III WL Choroby zakaźne

PATOMORFOLOGIA
CHORÓB ZAKAŹNYCH
SARKOIDOZA
TUBERCULOSIS
Mycobacteriaceae:
bakterie tlenowe (prątki kwasooporne)
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium avium- intracellulare
Mycobacterium leprae
Starszy wiek, bieda, AIDS
Cukrzyca, ziarnica złośliwa, przewlekłe choroby płuc
(krzemica), przewlekła niewydolność nerek,
niedoŜywienie, alkoholizm, immunosupresja
Infekcja – choroba
Próba tuberkulinowa (+) po 2 - 4 tyg. oznacza
nadwraŜliwość na Ag prątka
Próba błędnie ujemna – infekcje wirusowe, ziarnica,
sarkoidoza, niedoŜywienie, immunosupresja
Próba błędnie dodatnia – infekcje powodowane
przez prątki atypowe, stan po szczepieniu BCG
Patogeneza:
prątki wnikają do makrofagów (endocytoza)
replikacja w fagosomie (aktywne blokowanie fuzji
z lizosomem, ureaza- wysokie pH)
polimorfizm genu NRAMP1 – progresja choroby
bez wytworzenia efektywnej odpowiedzi
immunologicznej
• 3 tygodnie po infekcji róŜnicowanie limfocytów T
(IL-12) w komórki TH1
• dojrzałe komórki TH1 produkują IFN-γ, który
aktywuje makrofagi (komórki nabłonkowate) i
stymuluje tworzenie fagolizosomu w makrofagu i
ekspresję iNOS (produkcja NO i wolnych
rodników)
TH1 koordynuje tworzenie ziarniniaków i
serowacenia
aktywowane makrofagi – TNF – rekrutacja
monocytów
RóŜny stopień destrukcji tkanki w zaleŜności od
TNF
Kluczowa rola limfocytów TH1 w patogenezie
gruźlicy
Wrota zakaŜenia, lokalizacja ogniska
pierwotnego, zespół pierwotny
GRUŹLICA PIERWOTNA
Pierwszy kontakt z prątkiem (choruje 5%
zainfekowanych)
Powtórna gruźlica pierwotna – starszy wiek,
głęboka immunosupresja
Gruźlica pierwotna zlokalizowana
ognisko i zespół pierwotny Ghona); martwica
serowata, zakwaszone środowisko + brak tlenu =
kontrola nad infekcją; blizna, wapnienie
rozsiew z krwią i limfą bez rozwoju choroby
Gruźlica pierwotna postępująca:
jak ostre bakteryjne zapalenie płuc, zajęcie płata
dolnego i środkowego, węzłów wnękowych,
wysięk opłucnowy, rzadko jamy
pneumonia gelatinosa
rozsiew z krwią i limfą – gruźlica prosowata,
gruźlicze zapalenie opon mózgowych
GRUŹLICA WTÓRNA
Reinfectio, infectio endogenes
Ognisko w szczycie płuca – 2 cm śr, dobrze
odgraniczone, masy serowate otoczone tkanką
łączną; słabo zaznaczone zmiany w węzłach;
jamy; postępujące włóknienie, blizna (po leczeniu
lub spontanicznie); naciek wczesny Assmanna
Progresja choroby:
postępująca gruźlica płuc - zajęcie miąŜszu płuca,
uszkodzenie naczyń i oskrzeli, jamy, krwawienie,
gruźlica prosowata płuc, zajęcie opłucnej (wysięk,
włóknienie)
Gruźlica oskrzeli, tchawicy, krtani
Gruźlica prosowata uogólniona – szpik kostny,
wątroba, śledziona, nerki, najądrza, nadnercza,
opony mózgu, jajowody
Tkanki oporne na infekcję - mięśnie szkieletowe i
sercowy, trzustka, tarczyca
Gruźlica odosobniona – opony mózgu, nerki
(nerka kitowata), nadnercza, kości, jajowody,
choroba Potta (kręgosłup)
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych –
najczęstsza postać gruźlicy pozapłucnej
Gruźlica jelit
pierwotna (tabes mesaraica)
wtórna
Gruźliczak (tuberculoma)
Gruźlica i AIDS:
TCD4+ >300/mm3 – obraz „zwykłej” gruźlicy
wtórnej (szczyty płuc, jamy), zmiany pozapłucne
u 15% chorych
TCD4+ <200/ mm3 – obraz gruźlicy pierwotnej
postępującej, zmiany pozapłucne w >50%
fałszywie ujemna próba tuberkulinowa, brak
ziarniniaków
M. avium- intracellulare complex:
cięŜka immunosupresja (TCD4 <60/mm3)
przewód pokarmowy, płuca, powiększenie
węzłów chłonnych, śledziony, wątroby
liczne prątki w makrofagach
destrukcja tkanek i ziarniniaki rzadko
Gruźlica CSN:
1. meningoencephalitis diffusa – zarostowe
zapalenie tętnic, zajęcie splotów naczyniastych,
