Centrum Onkologii – Instytut im

F-236-000-003, edycja 2
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach
Zakład Diagnostyki PET
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-101 Gliwice
tel. 32 278 93 27, fax. 32 278 93 90 e- mail [email protected]
Data wystawienia: .....................................
BADANIA PET-CT SĄ W CAŁOŚCI FINANSOWANE PRZEZ NFZ BEZ OBCIĄŻANIA PLACÓWKI KIERUJĄCEJ
Zakład Diagnostyki PET
www.io.gliwice.pl
SKIEROWANIE NA BADANIE PET-CT Z RADIOZNACZNIKIEM:
 18F-FDG  68Ga-Dotatate  18F-Fluorek  18F/11C-Cholina
Imię i
nazwisko
pacjenta
Data
urodzenia
1
Adres
zamieszkania
5
Rozpoznanie
7
Opis problemu
diagnostyczne
go – co ma
wyjaśnić PET
9
PESEL
Oddział NFZ, w którym
pacjent jest ubezpieczony
3
4
Telefon
kontaktowy
Komórkowy / stacjonarny
Kod ICD
10
8
Wykonane dotychczas badania obrazowe (jeśli tak, proszę dołączyć wyniki)
USG
data
10
TK
11
MR
12
Scyntygrafia
*
*
* rodzaj,
tak / nie
tak / nie
tak / nie
data
data
data
Informacje dodatkowe, istotne zdaniem lekarza kierującego
14
13
tak / nie
*
Schorzenia współistniejące
Cukrzyca
15
tak / nie
18
tak / nie
*
Typ /
leczenie
Waga ciała (kg)
16
Dotychczasowe
leczenie
20 Data
Pieczęć ośrodka
kierującego
(czytelna)
21
*
Wzrost (cm)
i miejsce ostatniej operacji
17
Klaustrofobia
Data ostatniego cyklu chemioterapii
Podpis i pieczęć
lekarza kierującego
– specjalisty
(czytelna)
Data ostatniego cyklu radioterapii
22
- niepotrzebne skreślić
UWAGA. PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUGĄ STRONĘ.
*
Tel. kontaktowy do
lekarza
23
Zaznacz (X) wskazanie refundacyjnie NFZ zgodne z historią choroby pacjenta
Pojedynczy guzek płuca o średnicy > 1 cm, w celu różnicowania pomiędzy jego łagodnym i złośliwym
charakterem, przy braku rozpoznania innymi dostępnymi metodami
niedrobnokomórkowy rak płuca, w celu oceny jego zaawansowania przed planowaną resekcją lub
radykalną radioterapią, jeżeli inne badania nie dają jednoznacznej oceny stopnia zaawansowania (z
wyjątkiem raka oskrzelikowo-pęcherzykowego i nowotworów neuroendokrynnych lub rozpoznanych
wcześniej przerzutów odległych);
niedrobnokomórkowy rak płuca, w celu oceny resztkowej choroby po indukcyjnej chemioterapii;
chłoniak Hodgkina i chłoniaki niehodgkinowskie, w celu wstępnej oceny stopnia zaawansowania lub oceny
skuteczności chemioterapii lub wczesnego rozpoznania nawrotu, jeżeli inne badania obrazowe nie dają
jednoznacznej oceny stopnia zaawansowania;
rak jelita grubego, w celu przedoperacyjnej oceny zaawansowania lub wczesnego rozpoznania nawrotu po
radykalnym leczeniu (w przypadku wzrostu stężeń markerów lub niejednoznacznych wyników badań
obrazowych);
rak przełyku, w celu oceny zaawansowania przed leczeniem i wczesnego wykrycia nawrotu po radykalnym
leczeniu (w przypadku niejednoznacznych wyników badań obrazowych);
ocena patologicznej zmiany budzącej podejrzenie raka, zlokalizowanej w trzustce lub w wątrobie, jeżeli
rozpoznanie innymi dostępnymi metodami jest niemożliwe;
rak piersi, w celu wykluczenia odległych przerzutów, kiedy wyniki innych badań są niejednoznaczne lub w
przypadku przerzutów do pachowych węzłów chłonnych z ogniska o nieznanym położeniu i podejrzenia
ogniska pierwotnego w gruczole piersiowym;
czerniaki z klinicznymi przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych w celu wykluczenia przerzutów do
narządów odległych, z potencjalnie operacyjnymi przerzutami do narządów odległych lub z przerzutem bez
ustalonego ogniska pierwotnego;
rak jajnika, w celu wczesnego wykrycia nawrotu po radykalnym leczeniu (w przypadku wzrostu stężeń Ca
125 lub niejednoznacznych wyników badań obrazowych);
nowotwory nabłonkowe głowy i szyi, w celu wczesnego rozpoznania nawrotu i w ocenie miejscoworegionalnego zaawansowania, jeżeli wyniki innych badań są niejednoznaczne;
nowotwory złośliwe mózgu, w celu wczesnego rozpoznania nawrotu lub dla określenia miejsca biopsji;
rak tarczycy, w celu lokalizacji ogniska nawrotu w przypadku wzrostu stężenia tyreoglobuliny, jeżeli inne
badania nie pozwalają zlokalizować ogniska nawrotu (niezbędne wcześniejsze wykonanie scyntygrafii
131I);
podejrzenie przerzutów do kości, jeżeli inne badania nie pozwalają zlokalizować ogniska nawrotu
nowotworu (preferowany znacznik 18F);
planowanie radykalnej radioterapii o modulowanej intensywności wiązki, w celu oceny rozkładu żywotnych
komórek nowotworowych, hipoksji lub proliferacji guza, jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanie
takiej oceny;
nowotwory jądra (z wyjątkiem dojrzałych potworniaków), w celu oceny ich zasięgu i skuteczności leczenia
(w tym obecności resztkowego guza i rozpoznania nawrotu), jeżeli inne badania nie pozwalają na
dokonanie takiej oceny;
rak gruczołu krokowego i rak nerki, w celu rozpoznania nawrotu (przerzutów) po radykalnym leczeniu (tylko
za pomocą PET ze znakowaną choliną lub octanem), jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanie takiej
oceny;
mięsaki, w celu oceny skuteczności chemioterapii (po 1-3 kursach, w porównaniu z wyjściowym badaniem)
i wczesnego wykrycia nawrotu, jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanie takiej oceny;
nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego (GIST), w celu monitorowania odpowiedzi na
molekularnie ukierunkowane leczenie;
przerzuty o nieznanym punkcie wyjścia, w celu lokalizacji guza pierwotnego, jeżeli nie jest to możliwe przy
użyciu innych dostępnych badań.
Pieczęć ośrodka
kierującego
(czytelna)
Podpis i pieczęć
lekarza kierującego –
specjalisty (czytelna)
UWAGA! Lekarz kierujący wypełnia wszystkie pola 1-23. Brak wypełnionych wszystkich pól może być podstawą do unieważnienia skierowania.
Wystawienie i wysłanie skierowania na badanie PET nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem pacjenta do wykonania badania.
Decyzję o zasadności wykonania badania podejmuje komisja kwalifikująca.
Kwalifikacja do wykonania badania następuje po przesłaniu do Instytutu Onkologii listownie lub faxem wypełnionego skierowania wraz z wynikami
badań dodatkowych. O kwalifikacji do wykonania badania oraz jego terminie pacjent zostanie powiadomiony listownie lub telefonicznie.