-
Zakład Mikrobiologii
ul. Śniadeckich 6, 31-501 Kraków
tel/fax (012) 424-75-80, kod: 50
http://www.su.krakow.pl/zakad-mikrobiologii-krakow
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
ul. Kopernika 36, 31-501 Kraków
Tel. (012) 424-70-00, rejestr: 12-90152
ZLECENIE BADAŃ IMMUNODIAGNOSTYCZNYCH I MOLEKULARNYCH *
OŚRODEK ZLECAJĄCY
DANE PACJENTA
(pieczęć)
Nazwisko:
Nr ośrodka kosztów: .......................................................................
Telefon: ................................. Data zlecenia...................................... Imię:
DANE LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIE
PESEL:
Data urodzenia................................................ Płeć K M
Adres...............................................................................................
Pieczęć i czytelny podpis lekarza.......................................................
Nr Ks. Głównej...........................Nr Ks. Oddz. ….........................
MATERIAŁ POBRANY DO BADANIA **
Data: .................................................. godzina: ...............................
Aspirat z tchawicy
Płyn opłucnowy
BAL
Popłuczyny oskrzelowe
Kał
Wydzielina z cewki mocz.
Krew żylna na cytrynian
Wydziel. z drzewa oskrzel.
Krew żylna na EDTA
Wymaz z gardła
Krew na skrzep
Wymaz z nosa
Mocz
Wymaz z nosogardła
Plwocina
Wymaz z szyjki macicy
Inne.....................................
Płyn mózgowo-rdzeniowy
BADANIA MOLEKULARNE
HBV DNA - jakościowo i ilościowo
HBV DNA - lekooporność
HCV RNA - jakościowo
HCV RNA - ilościowo
HCV RNA - genotypowanie/subtypowanie
HIV-1 RNA - jakościowo i ilościowo
Oznaczenie allelu HLA-B*5701
CMV DNA - jakościowo i ilościowo
EBV DNA - jakościowo i ilościowo
Transkrypty mRNA E6/E7 HPV (typ 16,18,31,33,45)
DNA HPV – genotypowanie
DNA HSV 1/2 (Herpes Simplex Virus) - jakościowo
RNA RSV (Respiratory Syncytial Virus)
DNA Chlamydia trachomatis - jakościowo
DNA Mycoplasma pneumoniae - jakościowo
DNA Chlamydophila pneumoniae - jakościowo
DNA Legionella pneumophila - jakościowo
DNA Legionella spp. - jakościowo
DNA Plasmodium spp. - jakościowo i ilościowo
DNA Neisseria meningitidis - jakościowo
DNA Streptococcus pneumoniae - jakościowo
DNA Haemophilus influenzae - jakościowo
DNA Pneumocystis jiroveci - jakościowo
RNA wirusa grypy typu A i subtypu A/H1N1
RNA wirusa grypy typu B
Inne ...........................................
IMMUNODIAGNOSTYKA
HBs Ag
anty-HBs
HBe Ag
anty-HBe
anty-HBc total
anty-HBc IgM
anty-HCV
anty-HAV total
anty-HAV IgM
anty-CMV IgG
anty-CMV IgM
Awidność anty-CMV IgG
anty-Rubella IgG
anty-Rubella IgM
anty-Toxo IgG
anty-Toxo IgM
Awidność anty-Toxo IgG
anty-HIV/p24
HBs Ag test potwierdzający
anty-HCV t. potwierdzający
anty-HIV t. potwierdzający
EBV anty-VCA IgM
EBV anty-VCA/EA IgG
EBV anty-EBNA IgG
Odczyn reaginowy RPR
Odczyn kiłowy TPHA
Odczyn lateksowy RF
Odczyn Waaler Rose (WR)
Antystreptolizyna 0 (ASO)
Inne.......................................
..............................................
IMMUNODIAGNOSTYKA
Ag Aspergillus spp.- jakościowo
Ag Candida spp. - jakościowo
Ag Candida spp. – ilościowo
Ag Cryptococcus neoformans
Ag Rotawirusa w kale
Ag Adenowirusa w kale
Ag wirusa grypy A i B
(test przesiewowy)
Ag Str. pneumoniae w moczu
Ag Str. pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haeomphilus
influenzae w płynie m-rdz.
(test lateksowy)
Ag Legionella pneumophila 1
w moczu
Ag Helicobacter pylorii w stolcu
Ag Chlamydia trachomatis
(test przesiewowy)
Ag Giardia lamblia w kale
anty-Candida spp.- ilościowo
anty-Chlamydophila pneumoniae
IgA - jakościowo
anty-Chlamydophila pneumoniae
IgM - jakościowo
anty-Chlamydophila pneumoniae
IgG - jakościowo
anty-Mycoplasma pneumoniae IgM
- jakościowo
anty-Mycoplasma pneumoniae IgG
– ilościowo
P/c przeciw Varicella Zoster Virus
IgG (VZV)
anty-Aspergillus spp. IgG
- jakościowo
anty- Plasmodium spp.
- jakościowo
Toksyny A/B Clostridium difficile
Inne ..............................................
.......................................................
DANE OSOBY POBIERAJĄCEJ MATERIAŁ
Imię i nazwisko ................................................................... Czytelny podpis ............................................................................................................
PRZYJĘCIE MATERIAŁU (wypełnia Zakład Mikrobiologii SU)
Data: ........................................... godzina: .................................... Osoba przyjmująca materiał: .........................................................................................................
* Na jednym formularzu może być zlecone więcej niż jedno badanie
** Właściwe zaznaczyć
