Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki
Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki
Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (peripheral ulcerative
keratitis – PUK)
PUK jest agresywną formą zapalenia rogówki zagrażającą utratą widzenia, w której podłożem może być zaburzenie ogólnoustrojowe. Etiologia jest niepewna, chociaż model reumatoidalny sugeruje odkładanie się
kompleksów immunologicznych w rąbku, powodujące zarostowe zapalenie naczyń z wtórnym zapaleniem rogówki i rozmiękaniem istoty właściwej.
Przyczyny
Ramka 7.4. Przyczyny obwodowego wrzodziejącego zapalenia
rogówki
Idiopatyczne
Reumatiodalne zapalenie stawów
Ziarniniak Wegenera
Toczeń rumieniowaty układowy
Nawracające zapalenie wielochrząstkowe
Guzkowe zapalenie tętnic
Mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe
Zespół Churga-Strauss
Objawy kliniczne
• Ból o różnym nasileniu i zaczerwienienie (mogą nie występować);
↓ VA.
• Jedno-/obustronne obwodowe owrzodzenie w rąbku (uniesione, nastrzyknięte) ± zapalenie twardówki.
Objawy ogólne (jeśli związek z chorobą): zwyrodnienie stawów (reumatoidalne zapalenie stawów), siodełkowaty nos (ziarniniak Wegenera), zmiany skórne (łuszczyca, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy), zwyrodnienie chrząstek małżowiny (nawracające zapalenie wielochrząstkowe).
Badanie
Ukierunkowane na podstawie choroby ogólnej. Należy rozważyć BP, FBC,
ESR, U+E, LFT, glukoza, CRP, markery zapalenia naczyń (w tym RF, ANA,
ANCA, dsDNA), krioglobuliny, serologię WZW C, analizę moczu, RTG klp.
Leczenie
• Pilne skierowanie do specjalisty zajmującego się rogówką i zaangażowanie lekarza rodzinnego/reumatologa.
• Ogólna immunosupresja (uzgodniona z lekarzem rodzinnym/reumatologiem): może obejmować kortykosteroidy, metotreksat, mykofenolat, azatioprynę lub cyklofosfamid.
• Miejscowa immunosupresja: steroidy (stosować ostrożnie w reumatoidalnym zapaleniu stawów) lub przy znacznym ścieńczeniu, ponieważ
mogą nasilić rozmiękanie rogówki) lub cyklosporyna A.
• Nawilżanie powierzchni oka, miejscowo antybiotyki w celu zapobiegania wtórnym infekcjom (np. chloramfenikol bez konserwantów 0,5% 4 x dz.) oraz cykloplegia (przy bólu i aktywności w komorze przedniej).
• Ochrona gałki ocznej (np. okulary w ciągu dnia, osłonki na noc).
• Należy rozważyć opatrunkową soczewkę kontaktową + klej cyjanoakrylowy przy zagrażającej/obecnej perforacji. Możliwości zabiegowe
obejmują przeszczepy błony owodniowej, warstwowy przeszczep rogówki, przeszczepy opatrunkowe oraz rzadko płaty spojówkowe.
188
Obwodowe ścieńczenie
Obwodowe ścieńczenie bez zapalenia lub utraty nabłonka; typu „soczewki kontaktowej”; nie ulega perforacji
Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki
Obwodowe zapalenie; utrata nabłonka, nacieki i utrata istoty właściwej; może ulec perforacji
Ostre zapalenie istoty
właściwej
Zapalenie o nagłym początku z naciekami w istocie
właściwej, jednak często zachowany nabłonek
Zapalenie rogówki
twardniejące
Stopniowe przyrąbkowe zmętnienie istoty właściwej
rogówki graniczące z obszarem zapalenia twardówki
Rozmiękanie rogówki
Ścieńczenie istoty właściwej („rozpływ rogówki”) ±
powiązane z zapaleniem
Wrzód Moorena
Jest rzadką postacią obwodowego wrzodziejącego zapalenia rogówki
prawdopodobnie o etiologii autoimmunologicznej. Czasem jest związany z zapaleniem wątroby typu C. Występuje w dwóch postaciach: ograniczona jest typowa dla osób w średnim/starszym wieku rasy białej i objawia się jednostronnymi zmianami dobrze odpowiadającymi na leczenie;
bardziej agresywna postać zwykle jest obserwowana u młodych Afrykanów, jest obustronna i może postępować pomimo leczenia.
7. Rogówka
Tabela 7.12. Powikłania rogówkowe zapalenia reumatiodalnego
stawów
Objawy kliniczne
• Ból, światłowstręt, ↓ VA.
• Jedno-/obustronne postępujące obwodowe owrzodzenie; brzeg wiodący podminowuje nabłonek; szare nacieki na brzegu; owrzodzenie
postępuje centralnie i wokół brzegu rogówki; istota właściwa pod
owrzodzeniem rozmięka. Uwaga: nie ma przyrąbkowej przezroczystej
strefy i nie współwystępuje zapalenie twardówki (jedynie zapalenie
spojówki i nadtwardówki).
Powikłania: perforacja; zapalenie błony naczyniowej; zaćma; w końcowym stadium rogówka jest ścieńczała i ulega zespojówkowieniu.
Badania
Badania ogólne wykluczające zapalenie wątroby C lub inną związaną
z PUK (peripheral ulcerative keratitis) chorobę układową (jak wyżej).
Leczenie
• Miejscowo steroidy (np. deksametazon 0,1% bez konserwantów co godzinę).
• Ogólna immunosupresja: steroidoterapia, cyklofosfamid lub cyklosporyna A (w porozumieniu z lekarzem rodzinnym/reumatologiem);
interferon, jeśli współistnieje zapalenie wątroby typu C (według wskazówek lekarza hepatologa).
• Także miejscowo antybiotyki, cykloplegia, ochrona gałki ocznej, opatrunkowa soczewka kontaktowa ± klej tkankowy oraz zabiegi chirurgiczne, takie jak w obwodowym wrzodziejącym zapaleniu rogówki
związanym z chorobą ogólnoustrojową.
189