." przeprowadzane tak, aby umożliwiały uczenie się
rozwiązania jednego złożonego problemu[37]. Z czasem, wymienione
zadania zaczęto też wykorzystywać w badaniach pacjentów ze
schorzeniami układu pozapiramidowego (pierwsze badania w PD –
SRTT:[67], rotor:[68],[91], czytanie lustrzane:[88]). Również przy
użyciu próby typu "Tower" starano się wykazać zależność odwrotną
niż obserwowana u pacjentów amnestycznych, czyli dominujące
zaburzenia w sferze pamięci proceduralnej przy lepiej zachowanej
pamięci
deklaratywnej
w
schorzeniach
układu
pozapiramidowego[168]. Wyniki tych badań, interpretowanych jako
wskaźniki pamięci proceduralnej, przyczyniły się do utrwalenia
poglądu o wpływie choroby Parkinsona na uczenie się procedur.
Niestety poza badaniami czasu reakcji seryjnej, inne metody badania
pamięci proceduralnej są w chorobie Parkinsona wątpliwe
metodologicznie z uwagi na duże zaangażowanie czynnika
motorycznego (lub okulomotorycznego). Najmniej wątpliwości budzą
próby badające czas reakcji seryjnej.
Slajd [39]
Badania z użyciem czasu reakcji seryjnej(Serial Reaction Time Task –
SRTT). są formą oceny pamięci proceduralnej mającą największą
tradycję badawczą w PD Typowa procedura, opracowana przez
Nissen i Bullemer[147], polega tu na umieszczeniu palców pacjenta
na 4 przyciskach, którym odpowiadają zapalające się na ekranie znaki,
pojawiające w czterech miejscach ekranu. Badany ma za zadanie
reagować na pojawienie się znaku naciśnięciem właściwego
przycisku. Kolejność pojawiania się znaków jest tylko pozornie
losowa, w istocie zaś, w powtarzającej się "pętli" ukazuje się stała
sekwencja kolejnych bodźców (np. dziesięciu). Jeśli zachodzi
nieświadome proceduralne uczenie się tej sekwencji, z każdym
kolejnym jej powtórzeniem skraca się czas reakcji naciśnięcia
właściwego przycisku po bodźcu wzrokowym. Po fazie uczenia
sekwencji następuje faza, w której prezentacja bodźców staje się
całkowicie losowa i nie zawiera powtarzających się ciągów reakcji.
23
Miarą efektywności uczenia się proceduralnego jest różnica pomiędzy
czasem reakcji przy losowej prezentacji bodźców a czasem reakcji
podczas prób uczenia się sekwencji[147]. Wskaźnik taki,
przynajmniej w teorii, jest mało podatny na wpływ niesprawności
ruchowej i spowolnienie w PD, ponieważ zawiera porównanie prób o
identycznych wymaganiach motorycznych, zaś wskaźnikiem pamięci
proceduralnej jest jedynie względna trudność ostatniej serii – z
utajoną sekwencją – w stosunku do serii losowej. Brak różnicy
między próbami sugeruje, że badany nie skraca czasu reakcji dzięki
efektom proceduralnego uczenia się sekwencji i jest wskaźnikiem
trudności w uczeniu się proceduralnym.
W wersji motorycznej, pierwszy raz zastosowano SRTT w PD w
latach 90-ych, wykazując zaburzenia pamięci proceduralnej w
PD[67],[154] i wynik ten zazwyczaj powtarzano[99],[186],[191], lecz
nie u pacjentów nowo zdiagnozowanych i dotąd nieleczonych[143].
Można przyjąć, że badania uczenia się sekwencji w SRTT
zazwyczaj wykazują zaburzenia w PD, natomiast przedmiotem
dyskusji jest to, czy zaburzenia te świadczą o roli zwojów
podstawy w pamięci proceduralnej oraz to, czy trudności w próbie
SRTT wynikają w PD głównie z zaburzeń proceduralnego uczenia
się sekwencji. Nie udało się też w sposób przekonywujący
wykazać, że obserwowane różnice w tej próbie pomiędzy osobami
PD a osobami zdrowymi przekładają się na różnice czynności
zwojów podstawy.
W badaniach własnych stosowałem uczenie się procedury
motorycznej - Próbę uczenia się sekwencji motorycznej
przeprowadzano przy użyciu metody opracowanej przez A. R.
Łurię[123],[35],[34],[122] jeden z jej wariantów opisuje się w
literaturze pod nazwą "fist-edge-palm" test[94]. W zastosowanej
wersji próby zadaniem badanego jest wyuczenie się dwu 3elementowych sekwencji ruchowych.
Wyniki:
SLAJD
24
Próba nie miała nic wspólnego z tempem pracy motorycznej, zaś
każdy z ruchów był łatwy do wykonania nawet w PD, co więcej nie
brano pod uwagę drżenia czy innych niedoskonałości ruchowych,
analizowano wyłacznie błędy w sekwencji działań (kolejność).
Mimo to ujawniły sie istotnme róznice pomiędzy grupą z PD i
kontrolnymi.
Podobne rezultaty obserwowano w próbie w której badałem pamięć
procedury poznawczej. Okazało się że pacjenci z PD nie uczą się
trwale takiej procedury - po 1,5h przerwy, wykonyjąc zadanie po raz
drugi mieli tyle samo błędów w sekwencji co za pierwszym razem.
Grupa kontrolna (zdrowa) po takiej samej przerwie uzyskała lepsze
wyniki niz w pierwszej serii.
Probabilistyczne uczenie się:
W codziennym życiu rzadko podejmujemy decyzje mając komplet
informacji. W wielu przypadkach w których podejmujemy decyzję nie
mamy jednoznacznej pewności sukcesu. Na podjęcie decyzji wpływa
wiele składowych, z których każda przyczynia się do wyboru
działania z pewnym prawdopodobieństwem. Prawdopodobieństwo to
jesteśmy w stanie oszacować tylko z grubsza. W świadomości
potocznej o osobie która w takich warunkach odnosi sukces mówimy
zazwyczaj że "Ma intuicję", "Ma wyczucie". Jednak u podłoża takich
decyzji leży zwykle wiele lat uczenia się, podczas których, drogą prób
i błędów wypracowujemy własciwe reakcje. Dobrym przykładem jest
uczenie sie przewidywania pogody - jesli z jakis powodów musimy
codziennie przewidziec, jaka będzie pogoda tego dnia i wychodzimy
w tym celu przed dom, patrzymy w niebo i widzimy układy i kształty
chmur, odczuwamy wilgotnośc powiwetrza i siłe wiatru. Postuluje się,
że człowiek uczy się wiązać okreslone konfiguracje bodźców z ze
spodziewanym sukcesem lub porazką w sposób niekoniecznie
swiadomy. Najprawdopodobniej w ten sposób podejmujemy bardzo
wiele decyzji.
Obecnie znaczne zainteresowanie badaczy dotyczy właśnie
zagadnienia uczenia się probabilistycznego w PD – w tym
paradygmacie badawczym tworzone są sytuacje uczenia, w których
błędy nie implikują porażki z całkowitą pewnością, a jedynie z
25
większym prawdopodobieństwem. Analogicznie, poprawne reakcje
badanego nie dają mu absolutnej, stuprocentowej pewności
powodzenia, lecz tylko zwiększają jego szansę. Badany stawiany jest
wobec wieloaspektowego bodźca, którego różne elementy
wzmacniane są z różnym prawdopodobieństwem (zadania typu
„Weather tasks” nazywane tak poprzez analogię do sytuacji osoby
uczącej się przewidywać pogodę na podstawie wyglądu nieba). W
niektórych pracach wskazywano nawet, że ten rodzaj uczenia
może być w PD bardziej zaburzony niż u pacjentów z zespołami
amnestycznymi, mimo że w zakresie form uczenia się zależnych od
pamięci deklaratywnej pacjenci z PD radzą sobie o wiele
lepiej[110],[189].
SLAJD (Źródło:[70])
Istotną rolą zwojów podstawy – zaburzoną w chorobie Parkinsona
– jest szybkie podejmowanie decyzji o wyborze stereotypu reakcji
spośród reprezentacji czynności pozostających w dyspozycji kory
czołowej[195]. Często przywoływany jest w tym kontekście model
anatomiczny Alexandra i Crutchera[5] wskazujący na istnienie
korowo-podstawnych pętli połączeń neuronalnych dotyczących
między innymi kory ruchowej, przedruchowej, czołowego pola
wzrokowego, grzbietowobocznej, przyśrodkowej i orbitalnej kory
przedczołowej. Układ funkcjonalny jąder podstawy wspiera procesy
szybkiego pobudzenia lub zahamowania wzorca czynności w korze
(por. choćby badania nad tzw. "go no-go tasks" w PD[47],[146], por.
też dalej), zawiera też wydzielone podukłady zdolne do aktywacji lub
wyhamowania czynności. Decyzja o wyborze jednej spośród
możliwych alternatywnych czynności zależna jest od sytuacji
bodźcowej w całej jej złożoności, ta zaś możliwa do przeanalizowania
dzięki licznym, silnie konwergentnym projekcjom do prążkowia
biegnącym z kory mózgowej[113]. Obejmują one w porządku "od
przodu do tyłu" całą korę – projekcje do głowy jądra ogoniastego i
skorupy docierają głównie z płatów czołowych, zaś projekcje z płatów
potylicznych do ogona jądra ogoniastego[111]. Uważa się, że dzięki
temu poprzez mechanizmy probabilistycznego uczenia się opartego na
próbach i błędach[73],[110] i procesy uczenia proceduralnego[188],
przy zaangażowaniu zwojów podstawy współpracujących z korą –
26
szczególnie korą płatów czołowych[5] – możliwe jest nabywanie
automatycznych wzorców zachowań opartych o uśrednione
doświadczenia z wielu analogicznych sytuacji bodźcowych[189].
