Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci

Sepsa
Zofia Konarska
Klinika Pediatrii
2012 / 2013
Międzynarodowe wytyczne postępowania w
ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym Surviving Sepsis Campaign 2008
opracowanie na podstawie:
Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008
R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet, J. Bion, M.M. Parker, R. Jaeschke,
C. Reinhart, D.C. Angus, C. Brun-Buisson, R. Beale, T. Calandra, J.-F.
Dhalnaut, H. Gerlach, M. Harvey, J.J. Marini, J. Marshall, P. Ranieri, G.
Ramsay, J. Sevransky, B.T. Thompson, S. Townsend, J.S. Vender, J.L.
Zimmerman, J.-L. Vincent; for the International Surviving Sepsis Campaign
Guidelines Committee
Intensive Care Medicine, 2008; 34: 17-60 (DOI: 10.1007/s00134-007-09342) Critical Care Medicine, 2008; 36: 296-327 (DOI:
10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41)
Data utworzenia: 05.05.2008
Ostatnia modyfikacja: 05.01.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04
Plan seminarium

Sepsa - wytyczne



Definicje
Etiologia
Objawy






Kryteria diagnostyczne
Objawy – noworodek / niemowlę / dziecko starsze
Rozpoznanie
Postępowanie
Inwazyjna choroba meningokokowa
Omówienie przypadków klinicznych
Definicje

POSOCZNICA (łac. sepsis) SEPSA
ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie
CIĘŻKA SEPSA
niewydolność narządów, hipoperfuzja tkanek, hipotensja
WSTRZĄS SEPTYCZNY
zaawansowana dysfunkcja układu krążenia
hipowolemia i hipoperfuzja tkanek,
mimo podaży płynów, konieczność stosowania vasopresorów

ZESPÓŁ UOGÓLNIONEJ REAKCJI ZAPALNEJ
(SIRS systemic inflammatory response syndrome)
Ogólnoustrojowe objawy (gorączka, tachykardia, tachypnoe, leukocytoza)

BAKTERIEMIA - obecność żywych bakterii we krwi
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej
sepsie i wstrząsie septycznym 2008 - czy powinniśmy zmienić naszą obecną
praktykę kliniczną? Roman Jaeschke MD MSc, dr med. Jan Brożek, Phillip R.
Dellinger MD, Data utworzenia: 08.05.2008, Ostatnia modyfikacja:
05.02.2010, Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04
Czynniki etiologiczne sepsy







Bakterie Gram-ujemne
Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny
Bakterie atypowe
Grzyby
Riketsje
Pasożyty
Wirusy
Dodatnie posiewy krwi
przypadków posocznicy
w 20 – 40 %
Etiologia sepsy u noworodków
Bakterie Gram-ujemne:
Escherichia coli,
Klebsiella sp., Enterobacter
sp.
Bakterie Gram-dodatnie:
Streptococcus grupy B
Staphylococcus aureus,
Enterococcus sp.,
Listeria monocytogenes
Candida
Etiologia sepsy u starszych
dzieci

Gronkowce (Staphylococcus aureus)
Paciorkowce
(Streptococcus pneumoniae)
Neisseria meningitidis
Haemophilus infuenzae

Candida

Bakterie beztlenowe (<1%)
Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus sp.,
Clostridium sp., Fusobacterium sp.




Kryteria diagnostyczne sepsy
Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane
i niektóre z poniższych kryteriów
 wskaźniki ogólne
- gorączka (temperatura >38,3°C)
- hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C)
- częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości
należnej dla wieku (u dzieci - przyp. red.)
- zwiększona częstotliwość oddechów
- zaburzenie świadomości
- znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)
- hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo - przyp. red.]
>140 mg/dl [7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy
Kryteria diagnostyczne sepsy


wskaźniki zapalenia
- leukocytoza (>12 000/µl)
- leukopenia (<4000/µl)
- prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych
- stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości
średniej
- stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej
wskaźniki hemodynamiczne
- obniżone ciśnienie tętnicze
 skurczowe <90 mm Hg, średnie <70 mm Hg)
 lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg u dorosłych
 lub <2 SD od wartości należnej dla wieku
Kryteria diagnostyczne sepsy


wskaźniki dysfunkcji narządów
- hipoksemia (PaO2/FiO2 <300)
- ostry skąpomocz (diureza <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 h
pomimo odpowiedniego nawodnienia)
- zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)
- zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub APTT >60 s)
- niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)
- małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl)
- hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu >4 mg/dl
lub 70 µmol/l)
wskaźniki perfuzji tkankowej
- zwiększone stężenie mleczanu w surowicy
(powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium)
- opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne
Kryteria diagnostyczne ciężkiej
sepsy

Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu
spowodowana sepsą
(obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników, jeśli
prawdopodobnie jest związana z zakażeniem)
- hipotensja spowodowana sepsą
- zwiększone stężenie mleczanu w surowicy
- diureza <0,5 ml/kg/h przez >2 godziny, mimo nawodnienia
- ALI z PaO2/FiO2 <250, jeśli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc
- ALI PaO2/FiO2 <200, jeśli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc
- stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (176,8 µmol/l)
- stężenie bilirubiny >2 mg/dl (34,2 µmol/l)
- liczba płytek krwi <100 000/µl
- zaburzenia krzepnięcia krwi (INR >1,5)
_______________________________________
na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Int. Care Med., 2003; 29: 530-538. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992; 20: 864-874
Kryteria diagnostyczne sepsy
u dzieci




objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i
zakażenia
hipertermia lub hipotermia
(temp. w odbytnicy >38,5°C lub<35°C)
tachykardia
(może nie występować w stanie hipotermii)
i co najmniej jednym z następujących wskaźników
upośledzenia czynności narządów:




zaburzenia świadomości,
hipoksemia,
zwiększone stężenie mleczanu w surowicy
lub tętno hiperkinetyczne.
______________________________
na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31: 1250-1256
Sepsa - objawy
Cechuje się dwoma (lub więcej) objawami ogólnymi:

gorączka, hipotermia


tachykardia


>160/min u niemowląt, >150/min u dzieci, >90 u dorosłych
tachypnoe


> 38,5°C lub < 36°C
> 60/min u niemowląt, >50/min u dzieci, >20 u dorosłych
leukocytoza / leukopenia


>12 tys/μl lub <4 tys/μl
lub > 10% postaci młodych (pałeczkowate)
Sepsa objawy

Niemowlęta / noworodki

Gorączka
Brak łaknienia
Niepokój, rozdrażnienie
Senność, apatia
Napięte tętniące ciemię, ułożenie odgięciowe
Biegunka, wymioty, wzdęcie brzucha
Wybroczyny na skórze






Sepsa objawy u starszych dzieci

Dzieci starsze i dorośli

Gorączka
Ból głowy
Wymioty
Senność, światłowstręt
Sztywność karku, drgawki
Wybroczyny na skórze
Bóle stawowe






Objawy ciężkiej sepsy








Objawy encefalopatii, zaburzenia świadomości
Zespół ostrej niewydolności oddechowej
Obniżone ciśnienie tętnicze, mimo nawodnienia
Spadek diurezy
Żółtaczka
Ostre zapalenie trzustki, niedrożność porażenna,
zapalenie otrzewnej
Objawy zespołu DIC
Kwasica metaboliczna
Sepsa - rozpoznanie


Objawy kliniczne
Badania mikrobiologiczne:





Wykładniki stanu zapalnego:



rtg, usg, CT
Ocena funkcji układów:


WBC + rozmaz, CRP, prokalcytonina,
poziom kwasu mlekowego
Badania obrazowe:


krew 2 posiewy z różnych wkłuć
płyn m-rdzeniowy
posiewy z cewników
wydzielina z ran, z dróg oddechowych, płyn opłucnowy, mocz
krążenia, oddechowego, OUN
Ocena funkcji narządów:

wątroba, nerki, nadnercza, szpik
Sepsa – wytyczne postępowania



Antybiotykoterapia
Mechaniczna wentylacja
Postępowanie przeciwwstrząsowe











Ocena skuteczności leczenia
Postępowanie we wstrząsie
Sterydy
Rekombinowane aktywowane białko C
Profilaktyka zakrzepicy i owrzodzeń stresowych
Leczenie nerkozastępcze
Kontrola glikemii
Sedacja
Preparaty krwiopochodne


podaż płynów
wazopresory
KKCz, immunoglobuliny
ECMO
Antybiotykoterapia / Wentylacja

ANTYBIOTYK W 1 GODZINIE LECZENIA [1D]






Co najmniej jeden lek aktywny przeciw prawdopodobnym
patogenom
Penetrujący do przypuszczalnego ogniska zakażenia [D]
Weryfikacja leczenia po 48-72 godz. terapii [E]
Wykluczenie infekcji – odstawienie leczenia [E]
Kontrola ogniska zakażenia [E]
Wentylacja mechaniczna
 Noworodki i niemowlęta mogą wymagać wczesnej
intubacji
Antybiotykoterapia BZOMR
Rekomendacje
postępowania w zakażeniach
bakteryjnych ośrodkowego
układu nerwowego
”Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
na lata 2011-2015”
Rekomendacje
diagnostyczno-terapeutyczno-profilaktyczne
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
http://www.antybiotyki.edu.pl/
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
- Narodowy Instytut Leków.
Antybiotykoterapia BZOMR
– wiek, etiologia
Noworodki,
zakażenie
okołoporodowe
E.coli, GBS, Listeria monocytogenes, ampicylina + cefotaksym
Klebsiella sp
lub
i inne G(-) pałeczki jelitowe
ampicylina +
aminoglikozyd
Noworodki
zakażenie
szpitalne
Gronkowce, G(-) pałeczki jelitowe,
Pseudomonas aeruginosa
ceftazydym +
wankomycyna
1/12 - 3/12
N.meningitidis, H.infl.,
Str.pneumoniae + niekiedy flora z
okresu noworodkowego
cefokaksym lub
ceftriakson +
wankomycyna,
ewentualnie + ampicylina
3/12 - 5/12
N.meningitidis, H.infl.,
Str.pneumoniae
cefokaksym lub
ceftriakson +
wankomycyna,
> 5/12
N.meningitidis, Str. pneumoniae
cefokaksym lub
ceftriakson +
wankomycyna
Antybiotykoterapia BZOMR
– etiologia, lekowrażliwość
Patogen, wrażliwość
Leczenie z wyboru
Leczenie alternatywne
Streptococcus pneumoniae
Wrażliwe na penicylinę
benzylopenicylina
ceftraikason lub cefotaksym
Obniżona wrażliwość na
penicylinę
ceftriakson lub
cefotaksym
cefepim, meropenem
Oporne na cefalosporyny cefotaksym lub
(MIC >1,0 mg/ml)
ceftriakson +
wankomycyna
wankomycyna + rifampycyna
Oporne na cefalosporyny wankomycyna +
(MIC >2,0 mg/ml)
rifampycyna
odnośnik w tekście
Neisseria meningitidis
Wrażliwe na penicylinę
(MIC < 0,1 mg/ml)
benzylopenicylina lub ceftrakson, cefotaksym,
ampicylina
chloramfenikol
Obniżona wrażliwość na
penicylinę (MIC 0,1-1
ceftriakson lub
cefotaksym
choramfenikol, meropenem
Antybiotykoterapia BZOMR
– etiologia, lekowrażliwość
Patogen, wrażliwość
Leczenie z wyboru
Leczenie alternatywne
Listeria
monocytogenes
Ampicylina lub
benzylopenicylina
Trimetoprim + sulfametoksazol,
meropenem
GBS
Ampicylina lub
benzylopenicylina
Ceftriaksona albo cefotaksym
E.coli i inne G (-)
pałeczki jelitowe
Cefotaksym albo
ceftrakson +
gentamycyna
Aztreonam, ciprofolksacyna,
meropenem
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazydym
lub cefepim
Aztreonam, ciprofloksacyna,
meropenem
beta-laktamazo(-)
ampicylina
Ceftrakson, cefotaksym, cefepim,
chloramfenikol
beta-laktamazo(+)
Ceftrakson albo
cefotaksym
Cefepim, chloramfenikol
H.influenzae
DAWKOWANIE
ANTYBIOTYKÓW w
leczeniu BZOMR
Dawka dobowa (odstęp między dawkami w godz.)
noworodki
Niemowlęta i
dzieci
Dorośli
antybiotyk
0-7 dni
8-28 dni
amikacyna
15-20 mg/kg
(12)
30 mg/kg
(8)
20-30 mg/kg
(8)
15 mg/kg
(8)
ampicylina
150-300 mg/kg
(8)
300-400 mg/kg
(6-8)
300-400
mg/kg
(4-6)
12g
(4)
0,15mU/kg
(8-12)
0,2mU/kg
(6-8)
0,25-0,3mU/kg
(4-6)
24mlnU
(4)
-
-
150 mg/kg
(8)
6g
(8)
cefotaksym
100-150 mg/kg (812)
150-200 mg/kg
(6-8)
225-300
mg/kg (6-8)
8-12 g
(4-6)
ceftazydym
100-150 mg/kg
(8-12)
150 mg/kg
(8)
150 mg/kg
(8)
6g
(8)
ceftrakson
-
-
80-100 mg/kg
(12-24)
4g
(12)
chloramfenicol
25mg/kg (24)
50 mg/kg (12-24)
75-100 mg/kg
(6)
4-6 g
(6)
wankomycyna
20-30 mg/kg (8-12)
30-45 mg/kg (6-8)
60 mg/kg(6)
30-60mg/kg(8-12)
benzylopenicylina
cefepim
Leczenie przeciwwstrząsowe
płynoterapia



We wstrząsie wymagane są minimum dwa wkłucia
dożylne (obwodowe / centralne / doszpikowe)
Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera
w bolusie 20 ml/kg
Bolusy 3-4 i więcej zależnie od stanu pacjenta [2C]


Parametry kliniczne rzutu serca
 Czynność serca, diureza, powrót kapilarny, stan świadomości
Nawet 60 - 100 ml/kg w pierwszych 1-2 godz
intensywnego leczenia
Postępowanie we wstrząsie
u dzieci (1)
Postępowanie we wstrząsie
u dzieci (2)
Postępowanie we wstrząsie
u dzieci (3)
Postępowanie we wstrząsie
septycznym u dzieci

Kortykosteroidy

hydrokortyzon



Aktywowane białko C


dla dzieci niereagujących na aminy katecholowe
z podejrzeniem lub potwierdzeniem niewydolności
nadnerczy. [2C]
zalecenie aby nie stosować rhAPC u dzieci. [1B]
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

Sugestia by stosować profilaktykę ZŻG u dzieci z
ciężką sepsą po okresie pokwitania. [2C]
Postępowanie we wstrząsie
septycznym u dzieci

Profilaktyka owrzodzeń stresowych
 Powszechna u dzieci mechanicznie wentylowanych,




antagoniści receptora H2
inhibitory pompy protonowej.
Leczenie nerkozastępcze
 Ciągłą hemofiltrację żylno-żylną lub inne metody leczenia
nerkozastępczego należy zastosować u dzieci z bezmoczem lub
znacznym skąpomoczem jeszcze przed wystąpieniem istotnego
przewodnienia.
Kontrola glikemii
 Zagrożenie hipoglikemią



zalecana podaż glukozy 4-6 mg/kg/min
lub podawanie 10% glukozy w roztworze NaCl.
Opisywano związek między hiperglikemią i zwiększonym
ryzykiem zgonu oraz dłuższym pobytem w szpitalu.
Postępowanie we wstrząsie
septycznym u dzieci




Sedacja
 u ciężko chorych z sepsą wymagających mechanicznej
wentylacji płuc [1D]
Preparaty krwiopochodne
 Nie ma zaleceń o określonej sile.
 Nie ustalono optymalnego stężenia hemoglobiny u dzieci z
ciężką sepsą.
Immunoglobuliny podawane dożylnie
 Można rozważyć zastosowanie immunoglobulin u dzieci z ciężką
sepsą. [2C]
Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO)
 Tylko w przypadkach wstrząsu septycznego lub niewydolności
oddechowej nieustępujących pomimo konwencjonalnego
leczenia. [2C]
Wstępna ocena





Stan pacjenta – świadomość, perfuzja tkankowa,
podstawowe parametry życiowe
Podaż tlenu, wentylacja, dostęp do naczyń
Pobranie badań
Podaż płynów iv / antybiotyku iv
Podaż vazopresorów
Sepsa – cele leczenia

Cele leczenia [B]:





OCŻ 8-12 mmHg
Śr. ciśnienie tętnicze (MAP) >= 65 mmHg
Diureza >= 0,5 ml/kg/h
Wysycenie tlenem Hb krwi żylnej z ż. centr.
(ż.gł.górna) lub miesz. krwi żylnej (SVO2) >=70%
Jeśli po 6 godz. te cele nie są osiągnięte –
KKCz, dobutamina do 20 mikrog/kg/min
Ocena skuteczności
postępowania
przeciwwstrząsowego [2C]






normalizacja częstotliwości rytmu serca
czas powrotu włośniczkowego <2 sekund
prawidłowe tętno bez różnicy pomiędzy
tętnicami obwodowymi i głównymi
ciepłe kończyny
diureza >1 ml/kg/h
prawidłowy stan świadomości [2C]
Inwazyjna choroba meningokokowa
(Zasady postępowania w przypadku zakażeń OUN
wywołanych przez N.meningitidis wg KOROUN)

Neisseria meningitidis
 13 serotypów; A, B, C, D, Y, W 135 – większość zakażeń
 Rezerwuar wyłącznie ludzki
 Kolonizacja w jamie nosowo-gardłowej
 Przenoszenie drogą kropelkową
 Okres wylęgania 2-10 dni, zwykle 3-4 dni



NOSICIELSTWO:
dzieci starsze i młodzież 20-40%
wyższe w środowiskach zamkniętych i podczas epidemii
Inwazyjna ch. meningokokowa

Podejrzenie Inwazyjnej ch. meningokokowej





Wysoka gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, wybroczyny
Wymioty, bóle głowy, ból brzucha
(najczęściej bez biegunki)
Narastanie objawów choroby w ciągu 24-48 godzin
Objawy oponowe, bóle głowy, zab. świadomości, drgawki,
wybroczyny
Wiek z grup ryzyka:




3 -12 mies. życia
1 - 4 rok życia,
15 - 19 rok życia
Kontakt z osobą z inwazyjną chorobą meningokokową
Inwazyjna ch. meningokokowa

Postępowanie







Badania dodatkowe i leczenie
Izolacja pacjenta
Środki ochrony osobistej
Zgłoszenie choroby
Chemioprofilaktyka
Działania edukacyjne
Immunoprofilaktyka
Zgłaszanie zachorowań

Zespół KOROUN

Krajowy Ośrodek Referencyjny
ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń
Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN)
Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej
Narodowy Instytut Leków
ul. Chełmska 30/34
00-725 Warszawa
tel. +48 22 841 33 67
fax +48 22 841 29 49
email: [email protected]
Inwazyjna choroba meningokokowa
(KOROUN)

PROFILAKTYKA ZALECANA






Dla osób które miały bliski kontakt z chorym
w ciągu 7 dni przed zachorowaniem:
Domownicy / wspólnie mieszkający
Osoby w kontakcie intymnym z chorym
Uczniowie / studenci / dzielący wspólną kuchnię
Skoszarowani żołnierze
Krótki kontakt z chorym
(z wydalinami – reanimacja, intubacja, odsysanie)
Inwazyjna choroba meningokokowa
(KOROUN)

PROFILAKTYKA NIE ZALECANA






Personel i dzieci w żłobku
Uczniowie z klasy, ze szkoły
Koledzy ze szkoły, z pracy, przyjaciele
Rezydenci domu opieki
Personel opiekujący się chorym nie powinien
automatycznie podlegać chemioprofilaktyce
Chemioprofilaktyka wydaje się być uzasadniona
do 2 tygodni od wystąpienia zakażenia
Inwazyjna choroba meningokokowa
(KOROUN)

CEMIOPROFILAKTYKA

CEFTRIAKSON im pojedyncza dawka
Dorośli
250 mg im
Dzieci < 15 r.ż. 125 mg im

CIPROFLOKSACYNA pojedyncza dawka p.os.
>18 r.ż.

500mg
RIFAMPICYNA p.os 2 dni co 12 godz. (łącznie 4 dawki)
Dorośli
>1 /12
<1/12
600 mg p.os 2 x dziennie
10 mg/kg (max 600mg) 2x dziennie
5 mg/kg 2x dziennie
Sepsa – strony internetowe




www.koroun.edu.pl
[email protected]
www.antybiotyki.edu.pl
www.mp.pl
Dziękuję za uwagę