Golimumab in RA: Despite MTX

advertisement
1
Choroby autoimmunizacyjne u ludzi
w wieku podeszłym
Maria Majdan
Katedra i Klinika Reumatologii
i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Uniwersytet Medyczny, Lublin
Sopot 2010
2
W trakcie życia układ immunologiczny podlega
ciągłym zmianom morfologicznym i funkcjonalnym
„This age-associated immune deficiency
is ubiquitous and found in both long- and short-living species
as a function of their age relative to life expectancy rather than
chronological time”
3
Opis przypadku
• Chory 92 letni - lekarz weterynarii dotychczas prowadzący
samodzielny tryb życia, prowadzący samochód, w dobrym stanie
ogólnym
• Od trzech miesięcy stany podgorączkowe, bóle mięśni obręczy
biodrowej, barkowej, znaczne osłabienie siły mięśniowej,
kilkakrotnie objawy ostrego stanu zapalnego stawu śródstopnopalcowego pierwszego stopy prawej
• Przed kilkunastu laty niesprecyzowana limfadenopatia - stany
gorączkowe, leczony objawowo GKS z poprawą - węzeł zmiany
odczynowe
• Regularnie kontrolowany kardiologicznie; przyjmuje Concor Cor
2,5mg, Accupro 10 mg, Vinpoton, Norvasc, Aspargin, ostatnio
z powodu znacznych dolegliwości bólowych przyjmuje NLPZ
4
Wyniki badań biochemicznych
• Hb 12,5; bez leukopenii, trombocytopenii;
CRP 30mg/l; OB. 70mm/godz;
kreatynina 1,8mg/dl, eGFR 38ml/min;
kwas moczowy 8,6 mg/dl; białko całkowite 6,8g/dl;
enzymy mięśniowe w normie; enzymy wątrobowe
norma, TSH 0,727
bez zmian w moczu;
• Antygeny nowotworowe w granicach normy
( w tym PSA);
• ANA 1: 320 typ świecenia ziarnisty;
5
Wyniki badań obrazowych
• Rtg klp - norma
• Usg jamy brzusznej - stłuszczenie wątroby, zmniejszenie
wielkości nerek, zredukowana kora, zwapnienia w miąższu,
pojedyncze torbiele w miąższu nerek, zwapnienia w aorcie;
kamica dróg żółciowych
• Zdjęcia kości: zmiany zwyrodnieniowe;
brak ognisk osteolitycznych
Rozpoznanie:
• polimialgia reumatyczna;
• przewlekła choroba nerek stadium 3 z hiperurikemią;
• dna moczanowa wtórna;
• nadciśnienie tętnicze;
• kamica dróg żółciowych
• choroba zwyrodnieniowa stawów
Leczenie
Odstawiono NLPZ, włączono Encorton początkowo 15 mg/ dobę,
w leczeniu hipotensyjnym zmieniono tiazyd na diuretyk pętlowy;
przeciwbólowo Zaldiar
6
7
Dalsza obserwacja:
• W ciągu tygodnia znaczne zmniejszenie dolegliwości;
• 2 tygodniach normalizacja parametrów zapalnych
• Poprawa filtracji kłębuszkowej , kreatynina 1,5mg/dl
Stopniowa redukcja GKS do 5 mg/dobę; włączono ostrożnie
w małej dawce milurit
• W dzieciństwie odpowiedź immunologiczna komórkowa
i humoralna jest bardziej aktywna niż w wieku młodzieńczym
8
a z wiekiem aktywność ta ulega przemodelowaniu w zakresie swych
głównych funkcji
• Zjawisko to nosi nazwę immunologicznego starzenia się
(immunosenescence)
Z jednej strony obniżenie zdolności odpowiedzi immunologicznej na
patogeny a z drugiej produkcja autoprzeciwciał
• Pojawia się nadmierna reakcja na endogenne antygeny
W patogenezie RZS bierze się pod uwagę obserwację, że chorzy mają
przyspieszone starzenie układu immunologicznego o około 20 lat
(Goronzy JJ i wsp, 2010)
Funkcjonalne rozregulowanie limfocytów T
- marker immunosenescence
9
• Rozregulowanie zdolności przekazywania sygnału między komórkami
• Obniżona zdolność do produkcji efektorowych limfokin
• Ubytek różnorodności receptorów komórek T (TcR) rozpoznających antygeny