W chorobie Parkinsona uczenie proceduralne, procesy prowadzące
do dokonania wyboru spośród konfliktowych programów reakcji i
uczenie
probabilistyczne
są
zazwyczaj
zaburzone[168],[6],[110],[192]. Co więcej, w sprawność tych
czynności interferuje terapia farmakologiczna, przy czym nie wydaje
się, aby zastosowanie lewodopy w prosty sposób likwidowało
problemy pacjenta. Niektóre prace sugerują tu dwukierunkowy wpływ
leczenia na czynności poznawcze i motoryczne. Przykładowo: uczenie
się czynności motorycznej lub fluencja może poprawić się po leczeniu
uzupełniającym poziom dopaminy, lecz jednocześnie ulec może
pogorszeniu uczenie się oparte o probabilistyczne związki pomiędzy
bodźcami
a
wzmacnianymi
jako
poprawne/niepoprawne
reakcjami[42],[81].
Wykazywano, że zastosowanie terapii podnoszącej poziom
dopaminy w prążkowiu może pogorszyć funkcjonowanie osób
wykonujących różnego rodzaju zadania poznawcze na optymalnym
poziomie, zaś poprawić u tych, które przy niskim poziomie dopaminy
wykonują je słabo. Interpretacja tych zjawisk odwołuje się do zasady
odwróconego "U" opisującej zależność pomiędzy poziomem
wykonania a poziomem dopaminy w prążkowiu[44]. To, w którym
miejscu wspomnianej krzywej znajdzie się stan początkowy poziomu
wykonania pacjenta z PD zależy od tego, czy obsługująca tę próbę
grupa pętli podstawno – korowych jest zaopatrzona optymalnie w
dopaminę czy nie[46]. Osoby, u których poziom danej czynności
znajduje się przed obszarem wznoszącym krzywej, po zwiększeniu
poziomu dopaminy mogą zyskać na sprawności. Osoby z optymalnym
poziomem wyrównawczego leczenia, znajdujące się na "szczycie"
odwróconego "U" mogą tracić po podaniu większej dawki. Optimum
to jest trudne do osiągnięcia ponieważ w PD, przynajmniej krótko po
rozpoznaniu, można spodziewać się większego deficytu dopaminy w
części grzbietowej jądra ogoniastego oraz skorupie[46], zaś
mniejszego w części brzusznej prążkowia. Sugerowano, że dzieje się
tak ze względu na większy stopień objęcia zmianami chorobowymi
27
części zbitej istoty czarnej w porównaniu z polem brzusznym
nakrywki. Te dwie struktury są źródłem projekcji dopaminergicznych
do wymienionych wcześniej – odpowiadających im – odrębnych
części prążkowia[124] (próby wyjaśnienia mechanizmu wybiórczej
wrażliwości niektórych neuronów na proces degeneracji w: [185]).
Opisywane tu rozgraniczenia przeprowadzano zresztą różnie. I tak,
wskazywano, że skorupa jest w większym stopniu objęta skutkami
niedoboru dopaminy niż jądro ogoniaste, w jądrze ogoniastym zaś
deficyt ujawnia się najbardziej w części grzbietowej i przedniej[109].
Podobnie, tylna część skorupy wykazuje większy deficyt niż
przednia[105],[84]. Na skutek zróżnicowania w nasileniu deficytu
dopaminergicznego, części prążkowia powiązane głównie z korą
motoryczną, jak skorupa, zyskują na terapii dopaminergicznej w
pierwszych stadiach choroby, dzięki czemu poprawia się poziom
wykonania zadań, w których struktury te współuczestniczą poprzez
pośrednią współpracę z korą czołową lub innymi strukturami
korowymi i wzgórzem. Skutkuje to złagodzeniem części objawów
motorycznych. Jednocześnie, wykonanie prób silnie zależnych od
pozostałych części prążkowia, mających większy udział w
czynnościach poznawczych, może zostać w tej sytuacji zaburzone z
powodu zjawiska nazywanego w literaturze w przenośni
"przedawkowaniem"[81],[46],[82].
Zadania poznawcze niewrażliwe i wrażliwe na opisywane zjawisko
próbowano zestawiać w wymiary poznawcze lub behawioralne, na
krańcach których znajdowałyby się skontrastowane charakterystyki
zachowań lub procesów przetwarzania informacji. Wskazywano
między innymi, że próby uczenia się, w których zastosowano stały i
pewny związek pomiędzy sukcesem/porażką a wybraną przez
badanego reakcją na ten bodziec, częściej poprawiają się po
zastosowaniu leczenia podwyższającego poziom dopaminy.
Jednocześnie zaś, wyniki zadań z probabilistycznym związkiem
między sukcesem a konfiguracją wzmacnianych bodźców mogą się
pogarszać[82]. Wskazywano też na różnicę pomiędzy uczeniem
probabilistycznym opartym o nagrody i kary. Okazało się, że pacjenci
z PD wcześniej nigdy nieleczeni lepiej uczą się w oparciu o
wzmocnienia negatywne, gorzej zaś w oparciu o pozytywne[72],[71].
Gdy zaś podda się ich leczeniu podnoszącemu poziom dopaminy,
uczą się lepiej w oparciu o pozytywne wzmocnienia, słabiej zaś w
28
oparciu o wzmocnienia negatywne[24]. Pozwoliło to wyjaśnić także
osobowościowe charakterystyki pacjentów z PD – u części opisywano
obniżoną przed leczeniem chęć do poszukiwania nowości (novelty
seeking)[135] wiążącą się z obawą przed negatywnymi
konsekwencjami zachowań, zaś po zastosowaniu leczenia niektórzy
chorzy ujawniają problemy z kontrolą impulsów[204] wiążące się z
kierowaniem się w zachowaniu głównie potencjalną przyjemnością.
Próbę wyjaśnienia mechanizmów leżących u podłoża "hipotezy
przedawkowania" (overdose hypothesis) podjął w kilku publikacjach
Frank i wsp.[71], [72], [73]. Najogólniej, w proponowanym przez tego
autora wyjaśnieniu wrażliwość na wzmocnienia zarówno pozytywne,
jak i negatywne podczas zadań uczenia się na próbach i błędach wiąże
się z możliwością modulacji poziomu dopaminy w zaangażowanych
w czynność uczenia się strukturach zwojów podstawy. Zbyt niski lub
zbyt wysoki jej poziom utrudnia potrzebną modulację.
Realizacja zadań wymagających poznawczej płynności może
zyskiwać w sytuacji podania leków, zaś realizacja zadań
wymagających podtrzymania utrwalonych wzorców zachowania nie
poprawia się w efekcie terapii[46]. Zastosowanie lewodopy obniżać
ma sztywność zachowań, lecz zwiększać też skłonność do działań
impulsywnych[43]. Lista różnic jest znacznie dłuższa – tu
przytoczono jedynie te prace, w których w badaniu minimum dwu
czynności udało się, po zastosowaniu leczenia, wykazać wzrost jednej
i jednocześnie spadek poziomu wykonania drugiej – na zasadzie
podwójnej dysocjacji.
Wkazywano, że pacjenci z PD mają problemy w sytuacjach
uruchamiających konkurencyjne wzory reagowania[110],[213],
zwłaszcza w stanie "off"[178]. Podobnie, gorzej adaptują się do zmian
wymagających korekty czynności motorycznych[196], które u osób
zdrowych pojawiają się automatycznie. W tym kontekście określano
chorobę
Parkinsona
jako
"schorzenie
dezautomatyzacyjne"[169],[112], wskazując na dominację zaburzeń w
sferze czynności zautomatyzowanych, lub też w procesach
automatyzowania czynności świadomych.
Wykonywane u osób z PD bez otępienia badania fMRI lub H 215O
PET, w których kontroluje się w czasie rzeczywistym aktywność
mózgu podczas wykonywania rozmaitych czynności, wykazywały w
grupach chorych w porównaniu ze zdrowymi kompensacyjny wzrost
29
czynności okolic korowych w szeregu czynności takich jak:
wykonywanie aktywnych, prostych ruchów[106], serii prostych
ruchów[140]
uczenia
się
i
automatyzacji
sekwencji
ruchowej[145],[211], uczenia się metodą prób i błędów[134]. W
części tego rodzaju badań wykazywano spadek aktywności prążkowia
na rzecz większej aktywności w korze płatów czołowych[125]. Przy
wykonywaniu zadań poznawczych wiążących się z manipulacją
obiektami w polu wzrokowej pamięci operacyjnej i planowaniem, w
badaniach przepływu H215O PET wykazywano spadek aktywności
wewnętrznej części gałki bladej, czemu towarzyszył wzrost
aktywności korowej w obrębie kory przedczołowej, ciemieniowej i
kory obręczy[45],[130]. Wykazywano też, że zastosowanie lewodopy
może zmniejszać skalę tego rodzaju kompensacji (por. przegląd
w:[13]).
Jest więc wysoce prawdopodobne, że zadania, które osoby
zdrowe wykonują na poziomie automatycznym, dla osób z
chorobą Parkinsona stwarzają sytuacje bodźcowe, w których w
większym stopniu włączyć się muszą świadome mechanizmy.
Dzieje się tak wskutek nakładania się na siebie kilku
wspomnianych wyżej dysfunkcji. Po pierwsze, w PD spada
efektywność
automatycznego
rozwiązywania
problemu
preferencji wzorców reakcji wchodzących ze sobą w konflikt. Po
drugie, zmniejsza
się
możliwość
automatyzowania
wypracowanych świadomie wzorców reagowania, z uwagi na
zaburzenia pamięci proceduralnej. Po trzecie, utrudnione jest
automatyczne uczenie się w oparciu o probabilistyczne zależności
pomiędzy konfiguracją bodźców a właściwą reakcją. Wobec tych
trudności
konieczne
staje
się
włączenie
świadomych
mechanizmów kompensacyjnych rozwiązujących pojawiające się
w tej sytuacji problemy.
Uruchomienie zbyt dużej ilość zadań, które muszą być realnie
kontrolowane, może sprzyjać nieefektywnemu wykorzystaniu
zasobów poznawczych. Jeśli przyjąć, że badania, w których ocenia się
możliwie bezpośrednio pamięć operacyjną przynajmniej w części
dokumentują spadek dostępnych zasobów poznawczych w PD, to
zwraca uwagę fakt, że niemal wszystkie prace przeglądowe dotyczące
neuropsychologicznej oceny zaburzeń funkcji poznawczych w PD,
wymieniają zaburzenia pamięci operacyjnej jako istotną składową
30
obrazu klinicznego[57],[23], [152],[129],[151],[114]. Opublikowana
niedawno metaanaliza dotycząca wyłącznie tego problemu,
obejmująca obszerny materiał empiryczny ponad 56 prac potwierdza
fakt zaburzeń pamięci operacyjnej w PD[179].
