oświadczenie członka rodziny o dochodach

Załącznik nr 5. WZS
................................................…………………………......................................................…………..
(imię i nazwisko członka rodziny, PESEL)
OŚWIADCZENIE*) OKREŚLAJĄCE DATĘ ORAZ WYSOKOŚĆ
UTRACONEGO DOCHODU Z ROKU 2015
W OKRESIE DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU O:
ŚWIADCZENIA RODZINNE
ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY
Część I. Oświadczam, że utrata dochodu z roku kalendarzowego 2015 była spowodowana**):
o
uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego***) – od dnia ………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
(nazwa zakładu pracy)
(umowa o pracę zawarta od - do)
o utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych***) – z dniem …………………….
o utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej ***) – z dniem ……………………………..
o
utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty
socjalnej ***) – z dniem ……………………………………………………………………………………
o wyrejestrowaniem
pozarolniczej
działalności
gospodarczej
lub
zawieszeniem
jej
wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.) ***) – z dniem………….
o
utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej***) – z dniem…………..
o utratą dochodu z innego źródła wymienionego w ustawie i składanym wniosku***)
-
z dniem ………… z tytułu ………………………………………………………………………….
Część II. Oświadczenie o łącznej wysokości utraconego dochodu/dochodów z roku 2015
1. dochód****) wyniósł ...........................................................................................zł ............gr.
2. podatek należny wyniósł ....................................................................................zł ............gr.
3. składki na ubezp. społeczne odliczone od dochodu wyniosły............................zł .........…gr.
4. składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ...........................……..………. zł.........….gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
....................................................................................................………………
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
*)
**)
***)
****)
Oświadczenie członka/członków rodziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dochodowej w roku 2015.
Zaznaczyć okoliczność utraty dochodu znakiem X odpowiednio do sytuacji dochodowej członka rodziny składającego oświadczenie.
Wskazanie odpowiednio na okoliczność/ci utraty należy wypełnić część drugą oświadczenia dot. wysokości dochodu utraconego.
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu.
Załącznik nr 5-1. WZS
................................................…………………………..................................................……...
(imię i nazwisko członka rodziny, PESEL)
Na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania
administracyjnego ( Dz. U. z 2016 r. poz. 23 ) pouczony/a o odpowiedzialności karnej
z art. 233 § 1 i § 2*) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U .z 1997r.
Nr 88, poz. 553ze zm.) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*, do sprawy
dotyczącej:
ŚWIADCZENIA RODZINNE
ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY
OŚWIADCZAM, ŻE
PO ODJĘCIU DOCHODU UTRACONEGO
MÓJ DOCHÓD ZA OKRES OD 1 STYCZNIA DO 31 GRUDNIA 2015 ROKU,
KTÓRY OTRZYMUJĘ DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU TO :
Osiągnięty z tyt.
……………………………………………………………………………………….........................
(zatrudnienia, innej praca zarobkowej, świadczenia emerytalno-rentowego, działalności gospodarczej lub z innego tyt.)
1. dochód***) wyniósł ..............................................................................….zł ............gr.
2. podatek należny wyniósł .........................................................................zł ............gr.
3. składki na ubezpieczenie. społeczne odliczone od dochodu wyniosły........zł ........gr.
4. składki na ubezpieczenie zdrowotne 9% wyniosły .....................………. zł........….gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
Bydgoszcz, dnia……………………
…………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczeni)
*) art. 233 Kk
§1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
**) Oświadczenie członka/członków rodziny wymagane wyłącznie w przypadku częściowej utraty dochodu z
roku 2015
***) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu.
Załącznik nr 6. WZS - str. 1
................................................…………………………......................................................…..
