Oświadczenie nr 2 – sprzedawcy ze używany środek trwały nie był

Załącznik do Wniosku Beneficjenta o płatność
Oświadczenie sprzedawcy, że używany środek trwały nie był współfinansowany ze środków krajowych lub
wspólnotowych
......................................................
(miejsce i data)
...................................................................
...................................................................
(Nazwa i adres Sprzedawcy)
OŚWIADCZENIE SPRZEDAWCY
W związku z realizacją przez: MPG Spółka Cywilna Głyda Paweł, Fogel-Głyda Monika pn: „Wdrożenie
innowacyjnej technologii budowy kompletnych skateparków oraz obiektów skateingowych z wykorzystaniem
prefabrykatów” w ramach działania 4.3 Kredyt technologiczny osi priorytetowej 4 Inwestycje w innowacyjne
przedsięwzięcia Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007-2013
oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………………………..
(Pełna nazwa sprzętu, model, typ itp.)
w okresie ostatnich siedmiu lat poprzedzających datę zakupu środek trwały nie został/został* zakupiony z
wykorzystaniem środków publicznych krajowych lub pochodzących z funduszy Unii Europejskiej.
Poniżej przedstawiam pochodzenie ww. sprzętu:
- data zakupu: ………………………………………………………………………………………………………………….
- miejsce zakupu: ………………………………………………………………………………………………….…………
- dane sprzedającego (nazwa, adres): ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Niniejsze oświadczenie wydawane jest na rzecz: MPG Spółka Cywilna Głyda Paweł, Fogel-Głyda Monika
ul. Okólna 68; 95-002 Łagiewniki Nowe dla celów realizacji umowy o dofinansowanie: UDA-POIG.04.03.00-00394/11
Oświadczam jednocześnie, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu
karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
…………………………..
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
*
niepotrzebne skreślić