Zaburzenia pamięci operacyjnej przejawiają się w próbach
odnoszących się do różnych modalności – zarówno werbalnej, jak i (w
jeszcze większym stopniu) przestrzennej. Dla czynności werbalnych,
zwykle
wiążących
się
z
większym
lewopółkulowym
zaangażowaniem, problemy te ujawniały się w PD silniej w próbach
wymagających złożonych form przetwarzania informacji niż
zadaniach prostych badających głównie pojemność pamięci
operacyjnej. Wskazuje na to porównanie różnic siły efektu pamięci
operacyjnej z siłą efektu prostej pojemności pamięci bezpośredniej.
Dzięki oparciu analizy na pracach, które mierzyły oba wskaźniki
jednocześnie[179], można było wykazać, że deficytu pamięci
operacyjnej nie da się wyjaśnić wyłącznie poprzez proste obniżenie
pojemności pamięci bezpośredniej – zawiera bowiem znaczącą
komponentę związaną z manipulowaniem i przetwarzaniem
informacji. Z drugiej zaś strony, i niezgodnie z dominującym
powszechnie poglądem, wykazano niewielkie, lecz statystycznie
identyfikowalne problemy w zakresie prostych zadań odwołujących
się do pojemności pamięci bezpośredniej. Tak więc, w chorobie
Parkinsona zaburzona jest wykonawcza składowa pamięci operacyjnej
(manipulowanie/przetwarzanie informacji w jej obrębie) jak i – w
mniejszym stopniu – składowa związana z pojemnością pamięci
bezpośredniej (związana z ilością informacji możliwej do
przechowania) [ibidem].
Podsumowując, w chorobie Parkinsona zmniejszają się
dostępne zasoby pamięci operacyjnej, spada też efektywność
przetwarzania informacji w jej obrębie. Jedną z przyczyn tego
stanu rzeczy może być konieczność włączania procesów
świadomych do realizacji czynności, które u osób zdrowych
automatyzują się i wymagają dzięki temu tylko ogólnego nadzoru
nad przebiegiem działań. Dzieje się tak, ponieważ z użyciem
(jednoczasowo) większej liczby procesów wymagających
świadomej kontroli, wiąże się wzmożone obciążenie procesów
pamięci operacyjnej.
31
Zaburzenia funkcji przestrzennych i percepcyjnych:
Zaburzenia funkcji przestrzennych w chorobie Parkinsona należą
do dobrze udokumentowanych. Wykazywano je w zadaniach, w
których nie była wymagana sprawność motoryczna, a poziom
wykonania nie zależał od czasu reakcji i tempa pracy. Tu omówie
wyłącznie ten rodzaj zadań. Nie wiadomo jedynie dokładnie, czy u
podłoża tych zaburzeń leżą niespecyficzne deficyty pamięci
operacyjnej lub funkcji wykonawczych, czy też deficyt ma charakter
specyficznie przestrzenny[203]. Wykazywano, że po usunięciu
zmienności wiążącej się z wynikami funkcji wykonawczych, próby
wzrokowo-przestrzenne przestają różnicować osoby z PD i osoby
zdrowe[22], co świadczy o powiązaniach między tymi dwoma
rodzajami funkcji, lecz nie przesądza jeszcze o zależności
przyczynowo-skutkowej. Tym niemniej, w chorobie Parkinsona
niektóre problemy wzrokowo-przestrzenne przejawiają się w
czynnościach, w których udział funkcji wykonawczych, a zwłaszcza
pamięci operacyjnej jest znaczący. Zaburzenia przestrzenne dotyczą
między innymi manipulacji złożonymi obiektami w obrębie
wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej, co wykazywano
obserwując zwiększoną liczbę błędów w zadaniach umysłowej
rotacji[51],[117]. Z drugiej jednak strony, wskazywano też na
problemy w przetwarzaniu, zapamiętywaniu i rozpoznawaniu
twarzy[118],[55],[49]. O ile deficyt przetwarzania obrazu twarzy
może w niektórych próbach tego rodzaju wiązać się z funkcjami
wykonawczymi, o tyle stosunkowo niewielką komponentę
wykonawczą ma stwierdzane w PD, gorsze niż u osób zdrowych,
rozpoznawanie twarzy. W badaniach osób z ogniskowymi
uszkodzeniami mózgu wykazywano, że deficyt taki jest specyficzny w
sensie lokalizacyjnym oraz funkcjonalnym i może nie
współwystępować z deficytami funkcji poznawczych innych niż
wzrokowo-przestrzenne[79],[58],[165]. Również zastosowanie prób,
które wymagają aktywowania reprezentacji wzrokowych znanych
obiektów w nietypowych warunkach, np. na podstawie
zniekształconych konturów (bada to m.in. podtest Silhouette ze skali
Visual Object and Space Perception – VOSP), wskazuje na słabszą
zdolność rozpoznania wzrokowego obiektów nawet u pacjentów
krótko chorujących, nieleczonych, badanych około dwu lat od
32
rozpoznania (por. badania Park West Study Group[10],[3],[18]). Co
więcej, w PD obserwowano też zaburzenia wzrokowo-przestrzenne o
charakterze bardziej podstawowym. Badania, w których analizowano
błędy w ocenie nachylenia linii wykazały, że pacjenci z PD mają
problemy w tym zadaniu i koreluje ono z ogólnymi zaburzeniami
orientacji
topograficznej[136],[138],[139].
Tak
więc,
fakt
występowania opisanych deficytów wskazuje na specyficzność
zaburzeń przetwarzania materiału wzrokowo-przestrzennego w PD.
Zaburzenia złożonych czynności motorycznych:
Początkowo podejrzewano, że problemy motoryczne pacjentów
dotyczące złożonych czynności ruchowych z PD wynikają z
niemożności tworzenia planu czynności[174],[41]. Objawy
motoryczne w PD próbowano też interpretować jako zaburzenie
współpracy pomiędzy mechanizmami planowania i wykonania
działania, nie zaś jako zakłócenie każdej z tych składowych działania
z osobna[103]. Obecnie zaś, choć trudno tego dowieść bezpośrednio,
najczęściej przyjmuje się, że pacjenci z chorobą Parkinsona umieją
tworzyć motoryczny plan akcji, mają natomiast, w trakcie jego
realizacji problemy związane z automatycznym dostępem do
posiadanych wzorców czynności i z ich implementacją w działaniu, co
skutkuje spowolnieniem czynności ruchowych[127]. Ujmując to w
sposób nieco bardziej uproszczony, w danym kontekście celu
działania nie potrafią efektywnie dobrać w czasie rzeczywistym
posiadanych umiejętności i możliwości motorycznych, niezbędnych
do osiągnięcia danego celu. Na skutek tego, przy odpowiednio
skonstruowanych próbach, ujawniają trudności w uczeniu się
złożonych czynności ruchowych. Problemy te nasilają się w PD
bardziej niż w grupach osób zdrowych w sytuacjach, w których:
- wymagane jest wyuczenie się sekwencji czynności[14],[92],[208]
- zadanie wymaga jednoczesnego uruchomienia różnych
czynności[193],[173],[15]
- należy przełączać się pomiędzy dwoma lub więcej programami
działania[86],[166],
- zadanie uruchamia programy motoryczne o charakterze
konfliktowym[213] lub zewnętrzne dystraktory indukują
33
wyzwolenie innej reakcji niż oczekiwana[32] (w szczególności
wiele badań dotyczy tu ruchów oka i umiejętności wykonania
czynności odwrotnej niż automatyczne skierowanie wzroku na
pojawiający się przedmiot[27],[33],[30],[8])
- raz wybrany program musi zostać zmodyfikowany w trakcie
czynności[156]
- czynność wynika z przesłanek wewnętrznych, a nie z
zewnętrznych czynników wyzwalających[78]
- pozbawi się osobę z PD wizualnej kontroli nad działaniem i
uczenie realizowane jest w oparciu o propriorecepcję, co
ogranicza świadomą kontrolę[128] (w tym ostatnim przypadku
sugerowano interpretację alternatywną, odwołującą się do
zaburzeń w odbiorze, integracji lub wykorzystaniu informacji
kinestetycznej związanej z kontrolą motoryki[40],[155])
Zaburzenia te korelują z nasileniem objawów choroby[88]. Opisane
czynniki sprzyjające wolniejszemu lub mniej efektywnemu
nabywaniu nowych umiejętności ruchowych obniżają też poziom
wykonania zadania u osób zdrowych. W chorobie Parkinsona, utrata
sprawności jest jednak większa.
PODSUMOWANIE
Chciałbym zwrócic uwagę na to że w PD mamy do czynienia z
zaburzeniem grupy procesów, dzięki którym możliwa jest zmiana
w zakresie schematów zachowań. Trudności pacjentów ujawniają
się na wszystkich etapach tego procesu.
(1) Po pierwsze, utrudniona jest świadoma korekta
automatycznego, lecz nieefektywnego zachowania, co sugerują
gorsze wyniki prób badających kontrolę poznawczą. Pacjenci w
sytuacji, w której konieczna jest zmiana nawykowego zachowania,
mniej efektywnie włączają mechanizmy świadomej kontroli,
dzięki której mogą opracować efektywniejszy wzorzec zachowań,
zamiast tego podejmując więcej działań impulsywnych. (2) Po
drugie, w następnej fazie zmiany schematu działania, w której
dominują mechanizmy świadome, a uczenie wykorzystuje
mechanizmy pamięci deklaratywnej, można w świetle wyników
badań, również oczekiwać utrudnień. Mechanizmy uczenia się
deklaratywnego, niezależnie od modalności były bowiem mniej
34
efektywne w grupie chorych. (3) Po trzecie, w fazie, w której
potrzebne jest zautomatyzowanie nabytych dzięki uczeniu się
deklaratywnemu, a świadomie wypracowanych rozwiązań,
pacjenci z chorobą Parkinsona również wykazują zaburzenia, co
przejawiło się w gorszych wynikach uczenia się procedur
poznawczych i motorycznych.