(imię i nazwisko członka rodziny, PESEL)
OŚWIADCZENIE*) OKREŚLAJĄCE WYSOKOŚĆ DOCHODU
OSIĄGNIĘTEGO W ROKU 2015 ORAZ LICZBĘ MIESIĘCY W KTÓRYCH BYŁ UZYSKIWANY
I JEST NADAL OTRZYMYWANY, DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU O:
ŚWIADCZENIA RODZINNE
ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY
Część I. Oświadczam, że uzyskanie dochodu w roku kalendarzowym 2015
było
spowodowane**):
o zakończeniem urlopu wychowawczego***) – z dniem ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
o
o
(umowa o pracę zawarta od - do)
uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych***) – od dnia ……………..
do dnia ……………..
uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej ***) – od dnia ……………………….
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
o
(umowa o pracę zawarta od - do)
uzyskaniem
zasiłku
przedemerytalnego
lub
świadczenia
przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty
o
rodzinnej lub renty socjalnej ***) – od dnia ……………. do dnia ……………………………..
rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania
w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności
o
gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.) ***) – od dnia ……………….………
uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku
macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej***) –
o
od dnia ………………………….. do dnia …………………….
uzyskaniem dochodu z innego źródła wymienionego w ustawie i składanym wniosku ***) od dnia …………..do dnia …………. z tytułu …………………………………………………...
Część II. ***) Oświadczenie o wysokości dochodu osiągniętego w roku 2015
a) Dochód uzyskany z tyt. ………………………………………………………………………….
(należy podać pierwszą wskazaną powyżej okoliczność)
1. dochód****) wyniósł ......................…….............................................………..zł ........…gr.
2. podatek należny wyniósł .............................................................….……...….zł ......…gr.
3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły....…...zł ...........gr.
4. składki na ubezpieczenie zdrowotne 9% wyniosły ...............…….....….….....zł......…..gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
....................................................................................................………
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
*)
**)
***)
****)
Oświadczenie członka/członków rodziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dochodowej w roku 2015.
Zaznaczyć okoliczność uzyskania dochodu znakiem X odpowiednio do sytuacji dochodowej członka rodziny składającego oświadczenie.
Wskazanie odpowiednio na okoliczność/ci uzyskania należy wypełnić część drugą oświadczenia dot. wysokości dochodu osiągniętego
odrębnie dla każdej okoliczności.
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu.
Załącznik nr 6. WZS - str. 2
Część II. ***) Oświadczenie o wysokości dochodu osiągniętego w roku 2015
b) Dochód uzyskany z tyt. ………………………………………………………………………….
(należy podać drugą wskazaną powyżej okoliczność)
1.
dochód****) wyniósł ...........................................................................................zł .........gr.
2.
podatek należny wyniósł ....................................................................................zł .........gr.
3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły................zł .....…gr.
4. składki na ubezpieczenie zdrowotne 9% wyniosły …...........................…….…... zł……..gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
....................................................................................................………………
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Część II. ***) Oświadczenie o wysokości dochodu osiągniętego w roku 2015
c) Dochód uzyskany z tyt. ………………………………………………………………………….
(należy podać trzecią wskazaną powyżej okoliczność)
1.
dochód****) wyniósł ............................................................................................zł .........gr.
2.
podatek należny wyniósł .....................................................................................zł .........gr.
3.
składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły................zł .....….gr.
4.
składki na ubezpieczenie zdrowotne 9% wyniosły …...........................…….… ..zł……...gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
....................................................................................................………………
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
*)
**)
***)
****)
Oświadczenie członka/członków rodziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dochodowej w roku 2015.
Zaznaczyć okoliczność uzyskania dochodu znakiem X odpowiednio do sytuacji dochodowej członka rodziny składającego oświadczenie.
Wskazanie odpowiednio na okoliczność/ci uzyskania należy wypełnić część drugą oświadczenia dot. wysokości dochodu osiągniętego
odrębnie dla każdej okoliczności.
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu.
