Nowa metoda punktowej oceny zmian w płucach w tomografii

Developmental Period Medicine, 2012, XVI, 4
290
© IMiD, Wydawnictwo Aluna
Beata Iwanowska
NOWA METODA PUNKTOWEJ OCENY ZMIAN
W PŁUCACH W TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
U CHORYCH Z MUKOWISCYDOZĄ
NEW METHOD OF SCORING LUNG CHANGES USING COMPUTED
TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS
Zakład Diagnostyki Obrazowej
Kierownik: dr hab. n. med., prof. IMiD, M. Bekiesińska-Figatowska
Instytut Matki i Dziecka
Dyrektor: dr n. med. T. Maciejewski
Streszczenie
Cel pracy: 1. Opracowanie własnej modyfikacji systemu oceny zmian płucnych w przebiegu mukowiscydozy w badaniu tomografii komputerowej (TK). 2. Porównanie przydatności systemów punktowej oceny
zmian płucnych w mukowiscydozie opartych na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim i tomografii
komputerowej po wprowadzeniu własnej modyfikacji.
Materiał i metody: Badaniami objęto 50 dzieci: 28 dziewczynek i 22 chłopców w wieku 5-17 lat.
U wszystkich dzieci wykonano konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej oraz badanie przy użyciu tomografii komputerowej metodą wysokiej rozdzielczości (HRCT)
jednorzędowym spiralnym aparatem Picker PQS.
Zdjęcia rtg oceniano według skali Brasfield i skali Northern. W skali Brasfield ocenia się łącznie zmiany
w obu płucach, w skali Northern oddzielnie ocenia się każde płuco. W badaniach TK ocenianych wg własnej
metody każde płuco zostało podzielone na sześć obszarów i w każdym z nich oceniano obecność rozstrzeni
oskrzeli, grubości ich ścian, korków śluzowych, niedodmy, rozedmy, torbieli i perfuzji mozaikowej.
Wyniki: Ocena według skali Brasfield wykazała u 9 pacjentów (18%) niewielkie zmiany w płucach
(punktacja 20-24), u 23 (46%) zmiany średnio nasilone (15-19 punktów), u 18 (36%) zmiany ciężkie (7-14
punktów). W ocenie według skali Northern: u 1 pacjenta (2%) punktacja wyniosła 0 dla obu płuc, co
oznacza brak zmian. u 49 (98%) chorych zmiany patologiczne w prawym płucu, u 48 (96%) w lewym
płucu. Nieprawidłowości w obu płucach były widoczne u 48 badanych (96%).
Badania TK oceniano według skali Bhalla i Maffensantiego w modyfikacji własnej. Pogrubienie ścian oskrzeli było widoczne u wszystkich badanych, rozstrzenie oskrzeli u 40 dzieci (80 %), niedodma, rozedma
i torbiele u 34 (68%), perfuzja mozaikowa u 20 (40%). Korki śluzowe centralne były widoczne u 34 badanych (68%), obwodowe u 40 (80%). U 33 chorych (66%) były obecne zarówno korki śluzowe obwodowe, jak i centralne. U 9 dzieci (18%) nie uwidoczniono korków śluzowych. Porównano rozległość
zmian płucnych określonych według skali Brasfield oraz według własnej modyfikacji skali TK. W skali
Brasfield oceniono, że 8 badanych (16%) nie wykazuje zmian rozległych, w badaniach TK natomiast
nie stwierdzono ich tylko u 1 pacjenta (2%). W skali Northern u 1 pacjenta (2%) nie stwierdzono zmian
w obu płucach. W ocenie TK u żadnego pacjenta nie stwierdzono prawidłowego obrazu płuc. W konwencjonalnym badaniu rtg u 23 chorych (46%) korki śluzowe nie były widoczne, natomiast w badaniu
TK tylko u 9 pacjentów (18%) nie uwidoczniono korków śluzowych. Porównano wyniki badań 8 dzieci
(4 dziewczynek i 4 chłopców), które miały dwukrotnie wykonywane badanie TK w odstępie od 1-6 lat.
U wszystkich w obrazowaniu TK stwierdzono progresję zmian. Natomiast w badaniach konwencjonalnych w skali Northern stwierdzono ją tylko u 3 dzieci, w skali Brasfield – u 4.
Wnioski: 1. Własna modyfikacja systemu punktacji zmian płucnych w przebiegu mukowiscydozy
w badaniu obrazowym przy użyciu tomografii komputerowej upraszcza sposób oceny i dostosowuje go do praktycznych potrzeb specjalistów fizykoterapii. Włączenie do oceny liczby i rozmieszczenia centralnych i obwodowych korków śluzowych dostarcza istotnych klinicznie informacji,
pozwalających na dostosowanie drenażu do indywidualnych potrzeb chorego dziecka. 2. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości wykazuje przewagę nad konwencjonalnym badaniem
Nowa metoda punktowej oceny zmian w płucach w tomografii komputerowej u chorych z mukowiscydozą
291
rtg w ocenie rzeczywistego zaawansowania zmian u chorych na mukowiscydozę oraz w ocenie
progresji choroby. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie nie dają możliwości dokładnej oceny
obecności korków śluzowych zatykających drzewo oskrzelowe. 3. Mimo istotnej przewagi metody
TK nad konwencjonalnym zdjęciem rtg w diagnostyce obrazowej płuc u dzieci z mukowiscydozą, ze
względu na duże dawki promieniowania w badaniu HRCT należy uważnie oceniać wskazania do
monitorowania przebiegu choroby przy użyciu tej metody.
Słowa kluczowe: mukowiscydoza, płuca, radiografia, tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
Abstract
Aim: 1. Introducing our own modification of the scoring system in high resolution computed tomography
(HRCT) to evaluate changes in the lungs of patients with cystic fibrosis. 2. Comparison between scoring
systems based on conventional chest radiography and HRCT in our own modification.
Material and methods: The material consists of 50 children: 28 girls and 22 boys aged 5-17 years. Chest
X-rays in P-A projection and HRCT (Picker PQS) were performed in all the children.
Chest X-rays were evaluated using the Brasfield and Northern scores. In the Brasfield scoring system both
lungs are assessed together. The Northern scoring system assesses each lung separately. In our own
modification of the HRCT scoring system each lung was divided into six parts. Bronchiectases, bronchial
wall thickness, mucous plugs, atelectases, emphysema, cysts and mosaic perfusion were assessed in
each part of the lungs.
Results: The analysis using the Brasfield score showed: minimal changes in 9 patients (18%; grading
scale 20-24 points), mild changes in 23 (46%; 15-19 points), acute findings in 18 (36%; 7-14 points).
The analysis using the Northern score showed: no changes in 1 patient (2%; grading scale 0 points),
pathological findings were seen in the right lung in 49 patients (98%), while in the left lung in 48 (96%).
Pathological changes in both lungs were seen in 96% of the patients.
HRCT exams were evaluated based on our own modification of Bhalla and Maffesanti scores. Bronchial
wall thickening was seen in all the patients examined, bronchiectases in 40 (80%), atelectasis, emphysema,
bullas in 34 (68%), mosaic perfusion in 20 (40%). Central mucous plugs were seen in 34 patients (68%),
peripheral plugs in 40 (80%). Both central and peripheral mucous plugs were observed in 33 patients
(66%). There were no mucous plugs in 9 children (18%). The extent of lung lesions was compared using
the Brasfield score and the HRCT score in our own modification. There were no extensive changes in 8
patients (16%) on chest X-ray evaluated by Brasfield score and only in 1 patients (2%) on HRCT. Using
the Northern score 1 patient was assessed as having normal lungs. In HRCT assessment there was no
patient with normal lungs. There were no mucous plugs in 23 patients (46%) on chest X-ray evaluation.
In HRCT mucous plugs were not found only in 9 patients (18%). 8 children had two HRCT exams in 1-6
year intervals. In all of them the progression of lung lesions was observed on HRCT. In conventional
radiography the progression of the disease was seen in 3 patients evaluated in the Northern score and in
4 children evaluated using the Brasfield score.