Trudności z włączeniem świadomej kontroli w sytuacji zmiany
nawykowego sposobu działania i późniejsze problemy z
wycofaniem się ze świadomego nadzoru nad zadaniem mogą w
konsekwencji angażować zasoby poznawcze pamięci operacyjnej.
Jak wykazano, zadania angażujące zasoby pamięci operacyjnej
(jak fluencja) podczas odnajdywania potrzebnych zasobów
semantycznych są wykonywane w PD gorzej niż w grupie
kontrolnej. Jednocześnie zadania, w których poszukiwania
pacjenta są ukierunkowywane, wykonywane są w obu grupach
podobnie. Tak więc, jednym z możliwych skutków zaburzeń
procesów włączających i wyłączających świadomą kontrole nad
zadaniem, może być zmniejszenie dostępnych zasobów pamięci
operacyjnej wskutek braku automatyzacji tych procesów
poznawczych, które u osób zdrowych realizowane są z
pominięciem świadomego nadzoru.
Piśmiennictwo:
[1] Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P., Lolk A., Kragh-Sørensen P.: Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8year prospective study. Arch Neurol. 2003, 60, 387 – 392.
[2] Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P., Lolk A., Nielsen H., Kragh-Sørensen P.: Risk of dementia in Parkinson’s disease: a communitybased, prospective study. Neurology. 2001, 56, 730 – 736.
[3] Aarsland D., Brønnick K., Larsen J.P., Tysnes O.B., Alves G.: Cognitive impairment in incident, untreated Parkinson disease: the
Norwegian ParkWest study. Neurology. 2009, 72, 1121 – 1126.
[4] Aarsland D., Zaccai J., Brayne C.: A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2005, 20,
1255–1263.
[5] Alexander G.E., Crutcher M.D.: Functional architecture of basal ganglia circuits: neural substrates of parallel processing. Trends Neurosci.
1990, 13, 266 – 271.
[6] Allain H., Lieury A., Thomas V., Reymann J.M., Gandon J.M., Belliard S.: Explicit and procedural memory in Parkinson’s disease.
Biomed Pharmacother. 1995, 49, 179 – 186.
[7] Allport D.A., Styles E.A., Hsieh S.: Shifting intentional set: Exploring the dynamic control of tasks. W: Umiltà C., Moscovitch M. (red.):
Attention and Performance XV: Conscious and Nonconscious Information Processing. Attention and Performance Series., Cambridge,
MA, US: The MIT Press, 1994, s.421–452.
[8] Amador S.C., Hood A.J., Schiess M.C., Izor R., Sereno A.B.: Dissociating cognitive deficits involved in voluntary eye movement
dysfunctions in Parkinson’s disease patients. Neuropsychologia. 2006, 44, 1475 – 1482.
[9] Antonini A., Barone P., Marconi R., Morgante L., Zappulla S., Pontieri F.E., Ramat S., Ceravolo M.G., Meco G., Cicarelli G., Pederzoli
M., Manfredi M., Ceravolo R., Mucchiut M., Volpe G., Abbruzzese G., Bottacchi E., Bartolomei L., Ciacci G., Cannas A., Randisi M.G.,
Petrone A., Baratti M., Toni V., Cossu G., Dotto P., Bentivoglio A.R., Abrignani M., Scala R., Pennisi F., Quatrale R., Gaglio R.M.,
Nicoletti A., Perini M., Avarello T., Pisani A., Scaglioni A., Martinelli P.E., Iemolo F., Ferigo L., Simone P., Soliveri P., Troianiello B.,
Consoli D., Mauro A., Lopiano L., Nastasi G., Colosimo C.: The progression of non-motor symptoms in Parkinson’s disease and their
contribution to motor disability and quality of life. J Neurol. 2012, 259, 2621–2631.
[10] Apostolova L., Alves G., Hwang K.S., Babakchanian S., Bronnick K.S., Larsen J.P., Thompson P.M., Chou Y.-Y., Tysnes O.B., Vefring
H.K., Beyer M.K.: Hippocampal and ventricular changes in Parkinson’s disease mild cognitive impairment. Neurobiol Aging. 2012, 33,
2113 – 2124.
35
[11] Appel-Cresswell S., de la Fuente-Fernandez R., Galley S., McKeown M.J.: Imaging of compensatory mechanisms in Parkinson’s disease.
Curr Opin Neurol. 2010, 23, 407 – 412.
[12] Baddeley A.D.: Essentials of human memory. Cognitive psychology: A modular course., Hove, England: Psychology Press/Taylor &
Francis (UK), 1999, ISBN 0-86377-544-6.
[13] Ballanger B., Poisson A., Broussolle E., Thobois S.: Functional imaging of non-motor signs in Parkinson’s disease. J Neurol Sci. 2012,
315, 9– 14.
[14] Benecke R., Rothwell J., Dick J., Day B., Marsden C.: Disturbance of sequential movements in patients with Parkinson’s disease. Brain.
1987, 110 ( Pt 2), 361–379.
[15] Benecke R., Rothwell J.C., Dick J.P., Day B.L., Marsden C.D.: Performance of simultaneous movements in patients with Parkinson’s
disease. Brain. 1986, 109 ( Pt 4), 739 – 757.
[16] Berger H.J.C., van Es N.J.C., van Spaendonck K.P.M., Teunisse J.-P., Horstink M.W.I.M., van ’t Hof M.A., Cools A.R.: Relationship
between Memory Strategies and Motor Symptoms in Parkinson’s Disease. J Clin Exp Neuropsychol. 1999, 21, 677.
[17] Bernheimer H., Birkmayer W., Hornykiewicz O., Jellinger K., Seitelberger F.: Brain dopamine and the syndromes of Parkinson and
Huntington Clinical, morphological and neurochemical correlations. J Neurol Sci. 1973, 20, 415 – 455.
[18] Beyer M.K., Bronnick K.S., Hwang K.S., Bergsland N., Tysnes O.B., Larsen J.P., Thompson P.M., Somme J.H., Apostolova L.G.:
Verbal memory is associated with structural hippocampal changes in newly diagnosed Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2012, .
[19] Biju G., de la Fuente-Fernández R.: Dopaminergic function and progression of Parkinson’s disease: PET findings. Parkinsonism Relat
Disord. 2010, 15, 38–40.
[20] Bohnen N., Müller M., Kotagal V., Koeppe R., Kilbourn M., Albin R., Frey K.: Olfactory dysfunction, central cholinergic integrity and
cognitive impairment in Parkinson’s disease. Brain. 2010, 133, 1747–1754.
[21] Bohnen N.I., Albin R.L.: The cholinergic system and Parkinson disease. Behav Brain Res. 2011, 221, 564 – 573.
[22] Bondi M.W., Kaszniak A.W., Bayles K.A., Vance K.T.: Contributions of frontal system dysfunction to memory and perceptual abilities
in Parkinson’s disease. Neuropsychology. 1993, 7, 89 – 102.
[23] Bosboom J.L.W., Stoffers D., Wolters E.C.: Cognitive dysfunction and dementia in Parkinson’s disease. J Neural Transm. 2004, 111,
1303 – 1315.
[24] Bódi N., Kéri S., Nagy H., Moustafa A., Myers C.E., Daw N., Dibó G., Takáts A., Bereczki D., Gluck M.A.: Reward-learning and the
novelty-seeking personality: a between- and within-subjects study of the effects of dopamine agonists on young Parkinson’s patients.
Brain. 2009, 132, 2385 – 2395.
[25] Braak H., Del Tredici K., Rüb U., de Vos R.A.I., Jansen Steur E.N.H., Braak E.: Staging of brain pathology related to sporadic
Parkinson’s disease. Neurobiol Aging. 2003, 24, 197 – 211.
[26] Braak H., Rüb U., Gai W.P., Del Tredici K.: Idiopathic Parkinson’s disease: possible routes by which vulnerable neuronal types may be
subject to neuroinvasion by an unknown pathogen. J Neural Transm. 2003, 110, 517 – 536.
[27] Briand K.A., Strallow D., Hening W., Poizner H., Sereno A.B.: Control of voluntary and reflexive saccades in Parkinson’s disease. Exp
Brain Res. 1999, 129, 38 – 48.
[28] Brønnick K., Alves G., Aarsland D., Tysnes O.-B., Larsen J.P.: Verbal memory in drug-naive, newly diagnosed Parkinson’s disease. The
retrieval deficit hypothesis revisited. Neuropsychology. 2011, 25, 114 – 124.
[29] Buytenhuijs E.L., Berger H.J., Van Spaendonck K.P., Horstink M.W., Borm G.F., Cools A.R.: Memory and learning strategies in patients
with Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 1994, 32, 335 – 342.
[30] Cameron I.G.M., Watanabe M., Pari G., Munoz D.P.: Executive impairment in Parkinson’s disease: response automaticity and task
switching. Neuropsychologia. 2010, 48, 1948 – 1957.
[31] Carbon M., Felice Ghilardi M., Dhawan V., Eidelberg D.: Correlates of movement initiation and velocity in Parkinson’s disease: A
longitudinal PET study. NeuroImage. 2007, 34, 361 – 370.
[32] Castiello U., Bonfiglioli C., Peppard R.F.: Dopaminergic effects on the implicit processing of distractor objects in Parkinson’s disease.
Exp Brain Res. 2000, 135, 251 – 258.
[33] Chan F., Armstrong I.T., Pari G., Riopelle R.J., Munoz D.P.: Deficits in saccadic eye-movement control in Parkinson’s disease.
Neuropsychologia. 2005, 43, 784 – 796.
[34] Christensen A.L., Luria A.R.: Luria’s neuropsychological investigation: text. Spectrum Publications : distributed by Halsted Press, 1975,
ISBN 9780470156100.
[35] Christensen A.-L.: Luria’s neuropsychological investigation. Copenhagen: Munksgaard, 1979, ISBN 8716083628.
