Urząd Miejski Wrocławia

Załącznik nr 1
...............................................
Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA
NA REALIZACJĘ ZADANIA
...............................................................................
(tytuł/nazwa zadania)
Termin realizacji
od ............... roku do ................... roku
I. Dane Oferenta
Pełna nazwa Oferenta:
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze, ewidencji właściwym ze
względu na realizację zadania objętego konkursem. (Objaśnienie: należy podać
numer wpisu i nazwę właściwego rejestru lub ewidencji, np. sądowego, wojewody,
Ministra Zdrowia, właściwych izb lub inny dokument zezwalający na prowadzenie
działalności).
nazwa rejestru/ewidencji:
data wpisu do rejestru/ ewidencji:
3. Organ założycielski lub właściciel:
4. Nr NIP:
5. Nr REGON:
6. Adres:
Miejscowość:
Ulica i nr:
Kod pocztowy:
Poczta:
Telefon:
Województwo:
Fax:
Email:
Strona internetowa – adres:
7. Numer rachunku bankowego i nazwa banku, na który przekazywane będą środki
finansowe:
Nazwa banku
Numer rachunku bankowego
8. Imiona, nazwiska oraz funkcje osób upoważnionych do reprezentowania
Oferenta:
..................................... - .........................................
..................................... - .........................................
9. Osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko
oraz nr telefonu kontaktowego)
........................................ - ........................................
II. Informacje o zadaniu pn. Edukacja zdrowotna w przeciwdziałaniu najczęściej występującym zagrożeniom zdrowotnym i
chorobom cywilizacyjnym wśród mieszkańców Wrocławia:
1. Imię i nazwisko koordynatora programu oraz nr telefonu do kontaktu:
.................................................................................
2. Doświadczenie Oferenta w realizacji działań/programów z zakresu edukacji zdrowotnej oraz promocji zdrowia i
profilaktyki chorób (ze wskazaniem, które z tych zadań/programów realizowane były we współpracy z administracją publiczną).
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
3. Metodologia i sposób realizacji zagadnień/działań ( co gdzie, kiedy i kto będzie realizował; charakterystyka osób objętych
poszczególnymi działaniami)
Lp.
Zagadnienie i jego opis działań
Termin realizacji
Wykonujący
poszczególnych działań działania oraz
miejsce ich
realizacji
Planowana Przewidywane
liczba osób efekty realizacji
zadania (opis
objęta
działaniem narzędzi
monitorowania i
ewaluacji)
1
2
3
...
III. Koszty zadania:
1. Przewidywane koszty całego zadania:
...............................................................
2. Koszty oczekiwane z Wydziału Zdrowia i Spraw Społecznych:
3. Kosztorys zadania (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy )
Kategoria
kosztu
I
Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary1)
Koszty merytoryczne3) (do każdego działania należy podać osobno koszty merytoryczne)
Nr
poz.
Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta)
1
Zapobieganie nadwadze i otyłości
oraz innym zaburzeniom okresu
rozwojowego u dzieci i młodzieży
szkolnej, w tym:
1.1
1.2
...
2
2.1
Przeprowadzenie we wrocławskich
przedszkolach zajęć edukacji
zdrowotnej dla dzieci w wieku 3-5
lat i ich rodziców w zakresie
profilaktyki próchnicy zębów, w
tym:
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z innych środków
finansowych2)
(w zł)
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogramem
Kategoria
kosztu
Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)
2.2
...
3
Edukacja zdrowotna i poradnictwo
specjalistyczne dla kobiet w ciąży,
rodziców/ opiekunów dzieci pn.
„Zdrowa matka i dziecko” w
Punktach Informacyjno –
Edukacyjnych na terenie
Wrocławia, w tym:
3.1
3.2
...
4
Promocja zdrowia psychicznego i
zapobieganie zaburzeniom
psychicznym u osób dorosłych.
Wsparcie osób z doświadczeniem
choroby psychicznej i zaburzeniami
psychogeriatrycznymi oraz ich
rodzin, opiekunów i bliskich,
w tym:
4.1
4.2
...
5.
5.1
5.2
...
Edukacja zdrowotna dla osób
zagrożonych i chorych na cukrzycę,
ich rodzin/opiekunów, w tym:
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary1)
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z innych środków
finansowych2)
(w zł)
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogramem
Kategoria
kosztu
Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)
6.
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary1)
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z innych środków
finansowych2)
(w zł)
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogramem
Organizowanie i prowadzenie zajęć
aktywności ruchowej na sali,
basenie oraz w terenie, w różnych
miejscach Wrocławia dla osób
zagrożonych i chorych na cukrzycę
oraz inne zaburzenia metaboliczne,
w tym:
6.1
6.2
...
7. Organizowanie konferencji szkoleń,
warsztatów specjalistycznych i
innych form edukacji oraz promocji
w zakresie ochrony zdrowia, dla
realizatorów i odbiorców działań, w
tym:
7.1
7.2
...
8
Koszty koordynacji, monitorowania
i ewaluacji,
w tym4
8.1
8.2
...
Razem:
_________________________________
1)
Jednostką miary może być np.: godzina, porada, sztuka itp.
2)
Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje).
3) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania
kolejnych wierszy.
4)
Należy wpisać koszty osobno dla każdego z zagadnień
II
Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne5)
Koszty po stronie:
Nr
poz. .......................................... :
(nazwa oferenta)
1
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary1)
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z innych środków
finansowych2)
(w zł)
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogramem
Koszty administracyjne,
w tym5):
1.1
...
...
Razem:
_________________________________
5)
Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
4. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
Lp.
1
2
2.1
2.2
Nazwa źródła
Wartość
%
Wnioskowana kwota dotacji
Inne środki finansowe ogółem (należy zsumować środki wymienione
w pkt 2.1- 2.3)
zł
%
zł
%
Środki finansowe własne
Środki finansowe z innych źródeł publicznych
zł
zł
Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(tek) sektora finansów publicznych,
który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2.3
Pozostałe
zł
3
Ogółem (należy zsumować środki wymienione w pkt 1- 2)
zł
%
5. Uwagi, które mogą mieć znaczenie dla realizacji zadania ( np. opisać wkład rzeczowy własny
przewidywany do wykorzystania przy realizacji zadania).
...............................................................................................................................
Potwierdzam zgodność danych zawartych w formularzu ofertowym.
....................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta)
Data
……………..............……………. rok
Adnotacje urzędowe (Objaśnienia: Wypełnia organ administracji publicznej.)