Conclusions: 1. Our own modification of the HRCT scoring system in patients with cystic fibrosis
simplified the evaluation of the lung lesions and made it possible to adapt it to the practical needs
of physiotherapists. The assessment of the central and peripheral mucous plugs is very important for
planning individual physiotherapy for every child. 2. HRCT has an advantage over conventional chest
X-rays in the evaluation of the stage and progression of lung disease in patients with cystic fibrosis. Plain
films do not allow exact evaluation of the mucous plugs that obstruct the bronchial tree. 3. In spite of this
advantage, due to the radiation dose involved in CT, one should carefully assess the indications to use
this method in routine evaluation of the disease in children with cystic fibrosis.
Key words: cystic fibrosis, lungs, X-ray, high resolution computed tomography (HRCT)
DEV. PERIOD MED., 2012, XVI, 4, 290302
WPROWADZENIE
Mukowiscydoza jest chorobą genetyczną, której objawy są spowodowane wydzielaniem nieprawidłowego,
nadmiernie gęstego i lepkiego śluzu. Prowadzi to do
wystąpienia przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej
i niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki z zaburzeniami trawienia i wchłaniania. Zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego występują u ponad 90%
chorych i są główną przyczyną śmiertelności.
292
Beata Iwanowska
Podstawą oceny stanu płuc u chorych na mukowiscydozę jest konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie
klatki piersiowej. Korelacja między obrazami zmian
płucnych a wynikami badań czynnościowych i stanem
klinicznym pacjentów skłoniła badaczy do opracowania systemów ilościowej oceny liczonej w punktach
(scoring system). Systemy te pozwalają na możliwie
obiektywną ocenę zmian płucnych i ich dynamiki
na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. Pozwala to na monitorowanie przebiegu choroby
i ocenę efektów leczenia.
Najszersze zastosowanie znalazł system oceny zdjęć
rentgenowskich zaproponowany przez Danę Brasfield
i wsp. (1978) (1), ze względu na najbardziej obiektywne
kryteria oceny i odtwarzalność przez poszczególnych
badaczy. Próby ulepszenia wcześniejszych systemów
stanowi również system Northern (1994) (2).
W latach osiemdziesiątych XX wieku uzupełniającym badaniem stało się badanie tomograficzne klatki
piersiowej metodą wysokiej rozdzielczości (ang. high
resolution computed tomography – HRCT). Tomografia
komputerowa (TK) wykrywa i obrazuje nieprawidłowości, które nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim
(3, 4). Np. perfuzja mozaikowa – obszar zmniejszonego
przepływu przez drobne naczynia płucne (tętnice pęcherzykowe) w następstwie zaburzeń wentylacji – jest
rozpoznawana tylko za pomocą badania TK.
Wskazania do zastosowania tomografii komputerowej klatki piersiowej u chorych na mukowiscydozę
są następujące:
tOJFXTQؒNJFSOPʯʉNJʒE[ZPCKBXBNJLMJOJD[OZNJ
a obrazem zmian płucnych w konwencjonalnym
badaniu,
tPDFOB[NJBOXQ’VDBDIQS[FE[BTUPTPXBOJFNCBSdziej agresywnego leczenia,
tNPOJUPSPXBOJFTLVUFD[OPʯDJMFD[FOJB
tQPH’ʒCJFOJFPDFOZSPE[BKVJSP[MFH’PʯDJ[NJBOUBL˃F
u chorych we wczesnym okresie choroby,
tPDFOB[NJBOQS[FEQMBOPXBOZN[BCJFHJFNPQFSBcyjnym (4, 5, 6).
Analogicznie do systemów oceny zaawansowania choroby oskrzelowo-płucnej opartych na zdjęciu
rentgenowskim pojawiły się systemy oparte na tomografii komputerowej. W 1991 roku taki system został
opracowany przez Bhalla i Nathansona (7). Kilka lat
później własną modyfikację zaproponował zespół
Maffessanti’ego i wsp. (8).
Mnogość zaproponowanych przez różnych autorów
systemów oceny zaawansowania choroby oskrzelowo-płucnej powoduje konieczność przyjęcia jednego
z nich w celu ujednolicenia oceny w danym ośrodku
diagnostycznym. Jednocześnie stopień skomplikowania niektórych systemów utrudnia ich użytkowanie,
zarówno przez radiologów, jak i klinicystów, wykorzystujących w praktyce wyniki badań radiologicznych (9, 10). Niezwykle istotna dla przebiegu choroby
i wydolności oddechowej dzieci z mukowiscydozą jest
obecność korków śluzowych. Korki śluzowe zatykające
oskrzela (widoczne jako odlew światła oskrzela) mogą
występować centralnie i obwodowo. Obwodowe dają
w obrazie TK charakterystyczny obraz pączkującego
drzewa, spowodowany wypełnieniem oskrzelików
końcowych i pęcherzyków płucnych i są uważane za
zły prognostycznie objaw. Korki śluzowe nie są stałym
elementem obrazu mukowiscydozy – mogą ustąpić po
leczeniu. System punktacji Bhalla uwzględnia obecność korków śluzowych do poziomu ósmej generacji
oskrzeli, ale bez ich lokalizacji. System Maffessantiego
z kolei nie uwzględnia obecności korków śluzowych
w ogóle. W związku z tym w porozumieniu z pediatrami
i rehabilitantami autorka przystąpiła do opracowania
i wprowadzenia własnej modyfikacji, zakładając, że
system oceny powinien pomóc w możliwie dokładnym rozpoznaniu, powinien służyć rehabilitantom
do właściwego prowadzenia postępowania usprawniającego (usuwania korków śluzowych), a przy tym
być na tyle prosty, aby oszczędzać czas radiologa.
Opracowanie własnej modyfikacji autorka oparła
na wyżej wymienionych systemach punktacji Bhalla
i Maffestantiego.
MATERIAŁ
Badania przeprowadzono u 50 dzieci leczonych
w Poradni Mukowiscydozy Instytutu Matki i Dziecka:
28 dziewczynek i 22 chłopców. Wiek dzieci wynosił od
5 do 17 lat (średnia wieku 10 lat). Do grupy badanej
włączono chorych, u których istniały wskazania kliniczne do wykonania TK płuc jako kolejnego badania po
konwencjonalnym zdjęciu rtg. Do ostatecznej analizy
zakwalifikowano tylko te dzieci, u których oba badania
wykonano jednoczasowo oraz te, u których odstęp
czasu pomiędzy badaniem rtg i TK klatki piersiowej
nie przekraczał 4 miesięcy i u których w tym czasie
nie wystąpiły różnice w stanie klinicznym nie związane ze zmianami w układzie oddechowym (n=50).
Zapewniało to porównywalność obu badań.
Ośmioro dzieci miało dwukrotnie wykonane badanie TK w odstępie czasowym od 1 roku do 6 lat,
ze względu na znaczną progresję zmian oskrzelowo-płucnych zarówno w badaniu klinicznym, jak
i zdjęciu rtg.
METODA
U wszystkich dzieci wykonano konwencjonalne
zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji
tylno-przedniej oraz tomografię komputerową metodą wysokiej rozdzielczości (HRCT) jednorzędowym
spiralnym aparatem Picker PQS. Badania TK były
wykonywane na szczycie wdechu, grubość warstw
wynosiła 1-2 mm, przesuw stołu 10 mm. Nie podawano środka cieniującego. Badanie nie wymagało zatem
pozostawienia dzieci na czczo ani innego szczególnego
przygotowania.
Do oceny zmian w obrazie radiologicznym płuc
zastosowano systemy Brasfield (tab. I) i Northern
(tab. II).
Własny system oceny zmian płucnych w tomografii komputerowej oparto na systemach Bhalla (tab.