[36] Cohen N., Squire L.: Preserved learning and retention of pattern-analyzing skill in amnesia: dissociation of knowing how and knowing
that. Science. 1980, 210, 207–210.
[37] Cohen N.J., Corkin S.: The amnesic patient H.M.: learning and retention of a cognitive skill. Society for Neuroscience Abstracts. 1981, 7,
235.
[38] Colloby S.J., Williams E.D., Burn D.J., Lloyd J.J., McKeith I.G., O’Brien J.T.: Progression of dopaminergic degeneration in dementia
with Lewy bodies and Parkinson’s disease with and without dementia assessed using 123I-FP-CIT SPECT. Eur J Nucl Med. 2005, 32,
1176 – 1185.
[39] Conde V., Altenmüller E., Villringer A., Ragert P.: Task-irrelevant auditory feedback facilitates motor performance in musicians.
Frontiers in Psychology. 2012, 3.
[40] Contreras-Vidal J.L., Gold D.R.: Dynamic estimation of hand position is abnormal in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord.
2004, 10, 501 – 506.
[41] Contreras-Vidal J.L., Stelmach G.E.: Effects of Parkinsonism on motor control. Life Sci. 1996, 58, 165 – 176.
[42] Cools R., Barker R.A., Sahakian B.J., Robbins T.W.: Enhanced or impaired cognitive function in Parkinson’s disease as a function of
dopaminergic medication and task demands. Cereb Cortex. 2001, 11, 1136 – 1143.
[43] Cools R., Barker R.A., Sahakian B.J., Robbins T.W.: L-Dopa medication remediates cognitive inflexibility, but increases impulsivity in
patients with Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 2003, 41, 1431.
[44] Cools R., D’Esposito M.: Inverted-U–shaped dopamine actions on human working memory and cognitive control. Biol Psychiatry. 2011,
69, 113 – 125.
[45] Cools R., Stefanova E., Barker R.A., Robbins T.W., Owen A.M.: Dopaminergic modulation of high-level cognition in Parkinson’s
disease: the role of the prefrontal cortex revealed by PET. Brain. 2002, 125, 584 – 594.
[46] Cools R.: Dopaminergic modulation of cognitive function-implications for l-DOPA treatment in Parkinson’s disease. Neurosci Biobehav
Rev. 2006, 30, 1–23.
[47] Cooper J.A., Sagar H.J., Tidswell P., Jordan N.: Slowed central processing in simple and go/no-go reaction time tasks in Parkinson’s
disease. Brain. 1994, 117 ( Pt 3), 517 – 529.
[48] Corkin S.: Acquisition of motor skill after bilateral medial temporal-lobe excision. Neuropsychologia. 1968, 6, 255 – 265.
36
[49] Cousins R; Hanley JR; Davies AD; Turnbull CJ; Playfer J.: Understanding memory for faces in Parkinson’s disease: the role of
configural processing. Neuropsychologia. 2000, 38, 837 – 847.
[50] Cropley V.L., Fujita M., Innis R.B., Nathan P.J.: Molecular imaging of the dopaminergic system and its association with human
cognitive function. Biol Psychiatry. 2006, 59, 898 – 907.
[51] Crucian GP; Barrett AM; Burks DW; Riestra AR; Roth HL; Schwartz RL; Triggs WJ; Bowers D; Friedman W; Greer M; Heilman K.:
Mental object rotation in Parkinson’s disease. J Int Neuropsychol Soc. 2003, 9, 1078 – 1087.
[52] Daffner K.R., Mesulam M.M., Scinto L.F., Acar D., Calvo V., Faust R., Chabrerie A., Kennedy B., Holcomb P.: The central role of the
prefrontal cortex in directing attention to novel events. Brain. 2000, 123 ( Pt 5), 927 – 939.
[53] Dagher A., Owen A.M., Boecker H., Brooks D.J.: The role of the striatum and hippocampus in planning: a PET activation study in
Parkinson’s disease. Brain. 2001, 124, 1020 – 1032.
[54] de Rijk M.C., Tzourio C., Breteler M.M., Dartigues J.F., Amaducci L., Lopez-Pousa S., Manubens-Bertran J.M., Alpérovitch A., Rocca
W.A.: Prevalence of parkinsonism and Parkinson’s disease in Europe: the EUROPARKINSON Collaborative Study. European
Community Concerted Action on the Epidemiology of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997, 62, 10 – 15.
[55] Dewick H.C., Hanley J.R., Davies A.D.M., Playfer J., Turnbull C.: Perception and memory for faces in Parkinson’s disease.
Neuropsychologia. 1991, 29, 785 – 802.
[56] Dubois B., Burn D., Goetz C., Aarsland D., Brown R.G., Broe G.A., Dickson D., Duyckaerts C., Cummings J., Gauthier S., Korczyn A.,
Lees A., Levy R., Litvan I., Mizuno Y., McKeith I.G., Olanow C.W., Poewe W., Sampaio C., Tolosa E., Emre M.: Diagnostic procedures
for Parkinson’s disease dementia: recommendations from the movement disorder society task force. Mov Disord. 2007, 22, 2314 – 2324.
[57] Dubois B., Pillon B.: Cognitive deficits in Parkinson’s disease. J Neurol. 1997, 244, 2 – 8.
[58] Duchaine B., Yovel G., Butterworth E., Nakayama K.: Prosopagnosia as an impairment to face-specific mechanisms: Elimination of the
alternative hypotheses in a developmental case. Cogn Neuropsychol. 2006, 23, 714–747.
[59] Elbaz A., Bower J.H., Maraganore D.M., McDonnell S.K., Peterson B.J., Ahlskog J.E., Schaid D.J., Rocca W.A.: Risk tables for
parkinsonism and Parkinson’s disease. J Clin Epidemiol. 2002, 55, 25 – 31.
[60] Elgh E., Domellöf M., Linder J., Edström M., Stenlund H., Forsgren L.: Cognitive function in early Parkinson’s disease: a populationbased study. Eur J Neurol. 2009, 16, 1278–1284.
[61] Emre M., Aarsland D., Brown R., Burn D.J., Duyckaerts C., Mizuno Y., Broe G.A., Cummings J., Dickson D.W., Gauthier S., Goldman
J., Goetz C., Korczyn A., Lees A., Levy R., Litvan I., McKeith I., Olanow W., Poewe W., Quinn N., Sampaio C., Tolosa E., Dubois B.:
Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease. Movement Disorders: Official Journal Of The Movement
Disorder Society. 2007, 22, 1689 – 1707.
[62] Factor S.A., Weiner W.J.: Parkinson’s Disease: Diagnosis and Clinical Management. New York: Demos, 2002, ISBN 9781888799507.
[63] Farlow M.R., Cummings J.: A Modern Hypothesis: The Distinct Pathologies of Dementia Associated with Parkinson’s Disease versus
Alzheimer’s Disease. Dement Geriatr Cogn Dis. 2008, 25, 301 – 308.
[64] Fearnley J., Lees A.: Ageing and Parkinson’s disease: substantia nigra regional selectivity. Brain. 1991, 114 ( Pt 5), 2283–2301.
[65] Fera F., Nicoletti G., Cerasa A., Romeo N., Gallo O., Gioia M.C., Arabia G., Pugliese P., Zappia M., Quattrone A.: Dopaminergic
modulation of cognitive interference after pharmacological washout in Parkinson’s disease. Brain Res Bull. 2007, 74, 75 – 83.
[66] Fernandez H.: Updates in the medical management of Parkinson disease. Cleve Clin J Med. 2012, 79, 28–35.
[67] Ferraro F.R., Balota D.A., Connor L.T.: Implicit memory and the formation of new associations in nondemented Parkinson’s disease
individuals and individuals with senile dementia of the Alzheimer type: A serial reaction time (SRT) investigation. Brain Cogn. 1993, 21,
163 – 180.
[68] Flowers K.: Some frequency response characteristics of Parkinsonism on pursuit tracking. Brain. 1978, 101, 19–34.
[69] Flowers K.A., Robertson C., Sheridan M.R.: Some characteristics of word fluency in Parkinson’s disease. J Neurolinguistics. 1995, 9, 33
– 46.
[70] Foerde K., Shohamy D.: The role of the basal ganglia in learning and memory: Insight from Parkinson’s disease. Neurobiology of
Learning and Memory. 2011, 96, 624 – 636.
[71] Frank M.J., Samanta J., Moustafa A.A., Sherman S.J.: Hold Your Horses: Impulsivity, Deep Brain Stimulation, and Medication in
Parkinsonism. Science. 2007, 318, 1309 – 1312.
[72] Frank M.J., Seeberger L.C., O’Reilly R.C.: By Carrot or by Stick: Cognitive Reinforcement Learning in Parkinsonism. Science. 2004,
306, 1940 – 1943.
[73] Frank M.J.: Dynamic Dopamine Modulation in the Basal Ganglia: A Neurocomputational Account of Cognitive Deficits in Medicated
and Nonmedicated Parkinsonism. J Cogn Neurosci. 2005, 17, 51 – 72.
[74] Franz E.A., Miller J.: Effects of response readiness on reaction time and force output in people with Parkinson’s disease. Brain. 2002,
125, 1733 – 1750.
[75] Friedman A., Barcikowska M.: Dementia in Parkinson’s disease. Dementia. 1994, 5, 12–16.
[76] Gasser T.: Genetics of Parkinson’s disease. Curr Opin Neurol. 2005, 18, 363 – 369.
[77] Gauggel S., Rieger M., Feghoff T.-A.: Inhibition of ongoing responses in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2004, 75, 539 – 44.
[78] Georgiou N., Iansek R., Bradshaw J.L., Phillips J.G., Mattingley J.B., Bradshaw J.A.: An evaluation of the role of internal cues in the
pathogenesis of parkinsonian hypokinesia. Brain. 1993, 116 ( Pt 6), 1575 – 1587.
[79] Goldsmith Z.G., Liu G.T.: Facial recognition and prosopagnosia: past and present concepts. Neuro-Ophthalmology. n.d. 25, 177–192.