wyściółki komór, szerzenie się drogą CSF,
włóknienie opony pajęczej, zrosty, wodogłowie
2. gruźliczak(i)
HISTOPLAZMOZA
Płuca u zdrowych dorosłych:
ziarniniaki w szczytach płuc, martwica
skrzepowa, włóknienie, szkliwienie, jamy
zajęcie węzłów chłonnych wnęki płuca
Chorzy z immunosupresją:
brak ziarniniaków, skupienia makrofagów z
grzybami w cytoplazmie (histoplasmosis
disseminata fulminans)
SARKOIDOZA
Zaburzona odpowiedź immunologiczna na pewne
czynniki środowiskowe u genetycznie podatnych
osób
W 90% - obustronne powiększenie węzłów
chłonnych wnękowych lub zajęcie płuc w rtg,
zmiany skórne i oczne
K>M
Zaburzenia immunologiczne:
śródpęcherzykowe nagromadzenie limfocytów T
CD4+
podwyŜszony poziom IL-2 i IFN-γ
wysoki poziom TNF w płynie oskrzelikowopęcherzykowym
anergia na testy skórne (Candida, PPD),
poliklonalna hipergammaglobulinemia
Czynniki genetyczne (występowanie rodzinne)
Czynniki środowiskowe (bakterie, riketsje?)
Ziarniniak - ciałka Schaumanna, ciałka
gwiazdkowate (teŜ w berylozie)
Płuca - zmiany w miąŜszu wzdłuŜ naczyń, wokół
oskrzeli, w błonie podśluzowej oskrzeli (biopsja),
włóknienie, szkliwienie
Węzły - wnękowe, śródpiersiowe
Migdałki w 20-30%, śledziona w 75%
Wątroba (triady, biopsja)
Szpik kostny
Kości - paliczki (rtg - rozdęcie trzonu paliczka,
odczyn osteoblastyczny)
Skóra - guzki podskórne, zmiany rumieniowe lub
płaskie jak SLE
Oko - irydocyclitis, zmętnienie rogówki, jaskra,
zapalenie gruczołu łzowego
Jama ustna, krtań, serce, CSN, nerki, przysadka,
zespół Mikulicza, mięśnie
Przebieg przewlekle postępujący lub z remisjami
60 - 70% zdrowieje
20% - częściowa utrata funkcji płuc lub wzroku
10% - zgon wskutek włóknienia płuc lub zespołu
serca płucnego
KIŁA NABYTA
Pierwszorzędowa:
• 3 tygodnie po infekcji, zmiana pierwotna,
zajęcie węzłów chłonnych, rozsiew drogą
krwi i limfy; endarteritis obliterans, nacieki
zapalne z limfocytów i plazmocytów
Drugorzędowa:
• 2 - 10 tygodni później, zmiany skórnośluzówkowe, condylomata lata,
powiększenie węzłów chłonnych (2 - 3 lat)
•
•
•
•
Trzeciorzędowa:
śródmiąŜszowe zapalenie wytwórcze
aorta do 85% (mesaortitis luetica)
CSN do 10%
kilaki- wątroba (hepar lobatum),
kości, jądra, sutek, język, CSN, skóra,
tkanka podskórna, stawy
KIŁA WRODZONA
ZakaŜenie po 16 tygodniu ciąŜy
Jednoczesne objawy kiły II i III-rzędowej
Kiła wrodzona wczesna (lues c. fetuum):
• wątroba krzemionkowa, białe zapalenie
płuc, ropnie Dubois w grasicy, oddzielenie
trzonów kości od nasad (kość
promieniowa), pemphigus lueticus
Kiła wrodzona wczesna (lues
neonatorum):
• sapka kiłowa, nasus sellaris, osutka na
skórze, blizny Parrota, pseudoparalysis
luetica
Kiła wrodzona późna:
• kilaki kości i zapalenie okostnej (kości
podudzia)
• triada Hutchinsona
CHOROBA LYME
Borrelia burgdorferi
stadium I - zmiana skórna (erythema chronicum
migrans), zapalenie węzłów chłonnych (4 - 12
tygodni)
stadium II - (tygodnie - miesiące) - zmiany skórne,
powiększone węzły chłonne, bóle stawów i
mięśni, arytmie, meningitis, zajęcie nerwów
czaszkowych
stadium III - (2 - 3 lata) - uszkodzenie duŜych
stawów, encephalitis, polineuropatia
INFEKCJE GRONKOWCOWE
•
•
•
•
Staphylococcus aureus:
1. receptory powierzchniowe (fibrynogen,
fibronektyna)
2. fosfolipaza (lipidy skóry - ropnie), DNAza,
hialuronidaza
3. białko A (wiąŜe fragment Fc Ig i blokuje
niszczenie mediowane przez Ab)
4. toksyny hemolityczne - błony komórkowe,
erytrocyty, leukocyty
• 5. Toksyny złuszczające
•
•
impetigo bullosa
choroba Rittera (dzieci, infekcja nosogardła
lub skóry, rumień i pęcherzowe złuszczanie
naskórka na poziomie warstwy ziarnistej)
• 6. Superantygeny
• zatrucie pokarmowe
• wymioty (wpływ na centralny lub jelitowy system