III) i Maffessantiego (tab. IV). Każde płuco zostało
podzielone na sześć obszarów. Podstawowy podział
Nowa metoda punktowej oceny zmian w płucach w tomografii komputerowej u chorych z mukowiscydozą
293
Tabela I. Skala Brasfield (1).
Table I. Brasfield scoring system (1).
Data
badania rtg
Date
of exam
Rozdęcie
Distenon
Zagęszczenia
pasmowate
Linear
markings
Zmiany guzkowe
i/lub torbielowate
Nodular and/or
cysc opacies
Zmiany
rozległe
Extensive
changes
Ogólna ocena
ciężkości zmian
General evaluaon
of severity
Ostateczna ocena:
25 – suma pkt.
Total evaluaon:
25 minus score
of points
Punktacja (Score):
trozdęcie (distenon) 0-4: 0 – brak (absent), 1-4 – kolejne stopnie zaawansowania zmian (subsequent grades of severity),
tlinijne zagęszczenia, obrączkowate zgrubienia (linear markings, round opacies) 0-4: 0 – brak, 1-4 – kolejne stopnie zaawansowania
zmian (subsequent grades of severity),
t zmiany guzkowe i/lub torbielowate (0,5 cm lub powyżej) (nodular and/or cysc opacies 0.5 cm diameter or more) 0-4: 0 – brak
(absent), 1-4 – kolejne stopnie zaawansowania zmian (subsequent grades of severity),
tzmiany rozległe – segmentowe, płatowe, włókniste (extensive changes – segmental, lobar, fibrous) 0-4: 0 – brak (absent), 1-4 – kolejne
stopnie zaawansowania zmian (subsequent grades of severity),
Ogólna ocena ciężkości (general evaluaon of severity) 0-5: 0 – norma (normal), 1-4 – kolejne stopnie zaawansowania zmian (subsequent grades of severity), 5 – powikłania (complicaons).
W ostatecznej ocenie od liczby 25 odejmuje się sumę uzyskanych punktów. (Total evaluaon: 25 minus sum of points).
Tabela II. Skala Northern (2).
Table II. Northern scoring system (2).
Płuco prawe
Right lung
Górne pole płucne
Upper lung area
Dolne pole płucne
Lower lung area
Płuco lewe
Le! lung
Górne pole płucne
Upper lung area
Suma punktów
Total points
Dolne pole płucne
Lower lung area
Punktacja:
tbez zmian (no changes),
tniewielkie linijne zagęszczenia lub/i zmiany guzkowe o średnicy mniejszej niż 0,5 cm (minimal linear markings and/or nodular opacies diameter smaller than 0.5 cm),
twyraźne linijne, pasmowate zagęszczenia i zmiany guzkowe (pronounced linear markings, consolidaons and nodular changes),
tduże zmiany – zagęszczenia pasmowate, zmiany guzkowe, obszary niedodmy lub zagęszczeń miąższowych (severe changes – prominent linear markings, nodular changes, atelactasis or parenchymal infiltraon),
t brak prawidłowego miąższu płucnego lub bardzo niewielkie obszary prawidłowej tkanki płucnej (no normal lung parenchyma or
small areas of normal lung).
Dodatkowe punkty od 1 do 4 doliczano w przypadku wystąpienia powikłań: limfadenopa6i, powikłań kardiologicznych, odmy opłucnowej itp. (Addional points from 1 to 4 in cases of complicaons – lymphadenopathy, cardiologic complicaons, pneumothorax)
Maksymalnie: 20 punktów. (Maximum 20 points).
to wyróżnienie górnego pola płucnego (od szczytu
płuca do poziomu środkowej części wnęki) i dolnego
pola płucnego (od środka wnęki do podstawy płuca).
Dodatkowo oba pola płucne podzielono na trzy równe
obszary: przedni, środkowy i tylny. W każdym obszarze
oceniano obecność rozstrzeni oskrzeli, zgrubień ścian
oskrzeli, korków śluzowych, zmian niedodmowych,
obszarów rozedmy, zmian torbielowatych i perfuzji
mozaikowej oraz dodatkowo określano rozległość
zmian. Korki śluzowe podzielono na centralne (do
poziomu segmentów płucnych) i obwodowe (widoczne
w dystalnych odcinkach płuc). Stanowi to uproszczenie,
jednak wraz ze wskazaniem lokalizacji jest wystarczające
do opracowania programu rehabilitacji, fizjoterapii
oddechowej i eliminacji gęstego śluzu zatykającego
drzewo oskrzelowe (tab. V).
Opracowano modyfikację własną systemu oceny
punktowej badań TK płuc chorych z mukowiscydozą,
która została zaakceptowana przez współpracujących
klinicystów.
Przykład systemów oceny punktowej zdjęć rentgenowskich i badań TK pacjentki z badanej grupy
przedstawiono na rycinach 1 i 2 oraz w tabelach VIVIII.
WYNIKI
W konwencjonalnych zdjęciach płuc ocenionych
według systemu Brasfield stwierdzono niewielkie zmiany
oskrzelowo-płucne u 9 badanych (18%), średnio nasilone
u 23 (46%), a u 18 (36%) zmiany ciężkie.
Oceniając zdjęcia według skali Northern brak zmian
w płucach stwierdzono u 1 pacjenta (2%), u 49 chorych
(98%) uwidoczniono zmiany patologiczne w prawym
płucu, u 48 (96%) – w lewym płucu. Nieprawidłowości
w obu płucach były widoczne u 48 badanych (96%).
294
Beata Iwanowska
Tabela III. System punktacji według Bhalla (7).
Table III. Bhalla scoring system (7).
Punktacja
Score
Rodzaj zmian
Category
0
1
2
3
Bez
zmian
Absent
Niewielkie (średnica
światła oskrzela
nieznacznie większa
niż średnica
towarzyszącego
naczynia)
Mild (luminal
diameter slightly
greater than
diameter
of adjacent vessel)
Średnie (średnica
światła oskrzela
2-3 razy większa
niż średnica
naczynia)
Moderate (lumen two
to three mes
greater than
the diameter
of the vessel)
Masywne (średnica
światła oskrzela
więcej niż 3-krotnie
przekracza światło
naczynia)
Severe (lumen
more than three
mes greater
than the diameter
of the vessel)
Zgrubienia ścian oskrzeli
Severity of peribronchial
wall thickening
Bez zmian
Absent
Niewielkie (grubość
ściany oskrzela
porównywalna
ze średnicą
przekroju
towarzyszącego
naczynia)
Mild (wall thickness
equal to diameter
of adjacent vessel)
Średnie (grubość
ściany oskrzela-1-2
razy większa
niż średnica naczynia)
Moderate
(wall thickness
greater than
once up to
twice the diameter
of adjacent vessel)
Masywne
(grubość ściany
oskrzela >2 razy
przekracza światło
przekroju naczynia).
Severe (wall
thickness more than
two mes greater than
the diameter
of the adjacent vessel)
Rozległość rozstrzeni
(liczba segmentów)
Extent of bronchiectases
(number of segments)
Bez zmian
Absent
1-5
6-9
>9
Obecność korków śluzowych
(liczba segmentów)
Extent of mucous plugging
Bez zmian
Absent
1-5
6-9
>9
Torbiele i (lub) ropnie
(liczba zajętych segmentów)
Extent of sacculaons
and/or abscesses
Bez zmian
Absent
1-5
6-9
>9
Zasięg zmian (rozstrzenie
/korki śluzowe)
– generacja oskrzeli
Bronchiectases or plugging
– generaon of bronchial
division involved
Bez zmian
Absent
Do poziomu
4-tej generacji
Up to the
fourth generaon
Do poziomu
5-tej generacji
Up to the
fi"h generaon
Do poziomu 6-tej
generacji i powyżej
Up to the sixth
generaon and distal
Bulle rozedmowe – liczba
Number of bullae
Bez zmian
Absent
Jednostronne
(nie więcej niż 4)
Unilateral,
no more than 4
Obustronne
(nie więcej niż 4)
Bilateral,
no more than 4
>4
Rozedma (liczba segmentów)
Severity of emphysema
(number of segments)
Bez zmian
Absent
1-5
More than 5
>5
More than 5
Perfuzja mozaikowa
Severity of mosaic perfusion
Bez zmian
Absent
1-5
More than 5
>5
More than 5
Niedodmy/Obszary zagęszczeń
Severity of collapse
/oconsolidaon
Bez zmian
Absent
Subsegmetalne
Subsegmental
Segmentalne/płatowe
Segmental or lobar
Ocena wielkości rozstrzeni
oskrzeli
Severity of bronchiectases
Nowa metoda punktowej oceny zmian w płucach w tomografii komputerowej u chorych z mukowiscydozą
295
Tabela IV. System punktacji według Maffessan6ego (8).