[80] Goldstein K., Scheerer M.: Abstract reasoning and concrete behavior: An experimental study with special tests. Psychological
Monographs. 1941, 53, 1–151.
[81] Gotham A.M., Brown R.G., Marsden C.D.: “Frontal” cognitive function in patients with Parkinson’s disease “on” and “off” levodopa.
Brain. 1988, 111 ( Pt 2), 299 – 321.
[82] Graef S., Biele G., Krugel L.K., Marzinzik F., Wahl M., Wotka J., Klostermann F., Heekeren H.R.: Differential influence of levodopa on
reward-based learning in Parkinson’s disease. Frontiers In Human Neuroscience. 2010, 4, 169.
[83] Graf P., Schacter D.L.: Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects. J Exp Psychol Learn Mem
Cogn. 1985, 11, 501 – 518.
[84] Grahn J.A., Parkinson J.A., Owen A.M.: The cognitive functions of the caudate nucleus. Prog Neurobiol. 2008, 86, 141 – 155.
[85] Gurvich C., Georgiou-Karistianis N., Fitzgerald P.B., Millist L., White O.B.: Inhibitory control and spatial working memory in
Parkinson’s disease. Mov Disord. 2007, 22, 1444 – 1450.
[86] Haaland K.Y., Harrington D.L., O’Brien S., Hermanowicz N.: Cognitive-motor learning in Parkinson’s disease. Neuropsychology. 1997,
11, 180 – 186.
[87] Halliday G.M., McCann H.: The progression of pathology in Parkinson’s disease. Ann N Y Acad Sci. 2010, 1184, 188–195.
[88] Harrington D.L., Haaland K.Y., Yeo R.A., Marder E.: Procedural memory in Parkinson’s disease: Impaired motor but not
visuoperceptual learning. J Clin Exp Neuropsychol. 1990, 12, 323 – 339.
[89] Hawkes C.H., Del Tredici K., Braak H.: Parkinson’s disease: a dual-hit hypothesis. Neuropathol Appl Neurobiol. 2007, 33, 599 – 614.
37
[90] Hawkes C.H.: The prodromal phase of sporadic Parkinson’s disease: does it exist and if so how long is it?. Movement Disorders: Official
Journal Of The Movement Disorder Society. 2008, 23, 1799 – 1807.
[91] Heindel W.C., Salmon D.P., Shults C.W., Walicke P.A., Butters N.: Neuropsychological evidence for multiple implicit memory systems:
a comparison of Alzheimer’s, Huntington’s, and Parkinson’s disease patients. J Neurosci. 1989, 9, 582 – 587.
[92] Helmuth L.L., Mayr U., Daum I.: Sequence learning in Parkinson’s disease: a comparison of spatial-attention and number-response
sequences. Neuropsychologia. 2000, 38, 1443 – 1451.
[93] Hely M.A., Reid W.G.J., Adena M.A., Halliday G.M., Morris J.G.L.: The Sydney multicenter study of Parkinson’s disease: the
inevitability of dementia at 20 years. Mov Disord. 2008, 23, 837 – 844.
[94] Henderson V.W.: Cognitive assessment in neurology. W: Aminoff M.J., Boller F., Swaab D.F. (red.): History of Neurology. Handbook
of Clinical Neurology, Elsevier, 2009, s.235 – 256.
[95] Higginson C.I., King D.S., Levine D., Wheelock V.L., Khamphay N.O., Sigvardt K.A.: The relationship between executive function and
verbal memory in Parkinson’s disease. Brain Cogn. 2003, 52, 343.
[96] Higginson C.I., Wheelock V.L., Carroll K.E., Sigvardt K.A.: Recognition Memory in Parkinson’s Disease With and Without Dementia:
Evidence Inconsistent with the Retrieval Deficit Hypothesis. J Clin Exp Neuropsychol. 2005, 27, 516 – 528.
[97] Hornykiewicz O.: Biochemical aspects of Parkinson’s disease. Neurology. 1998, 51, 2–9.
[98] Hurtig H.I., Trojanowski J.Q., Galvin J., Ewbank D., Schmidt M.L., Lee V.M.-Y., Clark C.M., Glosser G., Stern M.B., Gollomp S.M.,
Arnold S.E.: Alpha-synuclein cortical Lewy bodies correlate with dementia in Parkinson’s disease. Neurology. 2000, 54, 1916–1921.
[99] Jackson G.M., Jackson S.R., Harrison J., Henderson L., Kennard C.: Serial reaction time learning and Parkinson’s disease: evidence for a
procedural learning deficit. Neuropsychologia. 1995, 33, 577 – 593.
[100] Jellinger K.: Mild cognitive impairment in Parkinson disease: heterogenous mechanisms. J Neural Transm. 2013, 120, 157–167.
[101] Jellinger K.A., Seppi K., Wenning G.K., Poewe W.: Impact of coexistent Alzheimer pathology on the natural history of Parkinson’s
disease. J Neural Transm. 2002, 109, 329 – 339.
[102] Jellinger K.A.: Neuropathology of sporadic Parkinson’s disease: evaluation and changes of concepts. Movement Disorders: Official
Journal Of The Movement Disorder Society. 2012, 27, 8 – 30.
[103] Jennings P.J.: Evidence of Incomplete Motor Programming in Parkinson’s Disease. J Mot Behav. 1995, 27, 310–324.
[104] Johnson A.M., Pollard C.C., Vernon P.A., Tomes J.L., Jog M.S.: Memory perception and strategy use in Parkinson’s disease.
Parkinsonism Relat Disord. 2005, 11, 111 – 115.
[105] Kaasinen V., Rinne J.O.: Functional imaging studies of dopamine system and cognition in normal aging and Parkinson’s disease.
Neurosci Biobehav Rev. 2002, 26, 785.
[106] Katschnig P., Schwingenschuh P., Jehna M., Svehlík M., Petrovic K., Ropele S., Zwick E., Ott E., Fazekas F., Schmidt R., Enzinger C.:
Altered functional organization of the motor system related to ankle movements in Parkinson’s disease: insights from functional MRI. J
Neural Transm. 2011, 118, 783–793.
[107] Kehagia A.A., Barker R.A., Robbins T.W.: Neuropsychological and clinical heterogeneity of cognitive impairment and dementia in
patients with Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2010, 9, 1200 – 1213.
[108] Khegel M., Phillips L.H., Lemke U., Kopp U.A.: Planning and realisation of complex intentions in patients with Parkinson’s disease. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005, 76, 1501 – 1505.
[109] Kish S.J., Shannak K., Hornykiewicz O.: Uneven pattern of dopamine loss in the striatum of patients with idiopathic Parkinson’s
disease. Pathophysiologic and clinical implications. N Engl J Med. 1988, 318, 876 – 880.
[110] Knowlton B.J., Mangels J.A., Squire L.R.: A neostriatal habit learning system in humans. Science. 1996, 273, 1399–1402.
[111] Knowlton B.J.: The Role of the Basal Ganglia in Learning and Memory. W: Squire L.R., Schacter D. (red.): Neuropsychology of
Memory., New York: The Guilford Press, 2002, s.143–153.
[112] Koerts J., Leenders K.L., Brouwer W.H.: Cognitive dysfunction in non-demented Parkinson’s disease patients: Controlled and
automatic behavior. Cortex. 2009, 45, 922–929.
[113] Kowiański P.: Anatomia i fizjologia jder podstawnych. W: Sławek J., Friedman A., Bogucki A., Opala G. (red.): Choroba Parkinsona i
Inne Zaburzenia Ruchowe., Gdańsk: Via Medica, 2011, .
[114] Kudlicka A., Clare L., Hindle J.V.: Executive functions in Parkinson’s disease: Systematic review and meta-analysis. Mov Disord.
2011, 26, 2305–2315.
[115] Kulisevsky J., García-Sánchez C., Berthier M.L., Barbanoj M., Pascual-Sedano B., Gironell A., Estévez-González A.: Chronic effects of
dopaminergic replacement on cognitive function in Parkinson’s disease: a two-year follow-up study of previously untreated patients. Mov
Disord. 2000, 15, 613 – 626.
[116] Kuopio A.M., Marttila R.J., Helenius H., Rinne U.K.: Changing epidemiology of Parkinson’s disease in southwestern Finland.
Neurology. 1999, 52, 302–8.
[117] Lee AC; Harris JP; Calvert J.: Impairments of mental rotation in Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 1998, 36, 109 – 114.
[118] Levin B.E., Llabre M.M., Weiner W.J.: Cognitive impairments associated with early Parkinson’s disease. Neurology. 1989, 39, 557–
557.
[119] Lewis S.J.G., Slabosz A., Robbins T.W., Barker R.A., Owen A.M.: Dopaminergic basis for deficits in working memory but not
attentional set-shifting in Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 2005, 43, 823 – 832.
[120] Litvan I., Aarsland D., Adler C.H., Goldman J.G., Kulisevsky J., Mollenhauer B., Rodriguez-Oroz M.C., Tröster A.I., Weintraub D.:
MDS Task Force on mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: critical review of PD-MCI. Movement Disorders: Official Journal
Of The Movement Disorder Society. 2011, 26, 1814 – 1824.
[121] Litvan I., Goldman J.G., Tröster A.I., Schmand B.A., Weintraub D., Petersen R.C., Mollenhauer B., Adler C.H., Marder K., WilliamsGray C.H., Aarsland D., Kulisevsky J., Rodriguez-Oroz M.C., Burn D.J., Barker R.A., Emre M.: Diagnostic criteria for mild cognitive
impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord. 2012, 27, 349 – 356.
[122] Łucki W.: Zestaw prób do badania procesów poznawczych u pacjentów z uszkodzeniem mózgu. Warszawa: Pracownia Testów
Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, 1995, ISBN 83-85512-24-1.
[123] Łuria A.R.: Podstawy neuropsychologii. Warszawa: PZWL, 1976.
[124] MacDonald P.A., Monchi O.: Differential Effects of Dopaminergic Therapies on Dorsal and Ventral Striatum in Parkinson’s Disease:
Implications for Cognitive Function. Parkinson’s Disease. 2011, , 1 – 18.