Załącznik nr 6-1. WZS
…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko członka rodziny, PESEL)
OŚWIADCZENIE*) OKREŚLAJĄCE WYSOKOŚĆ DOCHODU OSIĄGNIĘTEGO W OKRESIE PO ROKU 2015
I UZYSKIWANEGO NADAL DO DNIA ZŁOŻENIAWNIOSKU O:
ŚWIADCZENIA RODZINNE
ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY
Część I. Oświadczam, że uzyskanie dochodu po roku kalendarzowym 2015 jest spowodowane**):
o
zakończeniem urlopu wychowawczego***) – z dniem …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
(umowa o pracę zawarta od - do)
o
uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych***) – ………..……………...
o
uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej ***) – …………………………………..
(w okresie od – do)
(umowa zawarta od - do)
……………………………………………………………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)
o
uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty
rodzinnej lub renty socjalnej ***) …………………………………………………………………
(decyzja ZUZ lub innego organu emerytalno rentowego od - do)
o
rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania
w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz.U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.) ***) – od dnia ……………….………
o
o
uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku
macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej***) –
od ………………………. do dnia ……………………….
uzyskaniem dochodu z innego źródła wymienionego w ustawie i składanym wniosku ***) od dnia …………… do dnia ………..… z tytułu ………………………………………………
Część II. ***) Oświadczenie o wysokości osiągniętego dochodu za miesiąc następujący po
miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu ****)
4. dochód*****) wyniósł ........................................................................................….zł ............gr.
5. podatek należny wyniósł ......................................................................................zł ............gr.
6. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły.................zł .........…gr.
4. składki na ubezpieczenie zdrowotne 9% wyniosły ................................………. zł.........….gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
....................................................................................................……
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
*)
**)
***)
****)
*****)
Oświadczenie członka/członków rodziny wymagane wyłącznie w przypadku zmiany sytuacji dochodowej po roku 2015.
Zaznaczyć okoliczność uzyskania dochodu znakiem X odpowiednio do sytuacji dochodowej członka rodziny składającego oświadczenie.
Wskazanie odpowiednio na okoliczność/ci uzyskania należy wypełnić część drugą oświadczenia dot. wysokości dochodu osiągniętego
Np. w przypadku uzyskania nowego źródła dochodu dnia1 lub 15 lub 31 stycznia należy udokumentować dochód uzyskany za miesiąc luty.
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu.
Załącznik nr 6-2. WZS
............................………..
.............………......, dnia...................20......r.
(pieczęć zakładu pracy)
(miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE
Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i) ....................................................................................
zamieszkały(a)........................................................................................................................
nr PESEL ............................................................. nr NIP ……………………………………..
o jest zatrudniony(a)*) w .................................................................................................
o otrzymuje świadczenia*) z …………………………………………………………………
na podstawie: .......................................................................................................................
(umowy na czas nieokreślony/określony, decyzji organu emerytalno rentowego, decyzji PUP *
)
od dnia ......................... do .........................
Wyżej wymieniony(a) znajduje się / nie znajduje*) się w okresie wypowiedzenia umowy
o pracę.
Dochód osiągnięty za miesiąc następującego po miesiącu, w którym dochód został
uzyskany z tytułu*):
o podjęcia zatrudnienia;
o powrotu do pracy po zakończonym urlopie wychowawczym w dniu………………………
o uzyskania prawa do ……………………………………………………………………………
DOCHÓD ZA MIESIĄC ...................................... 20…….....r.
1. dochód**) wyniósł .....................….........………..….....…….…………..….....zł….gr.
2. podatek należny wyniósł .....….........……...................................….……….zł….gr.
3. składki na ubezpieczenie. społeczne odliczone od dochodu wyniosły.……zł….gr.
4. składki na ubezpieczenie zdrowotne 9% wyniosły ................……....….…..zł….gr.
..............................................................................................
(Pieczęć i podpis pracodawcy, organu wypłacającego świadczenie)
*)
)
**
Należy zaznaczyć właściwe
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu.