Leczenie raka piersi

Leczenie raka piersi
Strategia leczenia raka piersi zależy od wielu czynników. Decyzja o zastosowaniu danego schematu
i rodzaju terapii podejmowana jest przez lekarza prowadzącego w oparciu o wyniki badań oraz
konsultacje z zespołem ekspertów. Z roku na rok możliwości leczenia raka piersi są coraz większe.
Informacje istotne przy podejmowaniu decyzji o wyborze terapii:

staging – czyli stopień zaawansowania nowotworu wyrażony liczbami rzymskimi od 0 do IV;
im wyższy numer tym większe zawansowanie;

histologiczny rodzaj nowotworu (np. zrazikowy)

typ nowotworu związany z poziomem ekspresji białek receptorowych ważnych
klinicznie:

status receptorów steroidowych (estrogenowych i progesteronowych) – ich
obecność
wskazuje
na
możliwość
szybszego
wzrostu
nowotworu
w odpowiedzi na te hormony (wydzielane przez jajnik, komórki guza, tkankę
tłuszczową) obecne w układzie krążenia, ich obecność umożliwia wykorzystanie
terapii hormonalnej;

status receptora HER2 – wyższy od normy poziom ekspresji białka HER2
(nadekspresja) wskazuje na to, że nowotwór jest HER2 - dodatni (charakteryzuje go
szybszy
wzrost
oraz
większa
zdolność
do
przerzutowania),
co
umożliwia
zastosowanie nowoczesnej, molekularnie ukierunkowanej terapii;

dynamika wzrostu nowotworu (szybkość przyrostu masy nowotworowej);

prawdopodobieństwo remisji;

stan pacjentki – wiek, choroby towarzyszące i stan menopauzalny, tzw. stan ogólny
określany wg specjalnej skali, na który składa się aktywność lub stopnie jej ograniczenia, stan
świadomości, zdolność do samoobsługi, stan odżywienia, objawy utrudniające normalne
funkcjonowanie np. duszność, ból itp.

historia choroby: pierwsze rozpoznanie, zaawansowanie pierwotne, kolejno zastosowane
rzuty leczenia, ich efekt-skuteczność i tolerancję, nawroty i lokalizacje, stan aktualny.
Rodzaje terapii
 Zabieg operacyjny: to podstawowy element każdego schematu leczenia, od którego
odstępuje się w przypadku guzów nie operacyjnych, z powodu ich rozmiaru, rozległego
nacieku, masywnego zajęcia węzłów chłonnych, odległych przerzutów lub ze względu na
przeciwwskazania medyczne do operacji. Każdy zabieg operacyjny powinien być poprzedzony
biopsją, która pozwala potwierdzić rozpoznanie cytologiczne nowotworu.
Obecnie możliwe jest zastosowanie różnych rodzajów operacji.

operacja oszczędzająca: usunięcie tkanki nowotworowej z zachowaniem tkanki
piersiowej; większość schematów leczenia zaleca po tego typu procedurach
wykonanie radioterapii uzupełniającej;


mastektomia prosta: usunięcie całej piersi bez węzłów pachowych;

mastektomia zmodyfikowana: usunięcie całej piersi wraz z węzłami pachowymi;

mastektomia radykalna: usunięcie całej piersi wraz z węzłami pachowymi
Terapia hormonalna: ma na celu zmniejszenie wpływu hormonów na gruczoł piersiowy i
hormonowrażliwe komórki raka, stosowana w przypadku nowotworów, w których obecne są
receptory dla hormonów: estrogenu i/lub progesteronu.
Przykłady terapii hormonalnych:

zastosowanie leków o działaniu antyestrogenowym;

zastosowanie terapii inhibitorami aromatazy, w wyniku której hamowany jest
jeden z etapów syntezy pozajajnikowej hormonów steroidowych (estrogenu
i progesteronu);

zastosowanie
terapii
polegającej
na
zmniejszeniu
poziomu
hormonów
steroidowych w wyniku farmakologicznie odwracalnego zahamowania czynności
jajników lub w wyniku ich chirurgicznego usunięcia, jest to tzw. ablacja lub
supresja jajników.

Chemioterapia: to systemowe leczenie nowotworów złośliwych wykorzystujące leki
cytotoksyczne; które blokują podziały komórkowe i mają wpływ zarówno na komórki zdrowe
jak i nowotworowo zmienione. Jedną z grup chemioterapeutyków są taksany. Chemioterapia
może być stosowana w różnych kombinacjach z terapią hormonalną i terapią celowaną.
Chemioterapia jest podawana w cyklach, które składają się na tzw. kurs chemioterapii.
Chemioterapia jest podstawą leczenia systemowego i może być prowadzona w różnych
odmianach:

terapia neoadjuwantowa (indukcyjna): przeprowadza się ją, gdy pierwotne
ognisko nowotworowe nie jest operacyjne ze względu na zawansowanie lokalne;
ma na celu przedoperacyjne zmniejszenie nowotworu;

terapia adjuwantowa (uzupełniająca): wykonuje się ją po usunięciu pierwotnego
ogniska nowotworu lub po zastosowaniu radioterapii; terapia adjuwantowa
zapobiega lub opóźnia nawroty choroby oraz niszczy mikroprzerzuty niewidoczne
makroskopowo;

terapia paliatywna: to terapia choroby rozsianej, która wydłuża okres przeżycia
pacjentek z odległymi przerzutami.

Terapia molekularnie ukierunkowana: leki ukierunkowane molekularnie (celowane)
wpływają na swoiste cele molekularne (zwykle białka) odgrywające rolę we wzroście
nowotworu i jego progresji. Do grupy leków celowanych należą przeciwciała monoklonalne
i inhibitory kinaz tyrozynowych;

Radioterapia: polega na wykorzystaniu promieniowania wysokoenergetycznego w celu
zniszczenia komórek nowotworowych i tym samym zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
W radioterapii onkologicznej wykorzystuje się przede wszystkim promieniowanie X, gamma
oraz ostatnio wiązki protonowe. Istnieją dwie metody napromieniania chorej tkanki:

teleterapia (wiązka zewnętrzna): naświetlanie nowotworu za pomocą źródła
umieszczonego poza ciałem pacjenta;

brachyterapia: naświetlanie nowotworu poprzez bezpośrednie umieszczenie
źródła promieniowania w ciele pacjenta.
Rozwój technik radioterapii pozwala na coraz dokładniejsze, czyli celowane naświetlanie
tkanek nowotworu z pominięciem otaczających zdrowych tkanek. Jedną z głównych metod
jest stosowanie licznych wiązek o małej energii, które przechodząc przez zdrowe tkanki nie
powodują ich uszkodzenia, natomiast ogniskowanie tych wiązek następuje w obrębie guza co
daje większy efekt terapeutyczny poprzez zsumowanie się ich mocy. Obecne techniki
komputerowego
planowania
radioterapii
(IMRT
i
inne)
umożliwiają
planowanie
trójwymiarowego pola naświetlania.
Schematy terapii:
Bardzo ważnym elementem pozwalającym lekarzowi podjąć decyzję o wyborze odpowiedniej terapii
jest określenie stopnia zawansowania raka piersi (staging). Staging raka piersi zależy od jego
rozmiarów wraz z naciekiem sąsiednich tkanek (cecha T), przerzutów do węzłów chłonnych (cecha N)
oraz przerzutów odległych (cecha M). Nadając dla każdej cechy odpowiednią wartość na podstawie
badania patomorfologicznego i badań obrazowych wyznaczamy odpowiedni stage zgodnie ze
poniższym (uproszczonym) schematem:
T (Tumor Stage)
T1
guz o największym wymiarze <2 cm
T2
guz o największym wymiarze 2-5
T3
guz o największym wymiarze >5 cm
T4
guz naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę niezależnie od wymiaru
N (Nodal Stage)
N0
bez cech przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych pachy
N1
zmienione przerzutowo ruchome regionalne węzłów chłonne pachy
N2
zmienione przerzutowo nieruchome regionalne węzły chłonne pachy
N3
przerzuty do węzłów chłonnych piersiowych wewnętrznych
M (Metastasis)
M0
brak przerzutów odległych
przerzuty odległe obecne (również do odległych węzłów chłonnych)
M1
Stage (stopień)
(TNM)
Stage 0
Tis
Stage I
T1 N0 M0
Stage IIa
T1 N1 M0 lub T2 N0 M0
Stage IIb
T2 N1 M0 lub T3 N0 M0
Stage IIIa
T2 N2 M0 lub T3 N1 M0 lub
Stage IIIb
T4 N0 M0 lub T4 N1 M0 lub
T4 N2 M0
Stage IIIc
każde T N3 M0
Stage IV
każde T każde N M1
T3 N2 M0
Przykładowe strategie leczenia różnych rodzajów nowotworów piersi:

Rak przedinwazyjny (in situ): jest to rak ściśle ograniczony, nie rozprzestrzeniający się do
sąsiednich tkanek (Stage 0). W zależności od miejsca wystąpienia wyróżniamy dwa rodzaje,
charakteryzujące się inną strategią leczenia:

rak przewodowy in situ (DCIS): komórki tego nowotworu są ograniczone do
przewodu mlekowego. DCIS może być źródłem choroby inwazyjnej. Leczenie
DCIS zależy od rozmiaru zmiany oraz czynników rokowniczych:
–
oszczędzające leczenie chirurgiczne: stosowane w zmianach małych u
kobiet z ograniczonym ryzykiem rozwoju choroby inwazyjnej. Alternatywą
dla tych kobiet jest mastektomia prosta. Każda procedura oszczędzająca
jest skojarzona z radioterapią, która zmniejsza częstość nawrotu z 31,7%
do 15%;
–
mastektomia prosta z procedurą węzła wartowniczego: wykonywana
u kobiet z dużymi zmianami oraz z dużym ryzykiem rozwoju inwazyjnego
raka piersi;
–
hormonoterapia: stosowana po operacji u kobiet z nadekspresją
receptorów steroidowych na powierzchni nowotworu.

rak zrazikowy in situ (LCIS): komórki tego nowotworu są ograniczone do zrazika
sutka. Nieprawidłowe komórki LCIS mogą przekształcić się w nowotwór (20%
ryzyko w ciągu 15 lat). W związku z tym możliwym sposobem postępowania
LCIS (zdiagnozowanego w wyniki biopsji) jest regularna obserwacja w celu
wychwycenia ewentualnego momentu progresji nowotworu.
Strategia postępowania jest następująca:
–
zaleca się badanie kliniczne co 6-12 miesięcy przez pierwsze 5 lat a
następnie co 12 miesięcy i raz w roku mammografię;
–
niektóre schematy leczenia zalecają profilaktyczne podawanie tamoxifenu
w celu zapobiegnięciu powstaniu z LCIS raka inwazyjnego, jednakże ze
względu na działania uboczne leczenia tamoxifenem nie jest to działanie
rutynowe;
–
kobiety obciążone genetycznie wysokim ryzykiem rozwoju inwazyjnego
raka
piersi
(występowanie
rodzinne
z
potwierdzonym
badaniem
genetycznym) są kandydatkami do obustronnej mastektomii totalnej

Rak inwazyjny Stage I, II, IIIA oraz operowalny IIIC:

operacja: operację wykonuje się po potwierdzeniu diagnozy raka z pomocą
biopsji i badania histopatologicznego, zabieg może mieć charakter:
–
mastektomii
totalnej:
po
której
może
być
wykonana
operacja
rekonstrukcji piersi;
–
wykonywany
oszczędzający:
u
kobiet
wyrażających
dużą
chęć
zachowania własnej tkanki piersiowej ze względów kosmetycznych i
psychologicznych, jeśli nie ma złych czynników rokowniczych; przy
zabiegu oszczędzającym obowiązuje chirurgiczne pobranie węzłów
pachowych (lub procedura węzła wartowniczego) wraz z ich oceną
histopatologiczną oraz radioterapia uzupełniająca.
Zabieg operacyjny oszczędzający
Wskazania

Stage I, Stage IIa oraz T2
N1 M0 przewidywane
Przeciwwskazania

rak wieloogniskowy

wcześniejsza radioterapia
w tej okolicy (np. z powodu
uzyskanie doszczętności
innego nowotworu w
wycięcia

przewidywane uzyskanie
dobrego efektu
estetycznego


brak przeciwwskazań

wola chorej
przeszłości)

rozległe mikrozwapnienia

ciąża (w związku z
radioterapią)

przewidywany zły efekt
estetyczny
terapia uzupełniająca (adjuwantowa):
–
radioterapia: to podstawowy element leczenia oszczędzającego; stosuje
się napromienia całej piersi oraz dodatkową dawkę uderzającą na
miejsce po wyciętym guzie; wskazaniem do radioterapii po mastektomii
totalnej są: przerzuty do ponad 4 węzłów pachowych, rozmiar guza ponad
5cm oraz marginesy wolne od komórek nowotworowych <1mm w wyciętej
tkance;
–
terapia systemowa: wszystkie chore z przerzutami do węzłów chłonnych
oraz większość chorych bez przerzutów podlega terapii systemowej, która
polega na podawaniu leków o działaniu ogólnoustrojowym - systemowym
(chemioterapia, hormonoterapia i terapia celowana);

Rak inwazyjny Stage IIIB, nieoperacyjny IIIC: nowotwory te charakteryzują się przede
wszystkim niemożnością ich operacyjnego usunięcia z powodu rozległego nacieku; przed
wyborem metody leczenia konieczna jest biopsja nowotworu, która umożliwia określenie jego
typu
histologicznego
oraz
poziomu
receptorów
steroidów
i
HER2
w
komórkach
nowotworowych. Strategia leczenia jest następująca:

chemioterapia

chemioterapia neoadjuwantowa z następującą operacją: ma na celu zmniejszenie
rozmiaru nowotworu i oraz stopnia jego naciekania do stopnia umożliwiającego jego
operacyjne usunięcie. W ramach tej terapii stosuje się terapię hormonalną,
chemioterapię i terapię celowaną. Po zabiegu operacyjnym pacjentka jest poddawana
terapii uzupełniającej (adjuwantowej)

badania kliniczne: mają za zadanie rozwój i wprowadzanie nowych terapii. Do
uczestnictwa w danym badaniu klinicznym kwalifikują się pacjenci, którzy spełniają
kryteria przyjęcia za równo pod względem profilu pacjenta jak i profilu choroby.
Badania kliniczne mogą obejmować testowanie nowych leków lub nowych kombinacji
leków i metod wcześniej już stosowanych.

Rak uogólniony (Stage IV)
Metody leczenia obejmują:

zastosowanie terapii hormonalnej i/lub chemioterapii w skojarzeniu z terapiami
celowanymi; zastosowanie radioterapii oraz wykonanie zabiegu operacyjnego;

zastosowanie bisfosfonianów, które zmniejszają dolegliwości w przerzutach kostnych;

przeprowadzenie badań klinicznych.
Chemioterapia niestandardowa:
Procedura chemioterapii niestandardowej obejmuje dwie odmienne grupy terapii:

leczenie chorych przy wykorzystaniu nowych (najnowszych) leków onkologicznych w
ramach ich wskazań rejestracyjnych; są to leki zarejestrowane niedawno, refundowane
przed włączeniem ich do innych zdrowotnych programów terapeutycznych;

leczenie chorych przy wykorzystaniu leków poza ich zarejestrowanymi wskazaniami ze
względu na specyficzną sytuację kliniczną.
Chemioterapię niestandardową stosuje się w następujących przypadkach:

kiedy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na zastosowanie metod standardowych;

gdy pacjent choruje na nowotwór sierocy, tzn. bardzo rzadko występujący (brak
randomizowanych badań, ponieważ nie ma wystarczającej liczby chorych do ich
przeprowadzenia);