[125] Mallol R., Barrós-Loscertales A., López M., Belloch V., Parcet M.A., Ávila C.: Compensatory cortical mechanisms in Parkinson’s
disease evidenced with fMRI during the performance of pre-learned sequential movements. Brain Res. 2007, 1147, 265 – 271.
[126] Marini P., Ramat S., Ginestroni A., Paganini M.: Deficit of short-term memory in newly diagnosed untreated parkinsonian patients:
reversal after L-dopa therapy. Neurol Sci. 2003, 24, 184 – 185.
[127] Marsden C.D.: Slowness of movement in Parkinson’s disease. Mov Disord. 1989, 4 Suppl 1, 26 – 37.
[128] Martin K.E., Phillips J.G., Iansek R., Bradshaw J.L.: Inaccuracy and instability of sequential movements in Parkinson’s disease. Exp
Brain Res. 1994, 102, 131 – 140.
38
[129] Martínez-Horta S., Kulisevsky J.: Is all cognitive impairment in Parkinson’s disease “mild cognitive impairment”?. J Neural Transm.
2011, 118, 1185 – 1190.
[130] Mattay V.S., Tessitore A., Callicott J.H., Bertolino A., Goldberg T.E., Chase T.N., Hyde T.M., Weinberger D.R.: Dopaminergic
modulation of cortical function in patients with Parkinson’s disease. Ann Neurol. 2002, 51, 156 – 164.
[131] Mattila P.M., Rinne J.O., Helenius H., Dickson D.W., Röyttä M., Mattila P.M.: Alpha-synuclein-immunoreactive cortical Lewy bodies
are associated with cognitive impairment in Parkinson’s disease. Acta Neuropathol. 2000, 100, 285–290.
[132] Mattila P.M., Röyttä M., Torikka H., Dickson D.W., Rinne J.O.: Cortical Lewy bodies and Alzheimer-type changes in patients with
Parkinson’s disease. Acta Neuropathol. 1998, 95, 576–582.
[133] Mayeux R., Stern Y., Sano M., Williams J.B., Cote L.J.: The relationship of serotonin to depression in Parkinson’s disease. Mov Disord.
1988, 3, 237 – 244.
[134] Mentis M.J., Dhawan V., Nakamura T., Ghilardi M.F., Feigin A., Edwards C., Ghez C., Eidelberg D.: Enhancement of brain activation
during trial-and-error sequence learning in early PD. Neurology. 2003, 60, 612 – 619.
[135] Menza M.A., Golbe L.I., Cody R.A., Forman N.E.: Dopamine‐related personality traits in Parkinson’s disease. Neurology. 1993, 43,
505.
[136] Michael J., John A., Neill R., Ryan J.: Analysis of Visuospatial Errors in Patients with Alzheimer’s Disease or Parkinson’s Disease. J
Clin Exp Neuropsychol. 1998, 20, 186 – 193.
[137] Mindham R., Ahmed S., Clough C.: A controlled study of dementia in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982, 45,
969–974.
[138] Montgomery P., Silverstein P., Wichmann R., Fleischaker K.: Spatial updating in Parkinson’s disease. Brain Cogn. 1993, 23, 113 – 126.
[139] Montse A., Pere V., Carme J., Francesc V., Eduardo T.: Visuospatial Deficits in Parkinson’s Disease Assessed by Judgmentof Line
Orientation Test: Error Analyses and Practice Effects. J Clin Exp Neuropsychol. 2001, 23, 592.
[140] Moraschi M., Giulietti G., Giove F., Guardati M., Garreffa G., Modugno N., Colonnese C., Maraviglia B.: fMRI study of motor cortex
activity modulation in early Parkinson’s disease. Magn Reson Imaging. 2010, 28, 1152–8.
[141] Morley J.F., Weintraub D., Mamikonyan E., Moberg P.J., Siderowf A.D., Duda J.E.: Olfactory dysfunction is associated with
neuropsychiatric manifestations in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011, 26, 2051–2057.
[142] Muslimovic D., Post B., Speelman J.D., Schmand B.: Cognitive profile of patients with newly diagnosed Parkinson disease. Neurology.
2005, 65, 1239 – 1245.
[143] Muslimovic D., Post B., Speelman J.D., Schmand B.: Motor procedural learning in Parkinson’s disease. Brain. 2007, 130, 2887 – 2897.
[144] Muslimović D., Schmand B., Speelman J.D., de Haan R.J.: Course of cognitive decline in Parkinson’s disease: a meta-analysis. J Int
Neuropsychol Soc. 2007, 13, 920 – 932.
[145] Nakamura T., Ghilardi M.F., Mentis M., Dhawan V., Fukuda M., Hacking A., Moeller J.R., Ghez C., Eidelberg D.: Functional networks
in motor sequence learning: abnormal topographies in Parkinson’s disease. Hum Brain Mapp. 2001, 12, 42 – 60.
[146] Nakashima K., Shimoyama R., Takahashi K.: Paired choice reaction tasks in patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand.
1993, 87, 178 – 183.
[147] Nissen M.J., Bullemer P.: Attentional requirements of learning: Evidence from performance measures. Cognit Psychol. 1987, 19, 1 –
32.
[148] Norman D.A., Shallice T.: Attention to Action: Willed and Automatic Control of Behavior. Center for Human Information Processing,
University of California, San Diego, 1980.
[149] Obeso I., Wilkinson L., Casabona E., Bringas M., Álvarez M., Álvarez L., Pavón N., Rodríguez-Oroz M.-C., Macías R., Obeso J.,
Jahanshahi M.: Deficits in inhibitory control and conflict resolution on cognitive and motor tasks in Parkinson’s disease. Exp Brain Res.
2011, 212, 371 – 384.
[150] Obeso J.A., Rodríguez-Oroz M.C., Benitez-Temino B., Blesa F.J., Guridi J., Marin C., Rodriguez M.: Functional organization of the
basal ganglia: therapeutic implications for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2008, 23 Suppl 3, 548 – 559.
[151] Owen A.M.: Cognitive Dysfunction in Parkinson’s Disease: The Role of Frontostriatal Circuitry. Neuroscientist. 2004, 10, 525–537.
[152] Pagonabarraga J., Kulisevsky J.: Cognitive impairment and dementia in Parkinson’s disease. Neurobiol Dis. 2012, 46, 590 – 596.
[153] Pahwa R., Paolo A., Tröster A., Koller W.: Cognitive impairment in Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 1998, 5, 431–441.
[154] Pascual-Leone A., Grafman J., Clark K., Stewart M., Massaquoi S., Lou J.S., Hallett M.: Procedural learning in Parkinson’s disease and
cerebellar degeneration. Ann Neurol. 1993, 34, 594 – 602.
[155] Phillips J.G., Martin K.E., Bradshaw J.L., Iansek R.: Could bradykinesia in Parkinson’s disease simply be compensation? J Neurol.
1994, 241, 439–447.
[156] Plotnik M., Flash T., Inzelberg R., Schechtman E., Korczyn A.D.: Motor switching abilities in Parkinson’s disease and old age:
temporal aspects. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998, 65, 328 – 337.
[157] Poletti M., Frosini D., Ceravolo R., Bonuccelli U.: Mild cognitive impairment in De Novo Parkinson’s disease according to movement
disorder guidelines. Mov Disord. 2012, 27, 1706–1706.
[158] Polito C., Berti V., Ramat S., Vanzi E., De Cristofaro M.T., Pellicanò G., Mungai F., Marini P., Formiconi A.R., Sorbi S., Pupi A.:
Interaction of caudate dopamine depletion and brain metabolic changes with cognitive dysfunction in early Parkinson’s disease.
Neurobiol Aging. 2012, 33, 29–39.
[159] Postuma R.B., Aarsland D., Barone P., Burn D.J., Hawkes C.H., Oertel W., Ziemssen T.: Identifying prodromal Parkinson’s disease:
pre-motor disorders in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2012, 27, 617 – 626.
[160] Rajput A.H., Uitti R.J., Rajput A.H., Offord K.P.: Timely levodopa (LD) administration prolongs survival in Parkinson’s disease.
Parkinsonism Relat Disord. 1997, 3, 159 – 165.
[161] Raskin S.A., Borod J.C., Tweedy J.: Neuropsychological aspects of Parkinson’s disease. Neuropsychol Rev. 1990, 1, 185 – 221.
[162] Ravizza S.M., Goudreau J., Delgado M.R., Ruiz S.: Executive function in Parkinson’s disease: contributions of the dorsal frontostriatal
pathways to action and motivation. Cogn Affect Behav Neurosci. 2011, 12, 193–206.
[163] Reed C.L., Franks I.M.: Evidence for movement preprogramming and on-line control in differentially impaired patients with
Parkinson’s disease. Cogn Neuropsychol. 1998, 15, 723–745.
[164] Reid W.G.J., Hely M.A., Morris J.G.L., Loy C., Halliday G.M.: Dementia in Parkinson’s disease: a 20-year neuropsychological study
(Sydney Multicentre Study). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011, 82, 1033 – 1037.
[165] Renzi E.D., Perani D., Carlesimo G.A., Silveri M.C., Fazio F.: Prosopagnosia can be associated with damage confined to the right
hemisphere - An MRI and PET study and a review of the literature. Neuropsychologia. 1994, 32, 893 – 902.
[166] Robertson C., Flowers K.A.: Motor set in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990, 53, 583 – 592.
[167] Rodriguez-Oroz M.C., Jahanshahi M., Krack P., Litvan I., Macias R., Bezard E., Obeso J.A.: Initial clinical manifestations of
Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. The Lancet Neurology. 2009, 8, 1128 – 1139.
[168] Saint-Cyr J.A., Taylor A.E., Lang A.E.: Procedural learning and neostriatal dysfunction in man. Brain. 1988, 111 ( Pt 4), 941 – 959.
[169] Saling L.L., Phillips J.G.: Automatic behaviour: Efficient not mindless. Brain Res Bull. 2007, 73, 1 – 20.
39
[170] Sawamoto N., Honda M., Hanakawa T., Fukuyama H., Shibasaki H.: Cognitive slowing in Parkinson’s disease: a behavioral evaluation
independent of motor slowing. J Neurosci. 2002, 22, 5198 – 5203.
