wzór zmiany asortymentu

miejscowość, data
(nadawca)
Komendant Główny
Państwowej Straży Pożarnej
ul. Podchorążych 38
00-463 Warszawa
za pośrednictwem
Komendanta Wojewódzkiego
Państwowej Straży Pożarnej
w ............................................
Komendanta Powiatowego
Państwowej Straży Pożarnej
w ...........................................
WNIOSEK
O WYRAŻENIE ZGODY NA DOKONANIE ZMIANY ASORTYMENTU I ILOŚCI
Ochotnicza Straż Pożarna w …………. zgodnie z zapisem § 1 ust. 4 umowy nr
……………… z dnia ………………. na zadanie publiczne pod nazwą „Przygotowanie
jednostek ochotniczych straży pożarnych do działań ratowniczo-gaśniczych”, zwraca się
z prośbą o wyrażenie zgody na zmianę asortymentu i ilości sprzętu planowanego do
zakupu w złożonej ofercie:
JEST:
III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego
Zakup :
Asortyment, ilość, wartość w zł
9. Harmonogram
Zadanie publiczne realizowane w okresie od podpisania umowy do 31 grudnia 2016 r.
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego
Wydatki bieżące:
Zakup
- asortyment i ilość
Wydatki majątkowe:
Zakup
- asortyment i ilość
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
Oferent lub inny podmiot
odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego
31.12. 2016 r.
Ochotnicza Straż Pożarna w
......................
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.
I
Rodzaj kosztów
Ilość
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Koszt
całkowity
(w zł)
z tego
z tego
Koszt
do pokrycia z finansowych
do
z
środków
pokrycia
wnioskowanej
własnych,
(w zł)
dotacji (w zł)
(w zł)
Koszty
merytoryczne
po stronie
Ochotniczej Straży
Pożarnej w ...
(nazwa
Oferenta):
II
1
1) wydatki bieżące
0
2) wydatki
majątkowe
0
Ogółem:
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
Wnioskowana kwota dotacji
.........zł
......%
2
Środki finansowe własne
.........zł
......%
3
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1 – 3.3)
.........zł
......%
3.1
wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego
3.2
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z
budżetu
państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy
celowych,
środki z funduszy strukturalnych)
......... zł
......%
3.3
pozostałe
.........zł
......%
4
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna
członków)
5
Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4)
0 zł ......%
0 zł ......%
.........zł
100 %
WNIOSKOWANE ZMIANY:
III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego
Zakup :
Asortyment, ilość, wartość w zł
9. Harmonogram
Zadanie publiczne realizowane w okresie od podpisania umowy do 31 grudnia 2016 r.
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego
Wydatki bieżące:
Zakup
- asortyment i ilość
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
Oferent lub inny podmiot
odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego
31.12. 2016 r.
Ochotnicza Straż Pożarna w
......................
Wydatki majątkowe:
Zakup
- asortyment i ilość
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.
I
Rodzaj kosztów
Ilość
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Koszt
całkowity
(w zł)
z tego
z tego
Koszt
do pokrycia z finansowych
do
z
środków
pokrycia
wnioskowanej
własnych,
(w zł)
dotacji (w zł)
(w zł)
Koszty
merytoryczne
po stronie
Ochotniczej Straży
Pożarnej w ...
(nazwa
Oferenta):
II
1) wydatki bieżące
0
2) wydatki
majątkowe
0
Ogółem:
1
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
Wnioskowana kwota dotacji
......... zł
......%
2
Środki finansowe własne
......... zł
......%
3
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1 – 3.3)
......... zł
......%
3.1
wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego
3.2
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z
budżetu
państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy
celowych,
środki z funduszy strukturalnych)
......... zł
......%
3.3
pozostałe
......... zł
......%
4
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna
członków)
5
Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4)
0 zł ......%
0 zł ......%
......... zł
100 %
Uzasadnienie wnioskowanych zmian:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………..
(Data sporządzenia)
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu oferenta)
Opinia właściwego komendanta powiatowego (miejskiego) PSP:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Wniosek jednostki OSP akceptuję/nie akceptuję*
…………………………………………
Data i podpis komendanta powiatowego/miejskiego PSP
Wniosek jednostki OSP akceptuję/nie akceptuję*
…………………………………………
Data i podpis komendanta wojewódzkiego PSP
*niepotrzebne skreślić