Table IV. Maffessan scoring system (8).
Płuco prawe
Right lung
Górna cz. płuca
Upper part
of the lung
Dolna cz. płuca
Lower part
of the lung
Płuco lewe
Le! lung
Górna cz. płuca
Upper part
of the lung
Dolna cz. płuca
Lower part
of the lung
Rozstrzenie oskrzeli
Bronchiectases
Oskrzela
Bronchi
Zgrubienia
ścian oskrzeli
Peribronchial
wall thickening
Rozległość
Extent
Zagęszczenia
pęcherzykowe
Alveolar opacies
Miąższ płucny
Parenchyma
Pęcherze rozedmy,
torbiele, obszary niedodmy
Bullae, cysts, collapse
Rozdęcie
Distenon
Rozległość
Extent
Punktacja (Score):
Oskrzela (Bronchi)
Rozstrzenie oskrzeli (Bronchiectases): 0 – światło naczynia równe światłu oskrzela (vessel lumen is the same as the adjacent bronchus),
1 – światło oskrzela przekracza 1 do 2 razy światło naczynia (bronchus lumen diameter two to three mes greater than diameter of
the adjacent vessel), 2 – światło oskrzela przekracza 2-3 razy szerokość światła naczynia (bronchus lumen diameter two to three mes
greater than diameter of adjacent vessel), 3 – światło oskrzela większe 3 razy od światła naczynia (bronchus lumen more than three
mes greater than diameter of the adjacent vessel).
Zgrubienia ścian oskrzeli (Peribronchial wall thickening): 0 – brak (absent), 1 – grubość ściany mniejsza niż średnica przekroju naczynia (wall thickness smaller than lumen of the adjacent vessel), 2 – grubość ściany oskrzela przekracza średnicę ściany naczynia (wall
thickness greater than lumen of the adjacent vessel).
Rozległość (Extent): podział płuca na 3 sektory: centralny – c , środkowy – m, obwodowy – p (Lung is divided into three sectors: central
– c , middle – m , peripheral – p)
• c 2 - c + m 3 - c +m + p
Miąższ płucny (Parenchyma)
Zmiany pęcherzykowe (Alveolar opacies): 0 – brak (absent), 1 – obecne (present)
Niedodma, pęcherze rozedmy, torbiele (Atelactasis, emphysema, bullae, cysts): 0 – brak (absent), 1 – obecne (present)
Rozległość zmian (Extent): 0 – bez zmian (absent), 1 – 1/3 płuca zajęta (1/3 of lung is occuppied), 2 – 1/3 do 2/3 płuca zajęte (1/3 to
2/3 of the lung is occuppied), 3 – więcej niż 2/3 płuca zajęte (more than 2/3 of the lung occuppied).
Ocena zmian płucnych w tomografii komputerowej
według systemu w modyfikacji własnej była następująca.
Pogrubienie ścian oskrzeli było widoczne u wszystkich badanych pacjentów. Rozstrzenie oskrzeli wystąpiły
u 40 dzieci (80%). U 10 pacjentów (20%) nie uwidoczniono rozstrzeni. Zmiany niedodmowe, pęcherze rozedmy i torbiele uwidoczniono u 34 badanych (68%).
Perfuzja mozaikowa widoczna była u 20 dzieci (40%).
Korki śluzowe centralne były widoczne u 34 badanych
(68%). Korki śluzowe obwodowe były widoczne u 40
pacjentów (80%).
Posługując się skalą Brasfield wykazano, że u 8 badanych (16%) nie stwierdza się zmian rozległych (punktacja
0). W badaniach TK natomiast tylko u 1 pacjenta (2%)
nie stwierdzono zmian rozległych. Skala Northern nie
zawiera punktu: „Rozległość zmian”. U 1 pacjenta nie
stwierdzono zmian patologicznych w obu płucach (co
stanowi 2% badanych). W badaniu TK u żadnego pacjenta
nie stwierdzono prawidłowego obrazu płuc. Porównano
również możliwości oceny obecności korków śluzowych
w badaniu konwencjonalnym i w badaniu TK – w skali Brasfield dokonuje się tylko zbiorczej oceny zmian
guzkowych i torbielowatych, skala Northern umożliwia
zbiorczą ocenę wszystkich zmian, z uwzględnieniem ich
lokalizacji (zagęszczenia pasmowate i guzkowe). Poza
klasyfikacją Brasfield i Northern oceniono możliwość
uwidocznienia korków śluzowych w konwencjonalnym
296
Beata Iwanowska
Tabela V. Tabela oceny zmian płucnych w modyfikacji własnej.
Table V. Table of the evaluaon of the lung changes in own modificaon.
Płuco prawe
Wright lung
Lokalizacja
Locaon
GPP
Płuco lewe
Le! lung
GPS
GPT
DPP
DPS
DPT
GLP
GLS
GLT
DLP
DLS
DLT
Rozstrzenie oskrzeli
Bronchiectases
Zgrubienia ścian oskrzeli
Bronchial wall thickening
Korki śluzowe centralne
Central mucous pluggs
Korki śluzowe obwodowe
Peripheral mucous pluggs
Niedodma, pęcherze rozedmy, torbiele
Atelectasis, bullas, cysts
Rozedma, perfuzja mozaikowa
Emphysema, mosaic perfusion
Rozległość zmian
(Extent )
Objaśnienia przyjętych skrótów (abbreviaons):
GPP – górne pole płucne prawe przednie (upper anterior area of the right lung)
GPS – górne pole płucne prawe środkowe (upper middle area of the right lung)
GPT – górne pole płucne prawe tylne (upper posterior area of the right lung)
DPP – dolne pole płucne prawe przednie (lower anterior area of the right lung)
DPS – dolne pole płucne prawe środkowe (lower middle area of the right lung)
DPT – dolne pole płucne prawe tylne (lower posterior area of the right lung)
GLP – górne pole płucne lewe przednie (upper anterior area of the le" lung)
GLS – górne pole płucne lewe środkowe (upper middle area of the le" lung)
GLT – górne pole płucne lewe tylne (upper posterior area of the le" lung)
DLP – dolne pole płucne lewe przednie (lower anterior area of the le" lung)
DLS – dolne pole płucne lewe środkowe (lower middle area of the le" lung)
DLT – dolne pole płucne lewe tylne (lower posterior area of the le" lung)
System punktacji (Scoring system):
Rozstrzenie (Bronchiectases): 0 – światło naczynia równe światłu oskrzela (vessel lumen equals the adjacent bronchus’ lumen), 1 –
światło oskrzela przekracza 1 do 2 razy światło naczynia (bronchus lumen diameter one or two mes greater than the diameter of the
adjacent vessel), 2 – światło oskrzela przekracza 2-3 razy szerokość światła naczynia (bronchus lumen diameter two to three mes
greater than the diameter of the adjacent vessel), 3 – światło oskrzela większe 3 razy od światła naczynia (bronchus lumen more than
three mes greater than the diameter of the adjacent vessel).
Zgrubienia ścian oskrzeli (Bronchial wall thickening): 0 – brak (absent), 1 – grubość ściany mniejsza niż średnica przekroju naczynia
(wall thickness smaller than lumen of the adjacent vessel), 2 – grubość ściany oskrzela przekracza średnicę ścian naczynia (wall thickness greater than lumen of the adjacent vessel).
Korki śluzowe (Mucous pluggs): centralne (central) 0 – brak (absent), 1 – obecne (present); obwodowe (peripheral) 0 – brak (absent),
1 – obecne (present).
Niedodma, pęcherze rozedmy, torbiele (Atelaectasis, bullae, cysts): 0 – brak (absent), 1 – obecne (present).
Rozległość zmian (Extent): 0 – bez zmian (no changes), 1 – 1/3 płuca zajęta (1 – 1/3 of the lung occupied), 2 – 1/3 do 2/3 płuca zajęta
(2 – 2/3 of the lung occupied), 3 – więcej niż 2/3 płuca zajęte (more than 2/3 of the lung occupied)
Nowa metoda punktowej oceny zmian w płucach w tomografii komputerowej u chorych z mukowiscydozą
297
Tabela VI. Ocena zdjęcia rtg w skali Brasfield.
Table VI. X-ray evaluaon according to Brasfield scoring system.
Data rtg
Date of exam
Rozdęcie
Distenon
Zagęszczenia
pasmowate
Linear markings
23.10.06
2
3
Zmiany guzkowe
i/lub torbielowate
Nodular and/or
cysc changes
3
Zmiany
rozległe
Extensive
changes
Ogólna ocena
ciężkości zmian
General evaluaon
of severity
Podsumowanie
25-suma pkt
Total evaluaon:
25 minus
score of points
4
10
3
Tabela VII. Ocena zdjęcia rtg w skali Northern.
Table VII. X-ray evaluaon according to Northern scoring system.
Płuco prawe
Right lung
Płuco lewe
Le! lung
Suma punktów
Sum of points
Górne pole płucne
Upper lung area
Dolne pole płucne
Lower lung area
Górne pole płucne
Upper lung area
Dolne pole płucne
Lower lung area
3
4
3
4
16
Tabela VIII. Ocena płuc w tomografii komputerowej w modyfikacji własnej.
Table VIII. Evaluaon of the lungs on computed tomography according to the scoring system in our own
modificaon.
Płuco prawe
Right lung
Lokalizacja
Locaon
Płuco lewe
Le! lung
GPP
GPS
GPT
DPS
DPS
DPT
GLP
GLS
GLT
DLP
DLS
DLT
Rozstrzenie oskrzeli
Brochiectases
1
3
2
2
3
3
1
3
2
1
3
3
Zgrubienia ścian
oskrzeli
Peribronchial
wall thickening
2
2
1
2
2
2
1
2
2
1
2
2
Korki śluzowe
centralne
Central mucous
pluggs
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
Korki śluzowe
obwodowe
Peripheral
mucous pluggs
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Niedodma, pęcherze
rozedmy, torbiele
Atelectasis, bullae,
cysts
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
Rozedma, perfuzja
mozaikowa
Mosaic perfusion
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Rozległość zmian
Extent
3
3
298
Beata Iwanowska
zdjęciu rtg. Analizując porównawczo obie metody oceny
płuc stwierdzono, że w konwencjonalnym badaniu rtg
u 23 chorych (46%) korki śluzowe nie były widoczne,
natomiast w badaniu TK tylko u 9 pacjentów (18%) nie
uwidoczniono korków śluzowych.
Dodatkowo porównano wyniki badań dzieci, które
miały dwukrotnie wykonywane badanie TK w odstępie od
1 roku do 6 lat. Grupa ta liczyła 8 dzieci (4 dziewczynki
i 4 chłopców). U wszystkich tych dzieci w obrazowaniu
TK stwierdzono progresję zmian. Natomiast w badaniach
konwencjonalnych w skali Northern u 5 dzieci nie było
cech progresji. Stwierdzono ją tylko u 3 dzieci. W skali Brasfield nie wykazano progresji zmian u 4 dzieci;
stwierdzono ją u pozostałych 4 pacjentów.
Ryc. 1. Dziewczynka 9-letnia, zdjęcie rtg z 23.10.2006 r.
Fig. 1. A 9-year-old girl, chest X-ray 23.10.2006.
Ryc. 2. Badanie TK z 25.10.2006.
Fig. 2. HRCT 25.10.2006.
DYSKUSJA
Metody obrazowe – konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa płuc są od lat przedmiotem
zainteresowania specjalistów zajmujących się mukowiscydozą w dwóch aspektach: oceny stopnia zaawansowania
choroby oskrzelowo-płucnej dla celów bieżącej opieki
nad chorymi oraz opracowania efektywnych sposobów
monitorowania przebiegu choroby i oceny skuteczności
wprowadzanych metod postępowania leczniczego.
Poza diagnostyką obrazową podobnym celom służą
także testy oceniające czynność płuc, w tym badania
spirometryczne. Istnieje jednak szereg powodów, dla
których testy czynnościowe mają bardziej ograniczone
zastosowanie u chorych na mukowiscydozę niż badania radiologiczne. Po pierwsze, ich wykonanie wymaga
współpracy ze strony pacjenta, co nie zawsze jest możliwe,
a u małych dzieci zdecydowanie niemożliwe. Po drugie,
doświadczenie pokazało, że często istnieje rozbieżność
między strukturą i czynnością płuc w przebiegu mukowiscydozy (11). Przy stabilnych wynikach kolejnych
testów funkcjonalnych obserwuje się progresję zmian
płucnych w badaniach obrazowych (12). W piśmiennictwie
opisywano również pogorszenie obrazu radiologicznego
u chorych z poprawą parametrów czynnościowych [11].
Po trzecie pojawienie się zmian strukturalnych, możliwych
do uwidocznienia i oceny w badaniach obrazowych często
wyprzedza pogorszenie funkcji płuc (13). Oba rodzaje
badań mają komplementarne znaczenie u chorych na
mukowiscydozę, a większość autorów skłania się ku
opinii, że metody radiologiczne są bardziej przydatne
praktycznie do bieżących modyfikacji postępowania terapeutycznego oraz do oceny jego skuteczności. Stąd też
konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej
stanowią element rocznego bilansu zdrowia u dzieci
chorych na mukowiscydozę.
Systemy punktacji oceny zdjęć konwencjonalnych
były na przestrzeni lat analizowane przez wielu badaczy
pod względem powtarzalności oceny oraz zgodności
Nowa metoda punktowej oceny zmian w płucach w tomografii komputerowej u chorych z mukowiscydozą
z czynnościowymi badaniami płuc. System ChrispinNorman był jednym z pierwszych systemów radiologicznej oceny płuc. Oceniano w nim nie tylko zdjęcie
w projekcji tylno-przedniej (PA), ale również zdjęcie
boczne. W 2005 roku Benden i wsp. wykazali, że nie ma
potrzeby wykonywania zdjęcia bocznego, a informacje
uzyskane z projekcji PA są wystarczające, co istotnie
zmniejsza dawkę promieniowania, na jaką narażony
jest pacjent (14). Jest to szczególnie ważne w aspekcie
dążenia do redukcji dawki promieniowania jonizującego
– w badaniach bilansowych dzieci chorych na mukowiscydozę wykonuje się konwencjonalne zdjęcie klatki
piersiowej co rok, a także w przypadkach zaostrzeń zmian
oskrzelowo-płucnych, co może skutkować dużą całkowitą
dawką pochłoniętego promieniowania. W analizowanym
materiale również wykonywano zdjęcia klatki piersiowej
wyłącznie w projekcji tylno-przedniej.
Najszersze zastosowanie znalazł system Brasfield
(Birmingham) (1). Nie ma w nim podziału na lewe
i prawe płuco – dokonuje się łącznej oceny obu płuc,
co stanowi istotne utrudnienie planowania postępowania
fizykoterapeutycznego.