• Obniżenie aktywności cytotoksycznej Natural Killer T-cells (NKTs)
• Upośledzenie proliferacji w odpowiedzi na stymulację antygenową
• Akumulacja i klonalna ekspansja komórek pamięci i komórek efektorowych
• Uszkodzona odpowiedź immunologiczna w stosunku do patogenów wirusowych
szczególnie przez komórki T cytotoxic CD8+
• Zmiany profilu cytokin przez wzrost cytokin prozapalnych u starszych ludzi
wzrost stężenia TNF; interleukiny 6; zmniejszone stężenie interleukiny 2 - osłabione
wygaszanie reakcji immunologicznej (około 60-70 rż)
Weng, N. P. (2006). "Aging of the immune system: how much can the adaptive immune system adapt?„
Immunity 24 (5): 495–499
10
Trzy charakterystyczne cechy chorób
autoimmunizacyjnych u ludzi starszych:
Nietypowy i niepowtarzalny obraz chorób reumatycznych zapalnych
w wieku podeszłym
1. Często inny obraz kliniczny
2. Duża śmiertelność
i chorobowość związana
z rozwojem tych schorzeń
3. Częste skojarzenie ze schorzeniem nowotworowym
oraz ze zmianami degeneracyjnymi narządowymi
11
Zwiększona produkcja autoprzeciwciał u osób
starszych!!!
• Występowanie autoprzeciwciał
( w niskich mianach) u jednej trzeciej zdrowych starszych
osób:
- większe narażenie na niekorzystne działanie czynników
zewnątrzpochodnych
- (infekcje wirusowe) i/lub
- duże zużycie różnego typu leków
• Badanie przesiewowe nie jest tak użyteczne jak
u młodszych
12
Częstość występowania różnego typu
autoprzeciwciał u starszych osób
(Ramos-Casals i wsp. Autoimmunity Rev, 2004)
Przeciwciała
%
• aPL
28
• RF
22
• ANA
14
• Anty –PCA
9
• Anty SMA
8
• AMA
5
• ENA
2
Grupy schorzeń autoimmunizacyjnych występujących u ludzi starszych 13
Grupa
Choroby
1.
Zwykle występujące w
młodszych grupach
wiekowych
TRU, RZS, ZS
2.
Występujące z podobną
częstością u ludzi młodszych
i starszych
układowe
zapalenia
naczyń:
GZN, ZW, MZN
3.
Schorzenia
zapalne miopatie często FUO;
autoimmunizacyjne , których oraz APS
uogólnione
rozpoznanie powinno skłaniać
dolegliwości
do poszukiwania nowotworu
4.
Występujące tylko u ludzi
starszych
Zapalenie tętnicy
skroniowej,
polimialgia
reumatyczna
Obraz kliniczny
atypowy obraz
kliniczny
u starszych
podobny obraz
kliniczny
- ale większa
śmiertelność
Zaburzenia widzenia,
dolegliwości
uogólnione
Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie
Fever of unknown origin - FUO
• Temperatura powyżej 38,3o C zmierzona kilkakrotnie w ciągu doby
o różnych porach,
• Czas trwania choroby dłuższy niż 3 tygodnie
• Nieustalone rozpoznanie choroby
do jednego tygodnia po hospitalizacji
Od wielu lat jeden z bardziej interesujących problemów
diagnostycznych nurtujących lekarzy na całym świecie
14
15
Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie
- FUO u osób starszych
(Tal i wsp. 2002, J.Int.Med.. 47 osób)
• Choroby układowe tk. łącznej (31%): reumatyczne - toczeń (25%),
układowe zapalenia naczyń (37%): zapalenie tętnicy skroniowej,
polimialgia reumatyczna, wywołane przez leki (tiazydy, sole złota,
sulfonamidy, penicylina propylothiouracyl); związane z infekcją
(wirusy HIV, EB, CMV, zapalenia wątroby)
• Infekcje (25%) gruźlica
• Nowotwory (12%)
• Gorączka zależna od leków (6%)
• Różne (10%)
• Niezdiagnozowane (12%)
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej
Polimialgia reumatyczna
- kliniczny wyraz immunosenescence
16
Kliniczne odmiany zespołu:
olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic
[GCA] / polimialgii reumatycznej
17
Zapalenie tętnic czaszkowych
/skroniowej/:
•Bóle głowy
•Tkliwość skóry głowy
•Neuropatia niedokrwienna n.wzrokowego
•Chromanie żuchwy
•Zespoły niedokrwienne CUN (udar)
•Polimialgia reumatyczna
GCA dużych naczyń
/zapalenie aorty (łuku)
•Brak tętna
•Objaw Raynaud
•Tętniak aorty
•Niewydolność zastawek aorty
•Polimialgia reumatyczna
Gorączka/zespół wyniszczenia
•Gorączka, dreszcze
•Anoreksja, chudnięcie
•Nocne poty
•Osłabienie
•Depresja, zaburzenia funkcji
poznawczych
GCA
Zespół
polimialgii
reumatycznej
Izolowany zespół
polimialgii reumatycznej
•Bóle mięśni obręczy barkowej, biodrowej
•Sztywność /poranna/
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej
polimialgia reumatyczna
18
• U części chorych PMR wyprzedza objawy zapalenia tętnicy
skroniowej (czasem nawet na kilka lat)
• Dolegliwości ogólnoustrojowe: zmęczenie, gorączka,
złe samopoczucie, silne bóle głowy
• Wysokie OB, podwyższone stężenie CRP, niedokrwistość
• Konieczność wykluczenia procesu nowotworowego
• Terapia: GCA: Glikokortykosteroidy (40-60mg/dobę), ew.
metotreksat; PM: glikokortykosteroidy doustnie mniejsze dawki
Reumatoidalne zapalenie stawów
u osób starszych- cechy charakterystyczne
19
• 1/3 przypadków zaczyna się po 60 r.ż.
• Równie często chorują kobiety jak mężczyźni
• Ostry początek choroby
• Rozpoczyna się często od dużych proksymalnych stawów kończyn
(np. barkowe)
• Więcej objawów układowych
• Często nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego
• Choroby współistniejące pogarszają rokowanie
i zwiększają niepełnosprawność
20
Postać nadżerkowa choroby zwyrodnieniowej stawów
a reumatoidalne zapalenie stawów u osób starszych
• Głównie u kobiet w okresie pomenopauzalnym
• Małe stawy rąk (PIP, DIP) zajęte symetrycznie
• Początek (nagły, ból, zapalenie, utrata funkcji)
• Rtg: osteofity, zwężenie szpar, ankyloza, nadżerki centralne
(nie brzeżne)
• Niskie OB.
• Terapia: fizykoterapia, leki przeciwbólowe, steroidy
dostawowo
21
Reumatoidalne zapalenie stawów u osób starszych
• Terapia:
Szczególnie LMPCH, NLPZ
Ścisłe monitorowanie pod kątem objawów niepożądanych
Glikokortykosteroidy ???!
22
Toczeń rumieniowaty układowy
u osób starszych (20% po 50rż)
• Przewaga kobiet się zmniejsza
• W starszym wieku częściej chorują biali
• Inny przebieg kliniczny niż
u osób młodych
• Objawy najczęstsze w obu grupach wiekowych :
zapalenie stawów, rumień , bóle stawów
Zależne od wieku objawy tocznia
Starsi
• Śródmiąższowe
zapalenie płuc
• Zapalenie błon
surowiczych
Młodsi
• Wysypka na twarzy
• Łysienie
• Nadwrażliwość na światło
• Zespół Sjögrena
• Hipokomplementemia
• Neuropatia
• Nefropatia
• Zapalenie mięśni
• Zapalenie stawów
• Cytopenie
23
Toczeń rumieniowaty układowy
u osób starszych
Jest często rozpoznawany z opóźnieniem, bo:
• Występowanie zaburzeń funkcji poznawczych, niewydolność
psychiczna
• Utrata ciężaru ciała, bóle mięśni
• FUO
• Konieczność wykonywania szerokiej diagnostyki dla wykluczenia
innych schorzeń : infekcje, npl, choroby endokrynne
• Toczeń polekowy (dihydralazyna, sulfasalazyna, prokainamid)
• ANA-93%, anty ds. DNA- 64%, hipokomplementemia - 53%,
RF - 30%, aCl -15%
24
25
Toczeń rumieniowaty układowy u osób starszych
- leczenie
Zależne od nasilenia procesu chorobowego oraz schorzeń
współistniejących:
• Zapalenie stawów , błon surowiczych, rumień – NLPZ, leki
przeciwmalaryczne lub krótkie kursy gks doustnie
• Śródmiąższowe zapalenie płuc, trombocytopenia, niedokrwistość
hemolityczna - większe dawki gks
• Azatiopryna – dla zmniejszenia dawek gks
• Nefropatia toczniowa- endoksan
26
Zapalenia mięśni u osób starszych
• Zapalenie wielomięśniowe (PM)
• Zapalenie skórno-mięśniowe (DM)
• Zapalenie mięśni z ciałkami wtrętowymi
• Wtórne miopatie: - polekowe, -zakaźne,
-hormonalne, -metaboliczne
Początek: niedokrwistość , CRP, OB , fibrynogen , CK,
EMG- nietypowe
27
Zapalenia mięśni u osób starszych - objawy kliniczne
- podobne
• Symetryczne osłabienie mięśni proksymalnych
• Osłabienie przednich zginaczy szyjnych
• Podwyższona CK, aldolaza
• Zmiany w EMG
• Nacieki zapalne stwierdzane w biopsji
• Zaburzenia połykania, zajęcie przełyku
• Bóle wielostawowe
• Zapalenie wielostawowe
• Zajęcie płuc i serca
28
Zapalenia mięśni u osób starszych
• U ponad 50% starszych chorych
z zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym stwierdza się
chorobę nowotworową
• U niektórych osób 5-10 lat od rozpoznania choroby nowotworowej
DM: jajnika, płuc, trzustki, żołądka, okrężnicy
i hematologiczne
PM: chłoniaki nie- Hodgkin, płuca, pęcherz
29
Zapalenia mięśni u osób starszych
Po rozpoznaniu DM u starszej osoby poza rutynowymi badaniami
laboratoryjnymi konieczne:
• CT płuc, jamy brzusznej , miednicy
• Badanie stolca na krew utajoną
• Badanie ginekologiczne
Przy nowotworze skojarzonym z DM często :
normalna CK, brak przeciwciał charakterystycznych dla myositis
30
Zapalenia mięśni u osób starszych- leczenie
• Glikokortykosteroidy
• Metotreksat
• Immunoglobuliny dożylnie
Starsi gorzej odpowiadają na leczenie, gorsze rokowanie,
wyższy odsetek śmiertelności
31
Zespół antyfosfolipidowy w ludzi starszych
• Wiek podeszły- czynnik ryzyka żylnej choroby zatorowozakrzepowej
i obecności przeciwciał antyfosfolipidowych
• Przeciwciała antyfosfolipidowe są coraz częściej stwierdzane
u starszych
z różnymi schorzeniami ( leki, schorzenia nerek, wątroby,
polymialgia, vasculitis, nowotwory) znaczenie ich obecności nie
jest jasne
32
Skojarzenie obecności przeciwciał
antyfosfolipidowych ze schorzeniami
nowotworowymi
Guzy lite: płuc, okrężnica, odbytnica, szyjka macicy, prostata,
wątroba, nadnerczak, przełyk, jajnik, pierś
Nowotwory hematologiczne: białaczka, białaczka
włochatokomórkowa,
chłoniak B kom, T kom., ziarnica,
gammapatie monoklonalne, szpiczak mnogi, czerwienica
prawdziwa, mielofibroza
33
Terapia chorób autoimmunizacyjnych u ludzi starszych
• Farmakoterapia utrudniona przez choroby współistniejące
oraz polipragmazję
• Zaburzone wchłanianie, dystrybucja, metabolizm,
eliminacja leków
• Efekty lecznicze można uzyskać przy niższych dawkach
leków niż u osób młodszych
• Starsi bardziej podatni na działania niepożądane leków
modyfikujących przebieg chorób reumatycznych
34
PODSUMOWANIE
• Rozpoznanie schorzeń autoimmunizacyjnych
u osób starszych jest trudne z powodu podstępnego przebiegu
i nietypowych objawów klinicznych
• Duży procent zdrowych starszych osób ma obecne autoprzeciwciała
• U osób starszych przebieg TRU , ZS, RZS
jest zwykle nietypowy
• Rozpoznanie miopatii zapalnych oraz APS
u starszej osoby obliguje do aktywnego poszukiwania choroby
nowotworowej
35
Dziękuję za uwagę
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards