Załącznik nr 12 (wypełniane w przypadku istnienia wspólnoty

Załącznik nr 12
(wypełniane w przypadku istnienia wspólnoty małżeńskiej).
Dnia ……………………………
Imię i nazwisko małżonka/-ki
PESEL
Adres zamieszkania
Oświadczenie małżonka na zawarcie
Umowy na otrzymanie wsparcia finansowego
1. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na zawarcie przez mojego małżonka/moją małżonkę –
………………………………………………..……………………………………………………..
(imię i nazwisko Uczestnika projektu)
z
BUSINESS SCHOOL Hanna Polak, Marcin Polak Spółka Jawna z siedzibą w Warszawie, ul. Bagatela
13,
00-585
Warszawa
Umowy
na
otrzymanie
wsparcia
finansowego
nr
……………………….. w ramach projektu „OD POMYSŁU DO BIZNESU – program wspierania
przedsiębiorczości osób bez pracy po 30 roku życia” Działania 8.3, RPO WD 2014-2020.
2. Oświadczam również, że wyrażam zgodę na wystawienie przez mojego małżonka/moją małżonkę*
(imię i nazwisko Uczestnika projektu) …………………………………………….
i
wręczenie BUSINESS SCHOOL Hanna Polak, Marcin Polak Spółka Jawna z siedzibą w Warszawie, ul.
Bagatela 13, 00-585 Warszawa
weksla własnego in blanco w celu zabezpieczenia roszczeń
zawiązanych
z
zawarciem,
wykonaniem,
zmianami
i
rozwiązaniem
Umowy
o przyznanie środków finansowych nr ……………………. w ramach projektu „OD POMYSŁU DO BIZNESU –
program wspierania przedsiębiorczości osób bez pracy po 30 roku życia” Działania 8.3, RPO WD
2014-2020 i na upoważnienie BUSINESS SCHOOL Hanna Polak, Marcin Polak Spółka Jawna z siedzibą
w Warszawie, ul. Bagatela 13, 00-585 Warszawa w deklaracji wekslowej do wypełnienia tego weksla
w każdym czasie do kwoty ………….……………zł (słownie ……………………………………………………….zł),
powiększonej o odsetki w wysokości jak dla zaległości podatkowych w przypadku nie wykonania lub
nienależytego wykonania przez mojego małżonka/moją małżonkę* zobowiązań wynikających z
powyższej umowy lub nie wykonania przez niego/nią* zobowiązań powstałych na skutek rozwiązania
tej umowy
………………………………………………
( data, czytelny podpis )
……………………………….
*Niepotrzebne skreślić