kiedy chemioterapeutyk nie został (jeszcze) zarejestrowany do stosowania w danym
wskazaniu, ale jest już dostępna literatura, z której wynika, że można go w nim stosować
z dobrym skutkiem.
Etapy kwalifikacji pacjenta do leczenia:
1. do chemioterapii niestandardowej kwalifikuje lekarz specjalista;
2. decyzja na szczeblu szpitala zostaje podjęta przez zespół kwalifikujący w składzie:
ordynator oddziału, z którego jest wniosek, dyrektor ds. medycznych, jeśli taki jest,
oraz dyrektor ds. ekonomicznych lub główny księgowy;
3. po zaakceptowaniu, wniosek zostaje podpisany przez dyrektora jednostki i trafia do
konsultanta wojewódzkiego, który opiniuje go pod względem merytorycznym;
4. decyzję o tym, czy możliwe będzie rozliczenie leku z danego wniosku, podejmuje
dyrektor danego oddziału NFZ; zgodnie z rozporządzeniem minister zdrowia można
wnioskować o leczenie na okres tylko 3 miesięcy albo na 3 cykle leczenia; potem
muszą być przeprowadzone badania kontrolne oceniające skuteczność tego leczenia
oraz jego toksyczność; jeśli lek okaże się skuteczny można wystąpić o kontynuację
terapii na następne 3 miesiące, jeśli nie – kuracja zostaje przerwana.
W przypadku odrzucenia wniosku o chemioterapię niestandardową pacjent ma prawo do odwołania
się od decyzji lub do finansowania leczenia we własnym zakresie.
Źródła:
1. M. Krzakowski, K. Herman, J. Jassem, W. Jędrzejczak, J. R. Kowalczyk, M. Podolak-Dawidziak,
M. Reinfuss Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2009 r Via Medica, Gdańsk 2009, wyd. 1.
2. K. Adamowicz, J. Jassem Kojarzenie radioterapii z hormonoterapią i leczeniem celowanym u
chorych na raka piersi, Onkologia w Praktyce Klinicznej 2010; 6, 1: 1–6.
3. W.A. Woodward, E.A. Strom, S.L. Tucker et al.: Changes in the 2003 American Joint Committee on Cancer
staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. Journal of Clinical Oncology(17): 3244-8,
2003.
4. J.A. van Dongen, H. Bartelink, I.S. Fentiman et al.: Randomized clinical trial to assess the value of breastconserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial. Journal of the National Cancer
Institute Monogr (11): 15-8, 1992.
5. H. Bartelink, J.C. Horiot, P. Poortmans et al.: Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard
radiotherapy with or without additional radiation. The New England Journal of Medicine 45 (19): 1378-87,
2001.
6. U. Veronesi, G. Paganelli, V. Galimberti et al.: Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast
cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 349 (9069): 1864-7, 1997.
7. D.J. Slamon, B. Leyland-Jones, S. Shak et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody
against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. The New England Journal
of Medicine 2001;344:783-792.
8. B. Fisher, J. P. Costantino, D.L. Wickerham, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, Vogel V,
Robidoux A, Dimitrov N, Atkins J, Daly M, Wieand S, Tan-Chiu E, Ford L, Wolmark Tamoxifen for
prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1
Study. Journal of the National Cancer Institute, 1998 Sep 16;90(18):1371-88.
9. Zarządzenie Nr 17/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2007 r.
10. Załącznik nr 5 do zarządzenia Nr 70 /2007 Prezesa NFZ z dnia 25 września 2007 r.
11. Załącznik nr 6 do zarządzenia Nr 8/2010/DGL Prezesa NFZ z dnia 20 stycznia 2010 r
12. MINISTERSTWO ZDROWIA Departament Polityki Lekowej i Farmacji Warszawa, dnia 05 stycznia
2011 r. Informacja Ministerstwa Zdrowia na temat leczenia chorób onkologicznych Artur Fałek
13. A.M. Brufsky et all, Central Nervous System Metastases in Patients with HER2-Positive Metastatic
Breast Cancer: Incidence, Treatment, and Survival in Patients from registHER, Clinical Cancer
Research, 2011 Jul 15;17(14):4834-4843.
14. S. Chumsri S et all, Aromatase inhibitors and xenograft studies, Steroids. 2011 Jul;76(8):730-5.
Epub 2011 Mar 21.
15. P.K. Morrow et all, Phase I/II Study of Trastuzumab in Combination With Everolimus (RAD001) in
Patients With HER2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer Who Progressed on TrastuzumabBased Therapy, Journal of Clinical Oncology, 2011 Jul 18.
16. M.D. O'Shaughnessy, M.D. Cynthia Osborne, M.D. John E. Pippen, M.D. Mark Yoffe, M.D. Debra
Patt, M.Sc. Christine Rocha, Ph.D. Ingrid Chou Koo, M.D. Barry M. Sherman, Ph.D. Charles
Bradley, Inparib plus Chemotherapy in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer Joyce N Engl J
Med 2011; 364:205-214.