W niniejszej pracy oceniono badania konwencjonalne
według systemu Brasfield i Northern ze względu na ich
szerokie zastosowanie, łatwość i powtarzalność ocen, a także
ze względu na znajomość tych systemów przez klinicystów
i stosowanie ich w codziennej pracy lekarzy zajmujących
się chorymi na mukowiscydozę (wspólna ocena pediatry
i radiologa). W skali Northern analizuje się oddzielnie płuco
lewe i prawe, ale ostateczna ocena linijnych zagęszczeń,
zmian guzkowych i torbielowatych jest wspólna dla obu
płuc. Nie uzyskano pełnej zgodności oceny radiogramów
klatki piersiowej w dwóch wybranych systemach. W skali
Brasfield wszystkie badane dzieci miały zmiany w płucach,
natomiast w skali Northern u jednego dziecka z badanej
grupy obraz płuc oceniono jako prawidłowy. Dowodzi to
niedoskonałości oceny opartej wyłącznie na klasycznych
zdjęciach rtg klatki piersiowej.
Mimo upływu blisko 20 lat od pierwszych publikacji
na temat zastosowania tomografii komputerowej w ocenie zmian w płucach w przebiegu mukowiscydozy (15,
16), nadal trwa dyskusja w sprawie systemów punktowej
oceny tego badania. Ustalenie optymalnego systemu
i ujednolicenie sposobu oceny TK tak, aby można ją
było porównywać pomiędzy poszczególnymi ośrodkami
i badaczami pozostaje kwestią otwartą (15). Niniejsza
praca wpisuje się w ten nurt badań, dostosowując system
oceny punktowej do potrzeb klinicznych.
Systemy punktowej oceny badania tomograficznego
powstawały od początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku.
Jak wspominano już wyżej, we wczesnym okresie
przebiegu mukowiscydozy u dziecka, badania spirometryczne nie wykazują cech progresji choroby mimo
wyraźnego pogarszania się obrazu płuc w badaniu TK.
U najmłodszych pacjentów nie można wykonać badania spirometrycznego, ze względu na brak współpracy
w trakcie badania (13, 17, 18, 19, 20). Wreszcie w przeciwieństwie do klasycznego zdjęcia rentgenowskiego,
badanie TK uwidacznia zmiany oskrzelowo-płucne już
u najmłodszych pacjentów. Stąd w niektórych ośrodkach
299
wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej
w momencie postawienia rozpoznania mukowiscydozy,
uwidaczniając rozstrzenie oskrzeli i pogrubienie ścian
oskrzeli u ok. 20% bezobjawowych chorych (13, 21, 22).
W związku z tym badanie TK stało się istotną metodą
oceny zaawansowania i progresji choroby. Na przestrzeni
lat badacze opracowali kilkanaście modyfikacji podstawowych systemów oceny w badaniu HRCT.
Modyfikacja własna oceny badania płuc u dzieci chorych
na mukowiscydozę przy użyciu tomografii komputerowej
wysokiej rozdzielczości opiera się na wcześniej opracowanych systemach, różni się jednak od nich sposobem
podziału płuc. Ten podział powstał w trakcie współpracy
autorki z pediatrami i fizykoterapeutami z referencyjnego ośrodka diagnostyki i leczenia mukowiscydozy
w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. Dokonano
własnego podziału każdego płuca oraz odmiennego niż
dotychczas podziału tworzących się korków śluzowych:
na centralne (do poziomu oskrzeli segmentalnych) i obwodowe. Jest to podział uproszczony, jednak ułatwia to
ocenę zachodzących zmian i wystarcza do zaplanowania
odpowiedniej fizykoterapii.
Wczesne podjęcie fizykoterapii jest niezmiernie
istotną składową postępowania w leczeniu pacjentów
z mukowiscydozą. Podstawową formą prowadzenia fizykoterapii, jest oklepywanie dziecka. Jego celem jest
rozluźnienie i usunięcie zalegającej w oskrzelach gęstej
wydzieliny oraz eliminacja korków śluzowych zatykających drzewo oskrzelowe (23). Jedną z pierwszych
metod fizjoterapeutycznych był drenaż złożeniowy. Jest
on znany i stosowany od lat pięćdziesiątych, u chorych
w każdym wieku, ponieważ nie wymaga współpracy ze
strony pacjenta. Pozostałe techniki fizjoterapii wymagają
współpracy pacjenta i mają zastosowanie u starszych
dzieci (powyżej 3 roku życia). Drenaż ułożeniowy jest
natomiast stosowany od chwili postawienia rozpoznania CF jako wstępna fizjoterapia. Pacjent jest układany
w pozycjach umożliwiających spływanie wydzieliny na
zasadzie drenażu grawitacyjnego. Oskrzele z danej części płuca musi znajdować się prostopadle do podłoża.
Oklepywanie i kaszel powodują usunięcie gęstego śluzu
z oskrzeli (24, 25, 26). Z tego względu tak ważne jest
określenie lokalizacji korków śluzowych zatykających
oskrzela.
Stąd specjalnego znaczenia nabiera modyfikacja własna systemu oceny obrazu płuc, polegająca na określeniu
położenia korków śluzowych, co umożliwia skuteczne ich
usuwanie. Ma to istotne znaczenie praktyczne, ponieważ
mimo rozwoju innych technik fizjoterapii drenaż ułożeniowy pozostaje w Polsce szeroko stosowaną metodą:
wykonuje się go u 66% dzieci i młodzieży oraz u 54%
dorosłych chorych.
Badanie konwencjonalne klatki piersiowej, jakkolwiek
jest dobrą metodą w monitorowaniu choroby oskrzelowo-płucnej, nie daje dużych możliwości w tym aspekcie.
Poza klasyfikacją Brasfield i Northern, autorka zbadała
możliwości uwidocznienia korków śluzowych w badaniu
konwencjonalnym.
Część korków można uwidocznić w konwencjonalnym zdjęciu rtg, jednak nie można ich w nim dokładnie
zlokalizować. Znaczącej części korków nie udało się
300
Beata Iwanowska
w tym badaniu wykryć. W analizowanym materiale aż
u 46% badanych nie uwidoczniono korków śluzowych
w oskrzelach w badaniu rtg. Natomiast w badaniu HRCT
nie uwidoczniono korków śluzowych tylko u 18% pacjentów. Uzyskane wyniki są zgodne z opisywanymi
w literaturze.
Przewaga TK dotyczy m.in. możliwości wykrycia
i dokładnego określenia położenia korków śluzowych
zatykających światło oskrzeli. Metoda HRCT umożliwia również ocenę, czy korki występują centralnie, czy
też obwodowo, w drobnych oskrzelach, co jest istotne
w leczeniu chorych i opracowaniu odpowiedniej fizykoterapii. Podkreślanie roli detekcji korków śluzowych
u chorych na mukowiscydozę jest zgodne z opinią części
badaczy, według których wybiórcza ocena korków i/lub
rozstrzeni oskrzeli mogłaby być równie czułą i wartościową metodą jak bardziej złożone systemy oceny przy
użyciu tomografii komputerowej (27, 28, 29).
Badania własne wykazały, że HRCT płuc stwarza też
możliwość bardziej dokładnej oceny zmian płucnych.
Według skali Brasfield oceniono, że aż 8 badanych (16%)
nie wykazuje zmian rozległych (punktacja 0). Natomiast
w badaniach TK tylko u 1 pacjenta (2%) nie stwierdzono zmian rozległych. W skali Northern u 1 pacjenta
(2% badanych) nie stwierdzono zmian patologicznych
w obu płucach. W ocenie TK u żadnego pacjenta nie
stwierdzono prawidłowego obrazu płuc.
Oceniając powtórne badania TK u 8 dzieci z badanej
przez nas grupy u wszystkich stwierdzono progresję zmian
płucnych. Natomiast w ocenie zdjęć konwencjonalnych
w skali Northern tylko u 3 pacjentów stwierdzono pogorszenie obrazu rtg, zaś w skali Brasfield u połowy pacjentów (n=4) była widoczna progresja zmian. Jest to zgodne
z danymi z literatury dotyczącymi lepszego uwidocznienia
zmian oskrzelowo-płucnych i progresji choroby w badaniu
TK w porównaniu ze zdjęciem rtg (29, 7, 27).
Mimo oczywistej przewagi tomografii komputerowej nad konwencjonalnym zdjęciem rentgenowskim
klatki piersiowej, jej rutynowe zastosowanie w rocznym
bilansie dzieci chorych na mukowiscydozę jest wciąż
bardzo dyskusyjne, a to dlatego, że ważne znaczenie
w monitowaniu zmian w płucach ma dawka promieniowania, którą otrzymują pacjenci. Znacznie większa
jest ona w badaniu TK niż w klasycznym badaniu rtg.
W populacji dorosłych ocenia się, że dawka promieniowania w TK klatki piersiowej wynosi 8 mSv, a zatem jest
400-krotnie większa niż dawka w zdjęciu rtg w projekcji
PA, która wynosi 0,02 mSv (30). Coroczne powtarzanie
badania HRCT zwiększa ryzyko indukcji nowotworów
(31). Zagrożenie rozwojem nowotworu jest tym większe,
w im wcześniejszym wieku wystąpi ekspozycja na promieniowanie jonizujące. Ryzyko wystąpienia nowotworu
jest większe u dziewczynek niż u chłopców (32). Wiek,
w którym wykonuje się pierwsze badanie TK sukcesywnie
się obniża w kolejnych pokoleniach chorych (33).
Opracowano sposoby zmniejszania dawki, wśród
których największe znaczenie ma redukcja natężenia
prądu lampy rentgenowskiej (wartości mAs). Ostatnie
publikacje dowodzą też, że wykonanie tylko 6 skanów
z obszaru całych płuc jest wystarczające do oceny zmian
patologicznych, a znacząco zmniejsza dawkę promie-
niowania. Kolejne skany wykonuje się na następujących
poziomach: 1. szczyty płuc poniżej obojczyków, 2. na
wysokości łuku aorty, 3. tuż poniżej rozwidlenia tchawicy, 4. poniżej wnęk płuc, 5. na poziomie największego
wymiaru poprzecznego serca, 6. na wysokości przepony
(jej górnego zarysu) (34).
Ponadto stwierdzono, że wielorzędowa TK stwarza
zagrożenie obciążeniem pacjentów większymi dawkami
promieniowania niż wcześniej używane aparaty jednorzędowe (35, 36, 37). Z tego punktu widzenia zastosowanie jednorzędowego skanera w niniejszej pracy nie
umniejsza jej wartości. Właśnie ze względu na dużą dawkę
promieniowania wielu autorów podejmuje dyskusję nad
rutynowym wykonywaniem badania HRCT. Rozważenie
korzyści wynikających z badania TK i ryzyka otrzymania
dużej dawki promieniowania powinno być rozpatrywane
indywidualnie dla każdego pacjenta (38, 39, 40).
W najnowszych doniesieniach opisano zastosowanie
rezonansu magnetycznego (MR) u chorych na mukowiscydozę. W badaniu MR można ocenić pogrubienie ścian
oskrzeli, obecność rozstrzeni oskrzeli i korków śluzowych, zmiany zapalne i niedodmowe. Gorzej widoczne są
zmiany w obrębie dystalnych oskrzeli (w badaniu HRCT
można ocenić oskrzela do ósmej generacji). Dożylne
podanie środka kontrastowego powoduje wzmocnienie
sygnału ze ścian oskrzeli w obrazach T1-zależnych –
istotnie podwyższona intensywność sygnału może być
wykładnikiem ostrego procesu zapalnego. Poza standardowym badaniem stosuje się czynnościową ocenę płuc
metodą MR. W trójwymiarowym badaniu perfuzyjnym
z dożylnym podaniem środka kontrastowego zmiany
w perfuzji płuc korelują ze stopniem uszkodzenia tkanki
płucnej. Po wziewnym podaniu hiperpolaryzowanego
helu (3HeMR) można ocenić wentylację płuc. Płuca
prawidłowo wentylowane wychwytują więcej helu (mają
silniejszy sygnał) niż obszary płuc objęte procesem chorobowym. Badanie MR z zastosowaniem hiperpolaryzowanego helu łączy więc informację o strukturalnym
i czynnościowym stanie płuc. W badaniach na dorosłych
chorych na mukowiscydozę udowodniono, że 3HeMR
silnie koreluje ze strukturalnymi zmianami w płucach
widocznymi w badaniu HRCT i silniej niż HRCT koreluje
ze spirometrią (12, 41).
W chwili obecnej nie ma żadnych podstaw do
przypuszczeń, że badanie MR może mieć znaczenie we
wczesnej detekcji zmian oskrzelowo-płucnych w przebiegu mukowiscydozy, natomiast brak narażenia na
promieniowanie jonizujące upoważnia do stwierdzenia,
że ocena płuc u chorych z CF w badaniu MR stanowi
obiecującą przyszłość w monitorowaniu leczenia tych
pacjentów (42, 43).
WNIOSKI
1. Własna modyfikacja systemu punktacji zmian płucnych
w przebiegu mukowiscydozy w badaniu obrazowym
przy użyciu tomografii komputerowej, upraszcza sposób oceny i dostosowuje go do praktycznych potrzeb
specjalistów fizykoterapii. Włączenie do oceny liczby
i rozmieszczenia centralnych i obwodowych korków
śluzowych dostarcza istotnych klinicznie informacji,
Nowa metoda punktowej oceny zmian w płucach w tomografii komputerowej u chorych z mukowiscydozą
pozwalających na dostosowanie drenażu do indywidualnych potrzeb chorego dziecka.
2. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
wykazuje przewagę nad konwencjonalnym badaniem
rtg w ocenie rzeczywistego zaawansowania zmian
u chorych na mukowiscydozę oraz w ocenie progresji
choroby. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie nie
dają możliwości dokładnej oceny obecności korków
śluzowych zatykających drzewo oskrzelowe.
3. Mimo przewagi metody TK nad konwencjonalnym
zdjęciem rtg w diagnostyce obrazowej płuc u dzieci
z mukowiscydozą, ze względu na duże dawki promieniowania w badaniu HRCT należy uważnie oceniać
wskazania do monitorowania przebiegu choroby przy
użyciu tej metody.
PIŚMIENNICTWO
1. Brasfield D., Hicks G., Soong S. i wsp.: The Chest Roentgenogram
in Cystic Fibrosis: A New Scoring System. Pediatrics 1979,
63(1), 24-29.
2. Conway S.P., Pond M.N., Bowler I. i wsp.: A chest radiograph
in cystic fibrosis: a new scoring system compared with
the Chrispin-Norman and Brasfield scores. Thorax 1994,
49, 860-862.
3. Polettini M., Roggini E. i wsp.: High resolution computer
tomography in cystic fibrosis. Clinico-radiological correaltions
in 25 patients. Clin. Ther. 1995, 146(2), 133-140.
4. Santamaria F., Grillo G., Guidi G. i wsp.: Cystic Fibrosis:
When Should High-Resolution Computed Tomography of
the Chest be Obtained? Pediatrics 1998, 101(5), 908-912.
5. Brody A.S.: Cystic fibrosis: When should high-resolution
computed tomography of the chest be obtained? Pediatrics
1998, 101(6), 1071.
6. Robinson T.E.: High-resolution CT scanning: potential outcome
measure. Curr. Opin. Pulm. Med. 2004, 10(6), 537-541.
8. Maffessanti M., Candusso M., Brizzi F. i wsp.: Cystic Fibrosis
in Children: HRCT Findings and Distribution of Disease.
J. Thorac. Imaging. 1996, 11, 27-38.
7. Bhalla M., Turcios N., Aponte V. i wsp.: Cystic fibrosis:
Scoring System with Thin-Section CT Radiology 1991,
179, 783-788.
9. Brody A.S.: Scoring systems for CT in Cystic Fibrosis :Who
cares? Radiology 2004, 231, 296-298.
10. Oikonomu A., Tsanakas J., Hatziagorou E. i wsp.: High resolution
computed tomography of the chest in cystic fibrosis (CF):
is simplification of scoring systems feasible? Eur. Radiol.
2008, 18 (3), 538-547.
11. Brody A.S., Sucharev H., Campbell J.D. i wsp.: Computed
Tomography Correlates with Pulmonary Exacerbations in
Children with Cystic Fibrosis. Am. J. Resp. Crit. Care Med.
2005, 172(9), 1128-1133.
12. Judge E.P., Dodd J.D., Masterson J.B. i wsp.: Pulmonary
Abnormalities on High- Resolution CT Demonstrate More
Rapid Decline Than FEV1 in Adults With Cystic Fibrosis.
Chest 2006, 130, 1424-1432.
13. Brody A.S., Tiddens H.A.W.M., Castile R.G. i wsp.: Computed
Tomography in the Evaluation of Cystic Fibrosis Lung Disease.
Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2005, 172(10), 1246-1253.
14. Benden C., Wallis C., Owens M. i wsp.: The Chrispin-Norman
score in cystic fibrosis: doing away with the lateral view. Eur.
Respir. J. 2005, 26, 894-897.
301
15. Aziz Z.A., Davies J.C., Alton E.W. i wsp.: Computed tomography
and cystic fibrosis: promises and problems. Thorax 2007,
62, 181-186.
16. Hansell D.M., Strickland B.: High-resolution computed
tomography in pulmonary cystic fibrosis. Br. J. Radiol. 1989,
62, 1-5.
17. de Jong P.A., Nakano Y., Lequin M.H. i wsp.: Progressive
damage on high resolution computed tomography despite
stable lung function in cystic fibrosis. Eur. Respir. J. 2004,
23, 93-97.
18. de Jong P.A., Nakano Y., Hop W.C. i wsp.: Changes in Airway
Dimensions on Computed Tomography Scans of Children
with Cystic Fibrosis. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2005,
(172), 218-224.
19. de Jong P.A., Lindblad A., Rubin L. i wsp.: Progression of
lung disease on computed tomography and pulmonary
function tests in children and adults with cystic fibrosis.
Thorax 2006, 61(1), 80-85.
20. Brody A., Klein J.S., Molina P.L. i wsp.: High-resolution
computed tomography in young patients with cystic fibrosis:
Distribution of abnormalities and correlation with pulmonary
function tests. J. Pediatr. 2004, 145, 32-38.
21. Castile R., Long F., Flucke R. i wsp.: High resolution computed
tomography of the chest in infants with cystic fibrosis. Pediatr.
Pulmonol. 1999, 28(19), 277-278.
22. Brody A.S.: Early morphologic changes in the lungs of
asymptomatic infants and young children with cystic fibrosis.
J. Pediatr. 2004, 144, 145-146.
23. Mazurczak T. (red.).: Mukowiscydoza Dziedziczenie
Etiopatogeneza Diagnostyka Leczenie. Instytut Matki i Dziecka,
Warszawa, 2006, str. 16-19, 26, 35-39, 56-60, 76-80.
24. Orlik T.: Wybrane elementy fizjoterapii klatki piersiowej.
Instytut Matki i Dziecka, Biuletyn „Mukowiscydoza” 1996,
7, 20-23.
25. Lannefore L., Button B.M., McIwaine M.: Physiotherapy
in infants and young children with cystic fibrosis: current
practice and future developments. J. R. Soc. Med. (Supl.
44), 2004, 97, 8.
26. Prasad A., Tannenbaum E.L., Mikelsons C.: Physioterapy in
cystic fibrosis. J. R. Soc. Med. (Supl. 38), 2000, 93, 27-36.
27. Nathanson I., Conboy K., Murphy S. i wsp.: Ultrafast
Computerized Tomography of the Chest in Cystic Fibrosis:
A New Scoring System. Pediatr. Pulmonol. 1991, 11, 8186.
28. de Jong P.A., Tiddens H.A.W.M.: Cystic Fibrosis-Specific
Computed Tomography. Proc. Am. Thorac. Soc. 2007, 4,
338-342.
29. De Silva Santos C.J., Dirceu Ribeiro J., Ribeiro A.F. i wsp.:
Critical analysis of scoring systems used in the assessment of
Cystic Fibrosis severity: State of the art. J. Brasiliero Pneumol.
2004, 30 (3), 286-298.
30. Turai I., Veress K., Günalp B., Souchkevitch G.: Clinical review
medical response to radiation incidents and radionuclear
threats. Br. Med. J. 2004, 328, 568-572.
31. Berrington de Gonzalez A., Kim K.P., Samet J.M.: Radiation –
induced Cancer Risk from Annual Computed Tomography
for Patients with Cystic Fibrosis. Am. J. Resp. Crit. Care
Med. 2007, 176, 970-973.
32. Brenner D.J.: Estimating cancer risks from pediatric CT:
going from the qualitative to the quantitative. Pediatr. Radiol.
2002, 32(4), 228-231.
302
Beata Iwanowska
33. Donadieu J., Roudier C., Saguintaah M. i wsp.: Estimation
of the Radiation Dose From Thoracic CT Scans in a Cystic
Fibrosis Population. Chest 2007, 132, 1233-1238.
34. Jimenez S., Jimenez J.R., Crespo M. i wsp.: Computed
tomography in children with cystic fibrosis: a new way to
reduce radiation dose. Arch. Dis. Child. 2006, 91, 388-390.
35. Frush D.P.: Review of radiation issues for computed tomography.
Semin. Ultrasound CT MRI 2004, 25 (1), 17-24.
36. Brody A.S., Frush D.P., Huda W., Brent R.L.: Radiation Risk
to Children From Computed Tomography. Pediatr. Radiol.
2007, 120(3), 677-682.
37. Robinson T.E.: Computed Tomography scanning Techniques
for the Evaluation of Cystic Fibrosis Lung Disease. Proc.
Am. Thorac. Soc. 2007, 4, 310-315.
38. Langton Hewer S.C.: Is limited computed tomography the
future for imaging the lungs of children with cystic fibrosis?
Arch. Dis. Child. 2006, 91, 377-378.
39. Kollamparambil T.G., Padua K., Connett G.: Chest x-ray and
high resolution computed tomography in cystic fibrosis.
Arch. Dis. Child. 2006, 91, 1043.
40. Cooper P., MacLean J.: High-resolution computed tomography
(HRCT) should not be considered as a routine assessment
method in cystic fibrosis lung disease. Paediatr. Respir.
Rev. 2006, 7(3), 197-201.
41. McMahon C.J., Dodd J.D., Hill C. i wsp.: Hyperpolarized
(3) helium magnetic resonance ventilation imaging of the
lung in cystic fibrosis: comparison with high resolution CT
and spirometry. Eur. J. Radiol. 2006, 16(11), 2483-2490.
42. Altes T.A., Eichinger M., Puderbach M.: Magnetic Resonance
Imaging of the Lung in Cystic Fibrosis. Proc. Am. Thorac.
Soc. 2007, 4, 321-327.
43. Eichinger M., Puderbach M., Fink C. i wsp.: Contrast-enhanced
3D MRI of lung perfusion in children with cystic fibrosisinitial results. Eur. J. Radiol. 2006, 16(10), 2147-2152.
Wkład Autorów/Authors’ contributions
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
The Authors declare that there is no conflict of interest.
Nadesłano/Received: 5.06.2012 r.
Zaakceptowano/Accepted: 18.09.2012 r.
Dostępne online/Published online
Adres do korespondencji:
Beata Iwanowska
Zakład Diagnostyki Obrazowej
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. (22) 32-77-198
[email protected]