ROZDZIAŁ 14
advertisement
ROZDZIAŁ 14 Pospolite wirusowe zakażenia układu oddechowego i zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS) Raphael Dolin Uwagi ogólne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Zakażenia rynowirusowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Badania laboratoryjne i rozpoznanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Zapobieganie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Zakażenia koronawirusowe, w tym SARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Czynnik etiologiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Badania laboratoryjne i rozpoznanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Zapobieganie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Zakażenia ludzkim syncytialnym wirusem oddechowym . . . . . . . . .181 Czynnik etiologiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Badania laboratoryjne i rozpoznanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 Zapobieganie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 Zakażenia ludzkimi metapneumowirusami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Zapobieganie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Zakażenia wirusem grypy rzekomej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Badania laboratoryjne i rozpoznanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Zapobieganie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Zakażenia adenowirusowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 Badania laboratoryjne i rozpoznanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 Zapobieganie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 Piśmiennictwo uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 UWAGI OGÓLNE w pracy osób dorosłych, a w przypadku dzieci odpowiadają za 60-80% nieobecności w szkole. Stosowanie preparatów przeciwbakteryjnych do leczenia wirusowych zakażeń układu oddechowego jest główną przyczyną nadużywania tej kategorii leków. Ocenia się, że dwie trzecie do trzech czwartych przypadków ostrych chorób układu oddechowego jest wywołana przez wirusy. Przyczyną ostrych chorób dróg oddechowych jest ponad 200 antygenowo odmiennych wirusów należących do 10 różnych rodzajów, a prawdopodobnie w przyszłości pojawią się opisy kolejnych wirusów. Znaczna liczba zakażeń wirusowych obejmuje górne drogi oddechowe, ale może również dojść do rozwoju choroby dolnego od- Ostre wirusowe zakażenia układu oddechowego należą do najczęstszych chorób występujących u ludzi i odpowiadają za co najmniej połowę wszystkich ostro przebiegających schorzeń. Zapadalność na ostre choroby układu oddechowego w Stanach Zjednoczonych wynosi od 3 do 5,6 przypadka na osobę w ciągu roku. Współczynnik ten jest najwyższy wśród dzieci poniżej 1. roku życia (6,1-8,3 przypadka na rok) i pozostaje na wysokim poziomie do 6. roku życia, następnie stopniowo spada. U dorosłych stwierdza się 3 do 4 przypadków na osobę w ciągu roku. Są one przyczyną 30-50% całkowitego czasu nieobecności 174 Rozdział 14 • Pospolite wirusowe zakażenia układu oddechowego i SARS cinka układu oddechowego, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych i w niektórych sytuacjach epidemiologicznych. Choroby wywołane przez wirusy układu oddechowego tradycyjnie są dzielone na zespoły według dominujących objawów chorobowych. Wyróżnia się więc „przeziębienie”, zapalenie gardła, krup (zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli), zapalenie tchawicy, zapalenie oskrzelików, zapalenie oskrzeli oraz zapalenie płuc. Każda z tych ogólnych kategorii chorób ma określony profil epidemiologiczny i kliniczny, na przykład krup występuje prawie wyłącznie u bardzo małych dzieci i ma charakterystyczny przebieg kliniczny. Niektóre choroby układu oddechowego są związane z zakażeniem określonymi wirusami (np. przeziębienie z infekcją rynowirusową), podczas 175 gdy inne zajmują charakterystyczne nisze epidemiologiczne (np. zakażenie adenowirusowe u poborowych). Zespoły najczęściej związane z zakażeniami głównymi grupami wirusowymi przedstawiono w tabeli 14-1. Większość wirusów układu oddechowego jest najwyraźniej zdolna do wywołania więcej niż jednego zespołu chorobowego, w związku z czym u tego samego pacjenta często obserwuje się współwystępowanie objawów pochodzących z różnych zespołów chorobowych. Objawy kliniczne wywołane przez te wirusy rzadko są na tyle charakterystyczne, aby umożliwić rozpoznanie czynnika etiologicznego jedynie na ich podstawie. Należy jednak podkreślić, że dane epidemiologiczne często zwiększają prawdopodobieństwo wskazania właściwego czynnika etiologicznego choroby. Pełne rozpoznanie gatunku wi- TABELA 14-1 Choroby związane z wirusami oddechowymi Wirus Częstość zespołów oddechowych Najczęściej Okazjonalnie Rzadko Rynowirusy Przeziębienie Zapalenie płuc u dzieci Koronawirusya Przeziębienie Ludzki syncytialny wirus oddechowy Wirusy paragrypy Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli i astmy Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli i astmy Przeziębienie u dorosłych Zapalenie płuc i oskrzelików u małych dzieci Krup i choroby dolnych dróg Zapalenie gardła i przeziębienie oddechowych u małych dzieci Adenowirusy Przeziębienie i zapalenie gar- Epidemie ostrych chorób dróg dła u dzieci oddechowych u poborowychb Wirusy grypy typu A Grypac Wirusy grypy typu B Enterowirusy Wirusy opryszczki Ludzkie metapneumowirusye a Koronawirus b Serotypy e Nowo Zapalenie płuc u osób w podeszłym wieku i z upośledzoną odpornością Zapalenie oskrzeli i tchawicy u dorosłych; choroby dolnych dróg oddechowych u pacjentów z upośledzoną odpornością Zapalenie płuc u dzieci; choroby dolnych dróg oddechowych i choroby ogólnoustrojowe u pacjentów z upośledzoną odpornością Zapalenie płuc u osób zdrowych Zapalenie płuc Zapalenie płuc Choroba ogólnoustrojowa u pacjentów z upośledzoną odpornością Zapalenie płuc u pacjentów w podeszłym wieku i z upośledzoną odpornością związany z SARS (SARS-CoV) wywołał epidemie zapalenia płuc w okresie od listopada 2002 roku do lipca 2003 roku (patrz tekst). 4 i 7. c Gorączka, d Mogą Zapalenie płuc i podwyższona śmiertelność u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka Grypac Izolowane zapalenie błony śluzowej nosa lub gardła Ostre niezróżnicowane cho- Izolowane zapalenie błony śluzoroby gorączkowed wej nosa lub gardła Zapalenie dziąseł u dzieci; Zapalenie tchawicy i zapalenie zapalenie gardła i migdałpłuc u pacjentów z upośleków u dorosłych dzoną odpornością Choroby dolnych dróg odde- Choroby górnych dróg oddechochowych u dzieci wych u dorosłych Zapalenie płuc i oskrzelików kaszel, bóle mięśniowe i złe samopoczucie. przebiegać ze składową oddechową lub bez. rozpoznane ludzkie metapneumowirusy wywołują choroby górnych i dolnych dróg oddechowych; względna częstość ich występowania jest w trakcie badań. 176 Część II • Choroby układu oddechowego rusa wywołującego daną chorobę opiera się na metodach laboratoryjnych. W rozdziale tym przedstawiono zakażenia wirusowe wywołane przez sześć głównych grup wirusów układu oddechowego: rynowirusy, koronawirusy, RSV (respiratory syncytial viruses), metapneumowirusy, wirusy grypy rzekomej i adenowirusy. Omówiono również wystąpienie nietypowych ciężkich zespołów chorobowych dolnych dróg oddechowych związanych z zakażeniem koronawirusami (severe acute respiratory syndrome – SARS) w latach 2002-2003. Wirusy grypy, które są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności, zostały przedstawione w rozdziale 13. Wirusy Herpes, czasami wywołują zapalenie gardła, a także choroby dolnych dróg oddechowych u pacjentów w stanie immunosupresji. Enterowirusy są przyczyną sporadycznych