Wniosek o refundację części kosztów poniesionych na
advertisement
Powiatowy Urząd Pracy w Brzezinach 95 – 060 Brzeziny ul. Sienkiewicza 11 Telefon (46) 874 – 25 – 23 Fax (46) 874 – 11– 80 e-mail – [email protected] .............................................. ………………dnia……………..…...… (pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA Podstawa prawna: - Art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2017r., poz. 1065). - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str.1). - Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r., poz. 1808). I DANE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa wnioskodawcy.............................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ 2. Adres siedziby wnioskodawcy............................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Miejsce prowadzenia działalności................................................................................ ............................................................................................................................................ 4. Numer telefonu.....................................faxu................................e-mail……………… 5. NIP..........................................................REGON............................................................ 6. Nazwa Banku, dokładny adres, Nr konta:....................................................................... …………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………........... 7. Forma organizacyjno-prawna………………………………………………………....... 8. Czy wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą.................. 9. Rodzaj prowadzonej działalności (PKD)……………………………………………… 10. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności………………….. ……………………… 11. Stopa składki na ubezpieczenie wypadkowe (%)……………………………………... 12. Forma i stawka opodatkowania…………………………………………………………. 13. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osób reprezentujących wnioskodawcę uprawnionych do podpisania umowy………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Telefon…………………………………………………………………………………. 14. Liczba pracowników zatrudnionych u wnioskodawcy w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wg stanu na dzień złożenia wniosku (umowy o pracę)……….…………… 15. Liczba osób wykonujących u wnioskodawcy pracę na podstawie umów cywilnoprawnych……………………………………………………………………….. II INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU BEZROBOTNYCH 1. Wnioskuję/emy o skierowanie ………… osoby/osób bezrobotnej/ych w celu zatrudnienia w ramach refundacji części kosztów zatrudnienia poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. 2. Zobowiązuję/emy się do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego/ych bezrobotnego/ych po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne przez okres 12 miesięcy. Nazwa stanowiska Ilość miejsc Kwalifikacje Okres zatrudnienia w ramach refundacji Wymiar czasu pracy Wynagrodzenie brutto Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów 3. Miejsce wykonywania pracy............................................................................................ ………………………………………………………………………………………....... 4. Rodzaj wykonywanej pracy............................................................................................. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 5. Osoba/osoby bezrobotna/e zostanie/ą zatrudniona w pełnym wymiarze czasu pracy w okresie od……………………………………….do…………………………………. w na tym w ramach wynagrodzenia, refundacji nagrody części oraz kosztów składki na zatrudnienia poniesionych ubezpieczenia społeczne od ……………………………..….………..do…………………………………..……. 2 6. Termin wypłat wynagrodzeń pracowniczych jest realizowany: a/ w bieżącym miesiącu ....... LICZBA ZATRUDNIONYCH b/ do 10 dnia następnego miesiąca ....... PRACOWNIKÓW* W OSTATNICH 6 MIESIĄCACH POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU: Miesiąc i rok Lp. Liczba pracowników 1 Przyczyna zmniejszenia zatrudnienia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. „ liczba pracowników” oznacza liczbę pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy, przy czym do deklarowanego poziomu zatrudnienia nie wlicza się właściciela firmy, osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych a także bezpłatnych, odbywających służbę wojskową lub zastępczą, młodocianych, osób zatrudnionych na umowę o dzieło, umowę zlecenie oraz w ramach innych umów cywilno–prawnych, osób nieświadczących pracy w związku z uzyskaniem świadczenia rehabilitacyjnego. III OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1) w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nie nastąpiło / nastąpiło* w moim przedsiębiorstwie zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy¹, 2) prowadzę działalność gospodarczą przez okres ………lat, od dnia ………….do nadal. W/w okresie: - działalność nie była zawieszona - działalność była zawieszona w okresie od………………...… do……………………. 3) jestem*/nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r., poz. 1808)², 4) nie zalegam / zalegam* z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 5) nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z zapłatą innych danin publicznych, 6) nie posiadam/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 7) nie toczy się / toczy się* w stosunku do podmiotu gospodarczego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 8) zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy po zakończeniu refundacji, 3 9) zatrudnienie w ramach przedmiotowej umowy nie spowoduje zwolnienia innego pracownika, 10) jestem świadomy/a, że refundacja, o którą wnioskuję jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis, 11) zapoznałem się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str.1), 12) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia urzędu, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Brzezinach ulegnie zmianie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku, 13) skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy z tytułu ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony, 14) dane zawarte w składanym wniosku są zgodne z prawdą. ¹Zgodnie z art.2 ust.1 pkt.29 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, przyczynami dotyczącymi zakładu pracy są: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2014 poz. 1502, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 1 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika). ²Wnioskodawca będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r., poz. 1808) do wniosku dołącza informacje, zaświadczenia lub oświadczenia w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy. * niepotrzebne skreślić .................................................. (data) ................................................... (podpis i pieczęć wnioskodawcy) Świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 k.k. za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. ........................................... (data) ………........................................................ (podpis i pieczęć wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzezinach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 150f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. 2015r., poz. 149 ze zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 2135 ze zm.). ........................................... (data) ………........................................................ (podpis i pieczęć wnioskodawcy) 4 Załączniki: Dokument poświadczający formę organizacyjno - prawną firmy:(w przypadku instytucji pożytku publicznego podstawę prawną jej działania wraz z kserokopią dokumentu powołującego osobę kierującą jednostką organizacyjną). - dokument w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG, - wyciąg z KRS w przypadku osób prawnych, - umowa spółki cywilnej w przypadku spółek cywilnych, - w szczególnych przypadkach koncesje lub pozwolenie na prowadzenie działalności. 2. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1808) tj.: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 4. Załącznik nr 1 do wniosku do wniosku o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. 5. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów. 1. UWAGA: W przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny Urząd wyznacza wnioskodawcy 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. 5 Załącznik nr 1 do wniosku o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że : 1. W ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia nie otrzymałem /otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis. L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Numer programu pomocowego, decyzji lub umowy 1. 2. 3. 4. 2. Nie otrzymałem/otrzymałem decyzję Komisji o zwrocie udzielonej pomocy publicznej. 3. Nie otrzymałem/otrzymałem pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o przyznanie pomocy de minimis. 4. Pomoc o którą wnoszę łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzielona w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia. 5. Spełniam warunki o dopuszczalności udzielania pomocy publicznej, o których mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2016 r., poz. 1808). 6. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Brzezinach otrzymam pomoc publiczną, pomoc na zasadach de minimis 7. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia urzędu o możliwości przekroczenia pomocy de minimis. …………………………………………… …… ..……………………………...…………… miejscowość, data (podpis i pieczątka wnioskodawcy) 6
