Załącznik do Wniosku Beneficjenta o płatność Oświadczenie sprzedawcy, że używany środek trwały nie był współfinansowany ze środków krajowych lub wspólnotowych ...................................................... (miejsce i data) ................................................................... ................................................................... (Nazwa i adres Sprzedawcy) OŚWIADCZENIE SPRZEDAWCY W związku z realizacją przez: MPG Spółka Cywilna Głyda Paweł, Fogel-Głyda Monika pn: „Wdrożenie innowacyjnej technologii budowy kompletnych skateparków oraz obiektów skateingowych z wykorzystaniem prefabrykatów” w ramach działania 4.3 Kredyt technologiczny osi priorytetowej 4 Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007-2013 oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………………………….. (Pełna nazwa sprzętu, model, typ itp.) w okresie ostatnich siedmiu lat poprzedzających datę zakupu środek trwały nie został/został* zakupiony z wykorzystaniem środków publicznych krajowych lub pochodzących z funduszy Unii Europejskiej. Poniżej przedstawiam pochodzenie ww. sprzętu: - data zakupu: …………………………………………………………………………………………………………………. - miejsce zakupu: ………………………………………………………………………………………………….………… - dane sprzedającego (nazwa, adres): …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… Niniejsze oświadczenie wydawane jest na rzecz: MPG Spółka Cywilna Głyda Paweł, Fogel-Głyda Monika ul. Okólna 68; 95-002 Łagiewniki Nowe dla celów realizacji umowy o dofinansowanie: UDA-POIG.04.03.00-00394/11 Oświadczam jednocześnie, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. ………………………….. (podpis i pieczęć osoby upoważnionej) * niepotrzebne skreślić