[171] Schacter D.L.: Implicit memory: History and current status. J Exp Psychol Learn Mem Cogn. 1987, 13, 501 – 518.
[172] Schmidtke K., Handschu R., Vollmer H.: Cognitive procedural learning in amnesia. Brain Cogn. 1996, 32, 441 – 467.
[173] Schwab R., Chafetz M., Walker S.: Control of two simultaneous voluntary motor acts in normals and in parkinsonism. AMA Arch
Neurol Psychiatry. 1954, 72, 591–598.
[174] Schwab R.S., Zieper I.: Effects of Mood, Motivation, Stress and Alertness on the Performance in Parkinson’s Disease. Eur Neurol.
1965, 150, 345–357.
[175] Setó-Salvia N., Pagonabarraga J., Houlden H., Pascual-Sedano B., Dols-Icardo O., Tucci A., Paisán-Ruiz C., Campolongo A., AntónAguirre S., Martín I., Muñoz L., Bufill E., Vilageliu L., Grinberg D., Cozar M., Blesa R., Lleó A., Hardy J., Kulisevsky J., Clarimón J.:
Glucocerebrosidase mutations confer a greater risk of dementia during Parkinson’s disease course. Movement Disorders: Official Journal
Of The Movement Disorder Society. 2012, 27, 393 – 399.
[176] Shallice T., Evans M.E.: The involvement of the frontal lobes in cognitive estimation. Cortex. 1978, 14, 294 – 303.
[177] Shallice T.: Specific impairments of planning. Philosophical Transactions Of The Royal Society Of London. Series B, Biological
Sciences. 1982, 298, 199 – 209.
[178] Shohamy D., Myers C.E., Geghman K.D., Sage J., Gluck M.A.: L-Dopa impairs learning, but spares generalization, in Parkinson’s
disease. Neuropsychologia. 2006, 44, 774 – 784.
[179] Siegert R.J., Weatherall M., Taylor K.D., Abernethy D.A.: A meta-analysis of performance on simple span and more complex working
memory tasks in Parkinson’s disease. Neuropsychology. 2008, 22, 450 – 461.
[180] Sikorska B.: Synukleinopatie. W: Sławek J., Friedman A., Bogucki A., Opala G. (red.): Choroba Parkinsona i Inne Zaburzenia
Ruchowe., Gdańsk: Via Medica, 2011, s.41–46.
[181] Singleton A.B., Farrer M.J., Bonifati V.: The genetics of Parkinson’s disease: Progress and therapeutic implications. Mov Disord. 2013,
28, 14–23.
[182] Sławek J., Bojko E., Szady J.: Czestość wystepowania otepienia u chorych z choroba Parkinsona. Neurol Neurochir Pol. 2001, 35, 569–
581.
[183] Sławek J., Roszmann A., Robowski P., Dubaniewicz M., Sitek E.J., Honczarenko K., Gorzkowska A., Budrewicz S., Mak M., GołąbJanowska M., Koziorowska-Gawron E., Droździk M., Kurzawski M., Bandurski T., Białecka M.: The impact of MRI white matter
hyperintensities on dementia in Parkinson’s disease in relation to the homocysteine level and other vascular risk factors. NeuroDegenerative Diseases. 2013, 12, 1 – 12.
[184] Sławek J., Wieczorek D.: Zaburzenia poznawcze w chorobie Parkinsona: rozpowszechnienie, patogeneza i obraz kliniczny. W: Sobow
T., Sławek J. (red.): Zaburzenia Pozanwcze i Psychiczne w Chorobie Parkinsona i w Innych Zespołach Parkinsonowskich., Wrocław:
Wydawnictwo Continuo, 2006, s.32–74.
[185] Smidt M.P.: Specific vulnerability of substantia nigra compacta neurons. Journal Of Neural Transmission. Supplementum. 2009, , 39 –
47.
[186] Sommer M., Grafman J., Clark K., Hallett M.: Learning in Parkinson’s disease: eyeblink conditioning, declarative learning, and
procedural learning. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999, 67, 27 – 34.
[187] Ńpica V., Pekmezović T., Svetel M., Kostić V.: Prevalence of non-motor symptoms in young-onset versus late-onset Parkinson’s
disease. J Neurol. 2013, 260, 131–137.
[188] Squire L.R., Knowlton B.: The structure and organization of memory. Annu Rev Psychol. 1993, 44, 453.
[189] Squire L.R., Zola S.M.: Structure and function of declarative and nondeclarative memory systems. Proc Natl Acad Sci U S A. 1996, 93,
13515–22.
[190] Squire L.R.: Memory and the hippocampus: A synthesis from findings with rats, monkeys, and humans. Psychol Rev. 1992, 99, 195 –
231.
[191] Stefanova E.D., Kostic V.S., Ziropadja L., Markovic M., Ocic G.G.: Visuomotor skill learning on serial reaction time task in patients
with early Parkinson’s disease. Mov Disord. 2000, 15, 1095 – 1103.
[192] Swainson R., Rogers R.D., Sahakian B.J., Summers B.A., Polkey C.E., Robbins T.W.: Probabilistic learning and reversal deficits in
patients with Parkinson’s disease or frontal or temporal lobe lesions: possible adverse effects of dopaminergic medication.
Neuropsychologia. 2000, 38, 596 – 612.
[193] Talland G.A., Schwab R.S.: Performance with multiple sets in Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 1964, 2, 45 – 53.
[194] Tan S.K.H., Hartung H., Sharp T., Temel Y.: Serotonin-dependent depression in Parkinson’s disease: a role for the subthalamic
nucleus?. Neuropharmacology. 2011, 61, 387 – 399.
[195] Taylor A.E., Saint-Cyr J.A.: The neuropsychology of Parkinson’s disease. Brain And Cognition. 1995, 28, 281 – 296.
[196] Teulings H.L., Contreras-Vidal J.L., Stelmach G.E., Adler C.H.: Adaptation of handwriting size under distorted visual feedback in
patients with Parkinson’s disease and elderly and young controls. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002, 72, 315 – 324.
[197] Tranel D., Damasio A.R., Damasio H., Brandt J.P.: Sensorimotor skill learning in amnesia: additional evidence for the neural basis of
nondeclarative memory. Learn Memory. 1994, 1, 165 – 179.
[198] van Schouwenburg M., Aarts E., Cools R.: Dopaminergic Modulation of Cognitive Control: Distinct Roles for the Prefrontal Cortex and
the Basal Ganglia. Curr Pharm Des. 2010, 16, 2026 – 2032.
[199] van Spaendonck K.P., Berger H.J., Horstink M.W., Borm G.F., Cools A.R.: Memory performance under varying cueing conditions in
patients with Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 1996, 34, 1159 – 1164.
[200] Verbruggen F., Logan G.: Automatic and controlled response inhibition: associative learning in the go/no-go and stop-signal paradigms.
J Exp Psychol. 2008, 137, 649–672.
[201] Vetulani J.: Pamięć: podstawy neurobiologiczne i możliwości wspomagania. Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii. 2006, 1, 7–12.
[202] Vingerhoets G., Vermeule E., Santens P.: Impaired intentional content learning but spared incidental retention of contextual information
in non-demented patients with Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 2005, 43, 675 – 681.
[203] Waterfall M.L., Crowe S.F.: Meta-analytic comparison of the components of visual cognition in Parkinson’s disease. J Clin Exp
Neuropsychol. 1995, 17, 759–772.
[204] Weintraub D; Siderowf AD; Potenza MN; Goveas J; Morales KH; Duda JE; Moberg PJ; Stern M.: Association of dopamine agonist use
with impulse control disorders in Parkinson disease. Arch Neurol. 2006, 63, 969 – 973.
[205] Werheid K., Koch I., Reichert K., Brass M.: Impaired self-initiated task preparation during task switching in Parkinson’s disease.
Neuropsychologia. 2007, 45, 273 – 281.
[206] Whittington C.J., Podd J., Kan M.M.: Recognition memory impairment in Parkinson’s disease: power and meta-analyses.
Neuropsychology. 2000, 14, 233 – 246.
[207] Whittington C.J., Podd J., Stewart-Williams S.: Memory Deficits in Parkinson’s Disease. J Clin Exp Neuropsychol. 2006, 28, 738 –
754.
40
[208] Wieczorek D., Sławek J., Białkowska M., Dziadkiewicz A., Sitek E.J.: Sequence learning and multi-step activity impairment in
Parkinson’s disease. Acta Neuropsychol. 2011, 9, 303 – 311.
[209] Wise S.P.: The role of the basal ganglia in procedural memory. Semin Neurosci. 1996, 8, 39 – 46.
[210] Wu Q., Chen L., Zheng Y., Zhang C., Huang L., Guo W., Fang Y., Zhou H., Liu Y., Chen J., Qian H., Xian W., Zeng J., Li J., Liu Z.,
Pei Z.: Cognitive impairment is common in Parkinson’s disease without dementia in the early and middle stages in a Han Chinese cohort.
Parkinsonism Relat Disord. 2012, 18, 161 – 165.
[211] Wu T., Hallett M.: A functional MRI study of automatic movements in patients with Parkinson’s disease. Brain. 2005, 128, 2250–2259.
[212] Wylie S.A., Ridderinkhof K.R., Bashore T.R., van den Wildenberg W.P.M.: The Effect of Parkinson’s Disease on the Dynamics of Online and Proactive Cognitive Control during Action Selection. J Cogn Neurosci. 2009, 22, 2058–2073.
[213] Wylie S.A., Stout J.C., Bashore T.R.: Activation of conflicting responses in Parkinson’s disease: evidence for degrading and facilitating
effects on response time. Neuropsychologia. 2005, 43, 1033 – 1043.
[214] Zola-Morgan S., Squire L.R.: Neuroanatomy of memory. Annu Rev Neurosci. 1993, 16, 547 – 563.
[215] Zorzon M., Capus L., Pellegrino A., Cazzato G., Zivadinov R.: Familial and environmental risk factors in Parkinson’s disease: a case–
control study in north-east Italy. Acta Neurol Scand. 2002, 105, 77 – 82.
41
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Create flashcards