nerwowy)
• zespół wstrząsu toksycznego (spadek ciśnienia,
niewydolność nerek, koagulopatia, zaburzenie funkcji
wątroby, niewydolność oddechowa, uogólniony rumień
na skórze, martwica tkanek miękkich w miejscu infekcji;
stymulacja limfocytów T, cytokiny TNF i IL-1)
Zapalenia ropne o duŜej destrukcji
Oportunistyczne zapalenie płuc
Skóra - czyraki, karbunkuł, zapalenie gruczołów
potowych, zanokcica
PACIORKOWCE
Rozlane nacieki z neutrofili, mała destrukcja
tkanki
Skóra - zmiany podobne do gronkowcowych,
mniej ropni
RóŜa, szkarlatyna, angina, zapalenie płuc,
zastawek serca
Gorączka reumatyczna, zapalenie kłębkowe
nerek, rumień guzowaty
PROMIENICA
Actinomyces israeli, bovis, G+
flora bakteryjna jamy ustnej, gardła,
przewodu pokarmowego, pochwy
- p. twarzowo-szyjna
- p. płucna
- p. brzuszna
- p. miedniczna
TWARDZIEL
Trąd słowiański, (rhino)scleroma
Klebsiella rhinoscleromatis (G-)
• jama nosowa, górne drogi oddechowe,
rzadziej oczodół, zatoki, jama ustna, węzły
szyjne
• komórki Mikulicza, komórki plazmatyczne
(Cornila), limfocyty, ciałka Russella,
bliznowacenie
HELICOBACTER PYLORI
Przystosowanie do środowiska Ŝołądkowego:
• flagella, ureaza, proteaza, fosfolipazy, adhezyny
(gr. krwi O)
Powikłania infekcji:
• silny związek - gastritis chronica, ulcus
chronicum pepticum
• prawdopodobny związek - rak Ŝołądka, chłoniak
Ŝołądka
CLOSTRIDIA
G+, beztlenowe, spory, kolagenazy, hialuronidazy
C. perfringens - zgorzel gazowa (12 egzotoksyn:
fosfolipaza C, sfingomielinaza oraz
enterotoksyna)
C. tetani i C. botulinum - neurotoksyny
C. difficile - toksyna B - colitis
pseudomembranosa (ampicylina)
WĄGLIK
Postać skórna (zgony w 20%)
• kilka dni, czerwona plamka, obrzęk, krosta z
krwisto-ropną treścią, wokół silny obrzęk
(histologicznie- krwotoki, martwice jak w zawale,
nacieki leukocytarne dość skąpe)
• czarny strup, pęcherzyki satelitarne,
powiększone, bolesne węzły, zaczerwienienie
skóry nad naczyniami limfatycznymi
• rzadko bakteriemia, meningitis, zajęcie płuc, jelit
Postać płucna (choroba sortowaczy wełny):
• rozlane zapalenie płuc, krwotoczne zapalenie
śródpiersia, skąpe nacieki neutrofilowe, martwica
krwotoczna, duŜo bakterii w wysięku, zakrzepy
drobnych naczyń, rozlane uszkodzenie
śródbłonków, posocznica, wstrząs, zgony do
100% w ciągu 1-2 dni
Postać jelitowa, ustno-gardłowa – infekcja
pokarmowa, nudności, wymioty, krwista
biegunka, zgony > 50%
DśUMA
•
•
•
•
Yersinia pestis, G(-)
dŜuma dymienicza (węzły chłonne)
dŜuma płucna - martwiczo-krwotoczne
zapalenie płuc, włóknikowe zapalenie
opłucnej
posocznica - DIC (czarna śmierć)
martwice, krwotoki, zakrzepy, nacieki z
neutrofili
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis:
• dystalne ileum i kątnica, owrzodzenia jak
w durze brzusznym, mikroropnie w
podśluzówce, zmiany w węzłach
chłonnych (rodencjoza)
DUR BRZUSZNY
Jelito kręte, teŜ czcze i grube
Kępki Peyera, owrzodzenia, gojenie
Guzki durowe - wątroba, szpik kostny, węzły
chłonne
Splenomegalia
Wysoka gorączka, neutropenia, plamista wysypka
Encephalopathia, meningitis, endo- et
myocarditis, pneumonia
U 3% nosicielstwo (pęcherzyk Ŝółciowy)
MONONUKLEOZA ZAKAŹNA
EBV przenoszony przez kontakt
• gorączka, ból gardła, powiększenie
węzłów chłonnych, splenomegalia,
atypowe limfocyty T we krwi, limfocytoza
60%, hepatitis, meningoencephalitis,
pneuomonitis
• Wątroba - Ŝółtaczka, podwyŜszony poziom
enzymów, nawet niewydolność
• Układ nerwowy, nerki, szpik, płuca, serce,
pęknięcie śledziony
• Chłoniak Burkitta, rak nosogardła, ziarnica
złośliwa
• Chorzy na AIDS, z immunosupresją - proliferacje
limfocytów B (chłoniaki), hairy leukoplakia
CANDIDA SP.
Powierzchowna kandidiaza błon śluzowych –
niemowlęta, chorzy wyniszczeni, doustne sterydy
przy astmie, antybiotyki, HIV
• K. przełyku – AIDS, białaczki
• K. pochwy – ciąŜa, cukrzyca
• K. skóry – paznokcie, mieszki włosowe, krocze
(pieluchy)
K. inwazyjna krwiopochodna:
• ropnie nerek (90%), mięśnia sercowego,
wątroby, mózgu, endocarditis, meningitis,
endophtalmitis, pneumonia
• chemioterapia ostrych białaczek
• endocarditis u chorych ze sztucznymi
zastawkami i doŜylnych narkomanów
ASPERGILLOSIS
Neutropenia, kortykosterydy
ZakaŜenie drogą oddechową, narzędzia
chirurgiczne
• 1. aspergilloma - jamy gruźlicze, stare ropnie,
zawały, rozstrzenie oskrzeli; nawracające
krwioplucie
• 2. postać inwazyjna - rozsiew z krwią do mózgu,
nerek, zapalenie zastawek, martwiczokrwotoczne zapalenie płuc; chorzy z
immunosupresją
• 3. postać alergiczna oskrzelowo-płucna – chorzy
na astmę
ZAKAśENIA OPORTUNISTYCZNE
CMV (AIDS) – pneumonia, colitis
Pseudomonas aeruginosa - mukowiscydoza,
oparzenia, neutropenia, cukrzyca, zapalenie
rogówki (soczewki), zapalenie ucha (pływacy),
osteomeylitis et endocarditis (narkomani),
infekcje szpitalne
Legionella pneumophila (1976)
Listeria monocytogenes (produkty mleczne,
kurczęta, hot dogi) – kobiety cięŜarne, noworodki,
immunosupresja; amnionitis, poronienia,
posocznica u noworodka
PNEUMOCYSTOZA
•
•
•
•
AIDS
Inhalacja - pneumocyty I rzędu - namnaŜanie
kontrolowane przez limfocyty T CD4+
pneumonia rozlana lub ogniskowa
w świetle pęcherzyków piankowaty płyn białkowy
z mikroorganizmami
reakcja zrębu, błony szkliste
wtórne infekcje (CMV)
TOKSOPLAZMOZA
Zdrowi dorośli (częściej młode kobiety) –
zapalenie węzłów karkowych i szyjnych
AIDS – neurotoksoplazmoza, pneumonia
Toksoplazmoza wrodzona:
• CSN: guzki z mikrogleju wokół komór i
wodociągu; wodogłowie, zakrzepy, ogniska
martwicy, zapalenie
• chorioretinitis, ogniska martwicy w wątrobie,
sercu, nadnerczach, płucach
TYPY ODPOWIEDZI TKANKOWEJ NA
INFEKCJĘ
1. Zapalenie ropne (stopień destrukcji zaleŜny od
typu bakterii)
2. Zapalenia ziarniniakowe i nacieki z komórek
jednojądrowych (kiła – plazmocyty; HBV –
limfocyty; ostre zapalenia wirusowe – limfocyty)
3. Efekt cytopatyczno-cytoproliferacyjny (wirusy)
4. Martwica tkanki – Clostridia, Entamoeba
histolytica
5. Zapalenie przewlekłe z bliznowaceniem (EBV –
marskość, schistosomiaza wątroby)