chorób układu oddechowego w miesiącach letnich. ZAKAŻENIA RYNOWIRUSOWE ETIOLOGIA Rynowirusy, należące do rodziny Picornaviridae, są to małe (15-30 nm) wirusy niemające otoczki, które zawierają genom w postaci jednoniciowego RNA. W przeciwieństwie do innych członków rodziny pikornawirusów, takich jak enterowirusy, rynowirusy wykazują wrażliwość na działanie kwasów i ulegają prawie całkowitej inaktywacji przy pH równym 3 lub niższym. Rynowirusy lepiej rosną w temperaturze między 33°C a 34°C – jest to temperatura ludzkich przewodów nosowych – niż w wyższej (37°C), panującej w dolnym odcinku układu oddechowego. Spośród 102 dotychczas rozpoznanych serotypów rynowirusa 91 jako receptor komórkowy wykorzystuje cząsteczkę adhezji międzykomórkowej 1 (intercellular adhesion molecule 1 – ICAM-1), tworząc „większą” grupę receptorową, 10 kolejnych serotypów wykorzystuje receptor dla lipoprotein o niskiej gęstości (low-density lipoprotein – LDL), stanowiąc „mniejszą” grupę receptorową, a dla jednego serotypu receptorem jest czynnik przyspieszający rozkład (decay-accelerating factor – DAF). EPIDEMIOLOGIA Rynowirusy stanowią główną przyczynę przeziębienia. Przy zastosowaniu metod hodowli tkankowej i reakcji łańcuchowej polimerazy można wyizolować te wirusy w prawie 50% przypadków infekcji typu przeziębieniowego. Odsetek zakażeń wywo- łanych przez rynowirusy jest najwyższy wśród niemowląt i małych dzieci, by następnie zmniejszać się wraz z wiekiem. Zakażenia rynowirusowe występują przez cały rok, przy czym w klimacie umiarkowanym obserwuje się sezonowy wzrost liczby przypadków wczesną jesienią i na wiosnę. Rynowirus jest zazwyczaj wprowadzany do rodziny przez dzieci w wieku przedszkolnym – poniżej 6. roku życia. W przypadku 25-70% zachorowań wstępnych dochodzi do wtórnych przypadków zakażenia w środowisku domowym, przy czym najczęściej chorują najmłodsi członkowie rodziny. Odsetek ten jest wyższy w rodzinach liczniejszych. Zakażenia rynowirusowe szerzą się przez bezpośredni kontakt z zakażonymi wydzielinami, przede wszystkim drogą kropelkową. W niektórych badaniach prowadzonych na ochotnikach stwierdzono, że najwydajniejszą drogą transmisji zakażenia jest bezpośrednie podanie ręki osobie zakażonej, po którym dochodzi do autoinokulacji wirusa do śluzówek jamy nosowej lub spojówek. W innych badaniach wykazano przenoszenie infekcji poprzez wielko- i drobnocząsteczkowe aerozole. Żywe wirusy mogą również przetrwać na powierzchniach plastikowych przedmiotów do 3 godz. od ich zakażenia, co sugeruje, że otoczenie także uczestniczy w przenoszeniu infekcji. Badania przeprowadzone wśród małżeństw, w których żaden z partnerów nie miał w surowicy krwi przeciwciał przeciwko rynowirusom, wykazały, że w ciągu siedmiodniowej obserwacji do przeniesienia zakażenia dochodziło na skutek długiego kontaktu (co najmniej 122 godz.). Transmisję zakażenia stwierdzano częściej gdy: 1) wirus był wykrywany na skórze rąk i śluzówkach jamy nosowej osoby zainfekowanej („dawcy” zakażenia); 2) w popłuczynach z jamy nosowej „dawcy” stwierdzano co najmniej 1000 TCID50 oraz 3) gdy on sam wykazywał co najmniej umiarkowanie nasilone objawy przeziębienia. Wbrew powszechnym opiniom nie wykazano zależności pomiędzy ekspozycją na zimno, zmęczeniem lub brakiem snu a częstszą zapadalnością na infekcję rynowirusową, chociaż w niektórych badaniach stwierdzono, że stres emocjonalny może przyczynić się do rozwoju objawów. Zakażenia te występują na całym świecie. Przed osiągnięciem wieku dorosłego prawie każdy człowiek wytwarza przeciwciała neutralizujące przeciwko wielu serotypom wirusów, chociaż prewalencja przeciwciał przeciw danemu serotypowi wykazuje dużą zmienność. W populacji ludzkiej serotypy te są obecne równocześnie i na ogół nie stwierdza się częstszego występowania jednego z nich w porównaniu z pozostałymi.
